1.1. La médecine traditionnelle dans le contexte du pluralisme médical : médecine « populaire » (minjian) ou médecine « étatique » (zhongyi) ?

10L’étude des composantes du pluralisme médical et de la stratification administrative informe sur les spécificités du système de santé publique chinois. Elle interroge sa capacité d’adaptation et son efficacité face à des situations sanitaires et à des enjeux nouveaux. Ces enjeux sont associés à la recherche médicale, à la globalisation sanitaire et à la gestion des problèmes de santé internationale. L’organisation du système de santé reflète encore aujourd’hui la structure hiérarchisée du système politico-administratif, avec une typologie des structures sanitaires correspondant à la stratification administrative, de l’échelon national au plus local [10].

11Dans les années 1980, l’État s’est désengagé du secteur de la santé publique, une mesure qui a encouragé les administrateurs des structures sanitaires à s’autofinancer et les médecins aux pieds-nus à « remettre leurs chaussures » : ainsi, selon les principes de « l’économie socialiste de marché » prônée par le gouvernement, l’hôpital public est devenu une entreprise devant générer des revenus. Cette déréglementation s’est produite alors même que le système chinois apparaissait, à la fin des années 1970, comme un modèle pour les pays en développement, reconnu et promu par l’OMS (Alma Ata, WHO Declaration, 1978). L’État chinois envisage aujourd’hui une réforme radicale de la santé publique dont les grandes lignes ont été rendues publiques en 2008 : elles confirment le réengagement de l’État qui reconnaît l’accroissement des inégalités dans le domaine de la santé dans les années 2000. Les écarts dans les conditions de vie de la population rurale et urbaine construisent une société à multiples vitesses. À la lecture des indicateurs de développement humain selon les localités, on y observe « plusieurs pays en un seul » : ces inégalités sociales constituent une menace de plus en plus pesante pour la paix sociale dans le pays. Comme le souligne Cook dans sa présentation des défis posés par les inégalités criantes dans le domaine de la santé en Chine, le gouvernement doit « renverser la tendance à une commercialisation excessive, réglementer l’offre de soins, assurer un contrôle des coûts et une amélioration de la qualité » (2007, p. 107).

12Scheid (2002, p. 292 dans son ouvrage) définit le pluralisme médical chinois comme une « synthèse » : son analyse s’appuie sur des données ethnographiques précises et intègre les approches d’autres spécialistes de la médecine en Chine. Par ailleurs, j’avais contribué à documenter les modalités de ce pluralisme à partir d’une étude ethnographique sur les pratiques de qigong  [11] exercé dans des institutions médicales ou de manière informelle hors institutions (Micollier, 1995, 1996).

13Après la fondation de la République Populaire de Chine (1949), l’État chinois a valorisé d’autres traditions médicales que la médecine moderne occidentale (xiyi). La médecine chinoise traditionnelle (MCT, zhongyi) a été ainsi intégrée au système de santé publique dans le cadre d’une réforme politique. En Chine, la tradition médicale classique autochtone avait été professionnalisée selon des voies similaires à celle de la profession médicale de la médecine moderne (Unschuld, 1979). La médecine occidentale fut adoptée en Chine républicaine (1912-1949) au XX^e siècle comme seule médecine reconnue comme scientifique et efficace : la médecine pasteurienne et le modèle allemand de santé publique furent pris comme référence. Des services sanitaires modernes régis par une autorité publique (Ministère de la Santé créé en 1928) furent progressivement mis en place, ce qui représentait une innovation significative en matière de politique publique (Bretelle-Establet, 2002, p. 193). L’émergence de savoirs et de pratiques témoignant d’une réappropriation de la médecine occidentale moderne par les cultures locales est observable sur un temps long. Elle résulte d’un processus d’acculturation et dessine les contours d’une certaine vulgarisation scientifique. Les concepts scientifiques de la santé sont ainsi transformés et diffusés au contact des savoirs du secteur populaire [12]. Par la suite, la Chine socialiste fît l’expérience de plusieurs décennies de propagande contre la primauté du « savoir savant » sur le « savoir populaire » qui n’ont apparemment pas suffi à mettre un terme à l’influence de l’idéologie professionnelle dominante du personnel de santé. C’est l’une des raisons pour lesquelles les acteurs de la santé publique et la profession médicale moderne furent critiqués pendant la révolution culturelle.

14Hsu (1999, 2001), Scheid (2002) et Taylor (2005) ont explicité la différence entre la médecine traditionnelle promue par le gouvernement, dénommée MCT, et la médecine chinoise dans son acception plus large. En présentant la pluralité des pratiques médicales, Scheid (2002, p. 65) puis Taylor (2005) rendent précisément compte des évolutions de la MCT depuis 1949 : la médecine chinoise a été transformée en MCT par une intervention étatique planifiée. Selon Hsu (1999, p. 7), cette médecine inclut la MCT mais n’est pas limitée à celle-ci puisqu’elle embrasse l’ensemble du savoir médical qui, en chinois, est dénommé zhongyi (littéralement « médecine chinoise » à mettre en contraste avec xiyi « médecine occidentale »). Cette catégorie est historiquement construite en opposition à xiyi à partir de l’introduction de la « médecine occidentale moderne ». Cependant, dans les traductions officielles aujourd’hui, les auteurs chinois, comme le ministère de la Santé, confondent MCT avec Zhongyi. Taylor (2005) montre qu’à l’issue du processus de standardisation qui s’est produit dans le cadre du projet étatique (1957-1963), la MCT prend la forme d’un savoir constitué (body of knowledge) : ainsi est née la médecine chinoise institutionnelle de la Chine d’aujourd’hui et celle qui s’est répandue en Occident dans une certaine mesure (Taylor, 2005, p. 12). Dans les années 1990, Hsu (1999) a observé trois modes de transmission de la MTC en Chine : deux modes de transmission traditionnels comme la transmission personnelle ou secrète (transmission de maître à disciple, ou bien transmission familiale) et le mode de transmission moderne, normalisé dans le cadre des institutions académiques et sanitaires. Mais les frontières sont poreuses entre les divers modes de transmission : ces échanges aux frontières ont été bien documentés par des anthropologues à partir d’études de cas sur le qigong (Hsu, 1999 ; Chen, 2003 ; Micollier, 1995, 2004). Le qigong est une forme de médecine chinoise qui peut être qualifiée d’hétérodoxe comparée aux formes plus orthodoxes de médecine-pharmacopée, moxas [13]-acupuncture et massages.

15Depuis la conférence d’Alma Ata de l’OMS en 1978 [14], des traitements de la médecine chinoise comme l’acupuncture pour des soins en orthopédie ou nécessitant une anesthésie, ont été reconnus comme efficaces. Le soutien de cet organisme international s’est renforcé dans les années 1990 tandis que la diffusion au niveau mondial de la médecine chinoise s’accélérait.

16Selon l’OMS (2001), le nombre d’hôpitaux de médecine chinoise, de lits et de personnel s’est accru de manière spectaculaire de 1980 à 2000 et 90 % de la population chinoise y a eu recours. Le soutien du ministère de la Santé en faveur de la médecine traditionnelle et des médecines locales [15] a été réévalué depuis vingt ans avec une augmentation régulière du budget alloué pour la pratique clinique et la recherche, ainsi que du nombre d’hôpitaux assignés et des thérapeutes formés. Il concerne également l’engagement des autorités sanitaires pour développer des médecines traditionnelles des groupes ethniques minoritaires et à créer un certain nombre de laboratoires de recherche en médecines mongole, tibétaine et ouighoure. Ces trois médecines traditionnelles sont beaucoup plus valorisées par les autorités et par les populations chinoises que d’autres médecines locales [16]. Deux caractéristiques pourraient expliquer cette différence de traitement : d’une part ces savoirs médicaux sont fondés sur des pratiques empiriques, d’autre part sur de grands corpus littéraires écrits dans leurs langues respectives. Ils se prêtent donc plus facilement à l’évaluation et à la comparaison avec la médecine chinoise. À la fin de l’année 2006, près de deux cents hôpitaux de médecines locales, appartenant au patrimoine culturel d’une quinzaine de groupes dont les Tibétains, les Ouighours et les Mongols, avaient été établis (Liu, 2006).

1.2. Repositionnement de la MCT et la question de sa désinstitutionnalisation : un débat de société

17La Médecine Chinoise Traditionnelle (MCT) doit-elle rester insérée dans le système de santé publique ou doit-elle être exercée hors du système par exemple dans le cadre du secteur populaire des recours thérapeutiques (minjian yiliao) [17] ? Cette question a fait l’objet d’un débat très médiatisé qui a été amorcé lors de la publication d’un article de Zhang Gongyao professeur de philosophie des sciences de l’Université de Changsha (province du Hunan, Chine centrale du Sud), sur son blog en octobre 2006. Zhang remet en cause l’insertion de la MCT dans le système de santé publique chinois : selon lui, la MCT comprend trop d’éléments non scientifiques, un haut degré de nocivité et des effets thérapeutiques incertains (Jia, 2006). Cet article a suscité beaucoup d’intérêt dans la population, le milieu académique, les professionnels et les autorités administratives de la santé, les thérapeutes du secteur populaire et traditionnel ainsi que parmi les usagers de soins. Dans l’ensemble, la population plébiscite l’insertion de la MCT dans le système (Li, 2006). Des cadres de la santé prirent alors position pour affirmer qu’il y avait méprise sur le terme « scientifique » pour qualifier la MCT, comme le professeur Zhang l’avait suggéré. La position officielle consiste à dire que ce terme est utilisé de manière erronée et instrumentalisé par quelques intellectuels. En décembre 2006, en réponse à cette attaque, un arrêté officiel émanant du ministère de la Santé et de l’Administration nationale pour la MCT (State Administration of TCM), plus précisément du Bureau d’administration de la pharmacothérapie traditionnelle, a réaffirmé que cette médecine est l’un des héritages les plus précieux de la culture chinoise et qu’elle ne doit pas être séparée du système de santé publique. Les promoteurs de l’exclusion de la médecine traditionnelle ont souligné que son utilisation depuis les années 1950 comme moyen de renforcer le patriotisme avait des conséquences inappropriées : en instrumentalisant la médecine chinoise politiquement et en pilotant ses transformations, le gouvernement mettrait en péril la survie de la médecine chinoise. Elle risquerait, selon eux, de faire partie de l’histoire des Chinois au lieu d’être en continuité avec une tradition « vivante ». En effet, cette médecine est devenue un symbole de l’identité nationale dans les discours et les représentations de la modernité en République de Chine populaire (Whyte, 2001). D’autres arguments en faveur de l’exclusion de la MTC du système de santé publique concernent la scientificité : la médecine traditionnelle ne serait pas scientifique et elle pourrait s’avérer nocive. Des chercheurs affiliés à des instituts de recherche en médecine traditionnelle ou en biomédecine apportent leur soutien à cette critique de la médecine chinoise en soutenant que la théorie des Cinq Phases et du Yin/Yang [18] ne peuvent prétendre être scientifiques. Les fondements théoriques de la médecine chinoise relèveraient d’une théorie de la connaissance traditionnelle et non pas du paradigme scientifiqFang Shimin, biochimiste, suggère un « arrangement » pragmatique : la solution serait d’abolir les théories de la médecine chinoise et de la MCT qui, de toute évidence, ne seraient pas scientifiques tout en retenant ses bienfaits, c’est-à-dire l’usage de ses « remèdes ». En effet, leur efficacité serait prouvée par l’expérience clinique ordinaire des praticiens depuis longtemps, en particulier par la transmission du savoir de la pharmacopée. D’autres membres du milieu académique encouragent une solution différente mais peu probable sur un court terme en l’état actuel des connaissances : ils préconisent, en accord avec les politiques et les discours officiels, un investissement accru en budget et ressources humaines pour accélérer la modernisation de la MCT avec pour objectif d’évaluer et exploiter son potentiel à sa juste valeur ; pour cela, il faudrait alors tester les traitements avec les outils méthodologiques et théoriques de la biomédecine.

18Selon un sondage réalisé par le Zhongqing bao (Journal de la jeunesse) sur internet, 87.8 % de la population témoignaient leur soutien envers la médecine chinoise et plébiscitaient son insertion dans le système de santé publique. La question à choix unique proposait trois réponses possibles :

19Êtes-vous pour ou contre le retrait de la médecine (zhongyi) et des médicaments (zhongyiyao) traditionnels du système de santé publique ?

• Pour le retrait, parce que vous estimez que la médecine traditionnelle n’est pas du tout scientifique et que son efficacité est incertaine.
• Contre le retrait, parce que la médecine et les médicaments traditionnels sont le fruit d’une expérience de plusieurs millénaires.
• Je ne sais pas.

20Un autre sondage par internet proposait de répondre aux deux questions suivantes :

• Êtes-vous pour ou contre le maintien de la médecine traditionnelle dans le système de santé publique ?
• Pensez-vous qu’elle doive plutôt être exercée dans le cadre des organisations informelles et des lieux d’héritages des savoirs populaires (minjian yiliao : traitements populaires) [aux contours flous] ?

21De manière compréhensible, ces deux questions n’apparaissent pas comme mutuellement exclusives aux yeux des participants : la MCT intégrée au système de santé publique n’exclut pas un exercice parallèle dans d’autres sites hors des institutions ; elle peut prendre alors d’autres formes qui se développent ou qui sont revitalisées hors du contexte de la modernisation et de la standardisation de la MCT « officielle ».

22J’ai mené une recherche documentaire plus approfondie qui n’est pas fondée sur les informations diffusées par la presse mais sur des articles publiés dans des revues scientifiques chinoises (parmi eux, voir Zhang, 2006a, 2006b). L’analyse de ces documents montre des positions qui ne sont pas alignées sur le discours officiel et qui ne se résument pas à une opposition manichéenne : pour ou contre la MCT dans l’institution médicale publique ? En effet, Zhang ne s’oppose pas radicalement à la promotion et à la valorisation de zhongyi mais remet en cause le processus d’institutionnalisation de cette médecine dans le cadre d’écoles, d’instituts et d’universités qui enseignent la médecine chinoise (zhongyi xuexiao, xueyuan, daxue) [19]. Selon lui, zhongyi ne peut pas devenir une discipline du système académique car la médecine traditionnelle se caractérise par sa dimension holistique et ses liens historiques, philosophiques et philologiques avec la littérature, la poésie et la peinture. Zhang propose un retour de la MCT dans le secteur des « traitements populaires » (minjian yiliao) et une revalorisation de la transmission familiale héréditaire ou spirituelle : la transmission s’effectuait de maître à disciple et était dispensée par un « lao zhongyi », c’est-à-dire un (vieux) médecin traditionnel respecté parce que reconnu comme compétent. Il suggère aussi un autre cadre d’exercice de cette médecine, celui qui est offert par les organisations sociales populaires (minjian hui/pai). Ces deux propositions sont un moyen de clore le débat actuel de la modernisation post-maoïste du savoir médical traditionnel considéré officiellement comme un trésor patrimonial : selon Zhang, si l’objectif est justement de conserver une tradition vivante, il n’est pas approprié de poser la question de la preuve de l’efficacité et de la standardisation internationale selon les normes des sciences biomédicales.

2.1 Essais cliniques de traitements du sida

25Les essais cliniques en Chine connaissent un développement inégalé depuis les années 2000, période d’accélération du processus de mondialisation économique et culturelle et d’insertion dans le marché mondial de la santé. Le pays a très récemment intégré le système OMS d’enregistrement des essais cliniques (OMS, 2007) et les données chinoises peuvent, grâce à cet outil, être soumises au portail OMS de recherche sur internet : le Registre chinois des essais cliniques a été reconnu, en moins de deux ans d’existence, comme conforme aux normes préconisées par l’OMS. Dans ce contexte, des traitements du sida dont des traitements innovants sont testés en médecine traditionnelle et en biomédecine [21].

26Ainsi, les voies de légitimation de la MCT passent par une validation fondée sur l’évidence apportée par l’expérimentation biomédicale : la preuve de l’efficacité biologique du complexe médicinal ou de la technique testée et de son innocuité doit être apportée selon des critères d’évaluation relevant de la médecine des preuves pour que ces traitements soient validés par la communauté scientifique internationale et autorisés à être mis sur le marché (OMS, 2002 ; White House Commission, 2002) [22].

27Wang et Zou (2007) ont publié un article d’introduction générale à la recherche sur le traitement du VIH/sida en MCT menée en Chine depuis vingt ans : ils admettent que bien que l’usage de la MCT soit prometteur, « un long chemin reste à parcourir ». Wang est le directeur du « Centre de MCT pour la prévention et le traitement du sida » à l’Académie de Sciences Médicales Chinoises (Académie nationale de MCT) et le chercheur dirigeant un certain nombre d’essais cliniques de traitements du sida (compositions Zhongyan-2 et Zhongyan-4, voir ci-après) conduits par cette institution [23]. Dans l’introduction, les auteurs soulignent que la MCT pourrait à terme réduire des effets secondaires du traitement biomédical courant, améliorer la qualité de vie des patients et contribuer au traitement d’individus qui refuseraient les ARV (anti-rétro viraux) ou qui y seraient résistants : ainsi, dans le cadre de la prise en charge du VIH/sida (Wang, Zou, 2007, p. 471), la MCT est clairement considérée comme une médecine complémentaire.

28Selon les résultats rapportés dans un certain nombre de publications académiques chinoises sur les essais cliniques de traitement du sida, l’expérimentation en MCT aurait été concluante dans les domaines suivants : (1) le processus d’identification de plantes qui seraient les plus efficaces pour lutter contre la maladie, (2) l’extraction des substances les plus actives des plantes : plus de soixante-dix plantes seraient reconnues pour leurs effets antiviraux, et (3) l’expérimentation des complexes médicinaux fondés sur la pratique et le savoir de la MCT.

29Ces publications conceptualisent certains composants naturels de la pharmacopée (végétaux, minéraux ou animaux) comme des produits médicamenteux appartenant au modèle biomédical sans référence explicite à la théorie et à la pratique de la MCT. Des essais cliniques sur CATCM-II (Zhongyan-2), CATCM-IV (Zhongyan-4), deux traitements innovants en MCT portant le nom de l’institution qui effectue l’expérimentation (Zhongguo zhongyi yanjiu yuan : Chinese Academy of TCM, ancienne dénomination de CACMS), la composition SH, les tablettes Aike Fuzheng, Qiankunning et Aikezhi sont en cours ou terminés [24].

30Afin d’éclairer le problème de l’évaluation des résultats, prenons l’exemple de la publication de Ma et al. (2007), qui exposent les résultats d’un essai clinique visant à tester l’efficacité de la capsule Aikeqing en traitement combiné avec les ARV (antirétroviraux) : le protocole décrit une expérience clinique dont les résultats, quels qu’ils soient, seront sans validité scientifique car ils ne concernent que huit patients et sont réalisés sans groupe de contrôle ; ils ne correspondent donc pas aux normes internationales de l’essai randomisé en double aveugle. Cependant, pour un certain nombre de cliniciens, les résultats montrent une certaine efficacité thérapeutique. Ce type de travaux en recherche clinique pourrait être validé dans une certaine mesure dans le cadre de procédures plus souples que celui imposé par le cadre normatif de l’EBM (voir note 4 et section 3). En effet, cette expérimentation clinique ne dépend pas uniquement de la seule subjectivité d’un praticien.

31La recherche documentaire [25] met en évidence le fait que la plupart des composants des traitements les plus utilisés sont d’usage commun en MCT, dans la médecine familiale et dans les pratiques d’automédication. Certains traitements sont d’usage courant dans la vie quotidienne des personnes et des familles destinés à l’entretien de la santé et à la régulation de l’immunité globale du corps. Par exemple, de nombreux protocoles utilisent le ginseng et l’astragale, deux plantes inscrites dans les pharmacopées historiques avec l’indication thérapeutique de « tonique » contribuant à la restauration du système immunitaire. Ces plantes sont également des panacées populaires auxquelles ont recours les populations chinoises [26]. Seuls quelques traitements relèvent d’innovations en TCM comme par exemple les complexes de Zhongyan-1 à Zhongyan-4.

32Ces traitements innovants sont testés selon une méthodologie d’essai randomisé en double aveugle avec groupe de contrôle sous placebo : la composition Zhongyan-4 est présentée dans les résultats publiés par Wang et al. (2006). Le produit testé, préparé par l’entreprise pharmaceutique Tianjiang basée dans le Jiangsu, inclut des extraits de « racine de Ginseng (Radix Ginseng), racine d’Astragale (Radix Astragali), Fructus Lycii, Radix Fricosanthis, Radix Scutelleriae, Herba Violae, etc. ». L’article conclut que la préparation a une fonction de protection et/ou de reconstruction de l’immunité des patients atteints du SIDA aux stades précoce et intermédiaire, et contribue à réduire la charge virale, à augmenter le poids du corps et à améliorer certains symptômes [27]. Des constituants du second composant font l’objet de recherches au niveau international : des résultats prometteurs sont rapportés dans une revue internationale d’immunologie The Journal of Immunology (Fauce et al., 2008) [28].

33À partir d’entretiens de membres du personnel (techniciens, étudiants, chercheurs et cliniciens d’un centre de recherche sur le sida), j’ai constaté la prégnance de représentations syncrétiques de la santé et de la maladie empruntant à la fois au modèle traditionnel et scientifique (Micollier, 2007a). Certains interlocuteurs recommandaient le traitement par moxibustion jiu plutôt que par acupuncture bien que les deux méthodes soient systématiquement associées dans un traitement conventionnel de MCT (zhenjiu en chinois, signifiant littéralement « aiguilles et moxas »). Par ailleurs, j’ai été surprise par l’intérêt manifesté par l’un de mes interlocuteurs, D., vice-directeur de l’institut, pour les traitements par qigong, forme de médecine chinoise hétérodoxe dont l’usage dans le cadre institutionnel a été controversé selon les périodes mais qui est formellement interdit aujourd’hui (cf. note 11). D. estimait que son niveau était encore trop bas pour traiter ou initier des recherches du traitement sida par qigong. J’avais déjà observé une méthode de qigong médical visant à soigner les cancers et le sida au début des années 1990 à Canton (Micollier, 1995, 2004).

34Bien que des traitements d’acupuncture-moxibustion et de qigong soient décrits dans Song et al. (2006), les traitements testés dans le cadre d’essais cliniques sont en général des compositions et des prescriptions de pharmacopée (zhongyao) accompagnées éventuellement d’un traitement complémentaire (zhenjiu, qigong).

35Cependant, les résultats d’essais cliniques de traitements du sida en MCT ne révèlent pas d’avancée significative pour le moment : une seule composition (tablette herbale Tang : Tangcao pian) a finalement obtenu l’approbation de l’agence de sécurité alimentaire et sanitaire chinoise en 2006 [29]. Comme l’affirme Cao (2007), immunologiste et investigatrice en chef de l’axe qui concerne la recherche clinique sur le sida en MCT du programme CIPRA-Chine (China Integrated Programs for Research on AIDS), une initiative promue et financée par les NIH (National Institutes of Health) des États-Unis à une échelle mondiale, aucune catégorie spécifique de médicament qui pourrait inhiber la réplication du virus et reconstruire l’immunité du patient n’a été identifiée.

2.2 La recherche-développement

36Dans le cadre du marché mondial de la santé, la recherche et le développement sur les traitements de MCT constituent une niche de marché pour l’industrie pharmaceutique chinoise composée majoritairement d’entreprises publiques. Suite aux contraintes imposées à la Chine lors de son entrée à l’OMC, ces entreprises ne peuvent plus fabriquer systématiquement les génériques de produits biomédicaux brevetés dans les pays développés qui représentaient 97 % de leur production. Le développement de la pharmacologie pour promouvoir la MCT se produit de manière concomitante à une tendance à la marchandisation dans les sociétés de consommation. Il relève du processus de la mondialisation des méthodes de promotion des médecines traditionnelles : par exemple, lors de simples visites dans des pharmacies à Pékin, l’observateur constate que les méthodes de marketing et le conditionnement de produits MCT se rapprochent de celles qui sont utilisées pour la catégorie des compléments alimentaires (vitamines, anti-oxydants, etc.) aux États-Unis, par la suite diffusées dans le monde. Des observations effectuées lors de négociations pour le développement de recherches internationales en médecine chinoise, attestent que la stratégie de l’industrie et des autorités chinoises, vise à obtenir l’AMM dans les pays développés par un enregistrement des complexes de la pharmacopée [30]. L’objectif était de parvenir à entrer dans le marché par l’inscription dans la catégorie médicaments plutôt que dans celle de compléments alimentaires. Or le cadre juridique et les normes de validation scientifique sont beaucoup plus contraignants pour les médicaments : ces normes prescrivent le recours au modèle EBM et la réussite d’essais cliniques. Ainsi, à l’objectif de valorisation et de reconnaissance d’une tradition médicale par le processus de légitimation scientifique de la médecine chinoise s’ajouterait un but avant tout lucratif. Notons que le cadre réglementaire de l’agence européenne de médecine prévoit la catégorie d’AMM « aménagée » pour les médecines non conventionnelles [31].

37De nombreux projets de recherche scientifique visant à tester des produits de médecine chinoise traditionnelle sont en cours : par exemple, le projet Herbalome, ambitieux et de long terme (15 ans), est décrit dans la revue Science. Les méthodes prévues sont le criblage de haut niveau des produits, des tests de toxicité et des essais cliniques : l’objectif est d’identifier les substances actives et les substances toxiques dans les complexes de MCT (Science, 2008). Un autre exemple concerne un appel à projets de l’ANR française (Agence nationale de la recherche) dans le cadre du programme de biotechnologies pour la santé où la « MCT/médecine chinoise » est sollicitée. L’appel est révélateur de politiques scientifiques en amont pour encourager le développement de la recherche scientifique dans ce domaine dans le cadre d’un partenariat franco-chinois de recherche publique. Les mots clefs du programme « immuno-thérapie, biomarqueurs, biomatériaux, criblage, essais cliniques, imagerie non médicale, etc. » se réfèrent à des biotechnologies qui sont des applications de la recherche scientifique de pointe et à des méthodes innovantes en biologie et en médecine [32]. Précisons tout de même que la volonté politique bilatérale n’a pas suffi : finalement, aucun projet n’a été financé dans le cadre de cet appel et seulement un projet, de plus non éligible, avait été soumis.

3.1 Biomédicalisation de la médecine traditionnelle et la qualité de « la preuve »

38Bien que les procédures EBM ne datent pas des années 1990, la médecine des preuves en tant que modèle de référence est systématisée au début de cette décennie [33]. Une telle systématisation à l’œuvre dans la recherche biomédicale est née de la « culture de l’audit ». Selon des auteurs membres fondateurs de ce courant en médecine (EBM Working Group, 1992), « EBM réduit le biais de l’intuition, de l’expérience clinique non systématique, et de la rationalité patho-physiologique comme condition suffisante pour la prise de décision clinique, et met l’emphase sur l’examen de la preuve à partir de la recherche clinique ». La première critique philosophique de cette médecine repose sur le simple fait que de nombreux effets des traitements tels que la douleur ou la qualité de vie ne peuvent pas être mesurés (Kerridge et al., 1998, p. 1151).

39De manière évidemment encore plus controversée qu’en biomédecine, un tel corpus de pratiques scientifiques et de représentations sur la science tend à être appliqué à d’autres corpus médicaux tels que la MCT ou médecine chinoise et à d’autres médecines non conventionnelles. En s’appuyant sur une approche philosophique et historique de la médecine occidentale, Fagot-Largeault (2007) montre que tout ensemble de savoirs et pratiques médicales est le résultat d’une synthèse entre une médecine traditionnelle (empirique) et une médecine moderne et que la ligne de partage entre « traditionnel » et « scientifique » s’avère parfois difficile à tracer : par exemple, dans le contexte de la recherche clinique, la pertinence des études de cas cliniques est partiellement fondée sur leurs spécificités, un aspect qui ne peut pas être validé par des outils scientifiques. L’influence croissante d’une médecine des preuves reflète la tendance de la recherche internationale en sciences biomédicales à une rationalisation plus achevée des pratiques médicales, d’une médecine « clinique » vers une médecine « régulatoire » (Cambrosio, 2005).

40Par ailleurs, MacPherson (2004) distingue deux catégories d’essais cliniques randomisés avec groupe de contrôle, les essais « pragmatiques » et les essais « explicatifs » (explanatory). L’intérêt des essais pragmatiques réside dans le fait qu’ils peuvent évaluer un traitement tel qu’il est utilisé dans la pratique clinique de routine, ordinaire, alors que les essais explicatifs sont conduits dans des conditions de recherche expérimentale. L’auteur dresse un tableau comparatif archétypal des caractéristiques des deux catégories tout en considérant que l’essai est toujours par certains traits une méthode hybride (voir tableau 1, MacPherson, 2004, p. 139). À partir d’études de cas publiés d’essais testant des médicaments de médecine complémentaire et des traitements d’acupuncture, il conclut que cette méthode est particulièrement adaptée pour résoudre les difficultés rencontrées pour l’évaluation des médecines complémentaires à l’aide d’essais explicatifs par exemple quand il s’agit d’évaluer des programmes de soins complexes (complex packages of care).

41Enfin, une certaine lecture anthropologique considère tous les types de preuves en se fondant sur l’argument que tous les corpus de connaissances qu’ils soient populaires, traditionnels ou scientifique sont socialement et culturellement construits. Ainsi, une telle posture critique implique pour le chercheur de se pencher sur toutes les preuves disponibles pouvant s’exclurent l’une l’autre au lieu de valoriser un seul type de preuves, souvent les preuves scientifiques (Barry, 2005) : cette preuve plus légitime mais aussi plus normative invalide d’autres rationalités et types de rationalisation. Dans une perspective plus large, il s’agit donc de confronter le paradigme scientifique à d’autres modèles épistémologiques et à d’autres conceptualisations.

3.2 L’usage globalisé de la MTC et la conceptualisation des CAM (Complementary and Alternative Medicines)

42Quel type de médecine originaire de Chine est actuellement en usage dans d’autres contextes sociaux et culturels ? La question est encore peu explorée en tant qu’objet construit de recherche dans une perspective anthropologique mais je me risquerai tout de même à quelques constats. Dans les années 1990, la médecine chinoise connaît un succès grandissant sur tous les continents : « disséminée par des médecins chinois expatriés en quête de réussite économique et de renommée, étudiée à une échelle globale par des praticiens alternatifs et non conventionnels, appréciée par une clientèle internationale, la médecine chinoise devint un phénomène global et l’objet d’un processus de marchandisation » (Scheid, 2002, p. 18). Selon Taylor (2005, p. 12), c’est dans une certaine mesure la forme standardisée MCT, la médecine la plus « intégrée » à la biomédecine qui a été « exportée » depuis les années 1960.

43L’acupuncture est une technique de traitement utilisée en MCT mais qui représente environ un quart des traitements prescrits en Chine : en effet, les prescriptions les plus courantes sont généralement des complexes de pharmacopée (zhongyao). Les traitements d’acupuncture ont été exportés en France depuis le milieu du XIX^e siècle. Une période remarquable d’échanges réciproques en matière de savoirs médicaux a vu le jour avec l’introduction d’un ensemble de traitements de médecine chinoise en France et l’introduction de la médecine moderne occidentale en Chine ; l’acupuncture a connu un développement et un succès inégalés en France puisqu’elle a été intégrée au cursus des études médicales en tant que spécialité, un destin unique pour une médecine non conventionnelle, de plus d’origine non européenne. Gzil (2009) propose une analyse philosophique de la place de l’acupuncture dans le système de santé français : le débat en France sur ce sujet concerne peu sa « scientificité» puisque les patients et les acteurs de santé considèrent l’acupuncture avant tout comme une technique de soin complémentaire, recherchant et valorisant donc plutôt la différence que la similitude avec la biomédecine. Par ailleurs, Guilloux (ce volume) identifie un processus de « traditionalisation » de l’acupuncture en France dans une perspective diachronique (1860-1980).

44Le concept de CAM est un « kit » sémantique au regard de la pluralité des savoirs et des pratiques ainsi désignées qui sont en usage dans les milieux du développement, de la médecine et de l’anthropologie la plupart du temps avec un a priori favorable en particulier pour un usage complémentaire [34]. De nombreuses initiatives de « médecine intégrée » sont attestées dans les pays économiquement développés (États-Unis, Angleterre) notamment pour les soins palliatifs et des maladies chroniques en apportant un mieux-être, un mieux-vivre pour le patient grâce à une dimension holistique inhérente aux médecines qui ne sont pas fondées sur le paradigme scientifique. En Chine, la « médecine intégrée » prend un autre sens. En effet, la forme standardisée de médecine chinoise (MCT) ainsi que certaines formes non standardisées de médecine chinoise appartiennent pour l’observateur rigoureux à la catégorie de « médecine intégrée » ; la MCT peut être qualifiée de « médecine conventionnelle » parce qu’elle est insérée dans le système de santé publique. Elle est éventuellement utilisée comme une médecine « alternative » sans le recours aux traitements biomédicaux selon les pathologies et la situation clinique des patients. Elle est aussi considérée comme « alternative » dans les protocoles de recherche fondamentale dont l’objectif est la mise au point de traitements innovants.

45Quelles formes de médecine chinoise sont en usage hors du système de santé publique ? Une réponse simple à cette question est évidemment impossible : indiquons seulement qu’en chinois, en cohérence avec le discours officiel, les termes « méthodes de traitements populaires » (minjian liaofa), « médecine et traitements populaires » (minjian yiliao) sont communément employés pour désigner une médecine populaire ou traditionnelle exercée dans des sites ou espaces informels (non officiels) hors institutions de santé publique, tels que le cadre de la famille, de la localité ou du groupe social fondé sur une communauté de culte par exemple ; ces médecines sont à distinguer de la MCT officielle (conventionnelle). Rappelons que s’appuyant sur l’exemple du qigong, Hsu (1999) dresse une typologie de trois formes principales fondée sur la méthode de transmission. La médecine chinoise, appréhendée dans un sens élargi qui embrasserait la MCT mais qui n’exclurait pas la médecine chinoise non officielle et non standardisée, peut-elle être catégorisée comme une « CAM » ?

46Procédons à une brève revue terminologique des termes utilisés pour qualifier ces savoirs non biomédicaux et constatons d’abord que les termes « alternatif », « parallèle », « conventionnel », « néo-traditionnel » ne sont porteurs de sens que s’ils sont contextualisés. Le terme « complémentaire » renvoie plutôt à une catégorie méthodologique que conceptuelle : dans la plupart des contextes, la complémentarité est appréhendée comme une qualité à ajouter à celles du modèle biomédical, lui-même adapté selon les contextes et pouvant révéler des variations significatives. Même dans des systèmes de santé où la pluralité est pensée dans le cadre des politiques publiques volontaristes comme en Inde et en Chine, le modèle biomédical reste dominant.

47Chronologiquement, l’usage du terme « alternatif » s’est répandu lorsque des études ont montré que les consommateurs recherchaient d’autres modalités de traitement que celles de la médecine conventionnelle ; le terme « complémentaire » lui a été substitué lorsque d’autres recherches ont attesté que l’usage de ces traitements non conventionnels était en général complémentaire à celui de traitements conventionnels (White House Commission, 2002 ; Eisenberg et al., 1993). Selon des estimations de l’OMS (2002), environ 80 % des personnes qui ne vivent pas dans les sociétés occidentales ont recours, pour des soins de santé primaire, à des médecines qui entrent dans la catégorie « CAM ». Dans le rapport remis à la Commission de la Maison Blanche (2002), la catégorie CAM est définie de la manière suivante : « Il s’agit d’un ensemble de systèmes de médecines et de soins, de pratiques et de produits qui n’est pas aujourd’hui considéré comme faisant partie de la médecine conventionnelle. La liste de pratiques qui sont considérées comme CAM est continuellement modifiées parce que, parmi elles, celles dont l’innocuité et l’efficacité ont été attestées sont graduellement insérées dans les soins conventionnels et parce que de nouvelles approches de soins émergent. »

48Ainsi, la dénomination CAM peut être appliquée à tout ensemble de savoirs et de pratiques qui pourraient être ajustés au paradigme médical scientifique d’enchaînement des causes et des effets. Le rapport explique le mandat donné à la recherche pour prouver l’efficacité d’une CAM et fait le point sur la recherche menée sur les CAM ; il évoque aussi le problème de la taille et de la rigueur des essais cliniques et souligne que l’efficacité et l’innocuité de ces traitements doivent encore être évaluées (Cushman, Hoffman, 2004).

49Critchley et al. (2000) insistent sur la nécessité d’adopter une approche fondée sur la médecine des preuves pour évaluer la MCT et notamment d’améliorer le contrôle de qualité des produits : ils reconnaissent que l’application directe des normes internationales en matière de pratiques médicales et cliniques (Good Medical Practices: GMP, Good Clinical Practices: GCP standards) à la recherche en MCT reste difficile et préconisent des principes pour les recherches futures (Critchley et al., 2000, pp. 466-467). Signalons à ce propos l’ouvrage récent édité par Sun (2008) qui réunit des études portant sur la conception et l’optimisation du programme d’application de la recherche clinique en MCT.

50Alors qu’en Europe et aux États-Unis, les institutions publiques investissent des fonds importants dans la recherche sur les CAM (Ernst, 1999), Ernst (2003) met en garde contre le risque d’introduire des biais de recherche générés par l’usage de la méthode scientifique pour apporter la preuve plutôt que pour tester une hypothèse. Les chercheurs tendent à considérer les résultats d’un essai de manière plus positive s’ils confirment leurs résultats antérieurs (Ernst et al., 1992). Par exemple, Vickers et al. (1998) ont constaté qu’aucun essai négatif d’acupuncture n’a été rapporté par des chercheurs chinois. Par ailleurs, de manière convaincante, Ioannidis (2005) énumère un certain nombre de critères qui augmentent la probabilité de biais dans les résultats publiés de recherche clinique biomédicale. Pan et al. (2005) conduisent une évaluation empirique des biais de recherche en épidémiologie génétique, un domaine lourd de représentations pour le chercheur et objet d’enjeux économiques et financiers, dans la littérature académique chinoise. Ils identifient deux catégories principales de biais : la sélection non argumentée de données et de résultats ainsi que des biais de langages. Ainsi, certains biais sont observés dans les procédures de la recherche médicale conventionnelle ou non conventionnelle.

51En outre, la passion d’un chercheur en CAM ou dans n’importe quel domaine devrait être utilisée pour faire de la science de qualité et non pour justifier une thérapie testée (Ernst, 2003). De plus, étant donné que de nombreux chercheurs en CAM sont autodidactes, la combinaison du manque de formation et d’un biais en faveur des résultats positifs peut mener à effectuer de ‘mauvaises’ recherches (Hrobjartsson et Brorson. 2002).