La théorie d’une causalité familiale

9Elle n’est pas vérifiée : il n’existe pas de famille anorexique ou boulimique typique se conformant au stéréotype de la famille psychosomatique. Globalement, ces études ont donné des résultats équivoques et n’ont pu confirmer ni la présence systématique de perturbations familiales (structurelles ou relationnelles), ni l’existence d’un profil type de famille anorexique ou boulimique lorsque ces perturbations sont présentes. Les familles présentent des types et niveaux de qualité de fonctionnement très variables, parfois proches d’un fonctionnement non pathologique.

10Lorsque la configuration psychosomatique est repérée, elle est rarement retrouvée au complet et avec l’intensité décrite par Minuchin ou Selvini-Palazzoli. De plus, elle n’est pas toujours spécifique des familles d’anorexiques ou de boulimiques, puisqu’on rencontre ces mêmes perturbations dans d’autres affections psychosomatiques telles que la migraine, l’asthme et l’hypertension artérielle, dans d’autres troubles psychiatriques tels que la dépression, l’anxiété de séparation et le trouble obsessionnel compulsif (Erol et coll., 2007), dans la dépendance aux substances (Doba et Nandrino, 2010), voire même dans des familles d’enfants ayant une maladie médicale chronique comme le diabète et la mucoviscidose (Sim et coll., 2009).

11Enfin, les perturbations, quand elles existent, ne vont pas toujours dans le sens escompté puisque certaines études relèvent un profil de famille distante/désengagée et/ou conflictuelle/désorganisée, inverse du profil attendu d’enchevêtrement rigide et pseudo-harmonieux. Dans notre propre étude (Cook-Darzens et coll., 2005) de 40 familles d’adolescents anorexiques et 98 familles issues de la population générale sur la perception qu’elles ont de leur propre fonctionnement en termes de cohésion et d’adaptabilité (FACES-III), les familles d’anorexiques ont décrit significativement plus de distance émotionnelle dans leurs relations familiales que les familles non cliniques, bien que les adolescents des deux groupes aient eu tendance à se sentir moins « connectés » que leurs parents. Dans les familles d’anorexiques, les différents membres vivaient des degrés d’adaptabilité familiale très variables, les divergences étant particulièrement marquées entre les pères (vision très souple de la famille) et la fratrie (famille vécue comme beaucoup plus rigide). En revanche, les membres des familles non cliniques avaient une vision plus concordante de leur niveau d’adaptabilité. Cette notion de convergence/divergence des perceptions au sein de la famille représente une variable importante à prendre en compte dans le travail avec ces familles et justifie l’utilisation d’approches auto-évaluatives en complément d’évaluations basées sur des observations ou mesures cliniques externes.

Satisfaction familiale

12Quelle que soit la qualité de leur fonctionnement, les familles d’anorexiques tendent à être moins satisfaites de leur vie familiale et plus en détresse que les familles non cliniques, les dissonances observées entre les membres d’une même famille sur son fonctionnement pouvant contribuer à cette insatisfaction ou en être le reflet (Cook-Darzens et coll., 2005 ; Dancyger et coll., 2006). Pour exemple, dans l’étude comparative que nous avons menée, les deux groupes (clinique et non clinique) ont tous deux exprimé le désir d’une vie familiale plus cohésive et plus souple, des aspirations « saines » puisqu’elles rejoignent le tableau familial généralement considéré comme le plus favorable à un développement adolescent optimal. Mais les familles d’anorexiques, et plus particulièrement la fratrie, ont exprimé une insatisfaction beaucoup plus marquée que les familles non cliniques, surtout pour la cohésion, un constat qui ne va pas dans le sens de la famille autosatisfaite décrite par Minuchin.

Les familles d’anorexiques de type restrictif

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Les familles d’anorexiques de type restrictif semblent moins perturbées que les familles d’anorexiques purgatives et les familles de boulimiques, souvent décrites comme plus conflictuelles et désorganisées. Elles auraient également un meilleur fonctionnement que les familles touchées par d’autres troubles psychiatriques.

L’intensité des dysfonctionnements familiaux

14Quelle qu’en soit la nature, elle serait corrélée à la sévérité des symptômes alimentaires et les niveaux de cohésion et d’adaptabilité familiales prédiraient la gravité des symptômes. Cependant, la nature transversale de ces études ne permet pas de déterminer la direction de causalité entre ces deux variables.

15Dans l’ensemble, cette littérature empirique, tout en nous apportant des éléments descriptifs intéressants sur les familles d’adolescents TCA, ne confirme pas la théorie d’une « causalité familiale » spécifique de l’anorexie ou de la boulimie, pas plus d’ailleurs qu’elle ne confirme celle d’un « retentissement familial » spécifique. Son orientation est de toute façon trop « linéaire » pour être satisfaisante et une vision plus circulaire et donc plus systémique s’impose, impliquant vraisemblablement des processus de coévolution entre la famille, la patiente et son trouble au cours du temps. Dans cette perspective, le TCA deviendrait partie intégrante du contexte relationnel dans lequel il s’est développé, les dysfonctionnements observés (lorsqu’ils existent) reflétant plus des stratégies inopérantes d’ajustement familial à la maladie qu’un facteur étiologique à proprement parler.

16Contrastant avec le constat d’une grande diversité de fonctionnements familiaux dans les familles d’adolescents TCA, les ressemblances mises en évidence avec des familles vivant des registres de maladie très différents de l’anorexie mentale ou de la boulimie suggèrent que des processus très divers (somatique, psychosomatique, psychiatrique) pourraient mettre en œuvre des dynamiques co-évolutives semblables, liées peut-être à la chronicité du trouble ou à des facteurs relationnels ou développementaux semblables. Quelle que soit l’explication la plus pertinente de ces divergences et convergences, celles-ci nous encouragent à une vision globalement plus nuancée, voire plus « normative » de ces familles, et nous conclurons avec Eisler (2005) que les modèles explicatifs entièrement focalisés sur l’étiologie sont vraisemblablement moins utiles sur le plan thérapeutique que ceux qui s’intéressent aux facteurs de maintien et aux facteurs pronostiques. Nous en reparlerons plus loin.

Facteurs familiaux prédictifs du devenir du TCA

20Il s’agit ici de repérer des caractéristiques familiales spécifiquement associées à un pronostic favorable ou défavorable de la maladie, et donc d’identifier une ou des configuration(s) de familles « à risque » d’une évolution péjorative de la maladie afin de leur porter une attention thérapeutique plus soutenue et d’adapter au mieux le ciblage de la thérapie familiale. Inversement, l’identification de facteurs de « résilience » familiale attachés à un bon pronostic permettrait au thérapeute de valoriser systématiquement certaines caractéristiques familiales positives, tant dans ces familles que dans les familles à risque. Contrairement aux recherches précédentes, les études prédictives ont débouché sur des conclusions plus univoques, qui peuvent être résumées de la manière suivante (Cook-Darzens, 2002) :

1. les patients de familles plus perturbées ont un devenir et un pronostic à court et long terme moins favorables (persistance des symptômes, rechutes) que les patients de familles moins perturbées, et les patients issus de familles émotionnellement désengagées et distantes ont une moins bonne évolution thérapeutique que les autres. Inversement, la présence de bonnes relations familiales semble contribuer à une guérison plus rapide et persistante ;
2. une plus grande sévérité de perturbation familiale est associée à une alliance thérapeutique plus fragile et donc à des risques plus élevés d’interruption précoce de traitement ;
3. l’évolution de la maladie est fortement associée à l’évolution de la qualité des relations familiales au cours de la période de traitement et de suivi ultérieur.

Analyse des processus de coévolution entre la famille et le TCA

21L’étude de ces processus complexes a le plus souvent été découpée de la manière suivante : l’impact de la maladie sur la famille, la manière dont la famille gère cet impact, et l’influence de ses réactions sur l’évolution du trouble.

22Concernant l’impact potentiellement délétère de la maladie sur la famille, nous avons déjà cité l’étude de Nilsson (2012). Plusieurs autres recherches ont fait émerger l’importance singulière du stress, du fardeau et de la stigmatisation subis par les familles d’anorexiques (notamment par les « soignants naturels »), par rapport à d’autres maladies chroniques, ainsi que les expériences de grande détresse émotionnelle que ce vécu génère, particulièrement chez la mère (Dimitropoulos et coll., 2008 ; Sim, 2009).

23La deuxième hypothèse qui sous-tend cette théorie de coévolution est qu’un vécu familial de fardeau et de détresse risque de favoriser, par fatigue, culpabilité, isolement social, et peut-être aussi par souci d’éviter des conflits et stress supplémentaires, des réactions émotionnelles et comportementales inadéquates (faites d’une mauvaise régulation émotionnelle, de réponses trop confrontatives ou évitantes, voire de tolérance ou de connivence involontaire avec la maladie) qui tendraient à entretenir ou aggraver les processus symptomatiques. Et bien sûr, certains dysfonctionnements familiaux préexistants seraient amplifiés de manière circulaire par ces dynamiques. La théorie interpersonnelle de Treasure sur les processus de maintien de l’anorexie et les études qu’elle commence à générer (Goddard et coll., 2012 ; Schmidt et Treasure, 2006) vont tout à fait dans ce sens.

24Ces nouvelles théorisations et recherches ont encouragé le développement d’échelles d’évaluation de l’impact de la maladie sur la famille et du degré d’« accommodation » de la famille à la maladie (Sepulveda et coll., 2008, 2009). Utilisées dans le cadre d’interventions psycho-éducatives, celles-ci peuvent aider les familles à diminuer leur vécu de fardeau et de détresse, à construire une vision plus positive de leur rôle d’« aidant naturel » et à modifier les stratégies d’adaptation familiale les plus inadéquates.

25Un autre courant de recherche, plus pragmatique et athéorique mais qui rejoint et complète le précédent, s’est intéressé à une mesure familiale d’expression affective développée par Brown et Rutter (1966), l’échelle d’émotion exprimée EE (Expressed Emotion). Cette échelle évalue le climat émotionnel régnant dans la famille, plus particulièrement entre les parents (et/ou la fratrie) et un membre de la famille, généralement le patient, en termes de niveau d’expression critique et de surinvestissement émotionnel à l’égard du patient identifié. Un niveau élevé d’EE reflète une relation empreinte de commentaires critiques, voire hostiles, et/ou d’une forte surimplication émotionnelle vis-à-vis du patient. Cette mesure a été utilisée pour prédire le devenir de jeunes adultes schizophrènes et a été plus récemment utilisée auprès de familles de patients souffrant de TCA (pour une revue de la littérature voir Duclos et coll., 2012 ; Zabala et coll., 2009). Bien que dans l’ensemble, les familles d’anorexiques présentent un faible niveau d’EE, comparées aux familles de schizophrènes et de boulimiques, les patientes des familles ayant un niveau élevé d’EE (sous forme de critiques essentiellement maternelles et de surprotection parentale) auraient un moins bon pronostic que les patientes de familles avec un plus faible EE, en termes de devenir symptomatique et psychologique, mais aussi en termes d’adhésion au projet thérapeutique (Le Grange et coll., 1992 ; Van Furth et coll., 1996). Parmi les familles engagées en thérapie familiale, le devenir thérapeutique des familles ayant un fort degré d’EE serait également moins bon (Le Grange et coll., 2011). Ces différences de devenir symptomatique et thérapeutique pourraient être partiellement dues au fait que les parents (surtout les mères) avec un fort EE vivent aussi plus d’anxiété et de détresse psychologique, un sentiment de fardeau plus élevé, et ont une vision plus négative de leur rôle d’aidant naturel (Duclos et coll., 2012 ; Sepulveda et coll., 2010), toutes ces caractéristiques étant jugées stressantes par et pour les patientes (Medina-Pradas et coll., 2011). Des informations lacunaires ou erronées sur la maladie pourraient aussi contribuer à un EE élevé. Ces observations affinent donc les précédentes en soulignant l’impact de variables familiales spécifiques (EE, stress, fardeau, connaissances sur la maladie…) sur l’évolution et le devenir de la maladie.

26Le niveau d’EE familial n’est pas une mesure statique et il peut être modifié par des interventions familiales ciblées, notamment d’orientation psychoéducative. Il devient alors une variable thérapeutique précieuse que le thérapeute cherchera à atténuer pour améliorer directement la qualité de l’engagement thérapeutique et l’évolution de la maladie sous traitement. Ainsi, la thérapie familiale dite « séparée » (parents d’un côté, patiente de l’autre) semblerait mieux convenir aux familles ayant un EE critique élevé, sans doute parce qu’elle suscite moins de confrontations négatives que la thérapie familiale dite « conjointe ».

Thérapie familiale « conjointe » ou « séparée » ?

41L’équipe de Maudsley (Le Grange et Eisler, 2008) a cherché très tôt à déterminer si le traitement de la famille entière était une composante d’efficacité nécessaire, en comparant une forme « conjointe » de thérapie familiale (visant à modifier les interactions familiales en travaillant avec toute la famille) à une forme « séparée » où les parents et la patiente adolescente sont vus séparément mais par le même thérapeute, l’objectif principal étant d’aider les parents à gérer la maladie et le patient à donner un sens à sa maladie et à résoudre des problèmes d’individuation/séparation. Ces deux modalités se sont avérées globalement efficaces sur le plan nutritionnel et psychologique, mais la thérapie conjointe a induit plus de changements psychologiques tandis que la thérapie séparée a généré plus d’améliorations symptomatiques. Une étude récente confirme la persistance de ces différences d’effets thérapeutiques cinq ans après la fin du traitement. Une exception à cette tendance concerne les familles à forte tonalité émotionnelle (EE élevé : familles critiques/hostiles à l’égard de la patiente et/ou émotionnellement sur-impliquées dans le trouble) qui ont réalisé des gains thérapeutiques supérieurs en situation de thérapie familiale séparée. On sait qu’un niveau élevé d’EE dans la famille (notamment chez la mère) est associé à un moins bon devenir de l’anorexie mentale et qu’il peut avoir un impact délétère sur l’engagement et le devenir thérapeutiques des patients anorexiques. Une raison possible serait l’impact nuisible des critiques et confrontations agressives de la part des proches sur la patiente et sur la qualité de sa participation. Un travail familial initialement séparé permettrait non seulement de limiter ces confrontations mais aussi de résoudre les dynamiques qui sous-tendent ce climat familial hostile et peu empathique : anxiété, culpabilité, vision péjorative de son rôle de « soignant naturel », informations inadéquates sur la maladie…

42Il semble donc qu’une intervention directe sur les interactions familiales pourrait être moins primordiale que ce que l’on avait pensé jusque-là, voire même qu’une forme de thérapie familiale séparée pourrait s’avérer plus bénéfique dans certaines situations familiales conflictuelles. Dès lors, on peut se demander pourquoi la thérapie familiale « conjointe » demeure la forme thérapeutique de référence dans la plupart des études thérapeutiques et dans le manuel publié par Lock et coll. (2001).

Thérapie unifamiliale (TUF) vs Thérapie multifamiliale (TMF)

43La TMF, impliquant le regroupement de plusieurs familles autour d’une même pathologie, a depuis longtemps été appliquée à divers troubles psychiatriques graves et à des conditions somatiques chroniques, mais ses applications aux TCA de l’adulte et de l’adolescent ont été plus timides et tardives (Cook-Darzens et Doyen, 2007). Plusieurs modèles d’intensité variable ont été développés, en alternative à l’hospitalisation, en hospitalisation ou en post-hospitalisation, et quelques études européennes et américaines préliminaires montrent que les familles adhèrent fortement à ce type de traitement avec, dans sa forme intensive en unité de jour, une diminution des conflits intrafamiliaux, une amélioration pondérale, une réduction des taux d’interruption précoce de traitement par rapport au traitement habituel, et une réduction de 25 à 30% des hospitalisations et de leur durée (Fairbairn et Eisler, 2007 ; Le Grange et Eisler, 2008). Une étude préliminaire contrôlée, menée en France par notre équipe (Doyen et coll., 2006), a également montré l’intérêt de cette modalité thérapeutique avec des familles difficiles à engager en thérapie unifamiliale ou toujours fragiles après une hospitalisation, ou avec des jeunes patients présentant un risque élevé de rechute ou de chronicisation. Une comparaison de l’évolution pondérale de 19 adolescentes issues de cette population « à haut risque de rechute » et placées en TMF après une hospitalisation, avec 28 adolescentes également hospitalisées pendant la même période puis prises en charge en ambulatoire de manière « traditionnelle » (incluant une TUF), a montré une meilleure stabilisation pondérale des patientes en TMF après un an de suivi, malgré un infléchissement de la courbe vers le sixième mois. L’assiduité exemplaire des membres du groupe mérite également d’être soulignée dans la mesure où certaines de ces familles présentaient jusque-là d’importantes difficultés de collaboration avec les équipes professionnelles.

44Dans l’ensemble, la TMF pourrait constituer un outil thérapeutique non négligeable de prévention de la rechute, en alternative à l’hospitalisation ou en traitement adjonctif. Ces résultats préliminaires devront être confirmés par des études mieux contrôlées, l’une d’elles étant en cours à l’Institut psychiatrique de Londres. Selon notre propre expérience, l’application de la TMF à des familles de patients anorexiques prépubères est également prometteuse, mais les indications restent à préciser.

Certains modèles de thérapie familiale sont-ils plus efficaces que d’autres ?

45Alors que la FBT a largement fait ses preuves dans le traitement de l’enfant et de l’adolescent souffrant de TCA, l’efficacité des autres modèles de thérapie familiale n’a quasiment pas été explorée. Cette lacune est d’autant plus regrettable que les modèles non validés, notamment la thérapie familiale systémique (TFS) et la thérapie familiale d’orientation psychanalytique, demeurent des traitements familiaux de référence dans de nombreux pays d’Europe. Les raisons de ce déséquilibre sont multiples, associant des résistances de la part des thérapeutes vis-à vis de protocoles thérapeutiques dont ils craignent la trop grande rigidité (et perte de créativité) et donc l’inapplicabilité, des pratiques systémiques qui diffèrent selon les thérapeutes et les contextes cliniques, une surestimation de l’impact des variables liées aux techniques thérapeutiques au détriment des facteurs liés au thérapeute et à la relation thérapeutique, et des difficultés à systématiser des formes de thérapie familiale moins structurées que la FBT. Ces complexités ont retardé la systématisation et donc la validation de pratiques thérapeutiques potentiellement efficaces, et ont ainsi « biaisé » la base de données actuellement considérée comme valide dans la thérapie familiale des TCA. Pourtant, des différences essentielles d’objectifs et de ciblage thérapeutique entre la FBT et la TFS méritent qu’on en évalue l’impact relatif : tandis que la FBT se concentre initialement sur l’amélioration pondérale et symptomatique du sujet anorexique, la TFS reste exclusivement centrée sur l’amélioration des dynamiques familiales. Après tout, et comme le suggèrent les bons résultats de la thérapie familiale « séparée », le principe thérapeutique de reprise de contrôle parental sur les symptômes de TCA n’est peut-être pas un ingrédient thérapeutique aussi essentiel qu’on le pense ! Seules trois études ont porté sur l’efficacité comparée de la TFS, toutes trois très récentes ou toujours en cours.

46La première étude, conduite en France à l’Institut mutualiste Montsouris (Godart et coll., 2012), a étudié de manière randomisée et contrôlée l’impact d’une thérapie familiale systémique ajoutée à un « suivi habituel ». La TFS n’était pas manualisée mais ses principaux postulats et objectifs étaient précisés. Suite à une hospitalisation en milieu spécialisé, 30 adolescentes anorexiques de 13 à 19 ans ont participé à une TFS de 18 mois en plus du « suivi habituel » proposé par l’Institut, tandis que 30 autres ont reçu le suivi habituel sans thérapie familiale. Le suivi habituel comprenait des consultations individuelles avec le psychiatre référent, des consultations pour les parents et leur fille, ainsi que des soins extérieurs (psychothérapie individuelle, suivi par un généraliste, consultation diététique, etc.) coordonnés par le psychiatre référent. La TFS ciblait uniquement les dynamiques intrafamiliales, laissant au psychiatre le rôle de garant de l’évolution pondérale et somatique de la jeune fille. Les dynamiques familiales étaient conceptualisées comme ayant eu une influence sur la survenue et le maintien de la pathologie alimentaire, et les principaux objectifs de la thérapie étaient de redéfinir les frontières générationnelles, de permettre l’expression du conflit et de la rivalité pour favoriser les processus de différenciation, d’aider la famille à redécouvrir ses propres ressources, de restaurer une identité familiale et de développer l’autonomie du patient. Après 18 mois de suivi, l’évolution pondérale et symptomatique des patientes en thérapie familiale était significativement meilleure que celle des patientes n’ayant eu que le suivi pluridisciplinaire habituel (3 fois plus d’adolescentes du premier groupe ont atteint un poids de bonne santé et retrouvé leurs règles), une différence qui s’est fait sentir dès le douzième mois de suivi et a continué à se consolider. Bien que les mécanismes d’action de cette intervention familiale ne soient pas précisés, il est intéressant de souligner qu’une approche familiale systémique peut agir de manière positive sur les symptômes de l’anorexie sans que ceux-ci soient directement abordés en thérapie familiale. Une étude semblable menée en Italie auprès de patients anorexiques et boulimiques (Onnis et coll., 2012) a abouti aux mêmes conclusions, mais a pu également montrer que l’amélioration symptomatique était corrélée à une amélioration des interactions familiales.

47La troisième étude (Lock et coll., 2012), toujours en cours, s’appuie sur une version manualisée de la TFS réalisée par Pote et ses collègues (2003) et compare la TFS à la FBT chez 167 adolescents anorexiques recrutés dans six centres différents d’Amérique du Nord. Les résultats n’ont pas encore été publiés mais les problèmes de recrutement ont été nombreux, dont l’un d’entre eux a été le refus par certaines familles de se voir placées en TFS dans la mesure où elles avaient connaissance de la bonne efficacité de la FBT, un problème également rencontré dans certaines études d’efficacité de la thérapie multifamiliale.

48Ces premiers essais d’élargissement de notre base de données thérapeutiques à d’autres courants de thérapie familiale que la FBT sont importants et doivent être encouragés. Ils passent par l’acceptation d’une démarche de systématisation de nos pratiques thérapeutiques, sur laquelle nous reviendrons plus tard. De tels efforts nous permettraient des comparaisons directes entre plusieurs écoles de thérapie familiale, qui contribueraient non seulement à valider leur efficacité mais aussi à mieux comprendre leurs ingrédients actifs et peut-être à déterminer des indications précises pour chacune d’elles. Il est par exemple possible que certains patients, ou certaines familles, ou certains stades d’évolution de la maladie, bénéficient plus d’approches familiales centrées sur le symptôme, tandis que d’autres bénéficieraient plus d’une thérapie familiale axée sur les dynamiques intrafamiliales.

Peut-on définir une durée et une intensité optimales de thérapie familiale ?

49Jusqu’à récemment, les recommandations cliniques ont eu tendance à insister sur l’importance d’une prise en charge médicale et familiale continue et prolongée, sur deux à cinq ans. Deux études récentes ont cependant remis en question ce principe de durée (Lock et coll., 2005, 2006) en montrant qu’une version abrégée (six mois, dix séances) de thérapie familiale FBT était tout aussi efficace qu’une version plus longue (douze mois, vingt séances) pour des adolescents de 12 à 18 ans dont l’anorexie était peu sévère et de survenue récente. Cette bonne efficacité de la version courte était toujours présente après presque quatre ans de suivi. Mais la version plus longue semblerait mieux convenir aux patients issus de familles non intactes (familles monoparentales ou divorcées) et aux patients présentant des niveaux élevés d’obsessions et de compulsions alimentaires. L’efficacité d’une version courte est en cohérence avec une autre étude montrant que les adolescents ayant pris du poids dès la quatrième séance de FBT sont ceux dont le devenir est le meilleur à la fin du traitement (Doyle et coll., 2010). Un travail intense de facilitation de la prise de poids dès le début du traitement, et un engagement familial immédiat et efficace seraient donc des facteurs de bon pronostic. Nous devons néanmoins rester prudents face à ces pratiques brèves qui sont parfois plus inspirées par des contraintes politiques et économiques que par les besoins réels des patients. D’autres études seront nécessaires pour confirmer cette tendance.

50En ce qui concerne l’intensité optimale de la thérapie familiale, les modèles existants offrent un vaste éventail d’intensités thérapeutiques, variant de consultations unifamiliales mensuelles, trimestrielles ou annuelles, à des modèles intensifs de thérapie multifamiliale proposée sous forme d’hôpital de jour quotidien, des intensités intermédiaires plus classiques proposant des séances hebdomadaires en début de traitement, puis plus espacées par la suite. L’impact de ces intensités très diverses n’a pas été systématiquement évalué, le choix restant généralement guidé par des critères de sévérité ou de risque de rechute, de stade d’évolution de la maladie, de qualité du fonctionnement familial, de contexte thérapeutique ou de préférences du thérapeute.

51Très récemment, une équipe de thérapeutes familiaux s’est intéressée à la possibilité de développer des formules thérapeutiques intensives qui pourraient répondre aux besoins de certaines familles confrontées à une absence de ressources spécialisées dans leur région. Ces contraintes, ainsi que les conclusions des recherches précédentes et la reconnaissance de l’intérêt d’interventions familiales précoces et agressives, ont inspiré un modèle innovant de thérapie unifamiliale intensive d’une semaine (Rockwell et coll., 2011). Ce modèle éclectique, appelé Intensive Family Therapy (IFT), combine des éléments de la FBT, de la TFS, de guidance et psychoéducation parentale et familiale, de thérapie comportementale et dialectique-comportementale, et de l’approche collaborative de Treasure. Trois repas supervisés sont également organisés au cours de la semaine. L’approche intensive a été proposée à 19 préadolescents et adolescents de 10 à 18 ans dont l’anorexie était de sévérité et durée variables (durée de la maladie d’un à huit ans). Une évaluation neuf mois en moyenne après la fin du traitement a montré des résultats très positifs en termes de normalisation du poids et de maintien des gains pondéraux.

Existe-t-il un moment optimal pour débuter la thérapie familiale ?

52Enfin, la question de savoir si la thérapie familiale a plus de chance d’être efficace lorsqu’elle est mise en place dès le début de la prise en charge (en ambulatoire ou en hospitalisation) ou une fois que la patiente a retrouvé un poids de bonne santé, reste entière. Pour l’instant, elle relève plus de préférences et convictions théoriques et pratiques que d’une pratique validée. Rappelons que les thérapeutes familiaux classiques hésitent à débuter une thérapie familiale pendant l’hospitalisation de peur que cette dernière ne gêne une redéfinition plus familiale du « patient désigné ». La question du moment optimal n’est pas unique à la thérapie familiale et se pose pour toutes les psychothérapies, la plupart des études d’efficacité thérapeutique ne prenant malheureusement pas en compte ce facteur de manière systématique. Mais cette question est importante dans l’approche familiale de l’anorexie mentale car elle détermine vraisemblablement le modèle de thérapie familiale à privilégier, ainsi que ses objectifs et ciblages spécifiques.

53Lorsque la thérapie familiale est proposée en première intention selon une formule ambulatoire, le modèle FBT paraît particulièrement adapté, en tous cas en début de prise en charge, compte tenu d’un ciblage symptomatique qui implique fortement les parents dans un rôle équivalent à celui d’une équipe hospitalière. Si le traitement débute par une hospitalisation (quelles qu’en soient les raisons), la première question est de savoir s’il est bénéfique ou non d’initier les entretiens familiaux pendant l’hospitalisation. On sait en effet que les patients très dénutris sont ralentis et fatigables, tristes et négativistes, envahis par leurs cognitions anorexiques, et que la mise en place d’entretiens familiaux en début d’hospitalisation ne permet peut-être pas une participation optimale de leur part. Une étude naturaliste (Danziger et coll., 1989) apporte un éclairage intéressant sur la question en indiquant que l’évolution pondérale de jeunes patients pris en charge de manière intensive en hôpital de jour est meilleure quand la thérapie familiale est mise en place deux mois après le début de la renutrition plutôt que dès le début. Notons néanmoins que les parents étaient fortement impliqués dès le début de la prise en charge, selon une formule très semblable à la première phase de la FBT. Quant aux objectifs et stratégies d’une thérapie familiale menée en post-hospitalisation, il s’agira la plupart du temps de prévenir une rechute et/ou de changer certaines dynamiques familiales potentiellement délétères, auquel cas une approche d’orientation TFS pourrait être particulièrement appropriée.

54Toutes ces questions non seulement renvoient à des philosophies très diverses d’intervention familiale, mais sont également sous-tendues par le lourd débat concernant les avantages et inconvénients relatifs d’une pratique d’hospitalisation ou d’une prise en charge ambulatoire. À cet égard, une vaste étude randomisée, appelée TOuCAN (Gowers et coll., 2010), vient d’être menée en Grande-Bretagne auprès de 215 adolescents anorexiques de 12 à 18 ans en comparant trois types de prise en charge : ambulatoire spécialisée, ambulatoire généraliste, ou hospitalisation. Après cinq ans de suivi, l’efficacité des trois modalités de prise en charge s’est avérée équivalente, encourageant les auteurs à soutenir une politique de prise charge ambulatoire des TCA de l’adolescent.