1.1 – Le management des risques

6Le management des risques est une activité qui a émergé ces deux dernières décennies dans la structure des organisations. Sa mise en place a été principalement influencée d’une part, par le pouvoir des actionnaires pour les satisfaire et accroitre leur confiance (Mandzila et Zéghal, 2009) mais également par les organismes de réglementation, de gestion des risques et de contrôle interne, etc. (Arena et al., 2010 ; Soin et Collier, 2013). De plus, la démarche de management des risques s’impose dans différents domaines et activités évoluant dans des environnements dits porteurs de risques dans le but d’aider les dirigeants à comprendre et à mieux gérer leur incertitudes en adoptant une approche intégrée et holistique (Sobel et Reding, 2004). Sur le plan académique, les recherches portant sur la gestion des risques sont souvent présentes dans les revues relatives à la finance et à la comptabilité mais restent limitées dans le domaine du management (Bromiley, 2015).

7Afin d’assurer une meilleure gestion des risques, plusieurs organisations nationales et internationales ainsi que des organisations scientifiques ont développé des méthodologies dont les objectifs sont ciblés et suivent une structure, des étapes et disposent d’un niveau d’application différent. Cependant, elles ont un objectif commun, celui d’identifier le risque, d’en estimer la valeur et de définir les actions correctives les mieux appropriées afin d’éliminer le risque ou de le réduire à un niveau acceptable (Lam, 2003).

8Par ailleurs, si certains chercheurs (Nocco et Stulz, 2006 ; Mikes, 2011) ont souligné l’intérêt du management des risques comme une source de création de valeur conduisant à une amélioration de leur performance, d’autres s’inquiètent du fait que les pratiques de cette démarche soient mises en œuvre sur une base superficielle, dont l’unique objectif est de répondre aux exigences réglementaires et d’apaiser les parties prenantes (Lundqvist, 2014 ; Soin et Collier, 2013). Les études empiriques centrées sur la relation entre la mise en œuvre du management des risques et la valeur de l’entreprise ne sont jusqu’à présent pas concluantes, ce qui remet en cause un des apports de cette démarche à savoir la création de valeur (Lundqvist, 2014). Ajoutant à cela, plusieurs obstacles freinent à leur tour le dispositif de gestion des risques et réduisent par conséquent sa valeur ajoutée pour les organisations. En effet, de nombreux travaux de recherche ont pu identifier des obstacles liés principalement à la culture de l’entreprise et la réticence quant à la valeur ajoutée d’une démarche de gestion des risques (Kleffner et al., 2003). Ces obstacles sont également liés au conflit organisationnel et au manque de ressources nécessaires. Cependant, les conséquences de ces obstacles ne peuvent être identiques car elles dépendent d’une part, du secteur d’activité de l’organisation mais également de l’environnement dans lequel elle évolue.

1.2 – Évaluation des risques à l’hôpital au service de la démarche qualité

1.2.1 – Le risque en milieu hospitalier

9La complexité des soins de santé a augmenté de façon spectaculaire entrainant l’émergence de nouveaux risques (Manser et al., 2016). À cet effet, les établissements de santé ont pris conscience de la nécessité de mettre en place une démarche de gestion des risques afin de réduire ceux qui sont potentiels et qui peuvent nuire à la santé du patient, au personnel médical ainsi qu’à l’ensemble de l’établissement de santé (Prokešová et al., 2014). En France, le secteur de la santé a fait l’objet d’une série de réformes dont la plus récente est la loi de la modernisation du système de santé (2016). Un des objectifs principaux de ces réformes est de sécuriser la prise en charge des patients, tout en améliorant la performance du système sanitaire (Cridelich, 2011). Le management des risques est encore un phénomène relativement nouveau et peu d’études ont cherché à comprendre l’influence des gestionnaires des risques dans le processus décisionnels des organisations de santé. Sur le plan académique, les principales recherches ont tendance à s’intéresser à l’étude du risque sur des bases quantitatives, notamment dans le domaine de la finance, banques et assurances (McShane et al., 2011). Par conséquent, les établissements de santé se sont inspirés des méthodes et dispositifs déjà utilisés dans d’autres secteurs d’activité, tels que l’aviation civile et le nucléaire porteurs de risques et caractérisés par une forte complexité organisationnelle (Saintoyant et al., 2012).

10Comme pour tout autre système complexe, celui relatif aux soins de santé génère des événements indésirables non contrôlés (Vincent, 2006). Un événement indésirable (EI) peut être défini comme une blessure involontaire ou une complication entraînant un handicap, un décès ou un séjour d’hospitalisation prolongé et qui est causé par la gestion des soins de santé plutôt que par le processus de la maladie sous-jacente du patient (Baker et al., 2004). Cela exige donc la nécessité de comprendre ces événements pour diminuer la probabilité d’occurrence de ces erreurs en travaillant sur toutes les causes possibles (Cagliano, Grimaldi et Rafele, 2011). Dans ce cadre, Husson (2009) a identifié trois évènements pouvant être à l’origine des risques à savoir, le risque relevant de l’aléa disposant des données mesurables actualisées sur les comportements des acteurs, le risque lié à l’erreur humaine qui relève des compétences des individus et enfin le risque relevant du dysfonctionnement de l’organisation. Les événements indésirables dans le cadre hospitalier sont rarement le résultat d’une seule erreur mais résultent bien souvent d’une série d’erreurs et d’événements produits par de nombreux facteurs organisationnels, professionnels et personnels (Ellenberg et de Paris, 2003 ; Cagliano, Grimaldi et Rafele, 2011). Reason (2004), quant à lui, propose un modèle intitulé le « Swiss Cheese Model », démontrant que les erreurs sont souvent le résultat d’une combinaison complexe induite soit par des « défaillances actives : erreurs commises par l’opérateur de première ligne » dont les conséquences se font ressentir presque immédiatement ou par des « défaillances latentes : agents pathogènes dans le système » qui ont facilité la survenue de l’incident et/ou en ont amplifié les conséquences (cf. Figure 1).

Figure 1

Modèle de Reason « Swiss cheese model »

Modèle de Reason « Swiss cheese model »

11Dans le processus de chimiothérapie, la réduction des risques devrait représenter une priorité majeure pour les hôpitaux au vu des incidents et des conséquences importantes qu’ils peuvent engendrer (Bonnabry et al., 2006). La littérature a énuméré direntes erreurs pouvant survenir au cours du circuit de chimiothérapie telles que les erreurs de préparation de médicament, de dosage, de solvant, d’étiquette patient, etc. (Bonnabry et al., 2006 ; Henry, 2016).

12Grangeasse et al. (2006) ont mené une étude prospective au CHU de Besançon pour mesurer le risque iatrogène résiduel et évaluer la nécessité et la pertinence des interventions pharmaceutiques dans un contexte standardisé et informatisé (interventions dans l’étape de l’analyse de la prescription de la chimiothérapie). Les résultats de cette étude ont démontré que sur un total de 4 314 des prescriptions observées et analysées, 138 ont fait l’objet d’une intervention pharmaceutique représentant un taux de 3,2 % (cf. Tableau 1). L’étude a révélé que les interventions relatives aux protocoles et aux doses prescrites sont les plus fréquentes (61,6 % des interventions) (cf. Tableau 2). Les auteurs ajoutent que ces interventions sont principalement causées par des erreurs de doses prescrites.

Tableau 1

Incidence et suivi des interventions pharmaceutiques

	Nombre de cas	Pourcentage par prescription	Pourcentage par intervention
Nombre de prescriptions analysées	4 314
Nombre d’interventions pharmaceutiques	138	3,2 %
Nombre d’interventions suivies	73	1,7 %	52,9 %

Incidence et suivi des interventions pharmaceutiques

Tableau 2

Motifs des interventions pharmaceutiques

Type d’erreur	Nombre total d’inteventions (%)	Interventions suivies (taux de suivi)	Interventions non suivies (taux de non suivi)
Protocole	43 (31,2 %)	7 (16,3 %)	36 (83,7 %)
Choix du protocole « surprenant »	36	-	36 (100 %)
Non respect d’un essai clinique	7	7 (100 %)
Dose	42 (30,4 %)	20 (47,6 %)	22 (52,4 %)
Non reconduite d’une adaptation précédente de dose (pour toxicité)	36	17 (47,2 %)	19 (52,8 %)
Dose maximale dépassé	4	1 (25%)	3 (75 %)
Dose de charge non prescrite	1	1 (100 %)	-
Dose de charge renouvelée	1	1 (100 %)	-
Erreur de service	16 (11,6 %)	16 (100 %)
Oubli de prescription	13 (9,4 %)	13 (100 %)
Prescription en double	9 (6,5 %)	9 (100 %)
Erreur de date	7 (5,1 %)	7 (100 %)
Erreur de patient	1 (0,7 %)	1 (100 %)
Interventions non pertinentes	7 (5,1 %)		7 (100 %)
Total	138 (100 %)	73	65

Motifs des interventions pharmaceutiques

1.2.2 – L’approche processus

13La gestion des risques est une composante essentielle de la démarche qualité dans tous les établissements de santé (Cagliano, Grimaldi et Rafele, 2011 ; Meyrieux et al., 2012). L’alliance des deux domaines aboutit à une stratégie commune sur la sécurité des patients. Elle facilite également la combinaison des outils d’amélioration continue et les exigences réglementaires (Sendlhofer et al., 2015). Dans ce contexte, l’approche processus paraît comme le meilleur outil pour organiser, piloter, développer et évaluer la démarche qualité au quotidien afin de mieux gérer les risques complexes dans le milieu hospitalier (Pourel, Meyrieux et Perrin, 2016). Pascal (2003) souligne l’intérêt de normaliser le processus de soin pour adopter une méthodologie fixe permettant de minimiser la variété et la variabilité liées au système hospitalier, de garantir une gestion optimale de la production, et enfin d’assurer un contrôle par les moyens. L’importance de cette normalisation se décrit dans la procédure de certification (V2014) de la Haute autorité de Santé (HAS) – une procédure qui insiste réellement sur le renforcement de l’approche par processus et par thématique des risques afin de mettre en lumière les points critiques des étapes de prise en charge du patient (cf. Figure 2).

Figure 2

Les étapes de l’analyse d’une thématique

Les étapes de l’analyse d’une thématique

14Cette approche peut s’appuyer sur plusieurs méthodes telles que la cartographie des processus, la cartographie des risques, le logigramme, l’Analyse Préliminaire des Risques (APR), le Comité de Retour d’EXpérience (CREX) et enfin l’Hazard and Operability Study (HAZOP). Chacune de ces méthodes positionne son analyse sur des éléments différents dans le processus des organisations (Lisbona et Valero, 2015).

15Ces outils peuvent s’appliquer par une approche dite a priori (ou proactive), qui permet d’anticiper au maximum la survenue d’événements indésirables potentiels. Dans le cadre de cette approche, la méthode AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité) est aujourd’hui très répandue dans le milieu hospitalier français (Cridelich, 2011). L’AMDEC est une démarche prévisionnelle qui permet d’identifier les défaillances pouvant apparaître sur un produit ou un processus (Sghaier, Hergon et Desroche, 2015). Ces défaillances sont analysées pour estimer leurs risques d’apparition, leurs conséquences, les moyens de détection et les barrières déjà mises en places (Bonan-Hayat, 2007 ; Meyrieux et al., 2012). Elles sont ensuite classées selon leur degré de criticité en s’appuyant sur l’analyse de trois facteurs :

• la gravité (G) : elle dépend du retentissement de la défaillance sur le processus. Dans le milieu hospitalier, son évaluation pourrait porter par exemple sur la gravité ciblant le patient ou la gravité concernant le système (Cridelich, 2011) ;
• l’occurrence (O) : elle correspond à la probabilité de survenue de l’événement (Ducret, 2016) ;
• la détectabilité (D) : elle est définie comme l’évaluation de la probabilité que les contrôles détecteront la cause d’une défaillance ou la défaillance elle-même. L’échelle, initialement, comportait quatre niveaux de détectabilité (automatique/quasi certain/difficile/non détectable) (El Bakri, Fleury et Le Grévellec, 2015) ; elle peut cependant comporter jusqu’à dix échelons, selon le degré de finesse des résultats nécessaires à l’étude ajoute Henry (2016).

16Dans le domaine hospitalier, la méthode AMDEC visait à identifier les vulnérabilités du processus de gestion et de dispensation des produits en expérimentation clinique et à élaborer un programme d’actions, de réduction des risques adapté, réaliste et priorisé (Hurtrel et al., 2012, p. 45). Dans l’unité de radiothérapie par exemple, la méthode AMDEC est adoptée par la quasi-totalité des hôpitaux français indique Lisbona et Valero (2015).

17Les outils peuvent également s’appliquer par une approche dite a posteriori (ou réactive), qui, en présence d’EI effectivement survenus, permet de s’interroger sur ce qui s’est passé. Une des méthodes les plus utilisées dans le domaine hospitalier est le Comité de Retour d’EXpérience (CREX). Il s’agit d’une méthode collective qui consiste à analyser les événements indésirables a posteriori en s’inspirant des systèmes de sécurité de l’aviation civile. Elle a été adaptée aux structures de soins et implantée avec succès dans différents services des hôpitaux en France (François et al., 2013). Une équipe de soin pluridisciplinaire se réunit chaque mois pour analyser rétrospectivement les événements indésirables liés aux soins, détectés et signalés en vue d’en maîtriser les risques.

18Par ailleurs, bien que les démarches d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de santé se soient formalisées et structurées de façon progressive (Pourel, Meyrieux et Perrin, 2016), elles n’ont cependant pas encore atteint une certaine maturité, notamment en matière de gestion des risques en France. En effet, ces établissements de santé ne disposent pas d’une stratégie claire et explicite pour réguler la sécurité sanitaire et le fonctionnement du système de soin (Saintoyant, Duhamel et Minvielle, 2012). De plus, dans le cadre de la démarche qualité, les hôpitaux ont subi un harcèlement textuel (normes, textes réglementaires, lois, accréditations, etc.) qui a certes offert des avancées majeures en termes de sécurité sanitaire, mais qui est néanmoins perçu comme une procédure administrative lourde exigeant une formalisation et une décomposition de leurs activités entraînant une résistance de la part des acteurs (Husson, 2009).

4.1 – Cartographie du processus de prise en charge par chimiothérapie

28La schématisation de la cartographie du processus de prise en charge chimiothérapeutique du patient au CHRU de Nancy représente le point de départ de notre étude. Cette cartographie définit les différentes étapes multidisciplinaires et interdépendantes nécessaires au bon déroulement du processus. Pour la réaliser, le trajet du patient a été considéré depuis son entrée dans l’hôpital jusqu’à l’administration de son traitement.

29Cette cartographie est structurée autour de trois niveaux : management, production et support. Elle est également découpée en sous-processus ou étapes (la prescription, la préparation, etc.) pour lesquels sont identifiés les intervenants et leurs tâches principales. Chacune des tâches identifiées a une conséquence sur la sécurisation du processus et rythme son avancée (cf. Figure 3).

30La cartographie élaborée est une analyse dynamique qui a pour but d’apporter de la transparence dans la présentation du processus complexe, de par la multiplicité des acteurs mobilisés et la diversité des activités réalisées. À ce titre, le choix d’une méthodologie ajustée et d’un langage de modélisation accessible à la compréhension des acteurs respectant un niveau de granularité adapté revêt une grande importance pour notre étude. De plus, l’intérêt porté par notre cartographie est de remettre de la transversalité au processus. Cette cartographie a permis de présenter les pratiques de façon objective, facilement appréhendables en ayant recours à des professionnels non spécialistes de l’analyse des processus (approche par processus).

Figure 3

Cartographie du processus de production de chimiothérapie

Cartographie du processus de production de chimiothérapie

4.2 – Les standards applicables à chaque étape du processus et les moyens de traçabilité associés

31La revue de littérature a souligné que l’hôpital a fait l’objet de nombreuses réformes dont l’objectif est d’optimiser et de sécuriser la prise en charge médicamenteuse des patients (réformes permettant l’uniformisation des pratiques entre les établissements). Cette vision a contraint les professionnels de santé à respecter certains standards qui viennent se conjuguer à leurs pratiques quotidiennes.

32L’intérêt de notre recherche s’est porté sur les standards applicables à notre processus de prise en charge par chimiothérapie. Les informations collectées suite à l’analyse des entretiens réalisés et la revue de la littérature identifient trois catégories de standards : réglementaires, de bonnes pratiques et normatifs.

33Le Tableau 5 présente la répartition des standards identifiés en fonction des catégories décrites ci-dessous. Ce tableau illustre la couverture de toutes les étapes du processus par des standards réglementaires, normatifs et des bonnes pratiques. La littérature mobilisée indique que ces référentiels sont une condition nécessaire à la standardisation. Nous pouvons ainsi observer à travers ce tableau que cette condition est en grande partie respectée dans le cadre de notre processus étudié.

Tableau 5

Les standards applicables à chaque étape du processus de chimiothérapie

Les standards applicables à chaque étape du processus de chimiothérapie

34Afin de comprendre le rôle de la traçabilité dans la sécurisation de notre processus standardisé et informatisé, il paraît important d’identifier les critères de traçabilité imposés par la réglementation et/ou recommandés par les bonnes pratiques ainsi que les normes. Les résultats de l’observation réalisée sur le terrain et l’analyse des entretiens sont présentés dans le Tableau 6, qui met en lumière ces critères de traçabilité en indiquant le moyen utilisé pour la réalisation : informatique (I) ou papier (P).

Tableau 6

La traçabilité réalisée à chaque étape du processus

La traçabilité réalisée à chaque étape du processus

35Il apparaît par ce biais que la traçabilité réalisée dans notre cas est essentiellement informatisée. Cela reflète la nécessité de disposer d’un logiciel paramétré, complet et approprié à une utilisation multi-acteurs permettant l’optimisation du recueil et la mise à disposition des informations tracées. Dans le cadre de notre étude, l’informatisation du circuit chimiothérapique du CHRU de Nancy se fait à travers le logiciel CHIMIO® de Computer Engineering. Ce système d’information multi-site permet l’automatisation de certaines étapes identifiées dans la cartographie.

4.3 – Les risques d’un processus de chimiothérapie standardisé et informatisé

36Afin de comprendre l’enjeu de la standardisation et de l’informatisation et le rôle de la traçabilité dans la sécurisation du processus étudié, la description de l’organisation de celui-ci paraît nécessaire. L’objectif de cette description est de faire le parallèle entre les différents risques identifiés par les professionnels interrogés et les barrières existantes pour les sécuriser. Ces risques peuvent être liés à des dysfonctionnements organisationnels ou à de la prise en charge du patient.

37Dans une démarche globale et multicritère, notre investigation a porté également sur les éléments de traçabilité décrits par les intervenants comme étant nécessaires au bon déroulement du processus étudié. À noter que notre étude n’a pas pour objectif de couvrir l’ensemble des risques d’un processus de chimiothérapie. En effet, nous avons restreint notre contribution aux principaux risques qui découlent de l’analyse des entretiens réalisés et de notre observation sur le terrain (sur une durée de moins de trois mois).

38La consultation constitue la première étape de notre processus au cours de laquelle un médecin réalise un diagnostic qui conditionnera la prescription d’un protocole de chimiothérapie dans le logiciel CHIMIO®. Afin de limiter le risque lié à la prescription d’un traitement inadapté à la prise en charge du patient, le choix du protocole adéquat est exclusivement réalisé en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) donnant lieu à un compte rendu dont la traçabilité est obligatoire dans le dossier du patient.

39

« Le médecin doit indiquer si le patient est RCP, qui sont obligatoires pour tous les patients de chimiothérapie, ça correspond à un texte réglementaire ».

40Notre étude soulève l’importance de la sécurisation de cette étape qui repose sur un thésaurus de protocoles paramétrés intégrant différents éléments (les médicaments, la posologie et les modalités d’administration) dont la validation est exclusivement faite par des pharmaciens qualifiés.

41L’informatisation de cette étape élimine tout risque lié à une opération de retranscription ou de calcul manuel de la surface corporelle du patient et des doses. Elle est finalisée par la validation du « OK cure » dans le logiciel après consultation des paramètres biologiques du patient.

42

« Les résultats de biologie sont obligatoires avant chaque administration de chimiothérapie. C’est une obligation réglementaire ».

43La deuxième étape du processus étudié concerne l’analyse pharmaceutique. L’informatisation et la standardisation de cette dernière permettent de créer un contexte favorable à la réduction des risques qui lui sont liés (protocole incohérent, erreurs sur les posologies, etc.). Toutefois, notre étude révèle une contrainte importante liée à cette informatisation. En effet, le périmètre d’analyse offert par le logiciel utilisé se limite uniquement au traitement anticancéreux et exclue tout traitement (hors-anticancéreux) réalisé sur d’autres logiciels. Ce manque d’interface induit un risque important pour la prise en charge du patient au regard du caractère fortement iatrogène de certaines interactions médicamenteuses.

44

« L’interaction entre les produits de chimiothérapie et les produits prescrits dans le logiciel PHARMA n’est pas analysée, les deux logiciels n’étant pas liés, l’analyse obligerait le pharmacien à jongler entre deux prescriptions sur deux supports… pas très pratique et source d’erreur, une demande de lien entre ces deux logiciels a été faite par les pharmaciens mais actuellement sans réponse ».

45Dans le processus étudié, l’étape de la préparation qui intervient après l’analyse n’est pas automatisée et son exécution est techniquement délicate. Un grand nombre d’acteur la considère comme une étape représentant un risque très élevé à la fois pour le patient et pour le préparateur au regard du caractère dangereux des produits utilisés (poche défectueuse, dysfonctionnement du matériel nécessaire à la production, contamination, etc.).

46Au vu de ces contraintes, l’intérêt de l’utilisation de la fiche de fabrication éditée par le pharmacien depuis le logiciel CHIMIO® est important. Cette fiche indique le mode opératoire à suivre pour la préparation et permet la traçabilité nécessaire à la sécurisation de la préparation.

47Les doubles contrôles réalisés par le préparateur tout au long de l’avancement de cette étape permettent de réduire plusieurs risques (erreurs de cueillette des matières premières, erreurs de prélèvement des volumes de solvant, etc.). Enfin, le pharmacien effectue un dernier contrôle avant la dispensation pour assurer la conformité de la préparation réalisée par rapport à la prescription établie (conformité étiquetage, durée de vie du produit, etc.).

48La sécurisation de cette étape est fortement dépendante du niveau de connaissances des préparateurs en pharmacie, de la réglementation et des méthodes de travail liées aux procédés de fabrication.

49

« Les préparateurs bénéficient d’une formation continue permettant l’actualisation des connaissances et le développement des compétences ».

50Une fois la préparation délivrée, elle est acheminée vers les sites d’administration. Les risques associés à cette étape sont liés d’une part, au non-respect des conditions nécessaires au transport des préparations et d’autre part, à un manque de formation des agents chargés du transport. De plus, les acteurs interrogés ont souligné la fragilité de la traçabilité manuelle effectuée à cette étape sur des supports papiers volatiles. Cette traçabilité ne fait l’objet d’aucun contrôle et n’intègre pas toutes les informations utiles à la sécurisation. À ce propos, l’informatisation est une solution envisagée mais qui nécessiterait la formation des agents.

51

« Cette étape est en cours d’informatisation, deux solutions d’identification avec codes barres sont à l’étude afin de permettre la traçabilité du transport de chaque poche ».

52Enfin, l’administration constituant la dernière étape du circuit de chimiothérapie étudié est réalisée principalement par l’infirmière (à l’exception des injections intrathécales). Elle est marquée par une double vérification de la préparation acheminée avant son administration pour éviter les risques (erreur voie d’administration, péremption du produit). La surveillance intervenant après l’injection du produit au patient est une tâche également indispensable car elle permet de prévenir certains risques (erreur sur la vitesse d’administration, extravasation, etc.) qui peuvent entraîner des effets indésirables graves pour le patient.

53La traçabilité de l’administration de la chimiothérapie est réalisée par l’infirmière dans le logiciel CHIMIO®. Les professionnels interrogés ont mis en avant que cette traçabilité n’est pas systématique, fragilisant ainsi le processus dans sa globalité au regard des risques induits (calcul des doses cumulées erronées, administration d’une double dose au patient, etc.). À ce sujet, le manque de formation des infirmières à l’utilisation du logiciel a été pointé du doigt.

54

« Les IDE(s) ne sont pas formées au logiciel CHIMIO®, elles ne tracent pas l’administration ».

55

« Au vu du turnover important de cette profession, de nouveaux professionnels parfois jeunes arrivent dans le service, et n’ont pas de formation pour l’administration des poches de chimio et pas de sensibilisation aux risques. C’est dangereux pour le patient. »

56

« Le médecin quand il consulte le dossier d’un patient il a l’historique de toutes ses cures et sur les cures précédentes il peut voir si ça a bien été administré ou pas. Grace à cette traçabilité, le logiciel permet le calcul des doses cumulées ».

57Cette dernière étape marque la fin du trajet patient. Pour compléter notre description du processus étudié, la Figure 4 énumère et classe les risques identifiés par les acteurs interrogés en fonction des étapes précédemment décrites.

Figure 4

Synthèse des risques identifiés par étapes du processus de chimiothérapie étudié

Synthèse des risques identifiés par étapes du processus de chimiothérapie étudié