Ce numéro, centré sur la scolarisation des enfants et adolescents ayant des troubles psychiques, présente des exemples de bonne collaboration avec des établissements scolaires. Il est important de préciser que les enfants concernés, des enfants à besoins éducatifs particuliers selon la terminologie courante, ne sont pas tous, loin de là, reconnus handicapés par la MDPH. Soulignons qu’au cours des deux dernières décennies l’accompagnement des enfants présentant des troubles du spectre autistique ou bien ce que l’on nomme les troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) a nécessité de nouvelles approches.

Ce numéro de notre revue Pratiques en santé mentale est cette fois consacré à un dispositif particulièrement novateur institué par la « loi de modernisation de notre système de santé » de janvier 2016 : il s’agit des projets territoriaux de santé mentale, désormais appelés par tous PTSM, Projets Territoriaux de Santé Mentale, (tant il est vrai qu’il existe une profusion de sigles dans le champ du sanitaire et des affaires sociales).

Le PTSM, dixit le législateur, vise à « l’amélioration continue de l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture ».

La notion de parcours de santé et de vie est autrement plus large que le parcours de soins. Cela traduit clairement que si les soins psychiatriques font partie intégrante des parcours, ils sont à l’évidence incontournables, ces soins s’intègrent dans un ensemble diversifié d’étayages : prévention, diagnostics précoces, accompagnements sociaux et médicosociaux, favorisant une vie optimale pour « les patients » devenus « usagers voyageurs » sur des itinéraires décloisonnés orientés rétablissement.

A l’heure de la reconnaissance de la santé mentale comme grande cause nationale ces projets territoriaux sont incontournables pour conforter une politique de santé mentale globale, à la fois transversale, décloisonnée et participative.

20 ans, ça se fête. La loi « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » a donc 20 ans. Deux décennies après sa publication il nous a semblé intéressant de dresser un premier bilan comme nous l’avions fait dans ces mêmes colonnes pour les 20 ans des lois de 1975, combattues souvent à leur sortie avant que tout leur intérêt n’émerge progressivement.

La loi de 2005 est fille de celle de 75 sur le handicap. Elle s’inscrit dans sa continuité car elle ne renonce pas totalement au modèle médical de la déficience, mais s’ouvre à une définition sociale du handicap en référence à la CIF. Si elle lui est fidèle, elle propose aussi un changement de regard et de cap sur le handicap. On se posait en 75 la question « que peut faire la personne handicapée pour s’insérer mieux » à une autre question qui serait : « que peut faire la société pour que personne ne se retrouve en situation de handicap ». D’une loi de protection on est ainsi passé à la promotion de la participation sociale et pour se faire, de la discrimination positive à la non discrimination, de l’accompagnement vers l’insertion à un modèle de société inclusive. Un pas de plus.

Dans une première partie de ce numéro, nous tendrons la plume à plusieurs grands témoins des évolutions de notre art à travers ses pratiques et ses lois. Ils sont sociologue, responsable de mouvement, militant ou chercheur.

Et puis, dans une seconde notre ambition sera de reprendre largement les évolutions législatives en les articulant aux pratiques cliniques Pour ce faire nous irons rechercher ce qui a pu être écrit sur le sujet au cours de ces 20 dernières années dans notre revue Pratiques en santé mentale. Les préconisations et la philosophie de la loi ont-elles été mises en pratique et comment. Le résultat devrait faire apparaître l’idée que notre revue poursuit toujours le même but militant : accompagner les pratiques des professionnels de terrain dans leur cheminement et leurs interrogations, contribuer à l’humanisation permanente des pratiques et continuer à tenter de promouvoir un idéal de société plus inclusive.

Il est donc justifié de tout faire pour le préserver et lui donner les moyens d’affronter les difficultés de ces situations d’aide.

Ce numéro consacré à ces Maisons d'adolescents questionnera la réalité du travail en réseau et les liens qui ont pu se construire entre ces structures et des « forteresses » institutionnelles comme l’Education Nationale ou l’Aide Sociale à l’Enfance, mais aussi des formes d’accueil qui s’en rapprochent comme les « points accueil écoute jeunes » et les « espaces santé jeunes ».

La première maison des adolescents a été créée au Havre, il y a 25 ans, dans le cadre d’un secteur de psychiatrie infanto-juvénile, à partir du constat partagé avec la pédiatrie locale, d’une désaffection des adolescents pour les lieux de soins du secteur. Aucun des acteurs impliqués alors n’imaginait le succès qu’allait rencontrer ce modèle qui s’est aujourd’hui généralisé dans tout le pays, même s’il revêt souvent des formes différentes.

Alain Fuseau, le psychiatre qui est à l’origine de cette initiative, rappelle comment ce signifiant « Maison des Adolescents » privilégie la période de vie sur la symptomatologie et souligne comment la construction d’une culture globale, partagée par des acteurs de l’adolescence d’horizons variés, a permis qu’il existe aujourd’hui plus de 130 Maisons des adolescents en France.

Il est peut sembler étonnant d’associer nature et vie psychique pour constituer une thématique d’un numéro de PSM. Nous allons tenter dans ces pages, de rassembler des contributions de personnes qui ont toutes en elles à la fois le souci de l’autre et l’amour de la nature. Comment ont-elles pu rassembler dans une même dynamique personnelle ces deux dimensions jusqu’à en proposer des pratiques originales ?
Dans toute action, qu’elle soit de soin, de loisir, de convivialité, on ne peut partager ou transmettre avec quelque chance de succès que ce qui suscite notre intérêt, voire nous porte ou est constitutive de notre existence. La conviction peut être forte aussi que la nature n’est pas un « environnement » mais fait partie intégrante de notre dimension humaine.
Ces expériences nous paraissent dignes d’intérêt et certaines, peut-être même, modélisables.
Nous nous interrogerons aussi sur les questions suivantes : comment en est-on arrivés là aujourd’hui, c’est à dire à proposer un tel type de thématique ? Sur quelles bases théorico-pratiques, ces expériences s’appuient-elles ? Quelle utilité peut-on y trouver ? Ne surferait-on pas uniquement sur des concepts à la mode ?
Enfin, nous tenterons de faire des liens : bien-être, qualité de vie, thérapie, hygiène mentale comme on disait autrefois, prévention, rétablissement…tout cela se tient et des liens méritent d’être faits. Nous l’avons tenté dans ce numéro. Il suscitera, nous l’espérons, vos réactions et commentaires.

Avec l’apparition d’un monde digitalisé, de surcroît dans une période post-covid, le travail revêt progressivement de nouvelles formes. On constate d’une part un envahissement du numérique, d’autre part une augmentation du télétravail et des activités « distancielles » même parfois dans les milieux thérapeutiques, et enfin une remise en question de la logique hiérarchique traditionnelle (mouvement que l’on retrouve initialement dans les start-up).

Pourtant, malgré les changements repérés, la souffrance au travail reste à un « niveau élevé et inquiétant », selon une étude réalisée par Opinion Way en 2023. Selon ces chiffres, la détresse psychologique au travail toucherait presqu’un salarié sur deux (48 %). En outre, un tiers des salariés français seraient en burn-out, et parmi eux 12 % en burn-out qualifié de « sévère » (soit plus de 2,5 millions de personnes). Ainsi, bien que le travail représente une épreuve subjective majeure au regard de l’accomplissement de soi et un puissant opérateur de santé, il semble également jouer un rôle puissant dans les décompensations psychiatriques et psychosomatiques, tels que le burnout ou syndrome d’épuisement professionnel, etc.

Face à cette souffrance accrue, on constate simultanément une « accélération des transformations en cours dans le champ de la santé au travail. » De nombreux dispositifs de prévention et de prise en charge existent en effet aujourd’hui, de plus en plus variés, de ceux dits de « l’urgence psychologique » jusqu’à ceux visant le développement des ressources psycho-sociales (RPS). On peut citer la digitalisation des plateformes de prévention, le développement des méthodes d’analyses du travail, un maillage du territoire encore plus accru, avec le réseau de consultations « souffrance et travail », la présence prépondérante de psychologues en entreprise et dans le secteur hospitalier, la proposition quasi systématique d’interventions immédiates et post-immédiates après événement grave, etc.

Mais alors, face à cette souffrance qui ne cesse d’augmenter, que penser des dispositifs de gestion des RPS ? Doit-on penser que la prévention et la gestion de la souffrance serait l’apanage de l’expert-consultant, du psychologue ou du médecin ? Que les acteurs de l’organisation eux-mêmes n’auraient pas, ou prou, à intervenir ? En effet, qu’en est-il de la fonction possible des dirigeants ? Des professionnels eux-mêmes ? Ce fut notre questionnement de départ.

Pour construire ce numéro, nous sommes allés à la rencontre des acteurs de la santé mentale au travail, que ce soit le salarié qui a vécu un épisode de burn-out, le psychologue du personnel d’un hôpital psychiatrique, en passant par un dirigeant architecte et un Professeur émérite en psychologie du travail, etc.

[À lire gratuitement dans ce numéro les contributions : 1- Chronicité ou a-chronie ? et 2- Les chroniqueurs]

Dans tous les domaines de la médecine, la maladie chronique implique une attention constante et engage les équipes soignantes dans une relation thérapeutique sur la longue durée. Elle engendre une relation d’un type spécial fait d’une certaine familiarité et d’un attachement mutuel entre les soignants et les patients.

Comment aider les malades à déposer la problématique de leur existence et faire avec leurs troubles ? Il revient à la psychiatrie de développer des réflexions, avec tous ses partenaires du corps social, et des approches qui tiennent compte de ce besoin d’exister quelque part.

La réhabilitation du malade nécessite une coordination d’un nombre important d’institutions et de professionnels qui assurent une fonction de contenance dans la durée. Il s’agit de transformer un malade chronique déconsidéré par l’institution en un citoyen qui vit à l’aide d’aménagements mis en place avec les équipes. C’est un savoir clinique à constituer pour assurer le soin au long cours dans sa double fonction de care et de cure.

Ce numéro de Pratiques en Santé mentale explore les nouveaux usages numériques dans les pratiques en psychiatrie et en santé mentale, en examine les avantages et les inconvénients et propose un premier état des lieux à partir de récits d’expériences concrètes d’usagers et de professionnels.

Les périodes de confinement ont montré l’importance que pouvait revêtir l’utilisation des outils numériques pour la continuité des échanges et des soins en même temps qu’ils contribuaient à lutter contre l’isolement. Mais au-delà de ces périodes, les services de psychiatrie ou médico-sociaux utilisent-ils la téléconsultation ou le télésoin ? voire des objets connectés ?

Ces techniques peuvent en théorie compléter l’action des équipes, pour maintenir des liens avec un patient qui s’isole, diminuer le nombre de visites pour un autre suivi à son domicile, attendre une consultation « en présentiel » trop éloignée, pour intervenir à temps et prévenir les rechutes. Mais les équipes se sentent-elles prêtes pour de tels usages, les souhaitent-elles ? Leur formation, les matériels dont elles disposent sont-ils adaptés ?

Au-delà de la pénurie réelle des moyens, le secteur psychiatrique est à la croisée des chemins : dépasser l’immobilisme de certaines pratiques de soins et s’engager résolument dans les démarches orientées rétablissement, de réhabilitation psychosociale, d’éducation thérapeutique de la personne vivant avec des troubles psychiques invalidants, sans oublier la place de la pair aidance.

Il devient urgent de savoir passer d’une logique de suzerain à vassal à celle des partenariats et des complémentarités : une meilleure inclusion sociale du « patient » redevenu dans son parcours une « personne citoyenne » est à ce prix.

L’article L.1111-4 du code de la santé publique précise : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment ». Il faut expliquer et parfois convaincre en restant vigilant sur le pouvoir d’influence.

Qu’en est-il pour la santé mentale, en particulier pour la psychiatrie ? La difficulté survient quand la personne se met en danger. Un conflit se manifeste alors entre deux modalités de la liberté : celle de continuer à être et celle d’aller et de venir. Les fondateurs de la psychiatrie au XIX^e siècle ont choisi de supprimer cette dernière, du moins temporairement, sans obtenir nécessairement le consentement. En a résulté la loi du 30 juin 1838.

Après la Deuxième Guerre mondiale et au cours des années 1960, l’internement psychiatrique a progressivement décru. Cela a fait que certains, dans l’effervescence de mai 1968, ont pu espérer sa totale abolition. Il a fallu attendre 1990 pour une réforme. Elle maintient le régime de privation de liberté, tout en inversant son application : de règle en 1838, il devient seulement d’exception en 1990. Par contre, à partir de la loi de 2011 apparaissent des soins sans consentement étendus à l’ambulatoire.

Le dernier rapport du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL) s’inquiète du recours croissant aux pratiques dépourvues de consentement, avec isolement et contention. Pour les réduire, la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2021 a adopté en son article 84 des mesures jugées inapplicables par les professionnels et nombre d’associations militantes sur le terrain. Outre l’absence de concertation, elles dénoncent le manque de moyens, en amont pour éviter les soins sans consentement et, en aval, pour une meilleure insertion sociale et professionnelle.

Les inégalités d’accès aux soins et aux accompagnements, liées à l’hétérogénéité des moyens et des pratiques, ont une nouvelle fois été mises en lumière. Mais surtout, des établissements et services ont démontré leur capacité d’adaptation et de remise en question des cadres et organisations préétablis. Des initiatives allant dans le sens d’une mobilité, réactivité et individualisation plus grandes des réponses, ont été développées. La situation de crise a pu, ici ou là susciter une dynamique et une créativité qui ont bousculé la chronicisation dans laquelle a tendance à s’installer inévitablement toute institution. On peut même aller jusqu’à penser que, dans certains cas des équipes ont redécouvert une certaine militance, base de nombreuses évolutions récentes dans nos domaines. Il s’agit désormais de mettre en valeur et de conforter ces découvertes.