Recherche empirique sur les thérapies systémiques

1 En comparaison avec d’autres approches thérapeutiques, il existe à ce jour un nombre moins important de recherches empiriques sur les thérapies systémiques. Les thérapeutes systémiciens se sont longtemps montrés réservés à l’idée d’étudier empiriquement leurs modèles d’interventions, invoquant en particulier que l’épistémologie de la complexité ainsi que la pensée circulaire et holistique de la théorie étaient peu compatibles avec la logique linéaire de l’« evidence-based medecine » et des « empirically supported treatment ». La multitude des écoles de thérapies systémiques et la diversité complexe des situations cliniques pouvant impliquer plusieurs personnes à différents moments d’un même processus thérapeutique (individus, couple, enfants, membres de la famille élargie ou du réseau social d’un patient) constituent d’autres raisons pouvant expliquer un certain scepticisme des cliniciens à l’idée que la recherche puisse rendre compte de la diversité des processus thérapeutiques.

2 Malgré ces difficultés, diverses recherches ont néanmoins été effectuées pour évaluer scientifiquement les modèles thérapeutiques systémiques. Dans une revue de la littérature, Gurman, Knisken et Pinsof (1986) identifient 16 écoles de thérapie familiale spécifiquement systémiques. Ces 16 écoles n’ont pas toujours été systématiquement testées, mais chaque fois qu’elles l’ont été, les traitements se sont révélés efficaces. Par ailleurs, une série de méta-analyses (Carr, 2000 ; Von Sydow, Beher et Retzlaff, 2006) montrent que l’approche systémique est efficace, seule ou en combinaison avec d’autres traitements, pour divers types de problème ou pathologie, dont les troubles du comportement chez l’enfant et l’adolescent, les troubles liés à l’alcool, la détresse conjugale, les troubles alimentaires, les troubles de l’humeur et les troubles de la lignée psychotique. Selon Asen (2002), on dispose donc aujourd’hui de suffisamment de données pour affirmer que la thérapie systémique de couple et de famille atteint les critères d’évidence nécessaires pour être considérée comme efficace pour un bon nombre de problèmes et de contextes de soin.

Intervention Systémique Brève (ISB)

3 L’Intervention Systémique Brève (ISB) est une intervention thérapeutique brève pour couples et familles d’orientation systémique pratiquée depuis quelques années à la « Consultation Couple/Famille » de Lausanne. Inspirée notamment des modèles de Palo Alto (Marc et Picard, 1984) et des thérapies brèves centrées sur les solutions (Cabié et Isebaert, 2006), l’ISB propose un cadre thérapeutique de 6 séances maximum, patients et thérapeutes pouvant décider de mettre un terme avant 6 séances s’ils s’estiment satisfaits du résultat. L’espacement entre les séances est négocié avec les patients (environ 3 à 4 semaines la plupart du temps). L’intervention vise à dénouer la situation conflictuelle présentée et dépasser la crise, en aidant les familles à trouver un nouvel équilibre correspondant aux besoins de chacun puis, si nécessaire, à évaluer l’indication d’un suivi à plus long terme. Les cliniciens de l’équipe ont une formation générale en thérapie familiale ainsi qu’une formation plus spécifique en thérapie brève. Les interventions ont lieu généralement en cothérapie et avec des thérapeutes-observateurs (miroir sans tain, vidéo). Au terme d’une première séance d’évaluation de la demande, un contrat thérapeutique est défini. La dernière séance est consacrée au bilan de la prise en charge et à la question d’une éventuelle poursuite du travail thérapeutique.

4 Le travail thérapeutique dans un cadre temporel limité à 6 séances a été favorablement perçu par les cliniciens, après quelques mois de pratique (Boillat, Carneiro, et al., 2009). La brièveté de l’intervention semblait notamment provoquer une accélération du processus thérapeutique.

5 Afin de valider empiriquement ces impressions cliniques, un projet de recherche quantitative a été élaboré par les thérapeutes de la consultation pour couples et familles, en collaboration avec l’équipe de recherche de l’Institut Universitaire de Psychothérapie. Un des buts de ce projet était de répondre à la question de savoir si l’ISB, malgré la brièveté de l’intervention, pouvait effectivement provoquer un effet thérapeutique mesurable.

6 Les multiples niveaux impliqués dans une thérapie de couple ou de famille constituent une difficulté importante pour définir les variables pertinentes permettant d’évaluer l’efficacité d’une intervention thérapeutique systémique. Une des originalités de l’étude est de mesurer l’effet thérapeutique de l’ISB sur différents niveaux systémiques :

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• Le niveau individuel (symptômes et satisfaction des individus).
• Le niveau conjugal (satisfaction conjugale).
• Le niveau parental/coparental (capacités parentales et alliance co-parentale).
• Le niveau familial (fonctionnement de la famille dans sa globalité).

Echantillon

8 Tous les couples et toutes les familles demandant une consultation à la Consultation Couple-Famille et acceptant de bénéficier d’une Intervention Systémique Brève, ont été inclus dans l’étude. Seuls quelques situations ont été exclues de l’étude : (1) les couples/familles qui renoncent à la consultation après la première séance d’évaluation ; (2) les patients qui ne peuvent pas répondre aux questionnaires, que ce soit parce que leur état psychique ne le leur permet pas ou parce qu’ils ne maîtrisent pas suffisamment la langue française et (3) les personnes qui demandent spécifiquement une thérapie de fratrie.

9 L’échantillon actuel pour cette étude pilote comprend 10 situations de couples/familles. Il est à relever qu’un grand nombre de situations sont sorties du protocole de recherche avant terme, surtout dans les premiers temps du projet pilote. Mais, suite à une importante mobilisation des cliniciens et à des ajustements logistiques, le nombre de participants allant au terme du protocole de recherche a augmenté de façon significative.

Plan de recherche

10 L’étude est prospective et comprend quatre temps de mesures.

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1. Avant la première séance (pré-test). Les membres du couple ou de la famille remplissent les questionnaires évaluant les quatre niveaux individuel, conjugal, parental/coparental et familial.
2. Après chacune des 6 séances de l’ISB. Les membres de la famille sont invités à remplir un questionnaire concernant leur niveau d’alliance thérapeutique avec le ou les thérapeutes (Horvath, 2002).
3. A la fin de l’ISB (post-test 1). Les changements aux quatre niveaux sont évalués à l’aide des mêmes questionnaires remplis avant la première séance, ainsi qu’avec un questionnaire de satisfaction des patients vis-à-vis de la thérapie.
4. Trois mois après l’ISB (post-test 2). Les membres du couple ou de la famille remplissent à nouveau les questionnaires évaluant les quatre niveaux.

Instruments

12 Pour chaque niveau, des instruments spécifiques sont utilisés :

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1. Individuel : la symptomatologie individuelle globale est mesurée, pour les participants à partir de 16 ans [1], avec le Outcome Questionnaire 45 (OQ-45) de Lambert (1996). Le score total du OQ-45 peut varier entre 0 et 180 (un score élevé signifie des symptômes plus importants) ; le test définit le seuil différenciant des populations cliniques et non cliniques au score de 63.
2. Conjugal : la satisfaction conjugale est mesurée à l’aide du Dyadic Adjustment Scale (DAS) de Spanier (1976). Le score total peut varier entre 0 et 151. Le test définit le seuil différenciant les couples « en détresse conjugale » à un score total < 97.
3. (Co) parental : Le sentiment d’efficacité parentale est mesuré à l’aide de l’instrument « Etre parent » de McCarty (2001). Le score total peut varier entre 12 et 84. L’alliance coparentale est mesuréeà l’aide du questionnaire d’Abidin (1995) dont le score total peut varier entre 20 et 100.
4. Familial : Le fonctionnement familial global est mesuré à l’aide du FACES-III (Olson, 1985). Le FACES-III mesure deux dimensions considérées comme importantes pour le fonctionnement familial : la cohésion (score total entre 10 et 50) et l’adaptabilité (score total entre 10 et 50). La cohésion correspond aux liens émotionnels reliant les différents membres de la famille entre eux, alors que l’adaptabilité correspond à la capacité de la famille à modifier sa structure, les rôles et ses règles pour s’adapter à de nouvelles situations ou de nouveaux besoins développementaux.

14 A la fin de chaque séance, tous les membres de la famille de plus de 16 ans répondent à un questionnaire sur l’alliance thérapeutique (Inventaire d’alliance de travail – forme courte –, Horvath, 1984).

15 Le questionnaire de satisfaction (QS-P, De Roten, 1999) comporte cinq échelles de likert (de 0 à 7) avec des questions telles que « Etes-vous satisfaits de la thérapie ? » « Avez-vous changé ? » « Avez-vous moins de symptômes ? » etc. Les mêmes questions sont posées par rapport au partenaire (ex : « Pensez-vous que votre partenaire a changé ? »). On obtient ainsi un score moyen de satisfaction globale pour soi et pour le conjoint. Ce score peut varier entre 0 et 7.

Satisfaction thérapeutique

Graphique 1

Niveau de satisfaction pour soi et pour l’autre des hommes (M) et des femmes (F) après l’ISB

Niveau de satisfaction pour soi et pour l’autre des hommes (M) et des femmes (F) après l’ISB

17 Le graphique 1 indique le niveau de satisfaction thérapeutique des conjoints après la thérapie, mesurée pour soi-même et pour le conjoint. Le niveau de satisfaction est globalement élevé (score de 5 ou plus sur 7). Les femmes sont plus satisfaites que les hommes et la satisfaction significativement plus grande pour soi que pour l’autre.

Changements aux quatre niveaux entre pré-test et post-test

Tableau 1

Scores moyens aux quatre niveaux pour les hommes

Niveaux	Pré-test	Post-test	z
Individuel OQ-45	55.0	55.3	n.s.
Couple DAS	92.0	100.1	- 1.24, p = .10
Parental EP Alliance coparentale	54.2 75.4	61.3 80.6	- 1.58, p = .05 - 2.37, p > .01
Familial Faces III : cohésion Faces III : adaptabilité	34.8 27.9	36.6 26.1	- 1.36, p = .09 n.s.

Scores moyens aux quatre niveaux pour les hommes

OQ-45 = Outcome Questionnaire ; DAS = Dyadic Adjustment Scale ; EP = questionnaire « Etre Parent » ;
z = test non-paramétrique de Wilcoxon

18 Hommes. Le Tableau 1 montre sur quelles dimensions a eu lieu un changement thérapeutique entre pré-test et post-test pour les hommes. La symptomatologie individuelle des hommes ne change pas après l’ISB. Il est à relever toutefois que le niveau moyen de symptômes au pré-test (score moyen de 55) n’est pas pathologique puisqu’il se situe en dessous du seuil clinique (63). L’ajustement conjugal augmente de manière tendancielle (p = .10) après l’intervention thérapeutique. Le score moyen avant la thérapie (92) se situe en-dessous du seuil critique de la détresse conjugale (97) et il dépasse ce seuil après l’ISB (score moyen de 100.1). Le changement le plus net est observé pour la parentalité, que ce soit au niveau du sentiment d’efficacité en tant que parent, ou de l’alliance co-parentale. Finalement au niveau familial, la dimension cohésion s’améliore alors que la dimension adaptabilité n’évolue pas après l’ISB.

Tableau 2

Scores moyens aux quatre niveaux pour les femmes

Niveaux	Pré-test	Post-test	z
Individuel OQ-45	62.6	45.3	2.49, p < .01
Couple DAS	85.4	101.0	2.19, p < .05
Parental EP Alliance coparentale	56.3 70.4	63.0 78.0	- 1.68, p < .05 - 1.52, p = .06
Familial Faces III : cohésion Faces III : adaptabilité	35.4 26.5	38.1 26.1	n.s. n.s.

Scores moyens aux quatre niveaux pour les femmes

OQ-45 = Outcome Questionnaire ; DAS = Dyadic Adjustment Scale ; EP = questionnaire « Etre Parent » ;
z = test non-paramétrique de Wilcoxon

19 Femmes. Le Tableau 2 présente les résultats pour les femmes. Contrairement aux hommes, on relève une amélioration significative de leurs symptômes individuels après l’ISB, ce d’autant plus que le niveau moyen initial (62.6) se situe au niveau du seuil clinique (seuil à 63). De même, la satisfaction conjugale des femmes s’améliore significativement, ce qui n’était pas le cas pour les hommes. Comme pour les hommes, le score moyen des femmes évolue hors de la zone de détresse conjugale après la thérapie. On observe également une amélioration chez les femmes concernant le niveau parental/coparental. Finalement, on n’observe aucune évolution significative au niveau familial.

Alliance thérapeutique et résultats

Tableau 3

Corrélations entre l’alliance thérapeutique et les résultats

Niveaux	Hommes	Femmes
Individuel OQ-45 Satisfaction (pour soi) Satisfaction (pour l’autre)	.28 .56 ** .11	.49 * .61 ** .47 **
Couple DAS	.56 **	.65 **
Parental EP Alliance coparentale	.19 .44 *	.01 .64 **
Familial Faces III : cohésion Faces III : adaptabilité	.63 ** - .02	.52 * .55 *

Corrélations entre l’alliance thérapeutique et les résultats

* p < .05 ; ** p < .01

20 Les liens entre l’alliance thérapeutique et les différents résultats thérapeutiques mesurés sont présentés au Tableau 3. Pour les hommes, l’alliance thérapeutique est corrélée avec les variables suivantes lors du post-test : la satisfaction conjugale, l’alliance coparentale, la cohésion familiale et la satisfaction pour soi à propos de la thérapie. L’alliance thérapeutique est liée à tous les outcomes pour les femmes, excepté le sentiment d’efficacité parentale. Ici aussi, les résultats sont donc plus nets pour les femmes que pour les hommes. A noter le lien entre l’alliance thérapeutique et la satisfaction pour l’autre chez les femmes. Les femmes qui perçoivent une bonne alliance thérapeutique sont également satisfaites de ce que la thérapie a apporté au conjoint. Ce dernier résultat n’est pas observé pour les hommes.