1Depuis 2014, j’assure la présidence de l’Association européenne de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent (aepea), tâche à laquelle j’accorde la plus grande importance, et à laquelle je consacre donc beaucoup de temps et d’énergie. C’est en effet une manière pour moi de me battre pour tenter de faire prévaloir, dans le champ des troubles mentaux, un modèle polyfactoriel qui tienne compte à la fois des déterminants internes (endogènes) et des déterminants externes (exogènes) du développement psychique et de ses troubles.

2La vision des troubles mentaux en général – en particulier, ceux de l’enfant et de l’adolescent – se trouve en effet écartelée aujourd’hui entre deux pôles diamétralement opposés : ces troubles sont considérés comme de nature soit purement endogène et quasi neurologique, soit de nature purement exogène, d’origine traumatique ou réactionnelle, et de ce fait la pédopsychiatrie se voit aujourd’hui menacée d’un clivage entre une composante biologique (ou neurobiologique) et une composante sociale (éventuellement médico-sociale). Le défi de la psychopathologie (dans toutes ses composantes) est à l’inverse de tenter de nouer, d’intriquer, de tresser ensemble les déterminants internes et les déterminants externes de ces différents troubles, afin de travailler à leur interface et de pouvoir ainsi aboutir à un diagnostic structural et à une stratégie thérapeutique spécifiques pour chaque patient.

3Aujourd’hui un médecin peut, hélas, terminer ses études de médecine sans avoir même entendu le terme de « psychopathologie », sauf s’il se destine à la psychiatrie ou à la pédopsychiatrie… et encore, je n’en suis pas absolument certain ! La psychopathologie continue certes à être enseignée dans les facultés de psychologie, mais il importe tout de même de souligner que ce concept de psychopathologie est aujourd’hui en grand danger, comme s’il était définitivement obsolète et à ranger, sans hésitation aucune, au rayon des accessoires démodés.

4Cela est plus que regrettable car, à bien y réfléchir, le concept de psychopathologie demeure d’une modernité épistémologique impressionnante.

5La psychopathologie n’est pas seulement psychanalytique, même si celle-ci est bien la plus ancienne et la plus approfondie à l’heure actuelle. Il existe également, on le sait désormais, une psychopathologie attachementiste, une psychopathologie cognitive, une psychopathologie systémique, une psychopathologie développementale, et même une psychopathologie transculturelle (Marie Rose Moro), d’où la nécessité d’un véritable plaidoyer pour parler des psychopathologies au pluriel et non de la psychopathologie au singulier. Se référant par essence à un modèle polyfactoriel (inférentiel et fondé sur une temporalité circulaire qui inclut les effets de l’après-coup), la psychopathologie ménage par ailleurs tout naturellement en son sein une place pour une causalité épigénétique dont l’avènement est d’ores et déjà prévisible dans des délais relativement courts.

6Il est donc indispensable que nos collègues les plus jeunes, et ceux qui sont encore en cours de formation, puissent avoir accès à une démarche diagnostique dynamique et structurale, seule à même de leur éviter une pratique opératoire, monotone, purement descriptive, linéaire et finalement assez peu créative.

7D’où l’importance à mes yeux de l’aepea, association scientifique dont l’objectif est de valoriser l’axe psychopathologique de la pratique et de la réflexion théorique en matière de psychologie et de psychiatrie du bébé, de l’enfant et de l’adolescent. Fondée en 1996 par Michel Soulé et Pierre Ferrari, ainsi que par Graziella Fava-Vizziello, elle vise à faire connaître bien sûr les travaux les plus récents et les avancées scientifiques dans le domaine de la psychopathologie du bébé, de l’enfant et de l’adolescent, à promouvoir la recherche pluridisciplinaire, internationale en matière de psychopathologie, mais aussi à faciliter des collaborations dans ce domaine. Elle rassemble une dizaine de sections nationales, et son activité va croissant [1].

La psychopathologie au cœur de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie

8En 2014, G. Stanghellini, R. Matthew et B. R. Broome, éditorialistes du British Journal of Psychiatry [2] – ce qui n’est pas rien ! – prenaient clairement position en affirmant que la psychopathologie devrait constituer « le cœur de la psychiatrie et que son enseignement devrait être un passage obligé de la formation des professionnels de la santé mentale ainsi qu’un “élément-clé” partagé par les cliniciens et les chercheurs dans ce domaine ».

9Pour ces auteurs, le primat de la psychopathologie s’impose pour « au moins six raisons » :

10– la psychiatrie représente une discipline « hétérogène », et puisque l’approche des professionnels est d’origine multiple (psychanalyse, comportementalisme, neurosciences, sociologie…), il est indispensable de pouvoir disposer d’un « terrain d’entente et d’un langage comparable ». Pour des cliniciens aux conceptions théoriques variées, la psychopathologie est susceptible d’offrir un tel dénominateur commun permettant une compréhension mutuelle des troubles mentaux ;

11– le recours à la psychopathologie demeure « largement utile » en présence de définitions des maladies mentales reposant sur des symptômes et des « éprouvés singuliers subjectifs », et non sur des bases précises garanties par les neurosciences ;

12– la psychopathologie peut être conçue comme un « pont » entre les sciences humaines et la clinique, comme la « boîte à outils » de base donnant « un sens à la souffrance psychique » ;

13– la psychiatrie abordant la « subjectivité humaine anormale », la psychopathologie tente de définir ce qui est anormal et de saisir les éléments de la vie psychique normaux dans un contexte de maladie mentale ;

14– la psychiatrie doit prendre soin d’un sujet en difficulté, « et non le juger, le marginaliser, le punir ou le stigmatiser ». Dans cette perspective, la psychopathologie fait précisément le lien entre la compréhension et la prise en charge thérapeutique, en s’efforçant d’établir à cette fin une trame « à la fois éthique et méthodologique » ;

15– enfin, la psychiatrie cherche un moyen de rapprocher l’expérience subjective individuelle du fonctionnement cérébral, et la psychopathologie ouvre un passage entre la compréhension et l’étiologie, pour la recherche et pour la clinique. Une part au moins des difficultés existant actuellement pour établir une psychiatrie étayée sur les neurosciences semble provenir d’une « connaissance insuffisante de la psychopathologie », et de ce fait, un savoir fondamental dans ce domaine constitue une « condition préalable » à une démarche explicative à même de donner « une nouvelle impulsion à une psychiatrie biologique ».

16Ces auteurs jugent donc nécessaire d’accorder une place centrale à la psychopathologie afin de pouvoir « réaliser l’ambition » des psychiatres d’apporter un éclaircissement sur les maladies mentales.

17Même si l’on pourrait discuter tel ou tel terme de cette déclaration utilement tonitruante, il faut saluer leur courage conceptuel en opposition avec la pensée unique du moment, et, personnellement, je m’associe bien évidemment sans réserve aucune à leur position, qui me paraît aujourd’hui de plus en plus vitale pour l’avenir de la psychiatrie et de la pédopsychiatrie. Sans psychopathologie, point de salut ! Et, je le répète, la psychopathologie ne se résume pas, tant s’en faut, à la psychopathologie psychanalytique.

Les apports du bébé à une psychopathologie plurielle et les différents modèles de l’hyperactivité

18Je suis de ceux qui pensent que le bébé ne nous impose aucun renoncement à nos repères psychanalytiques habituels (la théorie des pulsions, la théorie de l’étayage, et même la théorie de l’après-coup, quitte à apporter à cette dernière des transformations telles que R. Diatkine [3] a pu les envisager), mais que son inachèvement fondamental, son immaturité foncière, sa néoténie tant psychique que physique exigent seulement de nous que nous repensions à son propos le point de vue topique, qui se doit, précisément, de demeurer un point de vue strictement intrapsychique.

19Cela étant dit, du fait de l’importance du corps dans le cours du développement précoce, du fait de l’essor de la théorie de l’attachement, du fait de l’importance des liens primitifs entre le bébé et ses divers caregivers, du fait de l’instauration quasi explosive de ses capacités cognitives et langagières, l’approche et la compréhension du bébé réclament à l’évidence une psychopathologie plurielle.

20La psychiatrie du bébé s’est déployée en France sous l’égide de la psychopathologie psychanalytique, qui nous a beaucoup apporté au regard de la place de l’enfant au sein de la dynamique psychique parentale inconsciente. Mais cela ne suffit pas. Les cliniciens et les chercheurs dans le champ de la psychiatrie dite « périnatale » ont besoin, aujourd’hui, d’une mise en perspective complémentariste des différentes composantes de la psychopathologie, complémentariste au sens de G. Devereux [4], et non pas seulement intégrative, car la visée intégrative comporte toujours, on le sait, un risque d’absorption d’une des composantes par une autre.

21Pour l’avènement d’une psychopathologie plurielle, le bébé est une chance, et personnellement j’essaye de m’en saisir depuis de nombreuses années, même si je m’efforce de travailler de manière psychanalytique avec les bébés. Être psychanalyste ne veut pas dire être fermé à tout ce qui peut venir enrichir et élargir le point de vue psychanalytique. Com-prendre les bébés, c’est prendre ensemble des perspectives théoriques différentes à leur sujet, et les faire dialoguer sans amalgame épistémologique ni confusion des genres.

22Vive le bébé et la psychopathologie plurielle !

L’attention au bébé dans les classifications diagnostiques

31Quel est en fait l’objet de la clinique : le bébé lui-même, les adultes qui en prennent soin, ou la qualité des liens qui les unissent ?

32À l’époque de la mise en place du pmsi (Programme de médicalisation des systèmes informatiques), nos problèmes de classification diagnostique et d’évaluation avaient été mis en avant... mais sans succès ! Le bébé s’est ainsi trouvé pris au piège, et la dimension de l’humain et du vivant s’est vue gravement menacée dans ce champ.

33L’objectif est en effet complexe, car certains enfants présentent des symptômes spectaculaires à un instant t, alors qu’on les retrouve, quelques années plus tard, dans un fonctionnement psychique et relationnel très rassurant, alors même que d’autres, encore tout petits, semblent aller plutôt bien mais s’avèrent se trouver très en difficulté dans un second temps. La dialectique entre les registres relationnel et structural est évidemment fort complexe à ces âges précoces.

34Si le dsm-5 [7] et la cim-10 [8] (bientôt la cim-11) passent délibérément à côté de ces problématiques fondamentales, la classification dc 0/3 [9] (qui avait été appelée à constituer l’axe « bébé » du futur dsm-5, ce qui n’a finalement pas été le cas), depuis lors devenue dc 0/5, nous invite à évaluer cliniquement le fonctionnement du bébé, à prendre en compte celui de ses partenaires adultes, et à qualifier leurs liens interactifs d’une manière qui semble respecter assez bien la dimension ouverte de la clinique, et à répondre à une demande de prévention ouverte non prédictive (« notion de prévention prévenante »), contrairement à la perspective de l’expertise collective inserm de 2005 sur « Le trouble des conduites », qui avait déclenché un tollé.

35J’ajoute que j’ai récemment participé à la dernière révision [10] de la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (cftmea), et plus particulièrement chargé de la révision de l’axe « Bébé ». L’ambition structurale de cette classification ne va pas de soi pour le tout-petit, mais elle a au moins le grand intérêt de ne pas enfermer le bébé derrière des grilles purement descriptives et comportementales qui font fi de toute réflexion psychopathologique, laquelle devrait pourtant se trouver au cœur de nos pratiques avec tous les patients, quel que soit leur âge.

36Pour conclure ces quelques pages, il me semble important de signaler les discussions qui ont lieu actuellement quant à la création d’un ordre des psychologues cliniciens.

37Cette idée, déjà ancienne, pourrait certes beaucoup apporter à la reconnaissance de cette profession trop souvent mal valorisée, mais il est essentiel de bien veiller à ce que cette création ne débouche pas, de fait, sur une sorte de mise sous tutelle de ces professionnels, dès lors soumis à des recommandations de bonne pratique dont on sait l’aspect très réducteur et liberticide, notamment dans le champ des troubles neurodéveloppementaux. La rencontre avec un patient, fût-il un enfant, se doit en effet de demeurer un espace intersubjectif de créativité et de dynamique transféro-contre-transférentielle.