Diseño e implantación de un nuevo modelo de atención sanitaria integrada
- Por M. Merino Hernandez,
- Elena Baylin Zaldua,
- Jauregui Garcia ML.,
- J. Basterrechea Peña
- y Hernando Uzkudun Amaia
Páginas 89 a 105
Citar este artículo
- MERINO HERNANDEZ, M.,
- BAYLIN ZALDUA, Elena,
- ML., Jauregui Garcia,
- BASTERRECHEA PEÑA, J.
- y AMAIA, Hernando Uzkudun,
- Merino Hernandez, M..,
- et al.
- Merino Hernandez, M.,
- Baylin Zaldua, E.,
- ML., J.-G.,
- Basterrechea Peña, J.
- y Amaia, H.-U.
https://doi.org/10.3917/s.proj.008.0089
Citar este artículo
- Merino Hernandez, M.,
- Baylin Zaldua, E.,
- ML., J.-G.,
- Basterrechea Peña, J.
- y Amaia, H.-U.
- Merino Hernandez, M..,
- et al.
- MERINO HERNANDEZ, M.,
- BAYLIN ZALDUA, Elena,
- ML., Jauregui Garcia,
- BASTERRECHEA PEÑA, J.
- y AMAIA, Hernando Uzkudun,
https://doi.org/10.3917/s.proj.008.0089
1El envejecimiento, los movimientos de población, el aumento constante de la demanda, la rápida y continuada innovación tecnológica y farmacológica y una necesidad creciente de recursos económicos son algunos de los factores más relevantes que nos conducen a la necesidad de innovar y renovar nuestro sistema sanitario con una nueva visión centrada en el usuario. En este marco, los pacientes crónicos suponen el 80% de las consultas de atención primaria, el 60% de los ingresos hospitalarios y el 70% del gasto sanitario, estando en continuo aumento, tanto en número como en complejidad.
2Actualmente la prestación de servicios está frecuentemente fragmentada, provista por distintas especialidades y distintos centros, que dejan en manos del paciente la responsabilidad de integrar su propia salud. Los pacientes con patología crónica tienen una especial necesidad en este sentido, ya que con frecuencia deben de integrar la atención recibida en distintos centros, diversos especialistas, distintos fármacos etc.
3La Comarca Gipuzkoa Mendebalde es especialmente compleja en este sentido. Es una organización sanitaria pública de Atención Primaria (AP) que atiende a unos 300.000 habitantes de la mitad sur y oeste de Gipuzkoa. Está compuesta por 64 centros de salud dispersos y tiene la administración central en Tolosa. En este territorio están ubicados también tres hospitales comarcales públicos y una clínica privada concertada, además de cinco ambulatorios de Atención Especializada (AE).
4Considerando el aumento del número de pacientes crónicos, de su complejidad, y siguiendo las líneas estratégicas del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco sobre la atención a crónicos y la continuidad asistencial, se planteó la necesidad de nuevos modelos de organización de la atención redefiniendo circuitos asistenciales que mejoren la coordinación y eviten ineficiencias del sistema sanitario.
5Los modelos de atención integrada se construyen desde una perspectiva multidimensional, por lo que debe de tenerse en cuenta diversos aspectos: sistemas de información únicos o accesibles, mayor integración de los procesos de atención, etc. Hay que tener en cuenta también la cultura de las organizaciones, la resistencia al cambio y los esfuerzos necesarios para realizar un aprendizaje organizativo que favorezca la atención compartida entre organizaciones y entre profesionales, así como entre profesionales y pacientes favoreciendo el autocuidado.
6Por otra parte, la integración asistencial se ha abordado desde diferentes perspectivas, las más habituales son la financiera, la organizativa y la clínica, todas ellas relacionadas entre sí. Una integración meramente financiera y organizativa no garantiza la integración clínica que es la que puede garantizar el buen seguimiento de los pacientes. Por este motivo en la Comarca Gipuzkoa Mendebalde hemos planteado una integración fundamentada en la clínica, que parta de abajo hacia arriba, desde los clínicos de los dos ámbitos que se coordinan para mejorar la atención de sus pacientes y que a partir de ahí surjan los cambios tanto organizativos como financieros.
Objetivo
7Creación de un Modelo de Asistencia Sanitaria Integrada en la Comarca Gipuzkoa Mendebalde que favorezca la continuidad asistencial, la relación con el entorno sociosanitario y que sea sostenible.
8Los factores clave que se tuvieron en cuenta a la hora de desarrollar el proyecto fueron: eficiencia, continuidad, seguridad, calidad, innovación e investigación.
9El proyecto incluye a la comarca de atención primaria Gipuzkoa Mendebalde, los hospitales de Zumarraga, Alto Deba, Mendaro, y a la Clínica de la Asunción de Tolosa.
10Abarca las comarcas geográficas de Tolosaldea, Alto y Bajo Deba, Goierri y Alto Urola.
11No incluye la salud mental extrahospitalaria, ni el espacio sociosanitario, aunque sí la interacción con ellos.
MetodologÍa
12En las diversas fases del proyecto se utilizaron técnicas y métodos como gestión de proyectos, gestión de procesos, técnicas para fomentar la creatividad y la innovación, grupos nominales, aprendizaje y desarrollo de competencias y estudios de investigación-acción.
Desarrollo del proyecto
13Diseño del proyecto de INTEGRACIÓN CLÍNICA: 01/ 2010
14Plan de comunicación a las Unidades de Atención Primaria y Hospitales Comarcales 01/ 2010
15Revisión de bibliografía: 01-03/ 2010
16Creación de grupo de trabajo con profesionales de atención primaria: 04/ 2010
17Elaboración de propuesta por parte del grupo de atención primaria: 06/2010
18Elaboración de proyectos de investigación 09/2010
19Creación de grupo de trabajo mixto AP-AE con los cuatro hospitales: 10/2010
20Colaboración en la definición de un marco evaluativo: 12/2010
21Estudio descriptivo de los pacientes crónicos complejos de la comarca: 12/2010-01/2011
22Creación de un Google site específico 01/2011
23Realización de grupos nominales con profesionales y pacientes 02/2011
24Jornada sobre creatividad aplicada a la cronicidad 16/02/2011
25Jornada en Bajo Deba sobre atención a la cronicidad 10/03/2011
26Elaboración de líneas estratégicas comunes y propuestas de experiencias piloto: 04/2011
27Valoración de la INTEGRACIÓN ESTRUCTURAL: 06/2011
28Informe definitivo: 07/2011
Aspectos generales sobre la integración clínica
29Leatt et (1) al propusieron diez criterios para valorar la integración asistencial. En nuestro ámbito, de estos diez puntos, lo más deficiente es la coordinación entre niveles, la falta de una historia única informatizada y la gestión de las patologías crónicas. Estos pacientes crónicos son los que se beneficiarían más de una buena coordinación Atención Primaria-Atención Especializada, tanto en beneficios clínico asistenciales como también probablemente en cuanto a costes.
30En una revisión sistemática Cochrane se valoraron 20 estudios sobre atención integrada en el seguimiento de enfermedades crónicas. 19 eran ensayos controlados randomizados, la mayoría de los cuales tenían intervenciones multifactoriales y eran de relativamente corta duración. En general no aparecían mejoras ni en resultados en salud, ni psicosociales, ni en ingresos hospitalarios, ni en satisfacción con el tratamiento. Sin embargo sí se encontraron mejoras en la prescripción. La metodología de estos estudios fue muy variada y sólo una minoría tenía alta calidad de diseño. Los datos de costes fueron limitados y difíciles de interpretar. Para introducir una intervención de asistencia integrada habría que basarse en estudios que demostraran su efectividad y sostenibilidad en el tiempo (2)(3).
31Como antecedente a destacar relacionado tanto con la atención innovadora a pacientes crónicos como con la atención integrada y como respuesta a este problema, en el año 2000 desde la Dirección de Asistencia Sanitaria para las enfermedades crónicas de la OMS comenzó a desarrollarse el proyecto “Innovative care for Crhonic Conditions” ( ICCC) (4).
32En su primera fase este proyecto identificó en la literatura científica los modelos que habían resultado más efectivos y eficientes en el control de las patologías crónicas, destacando el Chronic Care Model (CCM) (5). Ha demostrado ser efectivo aplicándolo a diabéticos, donde cabría esperar una reducción de la mortalidad superior al 10%. Los componentes del modelo más efectivos de forma aislada son el rediseño de la práctica clínica y el apoyo al autocuidado. Hay estudios observacionales e investigaciones cualitativas (6) que muestran que el efecto combinado de los componentes del modelo es superior al de las intervenciones aisladas, pero hay otros estudios (7) que no muestran ese efecto.
33En 2001 la OMS identificó los elementos comunes de los abordajes más exitosos a nivel internacional de los pacientes crónicos (8). Se propusieron una serie de acciones para el desarrollo del proyecto ICCC, entre las que cabe destacar el lanzamiento de un Observatorio “Obsevatory on Innovatiove Care for Chronic Conditions”, el desarrollo de un proyecto específico en la adherencia terapeútica, y el apoyo del diseño e implementación de proyectos piloto en diversos países basados en este modelo. Además se articuló la red de Innovadores en la materia (9).
34El proyecto ICCC ha pretendido extrapolar y completar los componentes del CCM desde los niveles micro y meso hasta el macro que abarca las políticas de salud que es lo que ha dificultado el desarrollo de experiencias y su evaluación y por ello su impacto ha sido menor que el CCM (10).
35En un informe del Seminario Anual de Salud del 2008 Sir Roger Bannister (11) refiriéndose a la Atención Integrada en el NHS concluye que la integración tiene antes unos costes que beneficios. Se pueden integrar todos los servicios para una parte de la población, algunos servicios para toda la población, pero no se pueden integrar todos los servicios para todas las personas. Los proyectos piloto de la Atención Integrada necesitan tiempo para poder demostrar beneficios. Los responsables de formular políticas al respecto deben de asegurarse que el contexto político facilita una integración de servicios más estrecha y apoya a líderes clínicos y de gestión dentro del NHS para demostrar la prueba del concepto.
36R. Meneu (12) refiere que en el sistema español con una potente estructura de atención primaria que se responsabiliza de la longitudinabilidad de la asistencia, parece adecuado incorporar a los modelos de práctica habituales instrumentos de eficacia más probada. Esto incluiría uso intensivo de sistemas de información para la identificación de pacientes, la evaluación y monitorización de éstos, su estratificación atendiendo a riesgos clínicos, la actuación multidisciplinar y coordinada, integrando las perspectivas especializada y generalista y los recursos dispersos para prestar la asistencia en el nivel menos agresivo y más resolutivo. Junto a ello la implicación del paciente en su asistencia. Es aconsejable la intervención global y se recomienda la realización de ensayos evaluables de intención explícitamente experimentales que garanticen el rigor y la comparabilidad en la selección de casos y la recogida de la información que permitiera valorar la efectividad de distintas formas de intervención.
37En esta misma línea, R. Bengoa y R. Nuño (13) se inclinan hacia arquitecturas organizativas híbridas del tipo equipos multidisciplinares autogestionados y a la introducción de una verdadera gestión por procesos que pudieran suponer el nacimiento de experiencias innovadoras preintegración que emerjan de abajo arriba. A esto puede ayudar también la historia clínica informatizada única o compartida, el uso de herramientas de ayuda a la planificación y el seguimiento de la atención y del autocuidado.
Resultados
38Se plantea un modelo de INTEGRACIÓN CLÍNICA cuyo marco conceptual parte del modelo de enfermedades crónicas CCM (Chronic Care Model) (13)(5)(6)(7) (10)(12) y del proyecto ICCC (Innovative Care for Chronic conditions) de la OMS (8)(14)(9).
39El modelo se basa en el liderazgo clínico y la implicación de profesionales asistenciales de atención primaria y especializada. La atención está centrada en el paciente y las diferentes organizaciones de servicios se coordinan para realizar una asistencia integral. La población se estratifica según el modelo de la pirámide de riesgo, que indica el tipo de actuación más adecuada en cada nivel. Además propugna el fomento de la promoción y prevención de la salud, así como la cooperación estrecha con salud pública y con el entorno sociosanitario.
40Las líneas estratégicas definidas y los proyectos planteados en cada una de ellas son los siguientes:
Atención a la población estratificada según el modelo de la pirámide de riesgo
41Nivel 3: Gestión de casos muy complejos: Mucha comorbilidad y alto uso de recursos
- Atención integral al paciente pluripatológico y/o polimedicado
- Establecimiento de médico internista de referencia y consultor
- Pilotaje competencias enfermera gestora de casos avanzada
- Pilotaje competencias enfermera de enlace
- Estratificación de pacientes
- Atención integral al paciente polimedicado
- Diseño e implantación de rutas asistenciales integradas: bronquitis crónica, insuficiencia cardiaca, diabetes, cuidados paliativos y fibrilación auricular.
- Ensayo clínico sobre bronquitis crónica
- Estudio de investigación identificación de pre-diabético
- Estudio multicéntrico para el análisis de la efectividad de la telemedicina en programas de aseguramiento de la calidad de las espirometrías
- Circuitos prioritarios
- Diseño y pilotaje de nuevos roles en enfermería
- Estudio investigación iniciación grupal insulinización en DM tipo 2
- Paciente activo
- Estratificación de pacientes
- Proyecto investigación: Prescribe vida saludable
- Cribaje poblacional de cáncer de colon
- Mejora del manejo del riesgo cardiovascular: educación grupal
- Estudio diagnóstico situacional de pacientes mayores de 75 años
- Fomento de la actividad física en ancianos y niños junto con Salud Pública: proyectos Tipi-tapa y Amarauna
- Programa de intervención en tabaquismo
Integración de procesos de atención
42Para favorecer la coordinación asistencial se ha definido una línea de integración de procesos asistenciales, habiéndose diseñado el proceso de atención urgente e implantado en la mitad de la comarca, junto con los hospitales de Zumarraga y Alto Deba.
Colaboración socio-sanitaria
- Implantación de la anticoagulación oral en residencias de ancianos
- Protocolo de atención interinstitucional a pacientes con fractura de cadera
- Protocolo interinstitucional de atención a víctimas de violencia de género
- Proyecto “Etxean ondo”
Empoderamiento del paciente
44Queremos pasar del paternalismo clínico a la autonomía del paciente. Esto implica cambiar en muchos casos no sólo la cultura de los pacientes, sino también la de los profesionales. Por ello estamos invirtiendo trabajo y esfuerzos para conseguir un paciente activo y un profesional proactivo. La utilización de las nuevas tecnologías puede suponer un avance en este campo.
- ensayo clínico sobre la efectividad de la espirometría como instrumento motivacional para dejar de fumar en pacientes con bronquitis crónica y hemos comenzado
- educación grupal
- paciente activo
Nuevo modelo asistencial
45En una valoración de revisiones sistemáticas publicada en el Lancet en 2008, se afirmaba que existe mayor evidencia de las estrategias basadas en la sustitución de tareas entre diferentes tipos de profesionales o la extensión del ámbito competencial de ciertos profesionales, estrategias para mejorar el desempeño mediante una política de calidad, de formación continuada, promoción del trabajo en equipo y cambios en los procesos asistenciales.
46En nuestra comarca se están pilotando varias experiencias para valorar nuevos roles asistenciales de enfermería, que nos ayuden a ofrecer a cada persona lo que precisa en el momento y lugar que lo necesite.
47Dentro de este enfoque están incluidos también el triaje de enfermería y atención a procesos leves autolimitados en pediatría en varias unidades de atención primaria.
Innovación
48Se ha comenzado a caminar hacia centros de salud sin papeles. Se ha conseguido una unidad en su totalidad y se está trabajando en una segunda.
Evaluación
49Los nuevos proyectos, estudios o acciones se ponen en práctica como pilotos, evaluando su utilidad, previo a la extensión a otras zonas.
50Por otra parte se ha colaborado con Osakidetza-Servicio Vasco de Salud en el desarrollo e implantación de un marco evaluativo para las experiencias de integración asistencial, que permitirá valorar los distintos proyectos que están en marcha y la comparación con otras organizaciones, tanto de España como internacionales(15).
Valoración de la integración de estructuras organizativas como herramienta para mejorar la integración asistencial
51Se plantea la integración de estructuras organizativas como posible herramienta facilitadora de la implantación y el despliegue del modelo de integración clínica puesto en marcha.
52No hay evidencia de que el fusionar las distintas organizaciones que participan en la atención a los pacientes mejore la integración clínica o los resultados en salud (16), aunque quizá podría facilitarlo. Creemos que hay que avanzar primero en la integración de procesos asistenciales y posteriormente valorar la pertinencia de una integración estructural. Dado que en el primer paso ya estaba definido, valoramos específicamente las ventajas y los inconvenientes de la integración de estructuras organizativas.
53Hay diversas experiencias a nivel internacional, pero hay que tener en cuenta que la estructura del Sistema de Salud es muy diferente al nuestro, por lo que puede que en nuestro medio no funcionen de la misma manera. De todas formas, en la mayoría coinciden en que la integración real o virtual no es probable que mejore por sí sola los resultados y que los esfuerzos deben de enfocarse hacia la integración clínica y de servicios. Además se necesitan acciones y estrategias múltiples en los niveles macro, meso y micro (17)(18).
54Las experiencias desarrolladas en España en los últimos años han sido valoradas por la Sociedad Española de Directivos de Atención Primaria (SEDAP) en un Documento publicado en 2008 (19) y más recientemente en un informe realizado en 2010 (20) tras una encuesta a los responsables de las Comunidades Autónomas y a las Sociedades Científicas. En ambos se citan las ventajas e inconvenientes de la integración de estructuras organizativas entendiendo ésta como la fusión de la gestión directiva, asistencial y administrativa de ambos niveles asistenciales en el Área de Salud.
Ventajas de la integración de estructuras
- Uso más eficiente de los recursos
- Mejora en la continuidad asistencial
- Mejora en la atención integral del paciente
- Mejora de la resolutividad de Atención Primaria
- Mejora de la participación de los profesionales de Atención Primaria
- Mejora la gestión por procesos asistenciales
- Ninguna diferencia entre Unidades de Gestión Clínica de Hospitales y de Primaria
- Mejora el conocimiento y la integración de los profesionales
- Mejora la implantación de las Tecnologías de la Información y Comunicación
- Mejora la gestión económica en suministros y farmacia
- Mayor satisfacción de los usuarios
Inconvenientes de la integración de estructuras
- Debe mejorar la integración de estructuras
- Los profesionales tienen que percibir la pertenencia al área y no al nivel asistencial
- Resistencia al cambio
- Proceso de implantación complejo con dificultades iniciales que requiere un plan de comunicación y esperar un tiempo para poder empezar a tener resultados
- Primeros resultados sobre avances alentadores, pero a falta de evaluar a medio-largo plazo.
Amenazas de la integración de estructuras
57Desconocimiento por parte de los gestores de Atención Especializada de la Atención primaria. Esto, unido a la “urgencia” de la atención a agudos en los hospitales puede producir:
- Desequilibrio de recursos a favor de atención especializada.
- Menor peso de la promoción y prevención
- Sistema sanitario menos orientado a los problemas de salud
- Objetivos comunes
- Puede facilitar la integración clínica
- Posibles economías de escala y alcance
- Política de recursos humanos más eficiente
- Mayor integración de los niveles asistenciales con el paciente como centro
- Innovación desde los clínicos
- Estrategia de cronicidad
- Responsabilización de los pacientes
- Eficiencia
- Trabajo en equipo
- Comunicación de los retos y avances a los profesionales
La atención primaria como eje clave y líder del cambio
58La primera conclusión del informe de la SEDAP que se ha comentado previamente (20) es la necesidad de un fortalecimiento de la atención primaria para dar respuesta a los principales retos del sistema sanitario, el envejecimiento de la población y la cronicidad de las enfermedades, y avanzar en la sostenibilidad del mismo. Esto concuerda con otros muchos artículos que coinciden en colocar a la atención primaria en el eje del sistema (17)(21)(22). A continuación se presentan las ventajas e inconvenientes de la atención primaria como eje clave y líder del cambio.
Ventajas de la atención primaria como eje clave y líder del cambio
- Eficiencia y sostenibilidad.
- Resuelve el 70% de la demanda.
- Evidencia de menor gasto para la misma salud.
- Coordinación y regulación de la demanda del sistema sanitario.
- Visión integral del usuario, continuidad y longitudinalidad en la atención.
- Enfoque poblacional. Despliega los planes de salud
- Accesibilidad de la población
- Experiencia de colaboración con otras instituciones (residencias, ayuntamientos…)
- Visión integral del sistema sanitario y cultura de gestión
- Confianza de la población
Inconvenientes de la atención primaria como eje clave y líder del cambio
- Liderazgo?
- Prestigio frente a atención especializada?(23)
- Cohesión de la atención primaria?
- Presupuesto y tiempo menor que en atención especializada
Propuesta para la integración de estructuras organizativas
61Como ya se ha comentado anteriormente, no hay evidencia de que la integración estructural mejore la integración clínica, pero tampoco que la empeore y no parece que a corto plazo se vaya a tener más información que ayude a tomar una decisión basada en pruebas (18).
62Creemos que el modelo de atención clínica integrada planteada hasta la fecha está suficientemente definido y que se debe de seguir en la misma línea. Está centrado en el paciente, se apoya en el liderazgo clínico y busca la cooperación como estrategia concreta de coordinación. Por otra parte, la integración de estructuras organizativas podría facilitar el progreso de la integración clínica, por lo que sería interesante vivir nuevas experiencias en este sentido.
63El modelo de gobernanza debería contemplar entre otros los siguientes puntos:
- Visión poblacional
- Fortalecimiento de la atención primaria
- Incorporación de la Salud Pública y la Salud Mental a la estrategia
- Financiación capitativa con ajustes por riesgo
- Incentivos que favorezcan la integración
- Gestión por procesos asistenciales integrados(24)
- Utilización de guías de práctica clínica, rutas asistenciales, etc.
- Sistemas de información comunes
- Liderazgo efectivo clínico y de gestión
- Cultura de colaboración
- Equipos multidisciplinares
- Tecnologías de la información
- Cooperación entre los clínicos y los gestores
- Cooperación con el área sociosanitaria
- Apoyo a la innovación, a la evaluación y a la mejora continua
- Sostenibilidad y Buen Gobierno
- Organigrama único para los dos niveles asistenciales (24)
64Hay que considerar la resistencia al cambio por parte de los profesionales, por lo que previamente hay que contar con la participación de todas las partes, de forma que puedan ser parte del proceso de planificación e implantación. Además deben de considerarse las especificaciones locales y la cultura de cada organización a la hora de decidir qué tipo de estrategias deben implementarse.
65Desde el punto de vista empresarial, es de esperar mayor eficiencia a nivel económico, por economías de escala y alcance (26) y mayor flexibilidad en cuanto a recursos humanos, siempre que la OSI nueva sea mayor que aquellas de las que proviene. En la literatura se comenta que si bien se espera que la OSI sea más eficiente a largo plazo, la implantación siempre supone un aumento de gasto, lo cual es un factor a tener en cuenta (18)(27)(11)(28).
66Planteamos una financiación capitativa ajustada por riesgo de las organizaciones de servicios (29)(30)(31)(32). El presupuesto debería ser único para que las distintas unidades perciban que sus decisiones generan gastos directos e indirectos en el resto de niveles. Esto fomenta la cultura de integración (33). Hay que reseñar que el sistema de compra capitativo no genera por sí misma incentivos suficientes para desencadenar cambios en la coordinación asistencial. Sólo ha funcionado donde previamente se había establecido una integración clínica (34).
67La financiación iría asociada a un contrato programa único con objetivos comunes, el cual se desplegaría a los servicios y/o unidades mediante contratos de gestión clínica, favoreciendo la autonomía de gestión, la descentralización y la participación de los profesionales en la toma de decisiones.
68Es fundamental asimismo asegurar un sistema equitativo, justo, solidario, trasparente y sostenible.
69Las organizaciones integradas deben de tener una cultura de evaluación y de mejora continua. El nuevo marco evaluativo para organizaciones integradas es una herramienta muy interesante para ir avanzando hacia la excelencia en la clínica y en la gestión (15). Dado que no hay evidencias claras sobre los beneficios de las integraciones de tipo estructural, este es un elemento muy importante para poder ir evaluando los resultados y fijando metas nuevas.
70El tamaño de las organizaciones sanitarias integradas tiene importantes repercusiones sobre los costes, el riesgo y la efectividad de éstas. La cuestión del tamaño óptimo ha sido objeto de varias revisiones sin que quede claro cual es el adecuado (17)(35) (36). Las experiencias en España se han realizado con una población que va entre los 100.000 y 300.000 habitantes aproximadamente y agrupando estructuras de varios tipos. Es interesante a este respecto el artículo publicado por Ingrid Vargas sobre la experiencia en Cataluña (34).
71A la hora de integrar estructuras, se debe tener en cuenta en qué situación queda la Atención Primaria en la nueva OSI. Considerando que la Atención Primaria es básica en el modelo planteado, hay que tener especial cuidado en asegurarse de su implicación. En ocasiones, en estos procesos, la Atención primaria queda reducida y en inferioridad en relación a la Atención Especializada (número de profesionales, presupuestos, reputación…). Esto se podría paliar de alguna manera estableciendo procesos transversales con otras organizaciones, por ejemplo de gestión del conocimiento, que incluyeran formación, docencia, investigación, innovación, medicina basada en la evidencia, guías de práctica clínica, etc. El planteamiento sería un modelo organizativo híbrido entre el modelo jerárquico y las redes (17).
72Asimismo son fundamentales los Órganos de Participación y Decisión, en los que se debe asegurar un adecuado equilibrio entre los niveles que integren la OSI.
Conclusiones
73Se ha definido un nuevo modelo de atención clínica integrada en la Comarca Gipuzkoa Oeste centrado en el paciente y basado en el liderazgo clínico y la implicación de los profesionales. Se han planteado las líneas estratégicas generales y los proyectos concretos en cada una de ellas. Se espera que la actuación coordinada y simultánea en diversas áreas mejore de forma significativa la continuidad asistencial de los pacientes, los resultados en salud, la calidad percibida y la satisfacción de los profesionales. El establecimiento de indicadores para evaluar tanto el modelo como los proyectos concretos permitirá valorar las experiencias y abordar la mejora continua de la atención a los pacientes.
74El liderazgo clínico y la implicación de atención primaria y especializada han sido fundamentales para llevar a cabo el proyecto, habiendo mejorado la comunicación y la colaboración entre ellos. Asimismo, la participación de los profesionales en diversos grupos de trabajo multidisciplinares, ayudando a definir las líneas estratégicas y a plantear los nuevos proyectos ha fomentado su implicación y colaboración a la hora de llevarlos a la práctica.
75Hay evidencia de que la integración clínica es eficaz y eficiente, por lo que hay que seguir avanzando en esa línea. La integración de estructuras organizativas podría facilitar el progreso de la integración clínica, por lo que sería interesante vivir nuevas experiencias en este sentido.
76La integración de estructuras organizativas se debe de plantear previamente a nivel local con el fin de conocer la opinión de los profesionales y buscar el consenso, el apoyo y el liderazgo de los clínicos, así como la transparencia en todo el proceso. Hay que contar con gestores capaces de liderar el cambio y que aseguren el enfoque poblacional. Los órganos de decisión y participación deben de asegurar un adecuado equilibrio entre los niveles asistenciales que aseguren en el tiempo el enfoque poblacional y hay que vigilar que no haya deslizamiento económico hacia la Atención Especializada y primar con incentivos la colaboración y la eficiencia. En todo caso, debería formar parte de una estrategia múltiple en los niveles macro, meso y micro.
BibliografÍa
- Leatt P, Pink GH, Guerriere M. Towards a Canadian model of integrated healthcare. Healthc Pap. 2000;1(2):13-35.
- Smith SM, Allwright S, O’Dowd T. Effectiveness of shared care across the interface between primary and specialty care in chronic disease management. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004910.
- Smith SM, Allwright S, O’Dowd T. Does sharing care across the primary-specialty interface improve outcomes in chronic disease? A systematic review. Am J Manag Care. 2008 Abr;14(4):213-224.
- WHO. Global strategy for the prevention and control of non-communicable disease. Geneve: 2000.
- Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 1996;74(4):511-544.
- Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving Primary Care for Patients With Chronic Illness. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2002 Oct 16;288(15):1909 -1914.
- Sperl-Hillen JM, Solberg LI, Hroscikoski MC, Crain AL, Engebretson KI, O’Connor PJ. Do all components of the chronic care model contribute equally to quality improvement? Jt Comm J Qual Saf. 2004 Jun;30(6):303-309.
- WHO. Innovative Care for Chronic Conditions. Geneve: 2001.
- WHO. Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action. Geneva: 2002.
- Nuño Solinís R. Atención innovadora a las condiciones crónicas: más necesaria que nunca. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada [Internet]. 2009 Jun 15;1(3). Available from: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss3/2
- Ham C, Rosen R. Atención Integrada: enseñanzas de evidencia y experiencia. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada [Internet]. 2009 Ene 6;1(2). Available from: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss2/2
- Meneu de Guillerna R. Experiencias de integración clínica: equilibrio entre gestión de casos y gestión de enfermedades cuando sólo existen enfermos. MASSON, S.A. 2006.
- Curar y cuidar - Bengoa, Rafael; Nuño Solinís, Roberto.
- WHO. Innovative Care for Chronic Conditions: Building Blocks for Action. 2001;
- D’Amour D, Goulet L, Labadie J-F, Martín-Rodriguez L, Pineault R. A model and typology of collaboration between professionals in healthcare organizations. BMC Health Serv Res. 2008;8(1):188.
- Pou-Bordoy, J; Gené-Badia, J; de la Cámara-González, C; Berraondo-Zabalegui, I; Puig-Barberà, J. Gerencia única: una ilusión sin evidencia. Aten Primaria. 2006;37:231-4.
- Rico A. Arquitectura de las organizaciones sanitarias integradas en Europa. En: Integración asistencial: fundamentos, experiencias y vías de alcance. MASSON, S.A. 2006. p. 37-74.
- Curry N, Ham C. Clinical and service integration. The route to improve outcomes [Internet]. 2010. Available from: http://www.kingsfund.org.uk/publications/clinical_and_service.html
- SEDAP. Documentos de Consenso SEDAP. Gestión integrada. 2006;
- SEDAP. Integración Asistencial: ¿Cuestión de modelos? Claves para un debate. Grupo Saned; 2010.
- Velasco Garrido M, Zentner A, Busse R. The effects of gatekeeping: a systematic review of the literature. Scand J Prim Health Care. 2011 Mar;29(1):28-38.
- McCarthy D, Klein S. The Triple Aim Journey: Improving Population Health and Patients’ Experience of Care, While Reducing Costs. Commonwealth Fund. 2010;48:1-12.
- Gervás J, Rico A. Innovación en la Unión Europea (UE-15) sobre la coordinación entre atención primaria y atención especializada. Med Clin. 2006;126(17):658-61.
- Ruiz AC, Cortés JS, Santos Gómez Á. Gerencia de Área de Puertollano: Política de calidad y desarrollo estratégico. Revista de Innovación Sanitaria y Atención Integrada [Internet]. 2009 Feb 15;1(2). Available from: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss2/8
- Kocher R, Sahni NR. Physicians versus hospitals as leaders of accountable care organizations. N. Engl. J. Med. 2010 Dic 30;363(27):2579-2582.
- López J. La integración vertical de los negocios de gas y electricidad: posibles efectos sobre la competencia de los mercados afectados. Economía industrial. 2007;364:125-137.
- Puig-Junoy. Integración vertical y contratación externa en los servicios generales de los hospitales españoles. Gaceta Sanitaria. 2002;16(2):145-155.
- Leff B, Reider L, Frick KD, Scharfstein DO, Boyd CM, Frey K, et al. Guided care and the cost of complex healthcare: a preliminary report. Am J Manag Care. 2009 Ago;15(8):555-559.
- Luft HS. Becoming accountable—opportunities and obstacles for ACOs. N. Engl. J. Med. 2010 Oct 7;363(15):1389-1391.
- Sinaiko AD, Rosenthal MB. Patients’ role in accountable care organizations. N. Engl. J. Med. 2010 Dic 30;363(27):2583-2585.
- El sistema de financiación capitativo: posibilidades y limitaciones. Fulls Èconomics del Sistema Sanitari. 2001;35:8-16.
- Ortun V, López Casasnovas G. Financiación capitativa, Articulación entre Niveles Asistenciales y Descentralización de las Organizaciones Sanitarias [Internet]. 2002;Available from: http://www.econ.upf.edu/docs/papers/downloads/523.pdf
- Vargas I, Vazquez ML, Terraza R, Agustí E, Brosa F, Casas C. Impacto de un sistema de compra capitativo en la coordinación asistencial. Gac Sanit. 2008;22(3):218-26.
- Vargas I. De la competencia a la colaboración. Experiencia en la integración asistencial en Cataluña. Fulls Economics. 2009;38:27-37.
- Walshe K, Smith J, Dixon J, Edwards N, Hunter DJ, Mays N, et al. Primary care trusts. BMJ. 2004 Oct 16;329(7471):871 -872.
- Bojke C, Gravelle H, Wilkin D. Is bigger better for primary care groups and trusts? BMJ. 2001 Mar 10;322(7286):599 -602.
Palabras clave de la editorial: gestión pública, innovación, integración clínica, integración organizacional, sanidad
Fecha de publicación en línea: 19/12/2011
https://doi.org/10.3917/s.proj.008.0089