1

Dans des moments de désespoir et de colère, Esther s’enferme chez elle et dessine à l’aide d’un cutter un échiquier sur la face interne de ses cuisses. Seule alternative à cette évacuation de rage : enfiler une mini-jupe et des bottines à talons vertigineux pour aller errer dans les bas-quartiers de la ville au beau milieu de la nuit, à la recherche aussi bien d’un agresseur que d’une victime potentielle. J’avoue m’être demandée plus d’une fois laquelle des deux solutions était préférable pour préserver au mieux ne serait-ce que l’intégrité physique de cette jeune femme avant que la conflictualité sous-jacente à ces actes ne puisse être traitée sur un plan intrapsychique.

2

Nadia est fière d’être « clean ». Elle m’apporte son sevrage de l’héroïne enfin réussi comme un cadeau. Pendant la séance, son sac à main se renverse et une seringue s’en échappe. Elle capte mon regard étonné et mécontent posé sur cette seringue et m’introduit dans un monde nouveau pour moi. Nadia est sevrée de l’héroïne, mais pas du geste, de la seringue, de la blessure. Elle ne s’injecte plus de l’héroïne, mais de l’eau ; l’important, c’est l’aiguille dans le bras. J’apprends encore que cette aiguille doit être sale – ce ne serait pas la même chose avec une aiguille stérile. Elle doit aussi être usée, une aiguille neuve pénètre trop facilement. Le culte de l’héroïne a cédé, mais pas celui des abcès et des nécroses.

3

Au marché, un beau jour d’été, deux jeunes filles attendent leur tour devant moi. Je me disais qu’il est agréable de voir aussi des adolescentes insouciantes et gaies, mon métier risquant de me faire peindre le diable sur la muraille trop facilement. L’une des jeunes filles contourna l’étalage du marchand pour choisir des fruits. Je reçus alors en pleine figure l’image de bras torturés. Des manches courtes du T-shirt, là où se trouvent habituellement des bras, dépassaient deux morceaux de chair qu’il est difficile de qualifier. Des trous, des bosses, des brûlures, des coupures anciennes, d’autres suintant encore du sang ou du pus, m’ont fascinée et pétrifiée.

4

Naïm consulte officiellement pour une baisse inexpliquée de ses résultats scolaires. Je constate que Naïm affiche régulièrement des pansements. J’apprendrai qu’il aime se mesurer aux autres au cours de soirées. Parmi les épreuves de courage qu’il propose ou accepte, les brûlures à la cigarette figurent en bonne place. Il y a aussi le bras de fer avec des bougies posées de chaque côté comme dans les bars de marins d’antan ; ou encore un jeu consistant à écarter les doigts d’une main sur une table et manier le couteau de l’autre, de façon à y piquer le couteau à toute vitesse, de préférence entre les doigts. Naïm prend bien soin de ses blessures et se montre très inquiet de savoir si elles vont laisser des cicatrices.

5L’accumulation d’observations semblables à celles-ci ne pouvait que stimuler ma curiosité. J’avais décidé d’introduire systématiquement la question des blessures auto-infligées lors des premiers entretiens avec des adolescents, quel que soit le motif affiché de leur consultation. Il est bien connu qu’on ne trouve que ce qu’on cherche, mais, là, le résultat était stupéfiant. Peu d’adolescents échappaient à la « règle » du recours aux blessures auto-infligées. Certains me répondaient même : « Mais bien sûr », comme si ce comportement allait de soi. Qu’en penser ? Est-ce un phénomène banal du fait même de sa fréquence ? Est-il d’apparition récente, comme semblent le relever des enseignants et les directeurs d’établissements scolaires ou de foyers socio-éducatifs, qui nous sollicitent pour tenter de contenir de véritables épidémies de saignements provoqués. Quelles réponses apporter ? Autant de questions qui m’ont menée vers ce rapide survol de la littérature concernant les blessures auto-infligées à l’adolescence.

6La terminologie même est incertaine. Face aux phénomènes tels ceux esquissés ci-dessus, on pourrait tout aussi bien évoquer les automutilations que les scarifications, les auto-agressions que les blessures auto-infligées… Selon les besoins de critères d’inclusion, dans certaines recherches, ces comportements sont assimilés au « parasuicide ». Selon les époques, ils étaient épinglés comme des manifestations de simulations, parfois même rattachés au syndrome de Munchausen. Les tendances actuelles n’apportent aucune clarification puisque, même dans les publications en français, on trouve parfois les abréviations DHS (deliberate self-harm) ou SIB (self-injurious behaviour). La littérature anglophone n’est en effet pas beaucoup plus précise et, parmi les termes fréquemment rencontrés, il convient de rajouter aux deux expressions précédentes celle de « delicate self-cutting », qui a l’avantage de décrire ce comportement si particulier de coupure auto-infligée superficielle et très contrôlée, mais qui ne contribue pas à la clarification et à la délimitation du phénomène, car elle peut recouvrir les mêmes phénomènes que le SIB ou le DHS.

7Il n’est pas aisé de trouver un terme ou une expression qui rendrait compte de l’unité et de la diversité des comportements de Nadia, Esther, Naïm et tous les autres. Nous savons au mieux qu’en dépit de l’usage « automutilation » ne convient pas, ce terme étant réservé aux pratiques d’ablation, amputation d’un membre ou organe (castration ou énucléation, par exemple). Celui de « simulation » ne s’applique pas non plus car il traduit une volonté de tromper, d’induire en erreur. Or, si les adolescents que j’ai décrits n’exhibent pas tous leurs plaies, ils en attribuent la cause à leur seule action sur leur corps. Il est probable que la tendance à se faire du mal représente un mystère pour tous ceux qui ne sont pas familiers des subtilités du psychisme et que traiter ces patients de simulateurs représente une sorte de contre-offensive. Avant l’intérêt porté au psychisme humain et à ses lois si particulières, les comportements d’atteinte à sa propre intégrité physique étaient surtout décrits par les dermatologues, les dentistes et les soignants de personnes mentalement handicapées.

8Les dermatologues observaient ébahis des lésions cutanées résultant de l’action intentionnelle de leurs patients : coupures, mais aussi abrasions, brûlures ou introduction de divers objets sous la peau. Ils nommèrent ces étranges phénomènes « dermatitis artefacta » (Gupta M. A., Gupta A. K., Haberman,1987). Leurs descriptions visaient surtout à adresser des caveat à leurs collègues. Les dentistes également découvrirent de drôles de plaies en regardant l’intérieur de la cavité buccale de leurs patients. La littérature psychiatrique regorge bien de descriptions de blessures auto-infligées à la surface du corps, mais elle est étrangement silencieuse sur la tendance pourtant répandue à se grignoter l’intérieur des joues et des lèvres. Quant aux soignants des personnes mentalement handicapées, ils ont été depuis fort longtemps attentifs à empêcher ceux qui leur sont confiés de se faire du mal en se tapant la tête contre des surfaces dures, en se mordant ou en se griffant… Ce sont les premiers qui ne se sont pas contentés de décrire ce phénomène pathologique, mais qui ont aussi cherché à le comprendre et à agir sur lui.

9Il est vrai que les scarifications et autres marquages du corps ne sont pas d’intérêt récent ; bien avant les médecins, les anthropologues et les ethnologues les ont dûment catalogués. Encore aujourd’hui, des voix s’élèvent pour condamner une pathologisation de comportements qui, de tout temps, soutenaient une identité acquise et définie (Le Breton, 2002). Les scarifications d’adolescents d’aujourd’hui dans les pays occidentaux ne seraient pas si différentes des scarifications rituelles des peuples dits primitifs. À mon sens, assimiler les unes aux autres ne peut se faire qu’au prix d’un déni de la signification des actes, quels qu’ils soient. La signification des scarifications renvoie pourtant à des mondes différents selon le contexte dans lequel elles se produisent.

10Les scarifications rituelles, contrôlées et imposées par le monde des adultes, se montrent et s’exhibent comme autant de preuves d’appartenance à un groupe donné. À l’opposé de ces rituels « publics » et publiables, les scarifications de Nadia, Esther, Naïm et des autres adolescents rencontrés dans nos cabinets de consultation n’obéissent qu’à des lois très privées et semblent n’avoir de sens que pour leurs auteurs. Elles sont faites le plus souvent en cachette, à des endroits non visibles du corps ou alors, comme cette jeune fille rencontrée au marché, flanquées à la figure du monde dans une attitude de défi et de défiance, plutôt que comme signe de soumission et d’appartenance. C’est pourquoi il conviendrait probablement d’exclure de notre réflexion de psychopathologue d’adolescents non seulement les scarifications rituelles mais aussi les lésions auto-infligées dans le cadre de « performances » à visée artistique, comme celles initiées dans les années 1970 par Günter Brus à Vienne. Monter sur scène, se couper et faire jaillir son sang sur une toile blanche pour créer une « œuvre d’art » devant et pour un public a sans doute une signification encore tout autre, comme de tenter de rassembler autour de soi des adeptes de nouvelles normes « culturelles ». La définition probablement la plus convaincante des lésions auto-infligées dans le contexte psychopathologique est celle proposée par B. W. Walsh et P. Rosen (1988) : blessure ou défiguration du corps, auto-infligée, intentionnelle, non létale, socialement inacceptable.

11La tentative de compréhension psychodynamique de ces lésions auto-infligées remonte à Freud, pour qui les automutilations (au sens large), comme le suicide, étaient des manifestations de la pulsion de mort (Freud, 1912). Dès 1938, Freud sera contré par un de ses brillants élèves, K. Mennniger, qui a l’intuition que l’automutilation serait au contraire une manière de prendre soin de soi, une manifestation de la pulsion de vie (Mennniger, 1959). C’est bien ce qu’avancent nos patients lorsqu’ils attribuent leurs lésions auto-infligées à une tentative désespérée de contenir leurs souffrances : « Avoir mal ça fait moins mal. » Ces blessures auraient également pour but de stimuler à travers la douleur la perception de l’enveloppe corporelle, enveloppe de souffrance qui permettrait la réafférentation. D’autres expliquent encore avoir besoin de voir le sang couler pour s’assurer de leur existence même d’être vivant. Pourtant, et en dépit de leur discours, les lésions auto-infligées sont encore trop souvent assimilées au comportement suicidaire, d’où le terme de parasuicide prisé de l’OMS. K. Menninger, en 1959, prédisait qu’un jour les psychiatres différencieraient l’automutilation des formes d’autodestruction aiguës et totales, tel le suicide, et reconnaîtraient que l’acharnement sur une partie du corps peut avoir pour but de protéger la vie même (Menninger, 1959).

12Dans son sillage, le pionnier de l’étude du phénomène, P. N. Pao (1969) a différencié nettement le « delicate self-cutting » des tentatives de suicide. Un scarificateur (wrist-cutter) typique éprouverait un soulagement après les coupures et, de ce fait, ne se suiciderait pas. Dans cette optique, les scarifications, non seulement, s’opposent au suicide, mais protègent du suicide. Cependant, la notion de comportement parasuicidaire a la peau dure et des publications récentes incluent encore les automutilations, au sens large du terme.

13Une distinction claire serait sans doute utile, mais, tout comme la distinction entre tentatives de suicide graves et celles qui le seraient moins, elle n’a sans doute pas lieu d’être à l’adolescence. Certains adolescents ne nous disent-ils pas, après leur tentative de suicide, qu’ils ne voyaient plus d’autre moyen pour changer quelque chose à leur vie ; pour vivre autrement, ou pour se débarrasser d’une partie malade d’eux. Le paradoxe du suicide de l’adolescent (Ladame, Ottino, 1993) s’applique tout autant aux comportements visant à s’infliger des blessures et nous incite, dans ce domaine comme dans celui du suicide, à en spécifier la problématique dans le champ des spécificités de la psychopathologie de l’adolescence.

14Sans être lui-même un spécialiste de l’adolescence, A. R. Favazza (1989), qui connaît le mieux le sujet des automutilations, a remis l’église au milieu du village en affirmant que l’automutilation et le suicide étaient bel et bien des phénomènes différents, mais que les automutilateurs étaient à haut risque de suicide, fatal ou non. Pour la clarté du propos, il propose de distinguer les automutilations en fonction de l’étendue du dommage causé, de leur fréquence et du « pattern » de comportement. Il y aurait des automutilations graves, résultant d’actes rares mais destructeurs de parties du corps (énucléations, castrations…), des automutilations stéréotypées (p. ex. se taper la tête contre le mur) et des automutilations modérées et superficielles. A. R. Favazza subdivise encore celles-ci en épisodiques, répétitives et compulsives. Ce sont ces dernières qui interpellent le plus le clinicien d’adolescents. Les coupures ou brûlures épisodiques, par exemple dans un contexte de mode et de rivalité dans un lycée, n’occupent pas la même place dans le fonctionnement psychique d’un adolescent que celles qui deviennent une modalité de régulation du rapport à soi et aux autres et qui peuvent parfois nous faire craindre un arrêt prématuré du développement autour de la fixation à un type prévalent de gratification. L’addiction aux blessures auto-infligées apparente cette problématique à celle des assuétudes.

15Cette dernière hypothèse ouvre sur le domaine des hypothèses neurobiologiques susceptibles d’expliquer les comportements autodommageables. Selon M. J. Russ (1992), les automutilations (au sens large), comme le suicide, seraient facilitées par un taux bas de sérotonine. Cette hypothèse parlerait en faveur d’un traitement avec des antidépresseurs, plus particulièrement les ISRS (inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine). Toutefois, bien avant la discussion actuelle sur le danger potentiel de la prescription de ISRS à de jeunes suicidants, les résultats du traitement des sujets qui ont besoin de s’infliger des blessures étaient déjà très controversés. Certains travaux faisaient état d’une augmentation des comportements autodommageables suite à l’introduction d’un traitement aux ISRS (Donovan et al., 2000).

16Une autre hypothèse voudrait que les endorphines produites lors des stimulations douloureuses diminuent la sensibilité à la douleur et agissent comme des régulateurs d’émotions. Cette explication jetterait un rayon de lumière sur les affirmations de ceux de nos patients scarificateurs qui affirment n’éprouver aucune douleur lorsqu’ils pratiquent leurs incisions. Elle permettrait également d’appréhender le besoin de répétition des scarifications : « Comme dans toute addiction aux opiacés, l’accoutumance exigerait la répétition de plus en plus fréquente des actes d’automutilation pour éviter le sevrage » (Russ, 1992). Cette hypothèse devrait être corroborée par l’efficacité du traitement par des antagonistes aux opiacés. Si certaines études de cas font état de réussites spectaculaires (Velazquez, Ward-Chêne, Loosigian, 2000), l’efficacité de ce traitement semble être circonscrite aux automutilateurs les plus graves, ceux qui recourent à l’autocastration, à l’énucléation, à l’ablation de phalanges entières, etc. Chez eux, la répétition n’est pas aussi fréquente que chez les scarificateurs qui ont besoin de s’infliger des douleurs particulières, bien contrôlées, jusqu’à plusieurs fois par jour. Dans ce cas, le traitement avec des antagonistes des opiacés resterait sans effet.

17Le traitement le plus efficace des automutilateurs compulsifs (au sens large) semble être la thérapie cognitivo-comportementale développée par M. M. Linehan (1987, 1995). Dans ce modèle théorique, les lésions auto-infligées sont comprises comme une mauvaise solution à un vrai problème, en particulier chez des sujets intolérants à la frustration et qui disposent de peu de « coping skills ». Ces personnes auraient des attentes illusoires sur l’issue de leurs actes mal adaptés. La Dialectical Behavior Therapy (DBT) paraît en effet efficace dans la réduction des comportements répétitifs d’attaque de soi chez les patients qui terminent le plan de traitement. Toutefois, ce dernier point introduit une sérieuse limitation dans l’appréciation de l’efficacité du traitement : vont mieux ceux qui sont suffisamment motivés au changement pour suivre régulièrement le traitement proposé. Autant dire que les évaluations du DBT portent surtout sur des groupes de femmes adultes et non sur des adolescents, pourtant les automutilateurs les plus fréquents (Hawton et al., 1998).

18Le cadre psychanalytique au sens strict n’offre pas plus de garanties d’acceptabilité auprès des patients, mais le référentiel psychodynamique permet, plus que tout autre, de rendre compte de la dynamique singulière des investissements narcissiques et objectaux intriqués dans des actes tels que les lésions auto-infligées. Qu’il s’agisse d’un repli auto-érotique ou de procédés autocalmants, non accompagnés de représentations ou de pensées, ces moments de mise en acte semblent constamment défier le rôle de l’objet dans la recherche du plaisir. La douleur vient parfois s’ériger entre le patient et ses objets potentiels d’investissement comme pour rappeler qu’on n’est jamais si bien servi que par soi-même. Je pense à cette jeune patiente qui glissait une ou deux punaises dans ses chaussures avant de se rendre à ses séances avec moi. Il a fallu plusieurs années pour qu’elle puisse m’en parler et comprendre que le jeu de cache-cache avec la douleur visait à atténuer l’importance de ma présence et ne pas courir le risque de se jeter un jour à mon cou. Pour O. Kernberg, la justification du traitement psychanalytique de ces patients réside dans l’espoir que le comportement d’automutilation sera progressivement transformé en communication verbale dans le transfert et résolu par l’interprétation du transfert (Kernberg, 1987).

19Il convient de mettre certaines limites à pareils espoirs. Il revient à A. Frances d’avoir exprimé des sentiments dans lesquels peuvent se reconnaître la plupart des thérapeutes qui ont eu un jour ou l’autre à lutter contre les tendances de certains de leurs patients à s’infliger des blessures : « De tous les comportements dérangeants de nos patients, l’automutilation est certainement le plus difficile à comprendre et à soigner […]. Le clinicien ressent souvent un mélange de sentiments d’impuissance, d’horreur, de culpabilité, de colère, de trahison, de dégoût et de tristesse. » (Frances, 1987).

20*

21Ce bref survol de la littérature concernant la compréhension psychopathologique des automutilations à l’adolescence ouvre certainement plus de questions qu’il n’apporte de réponses. Il a tout au plus l’avantage de briser quelques certitudes et de nous renvoyer au questionnement permanent inhérent à notre pratique.

22Si la fréquence des comportements autodommageables est bien supérieure à ce qu’il en est classiquement rapporté, elle ne justifie en aucune façon la banalisation du phénomène. Comme pour tant d’autres comportements à risque de l’adolescence, une barrière nette est à tracer entre les adolescents qui se risquent une fois à expérimenter quelque chose de nouveau, ceux pour lesquels les flirts avec le risque ou la douleur restent exceptionnels, isolés ou contextuels, et les adolescents pour qui la logique du désir est remplacée par celle du besoin. Lorsque se couper, se brûler, se faire du mal devient un besoin (pour atténuer la douleur psychique, pour se sentir exister, pour ne plus penser), une réponse thérapeutique est indispensable. Malheureusement, nous ne savons pas encore avec précision quelle est la réponse la plus adéquate.