L’émergence de l’évaluation comme enjeu de la compétition

19La compétition est une forme d’interdépendance. Pour autant, elle n’engendre pas nécessairement le rapprochement des manières de faire, et notamment pas le rapprochement indispensable pour permettre une coopération aussi fine que celle exigée par l’évaluation collective des médicaments mise en place en 1995. Il se trouve que, pour le domaine qui nous intéresse, l’intensification de la compétition entre les nations européennes est allée de pair avec la transformation de l’enjeu de la compétition : la qualité des équipes d’évaluation devenant, par étapes successives, l’enjeu principal absorbant tous les autres. Ce faisant, les États se sont engagés dans une course qui a rapproché leur niveau de compétence.

20Au début des années 1960, l’interdépendance effective des entités nationales en matière de pharmacie est faible. La spécificité de l’histoire du développement de cette industrie dans chaque pays est encore très fortement visible (liée aux grandes entreprises chimiques ou alimentaires en Allemagne et en Grande-Bretagne, principalement issue des officines en France). À l’exception des marchés provenant des anciennes colonies de ces pays, les marchés des firmes sont principalement nationaux. La spécialisation des administrations nationales quand il s’agit de traiter des problèmes liés aux médicaments est très faible. Aussi, dans la perspective du Marché commun, les premières discussions sur les modalités d’une autorisation des médicaments plus européenne achoppent-elles rapidement sur la contradiction des intérêts des industries nationales. Les représentants dépêchés à Bruxelles conçoivent l’intérêt de leur pays en termes de protection de leur industrie pharmaceutique. Le protectionnisme défensif des pays concernés aboutit alors au refus de tout vrai système européen.

21À partir du début des années 1970, le paysage change. Le développement de la pharmacologie clinique et le début de la diffusion, dans les milieux médicaux comme au sein de l’industrie, de l’essai randomisé en double aveugle modifient radicalement les conditions de l’évaluation des médicaments. Celle-ci peut désormais s’appuyer sur des éléments scientifiques appliquant la méthode expérimentale à la clinique. La diffusion de la technique de l’essai clinique, associée à la multiplication de nouveaux médicaments et à l’essor de l’industrie pharmaceutique dans tous les pays, induit un changement important : les administrations nationales prennent conscience que la compétence en matière d’évaluation des médicaments est une ressource importante et que l’absence ou la médiocrité d’une telle compétence est une faiblesse. Il faut d’abord assurer la protection de la population. Ce souci n’est pas nouveau, mais il entraîne désormais des défis inédits : le nombre des nouveaux médicaments et donc celui des demandes d’AMM croissent, la part des produits des firmes étrangères augmente, les conditions et les compétences nécessaires à l’évaluation ont radicalement changé. Le maintien de ce que l’on n’appelle pas encore la sécurité sanitaire exige donc une mise à niveau. Il faut ensuite, et c’est nouveau, veiller à acquérir cette nouvelle compétence d’évaluation pour défendre les intérêts de son industrie pharmaceutique : personne ne croit à la neutralité des experts; si une nation n’a pas la compétence suffisante pour faire valoir la qualité de son évaluation, les produits de son industrie seront soumis à la seule évaluation des pays ayant acquis une réputation en la matière. Ainsi, pour la première fois, l’évaluation des médicaments est-elle transformée en enjeu de compétition industrielle internationale. Constituée en enjeu, l’évaluation devient l’objet d’une comparaison envieuse [13]. La nécessité ressentie d’acquérir une compétence stratégique pousse les principaux États européens à se doter d’une administration spécialisée : la direction du médicament au Royaume-Uni en 1968 [14]; l’Institut du médicament en RFA en 1975; la direction de la pharmacie et du médicament en 1978 en France. L’émergence de l’évaluation comme enjeu modifie la nature de la compétition entre nations européennes et suscite des réformes dans chaque pays. Toutefois, le contrôle des médicaments reste national : les autorités nationales demeurent capables de prendre des décisions unilatérales sans conséquence sur leur position; de leur côté, les firmes utilisent peu les dispositifs européens pour ouvrir leurs marchés.

22À partir du milieu des années 1980, plusieurs facteurs renforcent l’importance accordée par chaque pays à sa capacité à produire une évaluation de qualité et reconnue comme telle. La compétence et la performance des administrations nationales en matière d’évaluation deviennent un enjeu autonome. Parmi ces facteurs, il faut compter la pression de l’augmentation continue des demandes d’AMM et l’« épidémie » de sida [15] : les administrations sont de plus en plus tenues à une évaluation alliant qualité et rapidité. Mais c’est la conjonction des initiatives communautaires et des transformations de l’industrie pharmaceutique qui contribue le plus fortement à autonomiser l’enjeu de l’évaluation. Pour la première fois, une initiative de la Commission a un puissant et rapide effet d’entraînement sur l’accroissement de l’interdépendance. À partir du Livre blanc sur l’achèvement du marché intérieur de 1985, les négociations s’engagent en effet pour créer de nouvelles procédures européennes et une agence européenne. Leur anticipation est un puissant moteur de transformation. Les autorités freinent cette évolution en même temps qu’elles se préparent au futur dispositif, rendant en cela le changement plus probable. L’évocation croissante d’un futur espace européen d’évaluation, qui pourrait conduire, par les choix des firmes ou les confrontations des expertises, à la marginalisation de certaines administrations nationales (et donc de leur vision sanitaire ou de leur exigences spécifiques), amène les États à s’interroger sur leurs performances et la réputation internationale de leur évaluation. Parallèlement, la forte internationalisation des firmes pharmaceutiques diminue la pertinence de la défense de l’industrie nationale. Pour chaque pays, il s’agit désormais moins de défendre son industrie nationale que d’encourager l’installation sur son territoire de sièges et de filiales d’entreprises multinationales : la capacité de l’AMM d’un pays à être une marque de qualité facilitant l’entrée sur les autres marchés, l’influence de ses experts et de ses manières de travailler sur les futures décisions européennes sont perçues comme des avantages concurrentiels pour attirer les firmes. Les industriels souhaitent en effet généralement mener leurs activités de recherche et de développement dans les pays où les autorités ont le plus d’impact sur la bonne commercialisation de leur produit. Cette anticipation a encouragé, dans les pays engagés dans cette compétition, la création d’agences indépendantes remplaçant les administrations spécialisées [16]. Ces agences présentent alors deux avantages pour gagner ou consolider une crédibilité internationale; elles sont plus indépendantes du pouvoir politique que ne l’étaient les administrations spécialisées [17]; elles acquièrent une autonomie de gestion facilitant l’accroissement de leurs ressources et, partant, l’augmentation rapide du nombre de leurs employés et de leur qualification scientifique [18]. Ainsi, à partir du milieu des années 1980, il ne s’agit plus seulement de s’assurer que l’administration nationale a les compétences suffisantes pour défendre son industrie, mais bien de s’imposer comme les meilleurs évaluateurs dans un contexte de compétition des agences nationales de régulation.

23La compétition pour la qualité et la rapidité de l’évaluation a fortement contribué à l’amélioration et aux rapprochements de tous les dispositifs nationaux d’enregistrement des médicaments, amélioration et rapprochements qui, à leur tour, ont facilité l’adoption en 1993 de la création de l’Agence européenne et des deux nouvelles procédures. Une fois celles-ci mises en place, en 1995, la compétition entre les autorités a changé de nature. D’une part, elle s’exerce désormais dans un système d’interaction lié aux procédures de décision collective. D’autre part, on peut dire, dans le langage de Norbert Elias [19], que la lutte pour protéger « les chances » de son territoire a laissé place à la lutte pour s’approprier une partie des « chances » du territoire commun (c’est-à-dire acquérir ou conserver une place au sein du système européen). En effet, en fonction de leur performance, les autorités nationales sont, ou non, capables de défendre leur travail d’évaluation dans les procédures européennes. Cela a des conséquences directes sur les produits finalement mis en vente sur leur propre marché, mais conditionne aussi leurs propres ressources, puisque les firmes paient une part de redevance plus importante aux rapporteurs ou aux reference member states. Selon le degré de confiance qu’elles ont dans leur capacité à traiter les dossiers, les autorités peuvent ou non se porter volontaires pour être rapporteurs pour les produits les plus innovants. Par ailleurs, les firmes interviennent plus ou moins fortement dans la désignation des agences menant les évaluations [20]. Ainsi s’ouvre un espace véritablement stratégique pour les autorités nationales.

24Le système mis en place à partir de 1995 consacre la constitution de l’évaluation en enjeu autonome. En effet, que ce soit à travers la procédure décentralisée ou centralisée, les AMM des médicaments les plus importants sont désormais européennes. Les firmes développent des stratégies européennes d’enregistrement, construisent un seul dossier et les essais sont les mêmes pour tous les pays. Par conséquent, l’évaluation que conduit une autorité doit tenir compte des manières de faire des autres expertises nationales, anticiper leurs raisonnements et être ensuite capable de contrer leurs arguments lors des délibérations collectives. Insérée dans un dispositif d’interaction exigeant coordination et coopération, l’interdépendance est désormais maximale.

Apprentissages, confiance et standardisation : le rôle du Comité des spécialités pharmaceutiques

25Une partie de l’interdépendance croissante entre les instances nationales chargées des problèmes du médicament s’explique également par l’activité du Comité des spécialités pharmaceutiques créé par la directive de 1975. Il fut en effet le lieu privilégié d’une rencontre et d’une coopération entre représentants des autorités nationales, vecteur d’apprentissage comme de confiance mutuelle, et de la production de normes communes en matière d’évaluation. Rassemblant les représentants des autorités nationales et de la Commission, il avait au moment de sa création une double fonction : instruire les demandes de reconnaissance mutuelle et faciliter l’adoption de mesures communes dans le secteur pharmaceutique [21]. Bien que peu sollicité au cours de la première décennie, ce comité a rapidement contribué au rapprochement horizontal des pratiques et des acteurs nationaux.

26Depuis sa mise en place en 1975 jusqu’au milieu des années 1980, le Comité des spécialités pharmaceutiques est une instance menacée d’inutilité, faute de pouvoir remplir les missions qui lui sont assignées : les entreprises demandent très rarement la reconnaissance mutuelle de leurs médicaments et les États ne le consultent pas. En l’absence de dossiers à traiter, certaines réunions sont annulées. Pour pallier ce manque de travail et à l’instigation de son président luxembourgeois, Léon Robert, le comité met en place des groupes de travail spécialisés sur les principaux problèmes de l’évaluation des médicaments. Ils sont chargés de mettre en commun et d’harmoniser, de construire et de formaliser les savoirs et les exigences souhaitables sur des problèmes pratiques précis : définition des critères cliniques pour telle et telle pathologie, définition des conditions d’acceptabilité des essais, mais aussi explicitations de méthodes statistiques ou d’exigences réglementaires (mode de contact avec les industriels, etc.). Le besoin et l’utilité de ce type de travail doivent être soulignés. Nous avons mentionné précédemment le rôle déterminant de l’invention et de la diffusion de la technique de l’essai clinique comme support scientifique de l’évaluation des médicaments; il ne faut pas croire pour autant que cette technique ait transformé l’évaluation et l’AMM en une simple lecture de tests statistiques. L’évaluation exige beaucoup plus : la définition de critères d’efficacité et de risque dont la pertinence est variable selon les pathologies et l’éventail des thérapies disponibles, la standardisation des exigences auxquelles les firmes doivent se soumettre, l’établissement d’un calendrier et des modalités des échanges entre les firmes et les évaluateurs, etc. Aussi, au-delà de la technique de l’essai clinique, l’évaluation exige-t-elle la confection de normes et de guides pratiques. Par conséquent, la rédaction de guidelines par les groupes de travail du Comité a pu jouer un rôle central dans l’élaboration d’une pratique européenne. D’une part, les autorités nationales, qui n’ont pas encore de normes et de guides pratiques propres complètement figés, adoptent ceux qui sont forgés au niveau européen, via le travail de leurs représentants au sein du Comité. Ces consensus formalisés deviennent des outils de référence aussi bien au niveau national (chaque autorité face aux demandes d’AMM nationales) qu’au niveau européen. D’autre part, ces normes sont suivies de plus en plus scrupuleusement par les industriels dans le développement de leurs médicaments et dans la constitution de leurs dossiers d’enregistrement, puisque leur respect facilite l’obtention des AMM. Elles conduisent donc parallèlement à une convergence des conditions des évaluations par un rapprochement, en amont, des pratiques industrielles. À partir du milieu des années 1980, l’accroissement des demandes de reconnaissance mutuelle par les firmes augmente la charge de travail du Comité. Cette nouvelle tâche suscite le besoin d’harmoniser la structure formelle des dossiers de demande des firmes, qui variait selon le pays où avait été obtenue la première AMM. L’examen collectif de dossiers construits selon des cadres différents était devenu trop difficile, d’où la conception d’un format européen du dossier de demande d’AMM. À partir de 1995, les membres du Comité se rendent compte qu’ils ont intérêt à mettre en commun toutes les informations que leur transmettent les firmes ainsi que la teneur des échanges bilatéraux entre firmes et instances nationales. Sans une telle coopération, les asymétries d’informations mettent en cause la pertinence, voire l’intelligibilité, des discussions.

27Par ailleurs, les interactions entre acteurs nationaux au sein du Comité et de ses groupes de travail, fussent-elles motivées par des procédures au départ peu performantes, ont suscité l’apprentissage de la coopération, le développement de liens interpersonnels et de relations de confiance. Toutes choses qui ont joué un rôle de plus en plus important au fur et à mesure que la procédure de reconnaissance mutuelle a été davantage utilisée, et plus encore une fois que l’Agence européenne eut été créée. L’augmentation de la fréquence des rencontres des membres du Comité et des experts européens est évidemment déterminante [22]. Mais c’est surtout la confrontation directe avec le travail et les manières d’évaluer des partenaires qui ont permis la formation de relations de confiance nécessaires aux décisions collectives mises en place en 1995. Cette confiance était appelée par la nécessité de s’assurer de la compétence des autres, car il est difficile de vérifier la qualité des savoir-faire mobilisés en examinant le résultat de ce travail (le rapport d’évaluation). La mise en commun et la confrontation des points de vue des experts des différentes autorités nationales à propos de tel ou tel médicament a été l’occasion de découvrir et de jauger mutuellement les modes de raisonnement, les connaissances et les pratiques des uns et des autres. Par ailleurs, l’objet de la confiance n’est pas seulement la compétence, il peut également être la probité. La lecture d’un rapport d’évaluation ne peut mettre au jour les intérêts privés ou nationaux qui ont pu biaiser, dans un sens favorable ou défavorable, l’évaluation d’un médicament. C’est l’échange d’arguments, le va-et-vient des consultations avec les industriels, entre les membres du Comité, entre ceux-ci et leurs autorités nationales, qui permettent à chacun d’estimer l’attitude des autres. Les délégués nationaux ont eu la possibilité de voir si leurs partenaires se comportaient avant tout comme des experts et/ou comme les représentants d’intérêts (de leur pays ou d’une firme). Le fait, par exemple, de constater qu’un membre était capable de soutenir des positions contraires aux intérêts de son pays ou opposées à l’avis de son administration ou de son agence nationale a donc été essentiel. Enfin, et plus simplement, les rencontres répétées ont favorisé la formation de liens personnels, d’amitié ou d’estime réciproque, facilitant ensuite l’élaboration de normes communes et le rapprochement des pratiques. L’enclenchement de cette dynamique de coopération à l’échelle européenne résulte bien sûr des conditions spécifiques caractérisant la période pendant laquelle les premiers groupes ont été instaurés [23] : le début et le milieu des années 1970 voient l’affirmation en Europe de la médecine « moderne », portée par une nouvelle génération de professionnels, qui ont investi les forums européens et s’y sont socialisés.

28La compétition et les coopérations à l’échelle européenne ont eu des effets complémentaires. D’une part, le glissement de l’enjeu de la compétition de la défense de l’industrie nationale à l’excellence dans la compétence à évaluer a été déterminant pour la dynamique de l’interdépendance entre ces entités : le premier enjeu sépare, le second rapproche. D’autre part, la formation de normes communes et de relations de confiance au sein du Comité a resserré le cadre de la compétition : elle a canalisé le rapprochement des performances des équipes d’évaluation en leur donnant les mêmes outils et formats de référence; ce faisant, ces apprentissages ont préparé le passage d’une compétition des États, sans coopération et coordination, à une compétition des agences nationales au sein d’un dispositif de consultations croisées exigeant coopération et coordination.

29Notons enfin la multiplicité des changements solidaires. Parallèlement à la croissance de l’interdépendance entre entités nationales, l’identité des acteurs concernés change. D’abord, parce que le changement d’enjeu de la compétition et les apprentissages modifient le système de préférences des acteurs nationaux. Ce faisant, leur identité pratique, c’est-à-dire la représentation qu’ils se font des intérêts et des missions qui orientent leur action, évolue. Ensuite, le support institutionnel de ces acteurs suit et renforce ces transformations : des administrations sanitaires non spécialisées dans les années 1960, des administrations spécialisées à la fin des années 1970, des agences à partir de la fin des années 1980. Conséquence directe de la recherche d’efficacité dans un univers concurrentiel et d’un certain mimétisme [24], cet isomorphisme institutionnel manifeste clairement un premier niveau, horizontal, de transformation conjointe. Mais le support institutionnel communautaire change également : absence de différentiation organisationnelle au sein de la Commission européenne en 1961, création du Comité des spécialités pharmaceutiques, puis d’un secrétariat de ce comité, ensuite d’une unité pharmaceutique et enfin d’une agence européenne.

La formation d’une activité et d’une expertise spécifique

31Même dans un pays comme la France où l’approbation préalable de l’État, avant la mise sur le marché d’un nouveau médicament, a été requise dès 1941, l’évaluation des médicaments était un exercice sans grande épaisseur. Un pharmacien ou un médecin, accrédité par une commission de professeurs de médecine réputés, garantissait pour la firme pharmaceutique la qualité du médicament à partir de sa composition. Aucune véritable mesure de l’efficacité ou des risques n’était alors disponible [25]. En fait, l’autorisation de mise sur le marché moderne, telle qu’on peut l’observer en Amérique du Nord, en Europe et au Japon, apparaît au plus tôt dans les années 1960 et suppose que trois conditions soient réunies. La première est scientifique : la pharmacologie clinique et l’application de la statistique à la clinique. Longtemps, les médicaments ont relevé de la responsabilité des seuls pharmaciens, et non des médecins. Ils étaient étudiés « sur des paillasses » et non dans les services hospitaliers. La pharmacologie clinique, étude de l’action des médicaments sur l’organisme humain, a créé un pont entre médecine et pharmacie, offrant un support à l’évaluation médicale des remèdes. L’essai clinique randomisé en double aveugle, qui introduit le raisonnement statistique dans la mesure des effets d’une substance, s’impose parallèlement comme le golden standard de l’évaluation clinique des médicaments. La seconde condition est juridique : elle suppose que les États imposent aux firmes une approbation préalable systématique basée sur une évaluation scientifique. La thalidomide et la directive de 1965 ont assuré sa diffusion dans tous les pays européens. Enfin, la troisième condition est moins aisée à discerner, mais tout aussi déterminante : les États doivent mobiliser des compétences et organiser leur exercice afin d’évaluer les substances pour lesquelles les firmes demandent le statut de médicament. C’est ce qu’ils vont faire entre 1968 et 1978 en créant des administrations spécialisées qui, selon les pays, emploient à temps plein des médecins, des pharmaciens et des pharmacologues (experts internes) et/ou qui incorporent des dispositifs de consultation (commissions ou comités) de cliniciens employés dans les hôpitaux (expertises externes).

32Induite par cette autorisation de mise sur le marché, l’activité d’évaluation ne se réduit ni à une technique ni à une sorte de mesure. Ê tre médecin ou pharmacologue, maîtriser la technique du protocole expérimental sont des conditions nécessaires mais non suffisantes pour évaluer les médicaments. L’évaluation est un art plus qu’une technique parce qu’elle exige des comparaisons à plusieurs niveaux, la mobilisation et la mise en balance de plusieurs critères et, qui plus est, un travail souvent collégial. Aussi l’expertise en matière d’évaluation, qui n’est garantie par aucun diplôme, est-elle d’abord affaire d’expérience. Les experts dans ce domaine sont des médecins ou des pharmacologues qui, outre leur formation initiale et l’exercice de leur profession, ont eu l’occasion d’évaluer des molécules en vue d’une AMM, en ont acquis l’expérience et en sont peu à peu devenus des spécialistes. Autant dire que la formation et le maintien de l’expertise en matière d’évaluation sont étroitement circonscrits aux lieux mêmes de l’examen des demandes d’enregistrement. Or ces lieux se sont constitués et développés presque simultanément au sein des administrations nationales et à Bruxelles. Les Britanniques mettent en place leur dispositif en 1968, les Allemands en 1975, les Français créent la première vraie commission d’AMM en 1978; nous avons déjà mentionné la création du Comité des spécialités pharmaceutiques en 1975. Aussi les premiers experts nationaux sont-ils ceux qui vont composer le premier Comité des spécialités pharmaceutiques et ses groupes de travail. Dès la fin des années 1970, c’est à la fois à Bruxelles et dans chaque pays que se forge une élite de l’évaluation des médicaments. Ces nouveaux experts, beaucoup plus socialisés au niveau européen que leurs aînés au sein des élites médicales, parce qu’ils prennent leur fonction dans le contexte du Comité des spécialités pharmaceutiques naissant, deviennent progressivement les leaders des évaluations nationales. Lieu de rencontre des experts nationaux les plus en vue, le Comité fut aussi un lieu privilégié de formation et de diffusion des nouveaux savoirs de l’évaluation. Par exemple, pour les responsables français, les échanges au sein des groupes de travail du Comité des spécialités pharmaceutiques ont facilité le rattrapage du retard pris vis-à-vis de leurs collègues britanniques.

Les articulations entre fonction d’expertise et fonction de représentation

33Le travail des délégués nationaux au sein des comités d’experts européens n’est pas exactement de même nature que celui qu’ils exercent au titre de fonctionnaires ou de membres de commission dans leur pays respectif. Au sein de leurs administrations nationales, leur fonction est tout entière celle de l’expertise : au niveau européen, s’y ajoute une fonction de représentation. En effet, s’ils mobilisent leur compétence médicale et pharmacologique pour participer aux évaluations et décisions européennes, les experts ont, dans le même temps, la charge de représenter leur pays. La fonction de représentation nationale est d’ailleurs explicitée, on l’a dit, dans le statut des membres du premier Comité des spécialités pharmaceutiques; elle est maintenue dans le statut rénové en 1993, à la suite de l’intégration du Comité à l’intérieur de l’Agence européenne. Dans les faits, comment s’exerce cette fonction de représentation ? Dans la mesure où ils participent à une évaluation collective et européenne, leur fonction de représentation nationale consiste à orienter leur intervention au sein de cette évaluation collective en fonction de l’évaluation réalisée préalablement par leur administration ou leur agence. De manière plus ou moins directe et variable selon la période considérée, ils ont « représenté » les évaluations nationales en défendant les positions auxquelles leur administration était parvenue sur tel ou tel médicament. Or les positions de différentes administrations avaient – et ont toujours – des chances de ne pas se recouper exactement. Car l’émergence d’une nouvelle expertise, la rencontre et la co-formation des élites nationales de l’évaluation à Bruxelles n’ont nullement produit, par leur seule vertu, une convergence complète des évaluations nationales. Les habitudes de prescription, les marchés, les formes d’organisations et les manières d’évaluer ont des spécificités nationales qui se traduisent par des jugements différents sur des médicaments identiques [26]. Aussi, de 1975, avec la reconnaissance mutuelle, à 1995, avec les procédures centralisées et décentralisées, la possibilité d’une décision européenne a-t-elle été conditionnée par la manière dont sont agrégées et confrontées, au sein du Comité des spécialités pharmaceutiques, des évaluations préparées dans chacune des entités nationales.

34Avec l’évolution des procédures et l’exigence accrue de décision collective, l’articulation vécue par les membres du Comité entre leur fonction d’expert et leur fonction de représentant a changé de nature. Pour en prendre la mesure, nous nous inspirons librement des réflexions de Hanna Pitkin sur le concept de représentation politique [27] pour distinguer trois modes de représentation pertinents pour notre propos. Le premier est la représentation mandataire : le représentant doit agir seulement sur l’instruction de ses constituants. Il n’a pas la possibilité d’agir selon sa propre conscience et/ou de prendre en compte un bien « supérieur », il est soumis à un mandat impératif. La deuxième modalité est la représentation trustee, qui correspond à la théorie de l’administrateur ou à la théorie de l’indépendance. Le rôle d’un représentant est alors d’agir dans l’« intérêt » de ses constituants sans être lié par un mandat précis. C’est à lui, face aux décisions à prendre, de faire valoir ce qu’il estime être l’intérêt de ceux qu’il représente. Une troisième modalité peut être appelée représentation de type « Burke », en référence au célèbre discours d’Edmund Burke aux électeurs de Bristol en 1774 [28]. Elle prête au représentant le devoir de se faire le porteur d’un intérêt supérieur sans lien direct avec les intérêts de ses mandataires. À partir de ces trois modalités de représentation, il est possible de qualifier l’évolution de l’articulation des fonctions d’expertise et de représentation exercées par les membres du Comité. Cette évolution est bien sûr liée à celle des caractéristiques professionnelles des membres désignés, mais elle a été d’abord appelée par les changements des procédures et de leurs usages.

35Lors de la première décennie de fonctionnement du Comité, les contraintes internes et externes portant sur les décisions collectives de reconnaissance mutuelle étaient très faibles. Pour les contraintes internes, le désaccord équivalait au rejet de la reconnaissance mutuelle et était sans grand inconvénient. L’accord était toujours a minima et sans infléchissement important des positions nationales, puisque chaque État introduisait des clauses propres à son territoire qui, de fait, entamaient fortement l’idée même de reconnaissance mutuelle. Pour les contraintes externes, l’avis du Comité ne s’imposait pas aux États. Dans ce contexte, la représentation mandataire l’emportait : les membres du Comité étaient les porte-parole d’une évaluation et d’une position établies dans chaque pays.

36Les choses changent vers le milieu des années 1980. Les industriels demandent plus souvent une reconnaissance mutuelle de leurs médicaments et les membres du Comité deviennent soucieux d’aboutir à des décisions pertinentes plutôt qu’à de fausses reconnaissances mutuelles. En conséquence, la charge de travail et les exigences de coordination augmentent. S’ajoute au même moment l’impact non négligeable de deux modifications de procédures apparemment mineures. D’une part, les industriels sont désormais « auditionnés » pour défendre leurs produits devant le Comité : les experts nationaux du Comité sont donc, pour la première fois, confrontés ensemble aux arguments des industriels et au débat avec eux et, ce faisant, ont des informations que leurs administrations nationales n’ont pas eues avant eux. D’autre part, dans le cadre de la procédure de concertation mise en place en 1987 pour les produits issus des biotechnologies, les discussions du Comité sont antérieures aux décisions nationales : une contamination entre les discussions au sein des administrations nationales et celles du Comité devient donc possible. Il en résulte, pour ses membres, une modification de l’articulation entre fonction d’expertise et fonction de représentation, car c’est désormais une représentation du type trustee qui est à l’œuvre. Un mandat impératif pour la défense d’une position préétablie devient inopérant : les experts du Comité doivent se faire une idée de l’intérêt de leur administration au fur et à mesure que la discussion progresse au niveau européen.

De l’interaction stratégique à la délibération ?

37L’installation de l’Agence européenne du médicament à Londres en 1995 et le démarrage de la procédure dite centralisée ouvrent une nouvelle période [29]. Trois aspects de la nouvelle situation vont dans le sens de l’avènement d’une représentation de type Burke. En premier lieu, selon leur nouveau statut, les membres du Comité des spécialités pharmaceutiques représentent toujours leur pays, mais ils sont explicitement nommés pour leur compétence par leur État, siègent en leur nom propre et ne sont plus censés relayer des instructions nationales contraires à leurs tâches. En second lieu, la décision d’AMM est arrêtée collectivement par un vote et elle vaut pour tous les États [30]. La capacité de convaincre les autres membres du Comité de la valeur de ses arguments est donc une condition déterminante pour faire valoir son point de vue. Enfin, le cadre normatif des débats du Comité a évolué en faveur d’une vision strictement « européenne » des tenants et aboutissants de l’AMM. En effet, il y est de moins en moins légitime que les membres du Comité se fassent les avocats explicites de leurs intérêts nationaux, par exemple en invoquant une spécificité de leur pays ou en demandant la prise en considération d’un plan national de santé publique, tel un programme de vaccination.

38On pourrait donc penser qu’à partir de 1995 les experts du Comité des spécialités pharmaceutiques exerceraient une représentation du type Burke : ils réfléchiraient, délibéreraient et voteraient en ayant en vue un intérêt supérieur, relatif à un contexte immédiatement européen. La formation de l’Europe du médicament nous donnerait à voir, au sein de ce comité, le passage de « l’interaction stratégique à la résolution de problème par délibération » que Christian Joerges et Jürgen Neyer ont décelé dans le secteur alimentaire [31]. En fait, nous pensons que l’articulation entre expertise et représentation a bien changé, et de manière décisive, mais pour aboutir à un mode de représentation mixte qui combine le modèle trustee et le modèle Burke. D’une part, l’exigence normative et les chances de l’emporter valorisent l’argumentation fondée sur des considérations relatives aux seuls problèmes de l’autorisation de mise sur le marché (faut-il l’accorder ou non, pour quelles indications, pour quelles raisons et sur quelle base démonstrative ?) et extérieures à des intérêts nationaux. Mais, d’autre part, chaque membre du Comité reste fortement tributaire du travail de l’agence de son pays, même s’il dirige le traitement du dossier et en est le libre interprète; il reste également soucieux de défendre les éventuels intérêts sanitaires ou administratifs de son pays, même si c’est avec des arguments qui ne mettent pas en avant une spécificité nationale; enfin, et surtout, il est porté à défendre la manière d’évaluer ou le « style » de son agence, manière qui est aussi la sienne. On observe donc à la fois un mode de représentation où le représentant défend ce qu’il estime être l’intérêt et la manière de ceux qui l’ont nommé et un mode de représentation faisant abstraction des spécificités nationales.

39Ce mode mixte empêche-t-il de reprendre la formulation de C. Joerges et J. Neyer ? Y a-t-il eu transformation de l’interaction stratégique d’acteurs mûs par la seule défense d’intérêts nationaux en une délibération orientée par la résolution de problèmes envisagés d’emblée sous leur seule dimension européenne ? Cette formulation est en partie pertinente, car il y a bien un changement de nature du mode de décision collective : le changement de procédure et la transformation des exigences normatives associées font de la délibération le passage obligé d’une décision qui s’impose à tous. Deux réserves nous amènent à ne pas faire nôtre cette expression. La première est empirique : on a vu que persistait, bien qu’enchâssée dans une discussion orientée par le traitement du problème de l’AMM à un niveau technique et immédiatement européen, la défense de positions ou de manières issues des agences nationales. La deuxième réserve est conceptuelle. L’idée d’un passage de l’interaction stratégique à la délibération tient à une distinction, affirmée par Jürgen Habermas, entre agir stratégique et agir communicationnel. Or cette distinction n’est pas pertinente pour décrire et analyser les interactions humaines, même dans le contexte d’une discussion où domine l’exigence normative d’argumentation. La délibération, soit une situation de décision collective où l’argumentation peut jouer et les préférences changer, n’implique pas l’impartialité et l’absence de tactiques, de négociations ou de coalitions [32]. La délibération ne peut pas succéder à l’interaction stratégique, parce que celle-ci reste une composante de celle-là. Pour le cas qui nous intéresse, il est plus exact de dire que, au sein du Comité des spécialités pharmaceutiques, une confrontation de positions nationales fixes, menant à des compromis par addition des exigences, a laissé place à une délibération où la capacité de convaincre par des arguments est déterminante pour faire valoir son point de vue dans une décision collective qui s’impose à tous.

40L’évolution des modes de représentation des expertises nationales a, bien entendu, augmenté le niveau de compétences requis pour qu’un membre du comité puisse correctement exercer son rôle. Plus la représentation s’éloigne du mode mandataire, plus la responsabilité et la marge de manœuvre du représentant s’accroissent, et plus il doit pouvoir peser par sa seule compétence et connaissance des dossiers. Cette exigence a été prise en compte, on l’a vu, lors de la redéfinition du statut des membres du Comité, mais, indépendamment de cet aspect formel, avant et surtout après 1995, la qualité des personnes nommées par les autorités nationales a évolué. Les directeurs des autorités nationales ou les individus ayant un profil trop administratif ont été remplacés par des acteurs ayant une expertise scientifique suffisante pour influencer les débats, généralement les responsables des services d’évaluation au sein des autorités sanitaires. Parallèlement, ils sont plus souvent accompagnés et entourés par des experts internes de leurs agences.

41Par le mode de représentation exercé, comme par le profil professionnel de ses membres, le Comité est donc devenu un lieu où la fonction d’expertise l’emporte de plus en plus, sans la dissoudre complètement, sur la fonction de représentation nationale. Plus exactement, la fonction de représentation vient à se confondre avec la fonction d’expertise parce que la première ne peut plus s’exercer que par la seconde. Pour être bien comprise, cette emprise croissante de l’expertise doit être rapportée à l’autonomisation de l’activité consistant à instruire et octroyer des autorisations de mise sur le marché.

L’absorption de la décision dans l’évaluation

43L’emprise croissante des experts dans les décisions d’AMM, observable tant au niveau national qu’européen, peut surprendre, voire choquer. Après tout, comme on l’a signalé au début de ce texte, la mise sur le marché d’un médicament fut considérée comme un acte mettant en cause la sécurité de la population et, partant, un acte relevant de la souveraineté nationale, supposant donc l’intervention du souverain, c’est-à-dire de ses représentants politiques. Or la prédominance acquise par l’expertise laisse comprendre que la formation d’une évaluation européenne va de pair avec l’effacement du personnel politique et de son opérateur (l’administration) dans la décision d’AMM. Aussi pourrait-on penser que la formation et le renforcement de la base technique et scientifique de la décision d’AMM ont amené les experts à se substituer au couple politique/administration. Cette conjecture, consonante avec le thème de la captation du pouvoir par les experts, est trompeuse.

44En fait, aussi importante soit-elle, la formation d’une évaluation scientifique du médicament, via l’émergence des critères d’efficacité et de sécurité et via l’essai clinique, ne résume pas la transformation qu’a subie l’autorisation de mise sur le marché au fil des décennies. Il faut noter qu’au départ, et c’est toujours le cas, l’AMM est l’octroi par les pouvoirs publics d’une autorisation : celle-ci est accordée par une administration placée sous la responsabilité de dirigeants politiques. Cette autorisation suppose une évaluation de la substance pour laquelle la firme qui la possède demande le statut de médicament. Jusqu’au milieu des années 1970 et souvent au-delà, la base scientifique de cette évaluation était faible et peu standardisée; elle est désormais forte et solidement encadrée par des guidelines. Pour autant, cela ne doit pas faire oublier une deuxième transformation. Il n’était pas arrêté que l’évaluation du médicament ne connaisse qu’une seule dimension : celle du rapport entre le bénéfice apporté par le remède et les risques qu’il induit. Au moins deux autres dimensions étaient susceptibles d’être prises en compte par les pouvoirs publics avant de donner une autorisation de mise sur le marché. La première est économique : un gouvernement pouvait repousser l’enregistrement d’un médicament qui satisfaisait aux tests d’efficacité et de sécurité, mais dont le coût estimé pour les assurances sociales était jugé excessif. Le cas a pu encore se présenter au début des années 1990 en France : deux ministres de la Santé successifs ont bloqué pour ce motif pendant plus de deux années l’autorisation du sumatriptan, premier anti-migraineux très efficace. Une autre préoccupation pouvant intervenir dans l’évaluation est sanitaire, car les critères de qualité, d’efficacité et de sécurité n’épuisent pas l’appréciation médicale d’un médicament et encore moins l’appréciation de son intérêt pour la santé publique. La question a été posée par exemple avec un médicament réduisant de moitié la durée de la grippe : un tel médicament, satisfaisant les exigences actuelles de l’AMM, a-t-il un réel intérêt pour la santé publique ? Ne risque-t-il pas, par exemple, de nuire à la politique de vaccination ?

45La prise en compte de ces aspects économiques ou sanitaires était intégrée à l’autorisation de mise sur le marché à l’époque où étaient clairement distinguées et jugées complémentaires, d’une part, l’évaluation des experts, d’autre part, la décision d’AMM. L’administration et son responsable politique (le ministre et son cabinet), à qui revenait réellement la décision, ajoutaient à l’avis des experts leur propre appréciation fondée sur des critères plus larges que ceux des experts. Cette distinction entre évaluation « scientifique » et décision politico-administrative était encore très nette et semblait légitime au milieu des années 1980 en France. Les multiples dimensions de l’appréciation des remèdes étaient à la fois distinguées et intégrées dans la décision d’autorisation. Mais très rapidement en Europe, puis dans tous les pays européens, c’est une autre conception de l’autorisation de mise sur le marché qui a finalement prévalu. Selon cette conception, les considérations économiques et les préoccupations de politique sanitaire ne doivent intervenir que dans les décisions relatives au remboursement des médicaments et, éventuellement, dans la fixation de leur prix. Elles sont donc exclues de l’AMM. En conséquence, si la seule évaluation pertinente pour l’autorisation est celle qui relève des experts, il n’est pas aberrant que, de fait, la décision leur revienne, puisqu’elle découle de leur seule appréciation.

46L’emprise croissante des experts doit être ainsi rapportée à ce que l’on peut nommer l’autonomisation de l’AMM et qui correspond à deux mouvements solidaires : 1) la restriction de l’évaluation pertinente aux critères de qualité, d’efficacité et de sécurité; 2) l’absorption de la décision dans cette évaluation resserrée.

Une dynamique européenne

47Ce mouvement a été fortement appuyé par la formation d’une évaluation européenne. La directive-cadre sur les médicaments avait explicitement rejeté dès 1965 la prise en compte de tout critère supplémentaire s’ajoutant aux trois précités (efficacité, sécurité, qualité) [33]. Les institutions communautaires ont depuis défendu avec succès ce choix, et les textes adoptés depuis le début des années 1990 l’ont tous clairement confirmé [34]. En premier lieu, l’autonomisation fut la ligne de plus grande pente au niveau européen parce qu’elle facilitait l’adoption de procédures communes et leur bon fonctionnement. La restriction de l’évaluation aux trois critères précités est aussi une restriction des enjeux mobilisés dans les décisions collectives. Et la diminution des enjeux est préférable quand la convergence des positions est déjà difficile à obtenir. L’intégration à l’évaluation des médicaments du problème de leur coût pour les assurances sociales aurait introduit, au sein des discussions européennes, une grande hétérogénéité d’intérêts, tant les dispositifs de remboursement et les modes de fixation des prix diffèrent d’un pays à l’autre. De la même manière, une évaluation médicale et sanitaire plus large que l’analyse bénéfice/risque, de type « besoin thérapeutique » ou « intérêt de santé publique », a l’inconvénient de mobiliser des notions moins formalisables et d’introduire également la diversité des manières d’envisager la santé publique.

48L’influence de l’échelon européen sur les États s’est par ailleurs exercée, sur ce point, au cours des années 1990, lors de la mise en place d’agences nationales. Ces structures semi-indépendantes ont évidemment modifié le lien qui existait entre les autorités d’évaluation des médicaments et leurs ministères de tutelle. L’ampleur du mouvement d’autonomisation induit par l’Europe fut particulièrement nette en France. La modernisation du dispositif d’évaluation et la recherche de sa reconnaissance internationale y ont imposé, non sans résistance, l’idée que l’autorisation de mise sur le marché devait être strictement « scientifique ». Fondée sur la seule médecine scientifique, elle devait être débarrassée de toute considération économique et protégée d’une possible intervention discrétionnaire des responsables politiques. La réforme de l’AMM associée à la formation de l’Agence du médicament a eu une forte composante de « constitutionnalisme économique », le pouvoir politique devant se lier les mains pour garantir la crédibilité de l’AMM française. Ce souci a été dramatisé et symbolisé par le transfert de la signature de l’autorisation de mise sur le marché du ministre de la Santé vers le directeur de l’Agence [35].

49Deux affaires survenues à dix ans d’intervalle permettent de mesurer le chemin parcouru. En 1989, le ministre français de la Santé bloque l’autorisation française du sumatriptan, parce que la firme demande un prix très élevé, que le nombre de patients susceptibles de le consommer est à la fois vaste et indéterminé et que la firme tente un coup de force par médias interposés. Le blocage de l’AMM, maintenu pendant deux ans, est le moyen pour l’État français de négocier le prix et d’éviter un coût pour la Sécurité sociale estimé trop important. En 1998, le Viagra® obtient une autorisation de mise sur le marché européenne, par la procédure centralisée. Le ministre de la Santé, Bernard Kouchner, essaie en vain de susciter au niveau européen des discussions relatives à l’impact, éventuellement néfaste, de ce médicament sur la thérapie de l’impuissance, discussions qui auraient pu infléchir cette autorisation européenne. Le contraste entre ces deux affaires illustre parfaitement les transformations à l’œuvre et leur solidarité : perte de souveraineté d’un État national sur l’enregistrement des remèdes, dans le cadre de la procédure centralisée; autonomisation de l’AMM (le Viagra® est efficace et sûr, cela suffit pour son autorisation, les autres problèmes doivent être traités à un autre niveau).