1Les violences subies pendant l’enfance peuvent gravement affecter le développement et la santé de l’enfant (Felitti et coll., 1998). La santé s’entend au sens d’un bien-être global incluant la santé physique, psychique et sociale et non la seule absence de maladie (oms, 1947). Les situations de violences et de négligences dans l’enfance sont fréquentes (Gilbert et coll., 2009) et entraînent un risque de diminution significative du nombre d’années de vie en bonne santé (Ashton, 2016). Au regard de ce constat, il nous apparaît essentiel de pouvoir repérer, dépister et prendre en charge au mieux ces situations et de s’intéresser le plus précocement possible à la santé globale des mineurs victimes.

Santé, repérage et diagnostic

2La clinique de la violence chez l’enfant et l’adolescent et son traitement sont très spécifiques. Le repérage, le diagnostic, l’évaluation et les soins des enfants en danger impliquent la prise en compte de leur âge, de leur développement et de leurs droits. Cette pratique requiert une formation, un savoir-faire et un savoir-être qui associent les versants somatique et psychique et le bien-être social. Cette position professionnelle doit prendre en compte l’impact des traumatismes répétés sur des êtres en développement, la nécessaire protection – indispensable et étroitement liée à l’évaluation, au constat et aux soins – et l’expression particulière de cette clinique singulière en fonction de l’âge. Prendre soin des mineurs dans leur globalité dès la première rencontre leur permet d’expérimenter une rencontre avec des professionnels bienveillants. Cette approche centrée sur le traumatisme permet de donner les conditions relationnelles et la sécurité suffisantes pour que le mineur puisse diminuer son niveau de stress et ainsi réintégrer le champ de l’humanité après avoir été l’objet de maltraitance (Dubois et coll., 2019).

3Les situations de violences physiques sont celles qui sont le plus facilement identifiées au regard des lésions d’allure traumatique qu’elles génèrent. Pour autant, les violences psychologiques et sexuelles, les violences conjugales et les négligences peuvent induire des symptômes somatiques et avoir des conséquences à long terme sur la santé.

4Les maltraitances sont souvent intriquées. Quel que soit le type de maltraitance évoqué, il faut rechercher des signes d’autres violences associées par omission ou par commission. Il est fréquent de retrouver, chez des enfants victimes de négligences, des violences physiques, psychologiques ou sexuelles d’expression plus discrète ou moins repérable sur le temps d’une consultation. Nous désignons cela sous la forme du concept de « situations gigognes de la violence » : le repérage d’une situation de violence invite à rechercher les autres. En effet, lorsqu’un type de violence a été repéré chez un mineur, il est primordial que le professionnel sache, parfois sur plusieurs temps de rencontres ou d’échanges, repérer les autres types de violences ou négligences qui sont présentes et qui sont moins visibles. Il en va de la qualité des soins et de la protection apportée à l’enfant.

5Dans tous les cas, il est essentiel de réfléchir à partir des besoins fondamentaux de l’enfant. Évaluer si l’entourage parental, familial et social répond à ses besoins oblige à un raisonnement centré sur le mineur. Celui-ci apparaît peu stigmatisant. En interrogeant les besoins des enfants et adolescents, on autorise chacun des protagonistes à prendre acte d’un possible dysfonctionnement délétère pour les mineurs et à construire un projet de soins et de prendre soin.

6En outre, il est essentiel de lutter contre l’isolement des professionnels. Penser seul les violences et leur retentissement est très difficile (Vabres et coll., 2016). L’affaire Marina est un exemple fort sur les dangers de l’isolement dans le traitement de ces situations (Grevot, 2014). C’est ce qui a conduit aux propositions qui ont été faites dans l’article de Nathalie Vabres et coll. publié en 2016 intitulé « Plaidoyer pour des pôles de référence hospitaliers pédiatriques spécialisés en protection de l’enfance ».

7Les consultations en binôme, les réflexions conjointes et les échanges interprofessionnels permettent de « penser l’impensable » et d’organiser les soins d’aval, de construire des articulations opérantes autour des enfants et adolescents en danger dans une dynamique de parcours de soins.

8Parce que les enfants vont grandir, se développer et acquérir de nouvelles compétences, il nous faut collectivement veiller à leur entrée et à leur sortie des dispositifs de protection de l’enfance et à leur parcours en santé.

Santé et parcours de soins

9Les mineurs en protection de l’enfance constituent une population particulièrement vulnérable, avec des besoins spécifiques (Martin-Blachais, 2017). Les situations de handicap y sont surreprésentées (Défenseur des droits, 2015). Leur santé peut être impactée tout au long de la vie par les négligences, violences et expériences négatives subies. Les situations de danger vécues dans l’enfance entraînent un risque de diminution significative du nombre d’années de vie en bonne santé. Pour autant, plusieurs travaux montrent des carences graves dans la prise en compte de leurs besoins en santé.

10Une évaluation médicale et psychologique à l’entrée dans la mesure de protection et son actualisation annuelle ont été rendues obligatoires par la loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l’enfant. C’est dans ce contexte que le projet « Santé protégée » a été porté par la dgcs [1] et le chu de Nantes. Il s’agit d’une expérimentation menée dans trois départements (Loire-Atlantique, Haute-Vienne et Pyrénées-Atlantiques), dans le cadre des dispositions de l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 et par arrêté du 3 juin 2019 du ministère des Solidarités et de la Santé [2].

11L’objectif est d’améliorer la santé globale de ces enfants et adolescents en facilitant leur accès aux soins, leur suivi et sa coordination et en permettant leur traçabilité. Ce parcours de soins coordonnés concerne tous les enfants et adolescents bénéficiant d’une mesure de protection administrative ou judiciaire, à domicile ou confié (en placement). Il est organisé par une structure de coordination départementale en lien avec le conseil départemental et l’ars.

12Le cahier des charges prévoit un forfait de 430 euros par enfant et par an versé par la Sécurité sociale à la structure de coordination pour prévenir, soigner et structurer un suivi médical régulier, s’assurer que les soins et suivis spécialisés préconisés sont effectués et permettre une prise en charge précoce de toute pathologie ou situation de handicap.

13Santé protégée s’articule autour du bilan de santé à l’entrée dans le dispositif de protection de l’enfance par un médecin généraliste ou pédiatre volontaire formé, puis de son actualisation annuelle. Le médecin volontaire, quel que soit son statut, libéral ou salarié, secteur public ou privé, signe un contrat d’engagement avec la structure de coordination pour devenir médecin référent. Il s’engage à suivre une formation aux spécificités des besoins des enfants et adolescents en protection de l’enfance, à la clinique des violences faites aux mineurs et à leurs conséquences sur la santé organisée par la structure de coordination. Un cahier de saisie en ligne pour un examen structuré est prévu. Avec l’accord des titulaires de l’autorité parentale, le médecin référent peut être désigné comme médecin traitant du mineur. Les consultations de bilan à l’entrée et d’actualisation annuelle pourront être revalorisées par un complément de rémunération par rapport à une consultation médicale ordinaire, versé par la structure de coordination.

14En l’absence ou dans l’attente d’une prise en charge dans le droit commun (camsp, sessad, cmp, cmpp...) et pour garantir l’accès à une prise en charge précoce, la structure de coordination pourra orienter le mineur auprès de psychomotriciens et psychologues libéraux volontaires formés signataires d’un contrat d’engagement, qu’elle rémunérera sur une base forfaitaire.

15En France au 31 décembre 2018, 306 800 mineurs étaient suivis par le dispositif de la protection de l’enfance. En Loire-Atlantique, en 2019, 5 773 mineurs étaient concernés par une mesure de protection, dont environ la moitié confiés [3].

16Ce projet pourrait être étendu à l’ensemble du territoire et constitue une réelle avancée pour la santé des enfants et adolescents en protection de l’enfance.

La pédiatrie médico-légale : un continuum au service de la santé des enfants et adolescents en danger

17L’ensemble de ces constats a conduit pédiatres et médecins légistes à se mobiliser et à créer la Société française de pédiatrie médico-légale (sfpml) afin de penser les violences faites aux mineurs, du repérage à l’expertise, et de proposer des actions de prévention adaptées à leurs particulières vulnérabilités. Cette pratique intégrée permet une approche globale de la santé pour permettre aux enfants et aux adolescents d’être des sujets de soins et non des objets d’investigation. Tout l’enjeu de la pédiatrie médico-légale est d’inclure d’emblée le mineur dans une dynamique de parcours de soins. Par leur fréquence et leur impact grave à long terme, l’ensemble du corps médical est concerné par les violences sur mineurs et les situations d’enfant en danger.

18Prévenir, dépister, diagnostiquer, soigner, expertiser les situations de mineurs en danger suppose une double valence pédiatrique (particularités cliniques et sémiologiques liées au développement somatique et psychoaffectif de l’enfant) et médico-légale (dispositif législatif entourant la protection de l’enfance et la pratique médicale du repérage à l’expertise). C’est cette culture commune qui permet de prendre soin des mineurs victimes de violences dans le respect d’une démarche médico-judiciaire de qualité.

19En mettant au cœur de nos préoccupations l’enfant et l’adolescent victimes de violences, cette société savante, créée en février 2016, a été accueillie par la Société française de pédiatrie (sfp) et par la Société française de médecine légale (sfml) la même année (Balençon et coll., 2016 ; Balençon et coll., 2017).

20Tenant compte de la singularité et de la particulière vulnérabilité des mineurs, la sfpml a pour but de favoriser le développement de la pédiatrie médico-légale et de faire valoir l’intérêt supérieur de l’enfant et de l’adolescent dans la prise en charge pédiatrique globale et dans l’exercice de l’ensemble des missions médico-légales. La sfpml fait la promotion de l’enseignement, de la recherche et de l’évaluation dans ce domaine de spécialité. Nous souhaitons notamment travailler les questions relatives à la prévention, l’accueil, le dépistage, l’évaluation, le diagnostic, le constat, les expertises civiles et pénales, la problématique de la garde à vue des mineurs et la thanatologie.

21Des sessions de travail conjointes et concertées lors des congrès de la sfp et de sfml ont déjà eu lieu [4]. Ces différentes rencontres ont permis aux médecins présents de partager leurs préoccupations ou leurs difficultés dans cet exercice. Les 75 membres affiliés au 31 décembre 2020 constituent un maillage territorial fort et porteur. Nos échanges permettent d’apporter des solutions nouvelles grâce à des modèles locaux efficients. Nos actions permettent de faire connaître la clinique des violences de toutes sortes faites aux enfants et la singularité du parcours médico-judiciaire et des parcours en santé. Nos échanges à l’occasion de la création de cette nouvelle société savante démontrent combien les questions qui émergent sont nombreuses et variées. La sfpml a aussi porté la publication du premier ouvrage de pédiatrie médico-légale en octobre 2020 (Balençon, 2020).

22Afin d’élargir notre vision sur ces situations toujours difficiles, ce « livre blanc » qu’est ce premier ouvrage de pédiatrie médico-légale et cette dynamique collective vont permettre de développer des nouveaux partenariats avec les instances administratives et judiciaires en charge de la protection de l’enfance. La transversalité de nos connaissances et le respect des champs de compétence de chacun sont des gages essentiels pour la réussite de cette entreprise au service des mineurs.

23Tout particulièrement, ce paradigme est mis à disposition des partenaires pour permettre une sensibilisation et une formation des professionnels de terrain à cette clinique si particulière et aux moyens à mettre en oeuvre.

Conclusions

24La clinique de la violence a une expression particulière chez les enfants et les adolescents. Une réponse à l’ensemble de leurs besoins en santé doit être une priorité pour les professionnels engagés à leurs côtés. Le travail coordonné en réseau associant l’ensemble des professionnels impliqués dans différents champs (santé, social, éducatif…) permet la mise en œuvre de soins adaptés pour améliorer la santé globale des enfants et adolescents victimes.