Des technologies remarquables d’apport parfois subjectif

13Il n’est pas lieu ici de revenir sur les gains cliniques exceptionnels grâce aux progrès scientifiques et technologiques : ils ont conduit au traitement, à la chronicisation, voire à l’éradication de maladies graves et jusqu’alors désespérées. Il n’est pas lieu non plus de revenir sur l’incertitude quant à la valeur de certains médicaments « innovants » très ciblés, parfois rapidement commercialisés, aux pétitions de prix particulièrement élevés, et durablement peu exposés à la concurrence en l’état des connaissances et techniques (du fait de segments de population trop étroits pour motiver des compétiteurs). À l’expérience clinique, certains d’entre eux appellent parfois des combinaisons de molécules, induisant des cumuls de coûts. On comprend ici le besoin, soutenu par certains vendeurs, « d’affiner la connaissance » de leurs propres produits, des protocoles et combinaisons potentielles, par la prise en compte de variables multiples, sur des temps longs, éventuellement face à un comparateur. Les résultats cliniques peuvent à nouveau être exceptionnels. Mais du point de vue de l’acheteur, cela pose la question de la valeur thérapeutique originelle, du bien-fondé tant du prix initial que du prix même modulé ex post, et la question de la maîtrise des prix cumulés de technologies combinées. Or, ces incertitudes quant à la valeur et les tensions quant au prix (et donc l’étirement des négociations commerciales – objet d’un contentieux porté jusque devant les juridictions), peuvent conduire à l’impasse, voire à la rupture du dialogue entre acheteurs et producteurs. Cela a l’effet d’enrayer l’accès du produit au marché, de retarder l’accès du patient au médicament, et peut ébranler le pacte social par déception des attentes induites.

La variabilité et l’évolution de la justification des prix

14Les prix sont traditionnellement justifiés (non documentés) par les coûts élevés de R&D, d’échecs de molécules à diverses phases, etc. sachant la structure de ces coûts changeante et la curiosité publique à leur égard croissante. À ces arguments s’en ajoutent donc progressivement d’autres : ceux tirés du gain d’efficience, qui postulent que le producteur doit être intéressé par une fraction substantielle de l’économie potentiellement permise par le recours à sa technologie, au regard des coûts des pratiques antérieures de soins (c’est-à-dire les économies hospitalières grâce à un médicament antiviral, anti-cancéreux, etc.) ; l’argument de la « récompense », qui postule que le prix n’est pas le simple résultat d’une transaction commerciale, mais l’expression d’une incitation spécifique (que tout producteur s’empresse de revendiquer à son plafond, rapidement dépassé au motif des arguments précédents) ; l’argument du value-based pricing, censé maximiser le consentement au paiement en situation clinique critique, parfois même en cas de progrès seulement incrémental. Le « consentement au paiement » est le fondement le plus brutal – n’est-il le plus loyal ? – des pétitions de prix, lorsque ces dernières ne dérivent pas directement des arguments précités. Mais ce ne sont là que quelques arguments saillants, sachant que le dernier libère le vendeur de toute justification autre que la valeur thérapeutique pour le patient/la population à traiter (exprimée, en contexte français, en termes de niveau de service médical rendu ou d’amélioration du service médical rendu, éventuellement complété d’un avis d’efficience, et confirmée par études additionnelles, infra).

Les prix publiés ont perdu leur signification

15Dans l’ignorance des volumes contractés et des remises concédées, les prix nationaux ou prix « catalogue » publiés n’ont pas de sens. Si l’indignation est générale, du fait de la convergence et force des signaux ainsi envoyés, leur comparaison internationale n’a d’importance que pour les acteurs non avisés et les opinions sous tensions – ce qui pose la question complémentaire de la justification des prix. Cela impose un travail d’explication ingrat, face à des idéologies récusant toute confidentialité en affaires, fût-elle la condition de négociations compétitives dans l’intérêt national. Or, le concept de garantie de prix européen, par exemple, se borne à prescrire et décrire une relative convergence des prix faciaux (c’est-à-dire des prix publiés), afin d’assurer la stabilité du commerce intracommunautaire : à défaut, celui-ci pourrait être ébranlé par du commerce parallèle, source potentielle de pénuries sur les marchés à prix faciaux bas. Sous cette surface, les acheteurs nationaux s’affairent à la recherche dispersée et confidentielle d’avantages compétitifs – sachant que, dans cette quête, l’acheteur le plus efficace n’est pas le plus important en termes de volumes ou de prétention à la puissance, mais le plus agile et le mieux informé. La technique dite du « reference pricing » (comparaison formelle des prix pratiqués sur les marchés) est ainsi d’intérêt limité, et décroissant du fait de la diversification des types d’accords (infra). En outre, la panoplie des remises concédées voire combinées conduit à une décorrélation croissante entre prix publiés et prix réels. Ainsi, les négociations commerciales portent désormais presque plus sur les remises (qui déterminent les prix réels), que sur les prix publiés. Ces derniers n’en restent pas moins une composante de la négociation, notamment sur les marchés nationaux « de lancement », qui servent de référence internationale : l’obtention rapide par le vendeur d’un « bon » prix facial s’y négocie contre remises à l’acheteur. Mais des prix faciaux élevés sont aussi une composante de négociation sur des marchés secondaires : ils peuvent y servir de « comparateurs » dans l’échelle formelle de douleur tarifaire, dont s’enorgueilliront les négociateurs des premiers marchés… peut-être à mauvais escient. Il en résulte la difficulté d’une coordination effective au plan européen des politiques de prix (Commission européenne, 2015, 2018), ainsi, sur le plan mondial, qu’une inflation souvent artificielle et très dynamique, laquelle ne cesse de durcir le jeu, d’inquiéter l’opinion et briser la confiance.

Des divergences doctrinales fortes sur une articulation majeure

17Il n’est pas lieu ici d’entrer dans le détail de ces typologies de pratiques comparées et/ou suggérées (notamment Carlson et al., 2010 ; Adamski et al., 2012). La diversification des accords répond à un besoin technique ; mais obérant la (toute relative) comparabilité des prix, elle achève aussi d’épuiser le « reference pricing » international, et rouvre la possibilité de différenciations tarifaires selon les marchés visés. Les typologies proposent des classifications des accords selon leur logique interne : cette dernière peut relever d’approches prix/volumes [8], prix/budgets [9] ou prix/performance (également parfois « outcome-based ») [10], selon des modalités diverses. Ces approches ne préjugent jamais du déroulé pratique des négociations, notamment du ou des seuils de déclenchement des remises confidentielles, de leur combinaison et ampleur [11]. Notons seulement – c’est ce qui nous intéresse ici – que dans ces typologies, la place des accords dits « de partage de risque(s) » et « de performance » est parfois exactement inverse. Or, cela n’est pas purement explicable par la polysémie du terme « performance [12] » (le même problème d’usages multiples et contradictoires vaut avec le terme « outcome-based », désormais utilisé à toutes les sauces, etc.) : ainsi, les contrats de partage de risques surplombent parfois les contrats de performance ; parfois les contrats de performance abritent les contrats de partage de risques. Certaines doctrines, françaises notamment, associent contrats de partage de risques et contrats de résultat (Pouvourville, Mongrédien, 2012, puis Garrison et al., 2013 ; encore récemment Goble et al. 2017, etc.), d’autres récusent l’application des contrats de résultat au profit des contrats de partage de risques (Launois et al., 2013, 2014), en contraste de doctrines qui en distinguent l’objet pour un usage sélectif (Megerlin, 2013, 2014). Qu’en est-il de l’accord-cadre CEPS-LEEM de 2015, qui trace en France le cadre méthodologique des négociations des prix des médicaments remboursables entre l’État et les industriels ? Il entremêle l’ADN des contrats de résultat et de partage de risques, sous l’appellation ombrelle de « contrats de performance » [13].

L’enchevêtrement malheureux des catégories juridiques

18L’article 12 de cet accord-cadre esquisse le cadre de négociation des « contrats de performance » : il stipule qu’« […] un contrat de performance établi entre l’entreprise et le [CEPS] définit les indicateurs qui permettront d’évaluer la performance en vie réelle, les modalités et le terme de réalisation de cette évaluation, les conditions et les limites d’évolution du prix au regard de la performance constatée. L’évaluation de la performance peut reposer sur la réalisation d’une étude observationnelle ou alternativement sur le suivi d’indicateurs pouvant provenir de registres, de données de marché, de bases de données médico-administratives ou de toute autre source jugée appropriée. Au terme de l’évaluation de la performance en vie réelle, le dénouement du contrat de performance peut aboutir à la réévaluation du prix ou au versement de remises selon les conditions et délais définis contractuellement […] ». Or, cet article mélange les ADN de deux concepts fondamentalement différents (ce qui certes peut être une condition d’obtention d’un accord de méthode) : l’un organise l’analyse/confirmation à terme d’une valeur incertaine, dont une meilleure connaissance permet la renégociation éventuelle du prix initial ; l’autre concept organise un relevé de résultats au fil de l’eau, du fait d’une garantie commerciale par le vendeur (infra). N’eussent-ils mérité des paragraphes séparés ? Cela rend difficiles à comprendre (et d’autant plus faciles à instrumentaliser) certains débats et une littérature contradictoire quant aux « contrats de performance », dont la pratique en France a été relevée par la Cour des comptes (Cour des comptes, 2017).

La valeur du médicament est désormais partout en exergue

19« Le prix est ce que je paie, la valeur ce que je gagne » (W. Buffet). Dans tout contexte fragmenté et statique, les notions de value-based organization et de value-based payment sont fécondes, car elles y appellent une réflexion systémique (Porter et Teisberg, 2006). Mais, en matière de médicaments, la floraison de l’expression value-based pricing ne nous retiendra pas [14] : elle relève de l’argumentaire commercial qui vise à renouveler le vocabulaire, afin de (re)stimuler le consentement au paiement (willingness to pay), du fait du soulagement – clinique, social, moral – obtenu ou espéré. Or, la réflexion prix/valeur n’est pas une nouveauté conceptuelle en Europe : la couverture des soins y relève souvent d’une animation publique ; l’évaluation des technologies de santé est structurée et formalisée selon les pays pour l’aide à la décision ; des initiatives centralisées au plan européen sont proposées en la matière [15] – sachant le souci répandu de maîtriser nationalement tout débat qui dépasserait la question de la sécurité du produit, par crainte d’une induction des décisions de remboursement, comme d’une préemption du débat sur les prix. La question de la valeur thérapeutique/sociale voire sociétale est centrale en France : depuis des années, elle s’exprime après évaluation dans la cotation du médicament en termes de service médical rendu (SMR), d’amélioration de ce SMR (ASMR), d’intérêt de santé publique (ISP), et depuis 2012, d’avis d’efficience le cas échéant. Or, il s’agit là de facteurs primordiaux dans la réglementation française du prix des médicaments remboursables [16] – d’où les tensions actuelles entre producteurs et évaluateurs quant à la reconnaissance des ASMR. Mais pour primordiaux qu’ils soient (c’est-à-dire les premiers considérés dans l’ordre, non exhaustif, établi par la réglementation), ces facteurs ne sauraient être pondérés de façon préfixe. La négociation/construction d’un prix est en effet par essence holiste, et doit rester dynamique. À défaut, elle serait soumise à un effet cliquet inflationniste, qui ne serait que peu modéré par l’avis d’efficience : la pétition pour tout médicament, selon son niveau d’ASMR, d’un prix supérieur à l’offre technologique antérieure.

20Or, le contexte appelle un renouvellement de la perception de la valeur de ces médicaments, comme de la négociation de leurs prix et méthodes de paiement.

Partager le risque économique permet de contracter

25Ce type d’accord permet l’obtention rapide, par le vendeur, d’un prix initial publié ou « facial », condition de son accès au marché remboursable sans délai excessif. Soulignons ici que l’autorisation de mise sur le marché du médicament (AMM) relève d’un autre ordre conceptuel, celui de la sécurité sanitaire, lequel est et doit rester inaccessible à une accélération contractuelle, des voies d’accès existant par ailleurs (Bouvy et al. 2018) [19]. Ce prix rapidement obtenu peut ensuite être confidentiellement modulé selon l’évaluation en « vie réelle » (c’est-à-dire en pratique de soins), ce qui n’exclut pas la combinaison avec un accord prix/volume, etc. L’éventuelle modulation est fondée sur l’analyse de données collectées sur une population définie durant une période donnée, au titre notamment d’études observationnelles statistiques multivariées. Cette évaluation est livrée au terme d’études médico-économiques sophistiquées prévues dans le contrat – certains auteurs promouvant des études avec comparateur. Mais le raffinement de la science revendiquée du « choix des schémas d’étude et des critères de jugement » (Launois et Ethgen, 2013) fait que ces analyses, paramétrables et paramétrées, sont toujours discutables et discutées. De ce fait, elles ne sauraient être conclusives sur le terrain de la valeur – a fortiori directrices ou paralysantes de la renégociation des prix, renégociation qu’elles ne peuvent, le cas échéant, que contribuer coûteusement à éclairer. Cela a été anticipé par certaines doctrines, qui se sont interrogées quant à l’impact, sur l’évaluation en « vie réelle » pour la renégociation des prix, de résultats contradictoires d’études parallèles voire concurrentes (Pouvourville et Mongrédien, 2012) [20]. Dans le sillage de ces doctrines, l’article 29 de l’accord-cadre CEPS-LEEM de 2015 dispose que « (ses) dispositions n’excluent pas la prise en compte d’autres études présentées à la seule initiative du laboratoire (sic) ». Du fait du potentiel d’instrumentalisation de ces études, une telle réserve unilatérale relativise d’emblée la signification du mécanisme, et la confiance qu’on peut lui porter.

Le prix ne saurait être « scientifiquement » déterminé

26Pour les raisons précitées, il n’est pas raisonnablement envisageable de remettre la modulation du prix aux conclusions exclusives ou dominantes d’une étude sophistiquée encapsulée dans le contrat – a fortiori à l’appréciation des membres de son comité scientifique, qui, en cas de désaccord entre le CEPS et l’entreprise, seraient appelés en fonction quasi arbitrale (article 12 de l’accord-cadre de 2015) [21]. D’élaboration difficile et chronophage, ce genre de mécanisme contient l’annonce de contentieux complexes et ruineux, qu’on voit mal une juridiction pouvoir trancher sans faire appel à des experts (lesquels ?), etc. Le mécanisme ne démarre ou n’aboutit parfois pas : ainsi, les environnements nationaux où l’informatique des soins est fragmentée ne sont assurément pas favorables à la mise en œuvre de telles études (Neumann et al., 2011), mais cela change. Quand leur mise en œuvre a été jugée possible et souhaitable, il est des cas emblématiques d’études abandonnées en route (Raffery, 2010 ; McCabe et al. ; 2010, Seelay et al. 2017), avec des conséquences mal définies. Surtout, qu’il aboutisse ou non, ce mécanisme d’évaluation du médicament « en vie réelle » apparaît aux observateurs avisés comme une technique de remises déguisées : la réalité du partage du risque économique dépend en effet entièrement du niveau du prix initialement convenu. Or, même décoté après une évaluation ex post (par hypothèse ici non favorable), le prix après toutes remises peut parfois demeurer motivant pour le vendeur – voire constituer, en soi, une cible commerciale initiale très acceptable. Dès lors, ces études ne sauraient fournir une base d’évaluation scientifique exclusive ou dominante, ni a fortiori déterminer juridiquement la négociation secondaire du prix.

Comprendre la performance est décisif pour transformer le système

27Si elles ne sauraient déterminer les prix, ces études peuvent, au-delà de la valeur d’usage, éclairer de façon transverse l’organisation des soins, les protocoles (par indications, états, combinaisons, etc.), le management etc. – et donc parfois les besoins et voies possibles d’évolution des pratiques comme de transformation du système. Dépassant les questions de qualité et d’efficience, les approches dites value-based organization et value-based payment prennent tout leur sens : elles invitent à repenser les buts, intégrer la formation et coordination des équipes, le suivi pluridisciplinaire des patients, la digitalisation des environnements, les programmes de remboursement, l’évolution des méthodes de paiement etc., en oncologie notamment : la France est sur ce point le territoire d’une initiative pilote d’intérêt international quant à l’analyse de valeur par indication thérapeutique (Chassagnol, 2017). Constatons seulement que la « valeur » ici considérée, appliquée aux soins et à leur production, met en exergue une approche holiste : elle appelle potentiellement une offre globale produits et services, dont la technologie n’est plus qu’une composante/levier. Cela invite à réfléchir à une évolution de l’assiette des paiements, une gouvernance transverse, une fongibilité des budgets. Cette tendance est observable (de façon modérément extrapolable) dans d’autres pays, où elle vise à corriger les effets pervers des systèmes de paiement existants. Mais le système est également mis à l’épreuve par le développement des combos : ces combinaisons de molécules permettent aux industriels de proposer de nouvelles stratégies thérapeutiques, voire de nouvelles entités galéniques. Il s’agit d’autant de sources potentielles de gain clinique et social, mais aussi d’opportunités de réanimation de brevets, de pétitions de prix et de pratiques anti-compétitives. Tout cela met en exergue l’évolution de la réflexion sur l’assiette du prix et du paiement : au-delà du/des produits considérés, son objet tend parfois à devenir la combinaison produit(s)/service, une solution intégrée, voire le résultat.

28Quoi qu’il en soit, en dehors du co-développement délibéré d’une technologie, voire d’une contribution à la transformation vertueuse de son système national, l’acheteur n’entend pas partager de risque économique dans une relation d’achat-vente.

Garantir le résultat, pour surmonter l’aversion au risque économique d’un échec

31Juridiquement et politiquement, on entre ici dans le champ de l’obligation de résultat. Cette approche est source d’effroi potentiel pour certains producteurs (selon leur portefeuille de produits) et pour certains prestataires de services savants. En effet, de tels contrats n’ont aucune visée exploratoire : ils visent à la validation du paiement d’un prix convenu au regard de résultats contractés et enregistrés au fil de l’eau. On est ici loin de l’étude sophistiquée consistant en la longue et discutable analyse paramétrée voire orientée d’une data-masse complexe : l’atteinte du résultat convenu est en l’occurrence attestée par des Key Performance Indicators (KPI) contractés à l’avance (biologie, imagerie, biométrie, scores) (Megerlin et al., 2014). Proposés par l’industriel, ces KPI doivent avoir été validés par une instance indépendante (la Haute Autorité de santé ?), en vue d’en assurer la pertinence clinique : cette dernière, et son expression dans la durée, deviennent le point de focale de la réflexion. Ces accords sont alors assis sur des registres pour le suivi populationnel voire individuel, adossés à des systèmes d’information préexistants, ou portés par des systèmes dédiés. Un récent usage en oncologie offre une illustration concluante en France (Sabatin, 2017). À la différence des études observationnelles multivariées, dont les conclusions sont livrées à terme, leur but est le report au fil de l’eau de résultats indiscutables (c’est-à-dire KPI atteint ou non). Au surplus, les données peuvent aisément être recoupées par activation des systèmes d’information existants en France en secteur hospitalier et ambulatoire [22]. Ces accords ne visent donc pas une « évaluation », mais la détermination oui/non du paiement du prix pour un résultat convenu.

Du « satisfait ou remboursé » au « paiement si résultat »

32Ce paiement est déterminé selon le succès constaté par patient (maladies orphelines) ou le pourcentage de succès rapporté à la population traitée (il est difficile de prétendre à un résultat de 100 % pour une population ; le pourcentage exigible est donc lui aussi négocié). Deux approches ont été successivement proposées, et adoptées. L’approche « satisfait ou remboursé » désigne un reversement financier ou en nature (par fourniture non facturée de médicaments à d’autres patients) par le producteur à l’acheteur, au prorata de l’échec éventuel : alors révolutionnaire, cette proposition a été formulée il y a une douzaine d’années par une doctrine française (Lhoste, 2006, 2012). Dans les récents cas en France, l’efficacité des traitements enregistrée en vie réelle a été identique à celle établie lors des essais ; mais peu de candidats se pressent, les accords supposant des critères indiscutables et la simplicité de mise en œuvre. Dans le sillage du « satisfait ou remboursé », la seconde approche révolutionnaire est le paiement du producteur « en cas de succès » seulement, donc un paiement différé. Elle a été théorisée, et est pratiquée par une doctrine italienne (Navarria, Drago et al., 2015 ; Drago, 2017) : le producteur fournit le médicament sans le facturer, et n’a donc pas à provisionner pour risque financier en cas d’échec ; l’acheteur (hôpital ou assureur) n’a pas à faire l’avance de trésorerie pour l’acquisition du produit ; le prix convenu ne sera payé qu’en cas d’obtention attestée du résultat convenu à l’avance. Ces accords apparaissent motivants, du fait de la simplification bilatérale de la gouvernance (Ornstein, 2017). À ces approches, certains producteurs opposent le risque d’inobservance par le patient, lequel invaliderait le recours aux KPI ; d’autres refusent les contrats de résultat en cas de combos, lesquels engageraient la responsabilité propre des producteurs de chacune des molécules combinées.

La valeur contractuellement garantie, le prix commercial est à négocier

33Le contrat subordonnant le paiement à l’obtention d’un résultat convenu à l’avance n’exclut pas des remises prix/volume et prix/budget, ni la considération ultérieure d’événements de pharmacovigilance pouvant moduler le ratio efficacité/tolérance, etc. La plus récente proposition publiée d’un tel contrat avec paiement seulement si succès date de 2017, pour un anticancéreux présenté aux États-Unis (Marchand, 2017). Mais, lorsque le résultat est assorti par le vendeur d’une garantie économique en cas d’échec, la question rapidement reposée est celle du prix demandé (par ex. Sagonowsky, 2018 ; Morrow, 2017). La pétition de prix peut en effet intégrer le coût de l’auto-assurance du vendeur – tout comme un accord « de partage de risques » peut parfois permettre d’atteindre une cible commerciale très acceptable, même après remises pour performance non suffisante. Cela met aussi en exergue la pertinence du ou des KPI – en termes de résultat comme de date de constat – à négocier entre producteurs et payeurs (Lash, 2017). En conséquence, le mécanisme de garantie contractuelle (d’ordre juridique) doit être distingué de la négociation du prix (d’ordre politico-commercial). L’essentiel pour les industriels et les payeurs est d’avoir une visibilité budgétaire et une équité compétitive (ce qui n’exclut pas de discrimination des prix pour les résultats).

34Dans ce contexte, l’approche dite « value-based pricing » ne nous apparaît pas appropriée : depuis quelques années, cette dernière conduit à une maximisation du prix demandé pour l’efficacité revendiquée en situation critique, fût-ce avec de possibles modulations selon les indications thérapeutiques ; on voit également cette dynamique dans le cas du « paiement au résultat » (Ramsey, 2018 ; Shah et al. 2017). Or, il nous paraît essentiel d’éviter que les évaluations clinique et médico-économique préemptent la négociation du prix : celui-ci doit rester le résultat d’une négociation multifactorielle, les valeurs étant multiples (donc en compétition pour la décision). À défaut, le risque est patent d’une instrumentalisation des évaluations, par anticipation de leur impact budgétaire [23] ; d’un effet cliquet inflationniste et/ou d’un blocage rapide des négociations ; d’une réduction de l’autonomie de l’acheteur – soit de sa capacité à négocier dans un contexte tendu de commerce international, donc géopolitique.