La gravité comme paradigme du suicide à l’adolescence

3Les recherches sur le suicide à l’adolescence se sont d’abord centrées sur la question de la gravité d’un tel acte, gravité en lien avec un contexte psychopathologique qui se verra par la suite particulièrement étudié. Schrut (1964) décrit des phénomènes d’escalade lorsque la menace de suicide ou la tentative de suicide sont négligées. Mais c’est surtout Otto (1972) qui donne l’alarme avec une recherche longitudinale portant sur 1 547 adolescents âgés de moins de 21 ans lors de leur tentative de suicide. Il met en évidence des facteurs inquiétants de morbidité chez les anciens adolescents suicidants, tels qu’un pourcentage de décès plus important que dans la population générale, un taux de morbidité plus élevé que ce soit pour les maladies psychiques ou physiques, sans compter que le risque de récidive est élevé.

4Les auteurs s’accordent pour dire que seulement 20 % des anciens adolescents suicidants connaissent une évolution favorable (sans symptôme), 25 % ont une évolution très péjorative (pathologie psychiatrique lourde, souvent psychotique) et les 55 % restant demeurent pris dans une problématique en lien avec celle de leur adolescence sans présenter de pathologie psychiatrique définie (Granboulan et coll., 1988 ; Jeammet et Birot, 1994).

L’émergence des scarifications

5À la même époque, le concept de « scarifications » tente de s’individualiser de celui d’« automutilations », bien plus ancien et porteur d’une gravité étymologique et intrinsèque dont les scarifications vont se dégager. Dès le milieu du xix^e siècle, des études de cas décrivent certaines automutilations graves dans des contextes de troubles psychiatriques sévères (Galais, 1867 ; Millant, 1902). Dans la littérature française, la première étude systématisée concernant les automutilations est celle de Blondel en 1906. Il centre alors son intérêt sur les auteurs des automutilations et leurs caractéristiques de fonctionnement, plus que sur la conduite elle-même. Trois types d’automutilations vont attirer son attention : les castrations, les énucléations et les combustions volontaires. Bien que le terme de scarifications n’apparaisse pas dans sa thèse, un des cas de jeune femme qu’il rapporte correspond à une description précise de scarifications : « écorchures si profondes qu’elles entamaient le tissu cellulaire sous-cutané ».

6Les scarifications vont véritablement s’individualiser comme une entité séparée de l’ensemble des automutilations auxquelles elles appartiennent à la jonction des années 1960 et 1970. La distinction va se faire sur les modalités du geste scarificatoire. Les scarifications se définissent comme une « incision superficielle de la peau ou des muqueuses, pratiquée pour provoquer un écoulement de sang ou de sérosité » (Herpetz, 1995), cette incision est réalisée de manière prédominante au niveau du poignet. Dans la définition des scarifications, l’incision est superficielle, elle n’a pas vocation, de par ses modalités de réalisation ou ses motifs avancés conscients, à provoquer la mort, à la différence des phlébotomies qui sont des incisions profondes du poignet dans le but de se donner la mort, et qui appartiennent aux conduites suicidaires. Pour mieux marquer cette distinction et sortir de la confusion entraînée par le terme de parasuicide parfois utilisé dans la littérature à propos des scarifications, en 1967, deux nouvelles dénominations vont voir le jour, celle de Graff (1967) qui propose le terme de « syndrome of wrist cutter » soit littéralement « le syndrome de coupure du poignet », et celle de Grunenbaum (1967) de « wrist slashing » qui peut se traduire par entaille du poignet. Dès l’apparition du terme « scarifications », une tendance à la confusion entre tentative de suicide et scarifications est présente et en même temps vivement combattue. En effet, l’une des finalités de l’individualisation du terme « scarifications » semble être précisément d’éviter cette confusion tentative de suicide/scarifications, mais nous verrons que cette tendance à la confusion s’avère tenace.

Les espaces « entre-deux » au sein du triptyque IS-TS-S [4] : des espaces nébuleux ?

7Les recherches sur le suicide, ayant désormais démontré la gravité du geste suicidaire à l’adolescence, se portent elles aussi sur la nécessité de délimiter les concepts utilisés. C’est alors que se pose l’irréductible question du triptyque suicidaire (IS, TS, S) et de l’articulation versus la distinction des trois termes de ce triptyque. Si la définition des trois termes de ce triptyque est relativement établie, l’articulation des trois termes et les « espaces entre-deux » restent le « parent pauvre » de la suicidologie et son principal point faible. Le tiraillement entre continuité et différenciation, logique linéaire et logique processuelle dont souffre le modèle de la crise suicidaire en est exemplaire.

8Avec les premiers travaux médico-psychologiques sur le suicide et les conduites suicidaires (Moron, 1975), l’idée d’une continuité entre l’émergence d’idées suicidaires, le recours à une ou plusieurs tentatives de suicide et la mort possible par suicide germe à un niveau purement théorique, donnant lieu au modèle de la crise suicidaire. Dans ce modèle, tentative de suicide et scarifications semblent « équivalents » : « La tentative de suicide, qu’il s’agisse d’une intoxication médicamenteuse volontaire ou d’une blessure auto-infligée, est alors réalisée à l’acmé de la tension interne, avec comme fonction économique de l’annuler, dans une interaction dynamique entre le sujet et son entourage, avec comme conséquence un collapsus topique. » (Danet, 2008, p. 9.)

9Mais l’établissement d’une telle continuité n’est pas sans poser de difficulté, traduisant ainsi le « dilemme » qui se trouve au centre du champ de la suicidologie. En effet, le modèle de la crise suicidaire oscille entre une continuité IS-TS-S et une différenciation IS-TS/S. Le fond commun des trois termes que constitue l’intentionnalité de se donner la mort est le principal argument en faveur d’une continuité (Debout, 1996). Cependant, la crise suicidaire tenterait de traduire le cheminement allant des idéations suicidaires à la tentative de suicide. En cela, elle se différencierait du suicide qui, lui, serait plus inattendu et ne touchant pas la même population. Si sur un plan épidémiologique les suicidants (TS) et les suicidés (S) ne sont pas assimilables, d’un point de vue clinique et prédictif ils ne sont pas non plus différenciables. Face à l’absence de repères cliniques clairs, c’est l’oscillation d’une position à une autre, dénonçant un véritable conflit, qui s’impose. La notion de processus suicidaire qui concerne tout autant « les sujets souffrant de crises suicidaires “sans passage à l’acte” que les suicidants et les suicidés » s’offre alors comme issue (Morasz, 2008 a, p. 75). Mais il ne s’agit que d’un leurre, car elle ne parvient à assurer l’unification des conduites suicidaires qu’au prix de l’augmentation de la confusion, la difficulté de différenciation/articulation étant passée de deux termes à trois termes. En témoignent les nombreuses recherches dans lesquelles le terme « suicidant » est employé sans distinction pour désigner les suicidaires (IS) et les suicidants (TS). Le découpage de la crise suicidaire en trois grands temps, auxquels correspondent trois modalités d’interventions thérapeutiques (Benoît, 2001 ; Morasz, 2008 a), ainsi que l’idée de « déterminisme » viennent s’entrechoquer avec la volonté d’établir une approche processuelle dynamique interdisant toute logique prédictive linéaire. Ce modèle semble donc tiraillé entre la volonté de tenir compte de l’aspect dynamique de la problématique suicidaire et celle d’établir une modélisation suffisamment schématique pour être parlante.

10Ces tiraillements ne peuvent être qu’amplifiés dans la clinique adolescente, dont l’essence même est la question de l’entre-deux. Ainsi, Haim (1970), Stork (1977), Porot et al. (1969) et Chabrol (1984) défendent l’idée d’un continuum entre IS et TS, en partant du constat selon lequel les tendances suicidaires sont le premier indicateur d’un passage à l’acte, et un suicide est presque toujours précédé d’une ou de plusieurs tentatives de suicide. Au contraire, Ladame (1981) préfère distinguer les suicidants des suicidaires, en se situant au niveau de la dynamique du fonctionnement mental. Selon lui, la pensée du suicide peut s’inscrire dans le processus normal d’adolescence tandis que la tentative de suicide s’inscrit toujours dans une pathologie grave de la personnalité. Cependant, même lorsque l’idée d’un continuum se trouve défendue, l’axe autour duquel s’organiserait un tel continuum reste à ce jour bien énigmatique. Si la question de l’existence ou non d’un continuum entre IS et TS à l’adolescence est loin d’être tranchée, il faut souligner le moindre nombre d’études sur les adolescents suicidaires (IS) (Choquet, 2003).

11Au niveau de la suicidologie, le principal facteur de confusion semble donc renvoyé aux « espaces intermédiaires » entre les trois termes du triptyque, espaces oscillant entre points d’articulation et de rupture. En ce qui concerne les scarifications, la pluralité de termes a pour même effet d’introduire une confusion importante.

La « valse » étourdissante des concepts

12Jacobson Colleen et Gould (2007) dénoncent le manque de clarté des définitions, en se référant notamment au champ de la suicidologie (field of suicidology) qui inclut l’étude des comportements non suicidaires, manque qui encourage à assimiler TS et scarifications (NSSI [5]). Les termes se rapportant aux scarifications sont multiples, ce qui ne fait qu’augmenter le flou et le manque de clarté existant : self-injurious behavior, non-suicidal self-injury (NSSI), self-mutilation, cutting, deliberate self-harm, delicate selfcutting, self-inflicted violence, parasuicide et autoaggression, pour n’en citer que quelques-uns. De plus, ces termes possèdent parfois plusieurs définitions différentes. Ainsi, deliberate self-harm se réfère au « NSSI » pour les auteurs américains (Gratz, 2001 ; Gratz, Conrad & Roemer, 2002), tandis qu’il se réfère aux actes autoagressifs non létaux mais qui peuvent être sous-tendus par une intention suicidaire ou pas en Grande-Bretagne (Hawton, Rodham, Evans et al., 2002 ; Hawton, Harriss, Sumkin et al., 2004). Le terme « parasuicide » introduit par Linehan (1993) rassemble sous le même vocable les TS et la notion de « NSSI ». Le terme self injurious behaviour peut également renvoyer aux automutilations que s’infligent les personnes souffrant de trouble envahissant du développement. Jacobson Colleen et Gould (2007) préconisent donc de conserver l’acceptation première du terme « NSSI », qui ne prend en considération que les comportements qui ne sont pas sous-tendus par une intention suicidaire, afin de distinguer scarifications et TS.

13Si cette distinction a bien du mal à s’imposer, elle apparaît pourtant pertinente dans le champ de la clinique. Plusieurs recherches ont trouvé des différences significatives entre les scarifications renvoyant aux comportements non suicidaires et les comportements suicidaires au sens où ils comprennent une intention de se donner la mort (Hawton, Rodham, Evens et al., 2002 ; Hawton, Sumkin, Bale et al., 2004 ; Hurry, 2000). Ainsi, les praticiens ont-ils affirmé la nécessité de distinguer au sein des NSSI ceux qui relevaient d’une intention suicidaire de ceux qui ne témoignaient aucunement d’une telle intention, en arguant que la nature de ces deux types de comportements ne pouvait être assimilée (Muehlenkamp, 2005 ; Nock & Kessler, 2006). Cette différenciation s’est surtout vue étudiée chez les adultes (Muehlenkamp, 2005 ; Walsh, 2005). Dans ces études, il ressort que les scarifications (NSSI) et le suicide diffèrent par l’intentionnalité, la létalité, la chronicité, les méthodes, les cognitions, les réactions, la description sociodémographique des populations concernées, ainsi que la prévalence (Muehlenkamp, 2005 ; Walsh, 2005). La première différence mise en évidence entre scarifications (NSSI) et tentative de suicide est l’intentionnalité attachée au comportement. Tandis que la TS vise à se tuer, les scarifications (NSSI) ne visent pas un tel but mais bien plutôt à modifier la situation devenue insupportable (Walsh, 2005). Les scarifications sont également plus fréquentes que les TS ou les suicides complétés, et utilisent des méthodes plus variées. De plus, les scarifications sont plus fréquentes à l’adolescence tandis que les suicides complétés se trouvent plus fréquemment chez les hommes adultes. Les cognitions en jeu dans les deux comportements se distinguent. Ainsi, les scarifications vont souvent de pair avec des pensées suicidaires fugaces, tandis que les comportements suicidaires s’accompagnent le plus souvent d’idéations suicidaires tenaces. Ces deux comportements se distinguent donc par l’intentionnalité qui les sous-tend, la fonction qu’ils prennent dans l’économie psychique de la personne et l’épidémiologie.

Le regroupement des concepts sous l’étendard du corps : le corps serait-il univoque ?

14Les scarifications, les automutilations mais aussi les TS vont se regrouper au sein d’une entité plus vaste qui va placer l’attaque du corps et la destructivité au cœur du concept. Il ne s’agit plus ici de s’interroger sur d’éventuelles spécificités des différentes conduites mais plutôt de postuler un continuum de l’ensemble des conduites centrées sur le corps, continuum qui établit plusieurs niveaux d’interactions entre le sujet et son corps. Le premier niveau, celui des altérations corporelles, concerne les tatouages et les piercings ; le deuxième, celui des automutilations indirectes, se rapporte aux conduites addictives ; le troisième niveau, soit défaut de soins envers la personne propre, se rencontre dans les conduites à risque, et enfin le dernier niveau, celui des blessures provoquées, comprend les automutilations, les scarifications mais aussi les TS. Le terme de blessure provoquée est ici pris au sens large, regroupant un ensemble de conduites allant de la violence auto-infligée aux conduites auto-agressives en passant par les automutilations. On retrouve alors le lien avec le suicide non pas dans une équivalence des deux conduites mais plutôt dans un continuum qui a pour trait commun l’attaque de soi ou du self dans la terminologie anglo-saxonne. Cette conception d’un continuum entre scarifications et TS facilite tout de même une dérive qui consiste à regrouper sous le terme de « conduites suicidaires » les TS, les idéations suicidaires, mais aussi les blessures auto-infligées sans intentionnalité suicidaire, comme le font Evans et al. (2004). Cependant, nous pouvons d’ores et déjà noter que les tentatives de suicide peuvent aussi bien s’inscrire dans ce dernier niveau, mais aussi dans le niveau précédent qui regroupe les conduites à risque. Alors TS et scarifications n’appartiendraient plus au même ensemble.

15Les difficultés de délimitation entourant le suicide comme les scarifications constituent la source des malentendus et des approximations dans les rapprochements effectués entre les deux termes. Si le champ de la suicidologie souffre de ne pas parvenir à saisir les « espaces intermédiaires » qui articulent IS, TS et S, y intégrer les scarifications et leur cortège de concepts apparentés ne fait qu’amplifier cette « nébuleuse ». Nous verrons que ces limites se répercutent inévitablement dans la pertinence et la justesse des recherches effectuées, ainsi que sur la prise en compte du niveau objectif, celui de la réalisation matérielle de l’acte et du comportement, et celui plus inconscient de la dynamique engagée par de telles conduites.

Le modèle neurobiologique comme fondement du continuum

17De nombreux travaux sont menés autour des facteurs neurobiologiques participant au développement des scarifications ainsi que des tentatives de suicide. Ces recherches ont un double objectif : améliorer la connaissance sur les mécanismes neurophysiologiques à l’œuvre dans les scarifications ou dans les tentatives de suicide et proposer des traitements chimiothérapiques. Plusieurs substances ont été plus particulièrement étudiées : les opioïdes endogènes et les neurotransmetteurs, plus particulièrement la dopamine et la sérotonine. Les opioïdes endogènes jouent un rôle dans l’absence de douleur au moment de l’incision, dans la répétition ou le soulagement ressenti après la réalisation du geste et sont à l’origine de la chronicisation du comportement auto-agressif (Liebenluft, Coid et al., 1983). Les dysrégulations du métabolisme de la dopamine ont été mises en avant dans des conduites d’automutilations sévères, sans que ne se dégagent véritablement dans la littérature suffisamment de preuves pour conclure à leur implication dans les scarifications ou les tentatives de suicide, à la différence de la sérotonine. Plusieurs études, comme le montre la revue de la littérature proposée par Winchel et Stanley (1991), soulignent que la diminution de l’activité sérotoninergique est à l’origine de plusieurs troubles, tels qu’un moins bon contrôle des émotions, une augmentation de l’agressivité et une dépressivité de l’humeur. Cette hypoactivité de la sérotonine se rencontre chez les sujets ayant recours aux automutilations, aux scarifications, aux tentatives de suicide, aux crises boulimiques, mais aussi dans les troubles limites de la personnalité.

Le modèle comportemental : la conduite comme pivot du continuum

18Des liens étroits se sont tissés dans les pays anglo-saxons entre les troubles limites de la personnalité et les attaques du corps au sens large. Ces dernières incluent les automutilations, les scarifications, les tentatives de suicide et les troubles de conduites alimentaires.

19Dans cette lignée, Lacey et Evans ont proposé en 1986 d’introduire la notion de personnalité multi-impulsive, proche des personnalités borderline, pour des sujets présentant « un déficit du contrôle de l’impulsivité, qui est étroitement lié à des difficultés à faire face à des affects dépressifs ou anxieux ». Cette notion de « multi-impulsivité » se trouve mise en évidence chez des sujets qui présentent des tentatives de suicide, des automutilations, des prises de toxiques au sens large incluant alcool, drogues et médicaments, des conduites boulimiques et des achats compulsifs (Lacey et Read, 1993 ; Corstorphine et al., 2007).

20Ghanizadeh (2008) démontre également que les stratégies de coping qui consistent en une expression directe de l’émotion désagréable par un comportement auto- ou hétéro-agressif constituent un facteur prédicteur des comportements suicidaires, aussi bien que des scarifications.

Le modèle psychiatrique : une comorbidité partagée

21Les recherches récentes s’attachent essentiellement à tenter de déterminer des facteurs de risque dans une logique de prévention, facteurs pluridimensionnels puisque sont explorés essentiellement aussi bien les facteurs environnementaux, sociaux, familiaux, événementiels, physiologiques, que psychopathologiques. La notion de comorbidité s’appuie sur la volonté de prendre en compte une association fréquente de plusieurs troubles. En ce qui concerne le suicide, tout comme les scarifications, nous retrouvons fréquemment une cooccurrence de la dépression et/ou des troubles limites de la personnalité, cependant les points de vue divergent dans la littérature.

Les limites d’un tel regroupement

Le modèle pulsionnel : une ouverture ?

33Le modèle pulsionnel dégagé par Suyemoto (1998), qui s’appuie sur la métapsychologie freudienne et notamment sur le dualisme pulsionnel, a permis d’envisager le rôle potentiellement antisuicide des scarifications, comme nous venons de le voir. Selon cette hypothèse, les scarifications représentent une modalité de contrôle dans un compromis entre pulsion de mort et pulsion de vie qui permet d’éviter la mort. Mais il invite également à penser le lien existant entre tentative de suicide et scarifications à la lumière de la psychosexualité, abord particulièrement pertinent dans le contexte de l’adolescence. Au moment de la puberté, l’accroissement pulsionnel, la maturation sexuelle et le travail de sexuation peuvent dévoiler ou réactiver dans l’après-coup une fragilité du moi qui ne peut faire face à cet accroissement. Le recours aux scarifications permet un retournement de la passivité en activité qui s’accompagne d’une mise en œuvre du masochisme comme punition face au déferlement pulsionnel et fantasmatique. Pour Rosenthal (1972), les scarifications peuvent être « une modalité de traitement du trauma sexuel et l’expression d’un conflit centré autour des menstruations ». Les auteurs soulignent la dimension duelle des scarifications qui est à la fois l’expression d’une souffrance face à l’envahissement pulsionnel et une modalité de traitement dans un recours en acte source d’apaisement. Le passage à une sexualité sous le primat du génital au moment de la puberté fait converger l’ensemble des pulsions partielles vers une pulsion sexuelle tournée sur un objet total. Le recours aux scarifications peut également souligner le maintien d’un fonctionnement dominé par un investissement pulsionnel partiel. Ainsi, les modalités de réalisation du geste scarificatoire laissent entrevoir un tel investissement : la recherche de douleur, sans qu’elle ne soit présente au moment de l’incision, tout comme la recherche d’un écoulement sanguin portent la trace de la persistance des effets de la pulsion de cruauté et d’un investissement masochiste. On peut également observer, dans le discours des jeunes filles se scarifiant, les effets d’une pulsion scopique toujours vive dans ses trois variantes, se voir se couper, voir son sang ou la cicatrice et être vue par une captation du regard de l’autre face à l’effroi suscité par ces conduites (De Luca, 2010 a).

34Ce faisant, ces auteurs nous offrent une voie de sortie pour tenter de mieux comprendre les liens qui se tissent entre scarifications et tentative de suicide à l’adolescence, voie de sortie à une pensée qui se trouve limitée par le rabattement sur la personnalité limite et la dépression confinant à une pensée circulaire, sans possibilité de saisir une prise. C’est cette voie que nous allons maintenant suivre, en nous centrant sur le traitement de la dimension sexuelle de la pulsion et sur la conflictualisation qu’elle induit dans le psychisme des sujets.

35Dans la littérature, la dépression apparaît comme un facteur de risque commun aux scarifications et aux tentatives de suicide à l’adolescence, ce qui contribue à relier, voire à faire se recouvrir les deux notions pourtant distinctes. Cependant, cette hypothèse s’accompagne de certaines difficultés notamment à l’adolescence. La plupart des études se contentent d’échelles standardisées pour mesurer la dépression définie selon les critères nosographiques types DSM-IV, CIM-10, alors que nous savons que la dépression à l’adolescence n’est pas tant repérable par une symptomatologie typiquement dépressive que par une évaluation globale, évaluation qui a été reléguée à l’arrière-plan dans ce champ de recherche. Cette même logique s’applique à l’appréhension de l’état limite qui renvoie là encore à un relevé de symptômes désincarnés (impulsivité, agir, troubles du comportement), sans que la dynamique et la complexité du fonctionnement psychique dans son ensemble ne soient prises en considération. L’adolescence comme processus ne peut dans ces conditions qu’être passée sous silence. C’est ainsi faire fi de tout le contexte dans lequel ont lieu la tentative de suicide ou les scarifications. Si le lien tentative de suicide/scarifications est indéniable, force est de constater qu’il n’est nullement linéaire. L’apport du modèle pulsionnel semble alors d’un grand intérêt pour mieux comprendre comment tentative de suicide et scarifications peuvent se nouer autrement qu’en supposant un lien de causalité peu probant, et ce, par l’intermédiaire de la sexualité.

La destructivité en question

36Si plusieurs auteurs mettent en lien tentative de suicide et scarifications à l’adolescence, tous ne sont pas d’accord sur la nature de ce lien. Ainsi, Menninger (1938) défend l’idée que l’acharnement sur une partie du corps peut avoir pour fonction de protéger la vie et non de précipiter dans un acte mortifère. Pao (1969) s’accorde à un tel point de vue. A contrario, d’autres y voient une conduite précipitant vers la tentative de suicide, c’est le cas des auteurs qui se rapportent à la conception des conduites parasuicidaires. Choquet, Pommereau et Lagadic (2001) restent plus évasifs, se contentant d’énoncer que parmi les adolescents ayant fait une tentative de suicide, 72,6 % reconnaissent s’être brûlés ou coupés contre 15,9 % chez les adolescents non suicidants, sans déterminer la nature de ce lien.

37Si le recours aux scarifications semble bien constituer un indicateur de risque de passage à l’acte suicidaire chez l’adolescent, appelant à ne pas banaliser une telle conduite, une question se pose. S’agit-il de deux démarches autodestructrices mises au service de la pulsion de mort alimentant le travail du négatif ? Ou est-ce que ce lien se trouve au service des pulsions de vie, les scarifications intervenant comme un recours possible afin de se protéger du risque mortifère (Matha, 2009) ? La tentative de suicide ne pourrait-elle pas paradoxalement se trouver au service de la pulsion de vie ? Cette deuxième hypothèse fait écho à l’ambivalence qu’expriment les adolescents suicidants par rapport à leur geste suicidaire, ne parlant non pas de vouloir mourir comme une fin en soi mais plutôt de vouloir changer de vie.

38Plusieurs auteurs (Marty, 1997 ; Gutton, 2002) conçoivent la puberté comme une violence au sens de Bergeret (1984) en ce qu’elle impose un travail psychique considérable. C’est alors sa dimension bidirectionnelle qui se trouve mise en question, à savoir est-ce que cette violence qui constitue le fond commun de toute vie va se trouver liée et orientée par les pulsions de vie, ce qui permettra le développement de nombreuses potentialités psychiques, ou va-t-elle au contraire tomber sous le joug des pulsions de mort menaçant ainsi de déliaison et de destructivité. La recrudescence pulsionnelle possède alors une potentialité traumatique en ce qu’elle peut déborder l’appareil psychique, d’autant que ce deuxième temps de la sexualité est propice aux effets d’après-coup (Freud, 1895). Or, la clinique du traumatisme s’étend de l’hystérie, où l’excès de représentations répond au traumatisme, à la névrose traumatique dans laquelle l’agir vient suppléer la carence de la fonction représentative. Une certaine paradoxalité s’entrevoit donc quant à la notion de traumatisme. Si cette vision concernant le rapport entre violence agie et violence interne participant du processus adolescent ne fait pas consensus, les auteurs s’accordent à percevoir le processus adolescent comme exigence de remaniements et donc comme mettant au premier plan la question dynamique des liaisons/déliaisons pulsionnelles. Mais cette question est plus complexe qu’il n’y paraît, car bien que la désunion des pulsions de vie et des pulsions de mort laisse craindre une destruction autoagressive, la question de la liaison/déliaison ne peut se concevoir de façon linéaire ou dans un système binaire. Il existe multitude d’états de mixtion entre les deux grandes pulsions, allant de l’intrication la plus favorable aux pulsions de vie à une intrication moindre mais tout de même présente. Green (1997) dénonce la réduction de la symbolisation à sa forme la plus aboutie, dénonçant du même coup une conception nivelée de la symbolisation alors dépourvue de tout dynamisme. Cette vision est d’autant plus précieuse pour penser l’adolescence lors de laquelle la symbolisation jusque-là fondée sur une organisation infantile doit être totalement remaniée sous le joug de l’organisation génitale qui balaye les organisateurs précédents. De plus, Freud (1920) émet l’hypothèse d’une pulsion de mort qui se manifeste au sein de la compulsion de répétition. Mais cette hypothèse cohabite avec l’idée qu’une telle répétition, dans laquelle prédominerait la pulsion de mort, pourrait servir de tremplin à une remémoration ouvrant le champ de l’élaboration. Ainsi, la manifestation de la pulsion de mort laisserait peu à peu place à une reliaison. Il ne s’agit donc nullement de réaliser une dichotomie qui ne serait qu’artifice entre pulsion de vie et pulsion de mort. La tentative de suicide tout comme les scarifications à l’adolescence ne peuvent être réduites à une simple expression de la pulsion de mort déliée. Il s’agira donc d’appréhender l’alliage singulier des pulsions de vie et des pulsions de mort qui se trouve derrière toute tentative de suicide et toute scarification à l’adolescence. Le caractère transnosographique de ces conduites à l’adolescence plaide d’ailleurs en faveur de cette multiplicité de combinaisons des deux grandes pulsions.

Mort et sexualité à l’adolescence

39Comme le souligne Jeammet (2003), l’acte suicidaire à l’adolescence renferme paradoxalement une appétence à vivre, soulignant ainsi le caractère paradoxal d’un tel acte. À première vue, cet acte n’est que destructivité, mais rapidement il apparaît particulièrement intriqué à la sexualité. L’advenue de la puberté, et avec elle la maturité génitale, met en branle l’immaturité fonctionnelle qui assure à l’enfant la meilleure protection qu’il soit contre ses désirs œdipiens incestueux et parricides. Alors que cette défense se voit destituée, le complexe d’Œdipe revient au-devant de la scène via une relecture à la lumière du génital. L’adolescent se voit donc contraint d’abandonner l’omnipotence infantile, faute de quoi ses désirs deviendraient bien trop menaçants. La possibilité de procréer étant désormais acquise, l’adolescent doit intégrer sa propre finitude tout comme celle de ses proches (Gutton, 1991 ; Ladame, 1981 ; Laufer & Laufer, 1989). Sexualité et mort se voient donc étroitement intriquées à l’adolescence, d’où la propension des adolescents à développer des idées de mort sur eux-mêmes ou autrui (Hanus, 1995). Ainsi, « manier » l’idée de la mort constitue une mise à l’épreuve de la toute-puissance infantile. Ce n’est qu’avec l’assomption de la puberté que l’adolescent est sommé de trouver une solution définitive, c’est-à-dire de renoncer à l’omnipotence infantile. Le détachement des objets œdipiens, désormais devenu une nécessité impérieuse compte tenu de la puissance génitale de ce corps, en passe par le meurtre fantasmé de ces derniers qui se doivent de survivre à cette attaque dans la réalité externe (Winnicott, 1975). C’est ainsi que les objets externes, par l’étayage qu’ils fournissent, aident l’adolescent à sortir de sa toute-puissance infantile.

40La puberté exige donc une perte à la fois narcissique et objectale. La perte narcissique est celle de l’omnipotence infantile liée à l’ensemble identificatoire phallique et aux représentations du corps impubère où tous les possibles seraient encore réalisables. La perte objectale est celle qu’implique le sacrifice de la relation incestueuse, à savoir se détacher des objets œdipiens. Mais ces deux axes se voient en fait enchâssés puisque les fantaisies narcissiques de toute-puissance/perfection sont originairement liées aux désirs de conquête du parent œdipien. C’est parce que l’enfant ne peut pas posséder physiquement le parent œdipien du fait de son immaturité corporelle qu’il va recourir à l’omnipotence de la pensée comme moyen de différer la satisfaction attendue : « Ce que je ne peux faire, je le rêve. » Ainsi, se nouent ici sexualité, finitude et perte. L’adolescence, de par la nouveauté génitale, implique un véritable travail de désinvestissement des objets œdipiens, réinvestissement des objets en passant par des objets extérieurs au cercle familial. Ce travail de liaison/déliaison/reliaison remanie aussi bien l’axe objectal que l’axe narcissique (Cahn, 1999 ; Kestemberg, 1999). Mais ces renoncements peuvent s’avérer particulièrement douloureux et sources de dépression (Blos, 1962 ; Laufer et Laufer, 1989). La résolution du complexe d’Œdipe aboutit à la mise en place du surmoi, surmoi qui porte aussi la trace du narcissisme par l’intermédiaire de l’idéal du moi. Alors que chez l’enfant, le « plus tard » de la perfection prônée par l’idéal reste en suspens, avec la puberté on assiste à l’avènement de ce « plus tard », dans une collision temporelle traumatique pour l’adolescent. Il ne peut plus différer, et son narcissisme est mis à mal en raison de l’écart entre l’idéal du moi et le moi ; le surmoi a alors le champ libre pour exprimer toute sa sévérité. La confrontation à la bisexualité psychique et à la réactivation de l’angoisse de castration majore ce sentiment d’incomplétude qui fait le lit d’un sentiment douloureux, voire dépressif.

Le corps attaqué : mais de quel corps s’agit-il ?

41L’entrée dans l’adolescence expose sur le devant de la scène le corps sexualisé. L’adolescent se voit contraint d’intégrer l’ensemble des transformations corporelles et intra-psychiques induites par la puberté. La fragilité narcissique liée aux transformations corporelles pubertaires et l’accès à la génitalité vont engager l’adolescent dans un commerce ou une confrontation à l’objet, confrontation qui vient renforcer la fragilité narcissique sans pouvoir apporter le renforcement narcissique attendu. La réactivation pulsionnelle de l’adolescence oblige à redéfinir de nouvelles modalités relationnelles avec les objets œdipiens, soit un nouvel équilibre dans une distance à aménager entre une proximité trop menaçante et un éloignement source d’une trop grande insécurité. La qualité des premiers liens objectaux va être fortement sollicitée par la réactivation œdipienne et l’accès à la génitalité, la proximité et le recours à l’objet étant désormais menaçants pour l’intégrité du sujet et son narcissisme. Se dessinent alors les modalités d’organisation pathologique qui vont conduire l’adolescent dans des conduites de privation comme dans les troubles des conduites alimentaires et des conduites d’attaque de leur corps. Leur corps, en effet, est suspecté d’être la cause de leur insuffisance narcissique et leur renvoie une image d’une incomplétude narcissique intolérable pour le moi. L’adolescent se sent menacé dans son intégrité par le plaisir que lui procurent les relations aux autres, et ce, d’autant plus qu’ils sont fortement investis.

42Dans les scarifications comme dans les tentatives de suicide, le corps attaqué est le corps sexué qui vient à s’imposer avec la puberté (Laufer & Laufer, 1989). Chez les suicidants, ce corps sexué est haï, car il impose un vécu de passivité qui peut vaciller dans la passivation du fait que l’adolescent ne parvient pas à prendre les soins de son propre corps à sa charge et les délègue toujours à l’imago maternelle. Laufer (2005) voit dans cette incapacité à reprendre à son compte la fonction d’étayage narcissique une insuffisance des bonnes expériences lors des premiers corps à corps avec la mère qui se trouvent à l’aune du corps érotique. Ce faisant, à l’heure où l’autonomie se fait exigence, c’est le clivage qui règle la question en permettant que se développe de façon parallèle une image du corps reposant sur des sensations, et une représentation du corps construite à partir des sensations internes mais colorée affectivement par les expériences issues de la relation à la mère. Son corps réel est alors perçu comme responsable du maintien de sa dépendance, tandis qu’il conserve un corps objet interne idéalisé avec lequel il peut maintenir la fusion avec l’objet maternel. Ainsi, l’inceste est en même temps réalisé fantasmatiquement et dénié tout à la fois puisque le corps idéalisé n’est rien d’autre que le corps infantile. Mais ce déni se limite le plus souvent au corps sexué.

43Si ces auteurs constituent un parallèle entre tentative de suicide et scarifications autour de la question de la haine du corps sexué, l’attaque du corps haï ne semble pas tout à fait similaire.

44Dans le cas des tentatives de suicide, il s’agit, le plus souvent, d’introduire par l’orifice oral une substance. Ce « mode opératoire » semble agir, par déplacement de bas en haut, une problématique sexuelle particulièrement sadique et régressive, dans laquelle l’adolescente retourne contre elle-même les griefs qu’elle garde contre l’intérieur du ventre maternel. L’ingestion médicamenteuse volontaire attaque l’intérieur féminin, à commencer par le ventre contenant potentiellement de nombreuses richesses qui peuvent être fantasmatiquement vécues comme pillées au ventre maternel, suscitant dès lors une culpabilité plus ou moins prégnante, et ce, d’autant plus que le lien mère/fille est marqué d’une ambivalence précoce (Klein, 1959). La tentative de suicide chez les filles semble le plus souvent venir donner forme à des théories sexuelles infantiles régressives, à cheval entre l’analité et l’oralité. Il n’est pas rare d’observer que si l’intérieur du corps propre, avec toute la résonance à la sexualité féminine qu’il comporte, est attaqué sans vergogne, l’adolescente ne vient aucunement attaquer son intégrité et prend même souvent soin de conserver une enveloppe attrayante, jouant alors à plein la mascarade de la féminité (Rivière, 1994). Le geste ne doit laisser aucune marque, l’attaque se faisant de façon « propre ».

45Dans les scarifications, au contraire, c’est la peau qui est entaillée, et la marque a toute son importance puisqu’elle contribue à offrir le support figuratif convoqué. L’appel aux limites dans leur fonction de circulation vient aussi figurer la blessure de la pénétration, et des menstruations. N’est-ce pas une tentative de répondre à l’énigme que pose la sexualité féminine en ce qu’elle a pour particularité de se développer dans les sphères de l’invisible, contrairement au garçon ? Cette part d’appel au figuratif, au visuel, présente dans les scarifications semble absente des tentatives de suicide où là c’est plutôt à l’autre de jouer le rôle de miroir, l’adolescent ne s’observant pas lors de son geste suicidaire. Ce qu’il souhaite observer, lui, c’est bien plutôt comment ceux à qui ce geste était adressé vont réagir. Vont-ils se montrer secourables ? S’il peut y avoir de cela dans les scarifications, ça s’accompagne du regard posé sur sa propre plaie dans un échange entre soi et soi. Nous proposons de penser que ce qui tente de se figurer, de se jouer dans ces deux actes renvoie effectivement à l’intégration de la sexualité féminine, mais pas aux mêmes points de cette sexualité. Ainsi, la tentative de suicide des adolescentes renverrait-elle souvent à des enjeux de rivalité venant réveiller la fantasmatique orale et anale sadique portant sur l’intérieur du corps féminin. Tandis que les scarifications renverraient aux enjeux de pénétration du féminin et de réceptivité. Les scarifications attaquent le contenant, à l’image de la pénétration à la fois tant redoutée et désirée.

46Chez les adolescents les plus fragiles, chez lesquels le travail de symbolisation est le moins opérant, cette confrontation peut entraîner une intrication des deux problématiques œdipienne et narcissique dans un renforcement négatif de l’une sur l’autre. Le surmoi pour Freud (1924) se construit « sur les ruines du complexe d’Œdipe », surtout chez le garçon. Chez la fille, la période de l’Œdipe est plus longue, car le complexe de castration la pousse vers le père et l’entraîne dans un « havre de paix », limitant pour Freud la force du surmoi. Cette insuffisance, pour Chabert (2007), porte principalement sur la partie aimante et protectrice du surmoi, alors que la partie interdictrice, celle qui porte la conscience morale, est particulièrement développée. L’attaque narcissique, causée par le renoncement à la bisexualité tel qu’il s’établit à l’adolescence, majore l’écart entre le moi et l’idéal du moi, sans que le surmoi ne puisse jouer son rôle protecteur. L’agressivité contre la mère qui n’a pu éviter la castration pour la fille se retourne alors avec violence contre elle-même et laisse le champ libre à l’investissement masochiste. L’adolescente se trouve donc dans une impasse : devant la réactivation œdipienne pubertaire, la crainte de la trahison l’oblige à se sacrifier elle pour préserver sa mère. Cette stratégie permet de calmer les exigences du surmoi, tout en renforçant l’idéal narcissique mégalomaniaque. Le renoncement à tout désir, à tout plaisir, traduit les effets du narcissisme moral décrit par Green (1969). Cette stratégie est particulièrement coûteuse puisqu’elle conduit à la répétition, répétition de l’attaque des liens et répétition des attaques contre le corps propre.

Différences filles/garçons

47Ce n’est qu’en resituant la tentative de suicide ou les scarifications dans le contexte mouvant du processus adolescent que les différences filles/garçons, qui font consensus dans les nombreuses études épidémiologiques et qui ne cessent d’être observées dans la clinique auprès des adolescents, sont intelligibles.