1La question du diagnostic divise aujourd’hui profondément non seulement le petit monde des professionnels de la psychiatrie, mais encore le monde plus vaste des usagers et des familles d’usagers à travers leurs associations. Elle intéresse aussi au plus haut point le monde tout-puissant de l’économie (assurance-maladie, industrie pharmaceutique, organisations hospitalières, responsables politiques et administratifs des politiques de santé, etc.). De fait, cette question du diagnostic dépasse très largement les querelles actuelles autour de la catégorisation des maladies mentales, querelles initiées depuis plus de trente ans avec la publication de la troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, le dsm-III, par l’Association de psychiatrie américaine, l’apa. On connaît le formidable essor de cette nomenclature, certainement inespéré pour ses auteurs, qui confirmera pour quelques-uns, dans ce domaine comme dans d’autres, la « destinée manifeste » des États-Unis dans l’histoire de notre planète humaine. Une preuve s’il en est : la fidélité d’approche de l’oms au dsm dans sa dixième révision de la Classification internationale des maladies, la cim-10. La question du diagnostic en psychiatrie, en effet, dépasse la question des catégories nosographiques, car le diagnostic n’est pas d’abord ni seulement une question d’étiquetage international consensuel.

2La première tentative d’approche rationnelle, et non plus magique ou religieuse, des maladies remonte à la médecine grecque hippocratique, c’est-à-dire au moment, dit Canguilhem, « où il est traité des maladies comme de désordres corporels à propos desquels on peut tenir un discours communicable concernant des symptômes, leurs causes supposées, leur devenir probable, et la conduite à observer pour corriger le désordre qu’ils indiquent ». Mais c’est au xix^e siècle, à la suite de la naissance et du développement de la taxonomie botanique, que naît le souci classificatoire des maladies somatiques, puis des maladies mentales, bien illustré d’un côté par le premier ancêtre de la cim (la Classification des causes de décès de Jacques Bertillon en 1893), et de l’autre par les neuf éditions de l’ouvrage annonciateur des dsm (le Traité de psychiatrie d’Emil Kraepelin, de 1883 à 1927). La « colonisation de la médecine par les sciences fondamentales » (Canguilhem) a croisé, à la fin du xix^e siècle et dans tout le xx^e siècle, une autre approche de la maladie, et plus particulièrement, mais pas exclusivement, de la maladie mentale, celle introduite par Sigmund Freud avec l’invention de la psychanalyse. Au contraire des sciences fondamentales, celle-ci s’intéresse plus au malade qu’à la maladie et induit de nouvelles catégories remettant en cause non seulement les catégories kraepeliniennes, mais encore toute approche diagnostique et thérapeutique de la maladie : d’un côté un diagnostic fondé sur des critères hétérogènes (dont il importe peu de savoir les liens qui les unissent, mais plutôt d’en connaître le poids et la durée, les proportions dans lesquelles ils se rencontrent – dans une fourchette donnée – pour une même entité morbide, l’épidémiologie de ces entités, et éventuellement le retentissement sur le fonctionnement socioprofessionnel des individus) ; d’un autre côté un diagnostic fondé sur une psychopathologie, une relation intersubjective entre un professionnel du soin psychiatrique et un patient, diagnostic qui n’exclut pas les données des sciences fondamentales, qui ne les ignore pas, mais qui ne s’y réduit jamais.

3La tendance actuelle, qui perpétue les vieilles querelles en y ajoutant le poids des luttes de pouvoir et d’influence et celui d’intérêts financiers énormes (sans oublier le gigantesque et inespéré produit financier du dsm pour son éditeur : l’apa), semble aller plutôt dans le sens du diagnostic du premier type, marqué du sceau du déterminisme et du réductionnisme, de l’utilité et de l’efficacité immédiates pour un humain dressable comme un animal ou réparable comme un ordinateur, d’une médecine américanisée basée sur la preuve et marquée par la dépréciation de la psychanalyse, but avoué du « collège invisible » des néokraepeliniens américains dans les années 1970. Un espoir pourtant : les luttes acharnées qui déchirent les psychiatres américains de l’apa, de moins en moins d’accord sur l’aspect purement catégoriel du dsm, dont on disait hier que, s’il n’avait pas obligatoirement une importance concrète dans l’exercice de la psychiatrie clinique, il avait un intérêt indubitable dans les domaines de la recherche clinique, de l’épidémiologie et de la communication scientifique internationale, et dont aujourd’hui un nombre de plus en plus grand de psychiatres américains, à commencer par des neurobiologistes, estiment qu’il n’a plus aucun intérêt, même dans ces trois domaines, du fait du caractère d’extensivité, donc de non-spécificité et d’imprécision, croissante de certaines catégories (troubles alimentaires, troubles du spectre de l’autisme, troubles de la personnalité non spécifiés, etc.). Ces luttes acharnées ont entraîné l’annonce d’une année ou plus de retard dans la publication du dsm-V, et, par voie de conséquence, dans celle de la cim-11.

4Pour finir, nous laisserons la parole à Georges Canguilhem, dans un ouvrage dont sont issues les citations précédentes [1] : « L’existence de la maladie comme fait biologique universel, et singulièrement comme épreuve existentielle chez l’homme, suscite une interrogation, jusqu’ici sans réponse convaincante, relative à la précarité des structures organiques. Rien de ce qui est vivant n’est achevé à proprement parler. Qu’on l’appelle ou non évolution, et quelque explication qu’on en donne, la succession historique d’organismes à partir de ce qu’on nomme aujourd’hui l’évolution chimique prébiotique est une succession de prétendants impuissants à devenir des vivants autres que viables, c’est-à-dire aptes à vivre mais sans garantie d’y réussir totalement. La mort est dans la vie, la maladie en est le signe. La méditation sur l’expérience, à proprement parler mortifiante, de la maladie s’est souvent exprimée dans des poèmes plus poignants que des sermons. Mais il appartient à un médecin particulièrement sensible au mal de vivre d’autrui, et atteint lui-même d’un cancer, d’atteindre, dans la simplicité, la profondeur du pathétique. Dans des lettres adressées à Lou Andreas-Salomé, Freud a écrit : “J’ai bien enduré toutes les réalités répugnantes, mais j’accepte mal les possibilités, je n’admets pas cette existence sous menace de congé.” Et une autre fois : “Une carapace d’insensibilité m’enveloppe lentement. Ce que je constate sans me plaindre. C’est aussi une issue naturelle, une façon de commencer à devenir inorganique.” Entre la révolte, excitée par l’idée du congé donné à la vie, et l’acceptation résignée du retour à l’inorganique, la maladie a fait son travail. Travail, selon l’étymologie, c’est tourment et torture. Torture, c’est souffrance pour obtenir révélation. Les maladies sont les instruments de la vie par lesquels le vivant, lorsqu’il s’agit de l’homme, se voit contraint de s’avouer mortel. »