Les grandes lignes de la coopération sanitaire internationale

17Le RSI constitue la forme la plus structurée de la coopération internationale en matière de santé puisqu’il formalise et généralise un système de droits et de devoirs pour la sécurité sanitaire à l’échelle mondiale. Sa grande limite tient cependant au fait que de nombreux pays n’ont tout simplement pas les moyens de remplir ces devoirs.

18La coopération en matière de santé revêt aussi d’autres formes. Du point de vue des pays développés, elle se traduit par un soutien régulier, financier ou selon diverses modalités, sur un mode soit bilatéral, soit multilatéral. Dans ce dernier cas, elle passe tantôt par des organismes internationaux dont le leadership et la dimension stratégique sont essentiels comme l’OMS, tantôt par des fonds dits « verticaux » qui sont centrés sur une maladie infectieuse ou un mode spécialisé d’intervention. La France consacre ainsi une part importante de son aide au développement à la coopération en matière de santé. L’Afrique, notamment subsaharienne, en est un destinataire prioritaire. Les organisations non gouvernementales (ONG) françaises en constituent des acteurs reconnus de longue date.

19Dans des circonstances exceptionnelles, l’action de coopération peut conduire les États à répondre favorablement à un appel aux dons financiers ou à l’aide technique, l’initiative prise dans ce but se matérialisant de façon concertée, par exemple sous forme d’une conférence des donateurs.

20Ainsi, lors de la grippe aviaire en 2005 et 2006, la menace sur la santé animale et le risque pandémique avaient permis la levée de plusieurs milliards de dollars en vue de renforcer les capacités, en particulier dans le domaine de la santé animale, de l’Égypte et de plusieurs autres pays, notamment du Sud-Est asiatique.

21Lors de la pandémie grippale de 2009, une coopération sanitaire internationale de portée exceptionnelle avait aussi été mise en œuvre. Elle avait pris la forme de dons de médicaments antiviraux et de vaccins par les pays développés et les grandes entreprises productrices au bénéfice de nombreux pays, soit directement, soit via l’OMS.

22Dans ces cas récents, il est apparu que les actions de coopération ne pouvaient trouver leur efficacité que si une coordination intersectorielle forte était organisée, les crises sanitaires graves débordant très vite sur d’autres domaines (transport aérien, activités économiques, secteur de l’agriculture, sécurité intérieure, etc.).

La mise en œuvre initiale, tardive et discrète, de la coopération sanitaire internationale face à Ebola en 2014

23La coopération sanitaire internationale face à Ebola en 2014 n’a pas été nulle, mais elle a été lente et longtemps de trop faible portée, à la mesure sans doute des enjeux politiques et économiques de cette crise, plutôt que de sa portée sanitaire et des possibilités qu’il y aurait eu de limiter le nombre des décès. Pourtant, l’emballement épidémique et la difficulté particulière liée à l’émergence du premier foyer à proximité de deux frontières entre États avaient été bien repérés dès le mois de juin. À la fin juillet, les analyses épidémiologiques révélaient une extension importante de l’épidémie, en particulier au Libéria.

24Début août, des appels à la réaction internationale avaient été lancés. Le 5, la Samaritan’s Purse Missionary Organization et, le 7, le Council on Foreign Relations soulignaient que les équipes de l’OMS et surtout les volontaires de Médecins sans frontières (MSF), présents sur le terrain, étaient seuls, débordés et parfois touchés gravement par le virus. Seules la Banque mondiale – qui avait promis 200 millions de dollars – et l’OMS – qui, bien qu’en grandes difficultés financières, avait dégagé 100 millions de dollars et disposait d’environ 140 personnels sur le terrain – s’étaient alors manifestées [14]. Aucune initiative importante n’avait alors été prise, que ce soit par les pays développés ou les États africains.

25Dans le cadre du RSI, l’OMS déclara, le 8 août, que cette épidémie était une urgence sanitaire de portée internationale et que cette qualification était « un appel clair à la solidarité internationale [15] ». Le 20, un coordinateur pour le système des Nations unies fut désigné.

26Les premières formes concrètes de solidarité furent de portée modeste. Dès mars, un laboratoire européen mobile avait bien été dépêché en Guinée à Guékédou avec plus de 25 techniciens et scientifiques mobilisés à partir du réseau des laboratoires de niveau 4 de sécurité coordonnés dans le cadre de l’European Research Infrastructure for Research on Highly Pathogenic Agents (ERINHA) [16]. Le 18 août, quelques experts en santé kényans partirent à Monrovia suivis, le 25, par des experts en santé de la République démocratique du Congo. Le 19 août, selon le point de vue sur le terrain du directeur opérationnel de MSF, la réponse de la communauté internationale des États restait proche de zéro [17].

27Le 23 août, 68 tonnes de matériels sanitaires furent transportées par le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF) au Libéria et, le 26, 60 millions de dollars de la Banque africaine pour le développement (BAD) et des coopérants en santé africains furent envoyés aux trois pays concernés par l’épidémie. Quelques autres dons de faible envergure furent faits à l’OMS par l’Australie – qui donna un million de dollars le 24 août –, la France – un million d’euros le 27 août, puis mise à disposition de cinq volontaires réservistes de l’Établissement pour la préparation et la réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) le 3 septembre – et l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) – pour un total de 20 millions de dollars le 27 août. La coopération prit aussi la forme de financements consacrés à des programmes spéciaux dédiés à la recherche de vaccins ou de traitements contre Ebola [18], et d’avertissements adressés par divers organismes de sécurité sanitaire à propos de produits « miracles » proposés par des charlatans [19]. La portée trop modeste de la réaction de la communauté internationale ne passa cependant pas inaperçue [20].

Les appels entendus de MSF et la feuille de route de l’OMS

28La publication de la feuille de route établie par l’OMS, le 29 août, fut révélatrice d’un intense besoin de coordination et de leadership en matière de coopération, compte tenu de la diversité et de la faiblesse des trois pays atteints, et ce d’autant plus que de nombreux problèmes n’avaient pas une portée uniquement sanitaire (transport, sécurité alimentaire, eau, hygiène et déchets). Cette feuille de route fit une estimation de besoins financiers atteignant près de 500 millions de dollars – somme très supérieure aux dons effectués jusqu’alors – et d’un appui nécessaire considérable aux ressources humaines locales.

29Le 11 septembre, alors que le nombre des décès avait dépassé 2 000, et face au déséquilibre entre les moyens annoncés et la situation sur le terrain, le porte-parole de MSF Belgique parla, à propos de la coopération internationale dans la lutte contre cette épidémie due à Ebola, d’une « étrange coalition de l’inaction [21] ».

30Le niveau de l’aide internationale changea alors un peu d’échelle. L’Union européenne (UE) annonça un don de 130 millions d’euros. Les États-Unis et la Grande-Bretagne promirent des moyens militaires pour des hôpitaux de campagne correspondant au total à une centaine de lits. Cuba détacha 165 professionnels de santé en Sierra Leone. La France renforça son aide en Guinée avec l’annonce, le 15 septembre, d’un nouveau don de 9 millions d’euros [22] puis, le 18, du déploiement d’un hôpital militaire.

31Alors même que l’actualisation par l’OMS, à la mi-septembre, de l’estimation des besoins de financement pour contrôler l’épidémie était le double de celle faite fin août, il fallut attendre le 16 septembre pour que la mesure de l’épidémie paraisse enfin prise en termes de coopération [23]. Le président des États-Unis annonça ce jour-là la mobilisation de 3 000 militaires américains, pour créer 17 centres de traitement au Libéria – soit 1 700 lits –, former des milliers de personnels et coordonner la lutte contre l’épidémie. À la suite de la résolution 2177, adoptée le 18 septembre par le Conseil de sécurité des Nations unies, les annonces de dons ou d’envois de personnels se multiplièrent de la part de nombreux nouveaux pays, tels que la Chine ou la Russie. Beaucoup de professionnels de santé volontaires potentiels hésitèrent cependant à s’engager en raison d’incertitudes longtemps persistantes sur le délai et les conditions de leur rapatriement en cas de contamination par le virus.

32Le délai de mise en œuvre de toutes les mesures annoncées laisse à l’épidémie de la latitude pour poursuivre sa progression : il faudra quelques semaines pour établir l’hôpital de campagne annoncé par la France [24], tout comme les centres gérés par l’armée américaine au Libéria, qui n’ont pas encore ouvert à la fin septembre [25]. À cette date, le secrétaire général de l’Organisation des Nations unies (ONU) a appelé les États à intensifier et surtout accélérer leurs efforts de coopération [26].

33Le 30 octobre, près de 5 000 morts ont été recensés par l’OMS depuis le début de l’épidémie due au virus Ebola en Guinée, au Libéria et en Sierra Leone, un recensement sans doute inférieur à la réalité du nombre des décès. Quelques semaines auparavant, une étude de modélisation de l’épidémie a suggéré qu’en l’absence de mise en œuvre rapide des mesures importantes annoncées, 20 000 décès seraient déplorés début novembre, pour la moitié au Libéria [27], et plusieurs centaines de milliers début janvier 2015, compte tenu du degré de pauvreté et de faiblesse des systèmes de santé dans cette zone [28]. Ce sombre scénario se vérifiera-t-il ou, au contraire, le léger ralentissement de la propagation du virus constaté par l’OMS fin octobre au Libéria se confirmera-t-il [29] ? Il est difficile, à ce stade, de prédire la marche à venir du virus Ebola [30].

34***

35L’épidémie due au virus Ebola survenue en Guinée en 2014 a été « sous-estimée durant de longues semaines [31] ». Elle a pourtant rapidement acquis une dimension internationale, touchant très vite deux pays pauvres contigus d’Afrique de l’Ouest. La réaction de coopération internationale a été tardive, lente et progressive, sans doute proportionnelle à la perception du risque au sein des pays développés, mais sûrement insuffisante en termes de solidarité, si l’on en juge par son impact sanitaire et économique en Guinée, au Libéria et en Sierra Leone.

36De nombreux facteurs se sont conjugués pour expliquer la lenteur de la réaction de coopération et sa faiblesse durant de longues semaines, sans parler du caractère internationalement anticoopératif et inapproprié de certaines mesures (suspension des vols, fermeture de frontières) prises face à l’épidémie : la perception d’un risque sanitaire et économique faible pour les pays développés, en dépit de la peur générée par le mot Ebola ; la survenue de l’emballement épidémique dans un contexte à la fois estival et de crise économique ; la concurrence d’autres événements importants sur la scène internationale (les conflits en Ukraine, à Gaza, en Irak et en Syrie) ; un paysage partenarial privilégié hétérogène et dont le passé était marqué par des tensions (entre les États-Unis et le Libéria, la Grande-Bretagne et la Sierra Leone, la France et la Guinée) ; l’annonce très tardive d’une réaction européenne coordonnée ; l’absence d’un groupe de population jouant un rôle d’avocat, à l’instar de la communauté homosexuelle pour l’épidémie de sida ; enfin, le contrecoup de la pandémie liée au virus H1N1 en 2009, au cours de laquelle les autorités sanitaires avaient été accusées d’avoir surréagi.

37Beaucoup plus qu’une simple crise sanitaire et beaucoup plus complexe que prévu, cette épidémie constitue un nouveau défi pour l’humanité face au risque épidémique. Elle a mis en évidence le danger que constituent des agents infectieux responsables de graves maladies et pour lesquels il n’y a ni test diagnostique, ni traitement, ni vaccin, en particulier dans des pays presque sans médecins, ni infirmiers. Elle a souligné à quel point il est important que l’Organisation mondiale de la santé puisse disposer de moyens d’intervention en urgence beaucoup plus conséquents. Elle a enfin surtout mis en lumière le fait que la mise en place effective du règlement sanitaire international doit s’accompagner de moyens dédiés importants et d’un dispositif d’évaluation, sinon de contrôle [32].

38Cette épidémie n’est pas terminée, et la seule consolation qu’elle a offerte à ce stade en termes de coopération sanitaire internationale aura été le constat du travail considérable et courageux, car dangereux, fait par les coopérants volontaires, en particulier de Médecins sans frontières.