1Nous proposerons ici une réflexion à deux brins : celui de l’interrogation, au-delà du succès du terme réseau, sur sa force liée à sa polysémie ; celui des conditions de possibilités concrètes des réseaux en périnatalité. Chemin faisant, nous rappellerons à quel point ces réseaux sont utiles à une prise en compte personnalisée des femmes enceintes et des familles avec bébé, et à la prévention que celle-ci rend possible.

Introduction

2Qu’est-ce qu’un réseau ? Nous suggérerons une définition généraliste du terme réseau pour la déconstruire progressivement et l’appliquer à son acception en périnatalité.

3Très généralement, un réseau est une structure peu formalisée, peu hiérarchisée, composée d’un ensemble d’éléments (pour certains, il s’agira de personnes physiques, personnes morales, groupes), reliés entre eux de façon variable. Ce n’est ni une institution ni un système fermé. C’est un ensemble d’interconnexions, dont la configuration évolue en permanence.

4Dans les réseaux de personnes qui nous intéressent, les professionnels de santé ne sont pas des membres ni des adhérents. Ils sont censés accepter d’en être partie prenante en faisant circuler ou en produisant de l’information. Chaque sujet est défini par les relations qu’il entretient avec les autres personnes.

5L’accent est donc davantage mis sur les relations, sur la force des liens faibles et des relations floues, ce qui suppose de la part des personnes – ici, des professionnels – une certaine autonomie et capacité d’initiative. Ils sont souvent rapprochés par une charte, par des principes et par des objectifs partagés. Les institutions n’y sont pas nécessairement représentées en tant que telles et (ou mais) elles doivent tolérer que des professionnels dépendant d’elles y contribuent avec une autonomie suffisante.

6Dans les réseaux d’institutions, ces relations sont généralement formalisées.

7Dans un registre plus concret, celui de réseaux dans le domaine de la santé (on notera qu’à ce point j’évite ici de parler de réseaux de santé et/ou de réseaux de soins qui sont différents mais souvent confondus), c’est la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, relative au droit des malades et à la qualité du système de santé, qui a constitué le cadre actuel dans lequel s’inscrivent entre autres les réseaux. Nous ferons donc un détour par celle-ci, qui nous amènera à constater que fréquemment, en périnatalité, réseau et prévention ont maille à partir.

8Cette loi s’inscrit dans un contexte historique que nous ne rappellerons pas (revendication efficace des patients à être plus acteurs de leur santé, demande de confidentialité dans un cadre plus large, notamment).

9Elle constitue les droits de la personne en tant que priorité dans le secteur sanitaire. Elle désigne donc le respect de l’intimité et de la confidentialité comme un de ces droits, et fixe ainsi les règles de communication des informations. Celle-ci est au cœur des questions que posent les réseaux.

10Quelques extraits seront utiles :

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« Les professionnels, les établissements et réseaux de santé […] et les autorités sanitaires contribuent, avec les usagers, à développer la prévention, à garantir l’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et à assurer la continuité des soins de la meilleure sécurité sanitaire possible […].
La personne malade a droit au respect de sa dignité […].
Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins […].
Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé […] a droit au respect de sa vie privée et au secret des informations la concernant. Excepté dans le cas de dérogations expressément prévues par la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation de par ses activités avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé ainsi qu’à tous les professionnels intervenant dans le système de santé. […]
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à la même personne prise en charge afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soin dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe. […]
Nul ne peut faire l’objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques […].
Toute personne prend avec le professionnel de santé […] les décisions concernant sa santé. Le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de son choix. Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne. »

12Mais cette clarification, en particulier le consentement et le secret, « coexistent » avec des éléments concernant la politique de prévention et la définition des réseaux dits « de santé ».

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« La politique de prévention a pour but d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ou d’accident. […]
La politique de prévention tend notamment :

1. À réduire les risques éventuels pour la santé liés aux multiples facteurs susceptibles de l’altérer, tels l’environnement, le travail, les transports, l’alimentation ou la consommation de produits et de services, y compris de santé ;
2. À améliorer les conditions de vie et à réduire les inégalités sociales de santé ;
3. À entreprendre des actions de prophylaxie et d’identification des facteurs de risque ainsi que des programmes de vaccination et de dépistage des malades ;
4. À promouvoir le recours à des examens biomédicaux et traitements à visée préventive ;
5. À développer des actions d’information et d’éducation pour la santé ;
6. À développer des actions d’éducation thérapeutique. […]
   Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge sanitaires, notamment celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation afin de garantir la qualité de leur service et de prestations. Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu’avec les représentants des usagers. »

Les réseaux et la prévention ont ainsi clairement partie liée dans cette loi, qui reste un cadre de référence dix ans après sa promulgation.

14Nous ferons donc un deuxième détour par la prévention. Celle-ci pose de redoutables questions de définition en général, d’autant plus épineuses en périnatalité qu’on s’adresse souvent à la dyade, et que cette dyade est « asymétrique ».

15Car en périnatalité, la précocité est maximale : on est tôt dans la vie de l’enfant, et à un moment où une action curative pour soigner la mère est préventive pour le futur du bébé dont on va prendre soin.

16Or, la conviction de nombreux professionnels est qu’il faut penser, en cette période, et la mère, et le bébé, et leur relation. Ceci convoque une multiplicité d’intervenants et d’institutions. Parce que, dans nos sociétés, le groupe – ce groupe si nécessaire pour l’accueil d’un nouvel humain – qui entoure la naissance est largement professionnalisé.

17Dans une période marquée par la médicalisation anxiogène, l’inquiétude sur l’utilisation d’arguments scientifiques tronqués dans le discours politique et d’arguments de sécurité publique dans le domaine de la protection de l’enfance, il est légitime de se demander où en sont les pratiques de soin psychique en réseau en période périnatale.

18Leur double dimension curative et préventive commence-t-elle à être reconnue ? Leur place dans l’ensemble des soins et traitements proposés aux femmes enceintes et aux nouveau-nés est-elle suffisante ?

19Le travail en réseau en est-il une, ou plutôt la condition de possibilité ? Ce sera notre hypothèse…, à condition de s’entendre sur les mots.

20Notons qu’une mobilisation transdisciplinaire de chercheurs, qui viendrait au chevet de nos réflexions de soignants et d’accompagnants de bébés et de parents aux prises avec leurs inquiétudes, leurs hésitations, leurs résistances, est urgente dans une période féconde et difficile pour la prévention et pour la périnatalité, ouverte avec la loi de prévention de 2007. Pour une circulation de perspectives intrapsychiques ou individuelles vers des perspectives interpsychiques et relationnelles, comme vers des éléments de contextes sociétaux, il nous faudrait recourir à d’autres disciplines que notre savoir-faire empirique pour penser les articulations entre ces niveaux.

21Une série de textes récents (cf. infra) avec des préconisations, voire des moyens, nous invite à penser le travail en réseau en périnatalité avec vigilance pour qui veut défendre une prévention universelle, ou prévenante.

Résistances au soin psychique et à la prévention

22Divers niveaux de résistances auraient pu être rappelés en matière de prévention en santé : des résistances individuelles liées à l’inconscient ont souvent été mises en avant : l’angoisse suscitée par la rencontre avec le bébé et donc l’archaïque, en tout soignant, marquée par les aspects dévorants liés à l’intensité des besoins du bébé, qu’il s’agisse de bébé en situation ordinaire ou extraordinaire, peut-elle être prise en compte ? Quelle place la psychanalyse peut-elle avoir en périnatalité, pour aider l’ensemble des professionnels à faire avec cette part inconsciente, quand certains analystes ont insisté sur la violence fondamentale ? Ces résistances individuelles inconscientes se doublent de résistances individuelles conscientes qu’il ne faut pas négliger, non pas qu’elles soient plus facilement transformables, mais parce qu’elles constituent en tant que telles un obstacle – même s’il est permis d’y voir des rationalisations de ces résistances inconscientes.

23

Une soignante d’une unité d’hospitalisation conjointe de jour, à qui une dame hospitalisée une journée avec son bébé pour des soins de la relation propose de manger du gâteau qu’elle a fait, refuse, parce que cette maman ne souhaite pas en manger elle-même. La soignante ayant refusé, la mère se met froidement en colère et annonce son souhait de mettre un terme à la prise en charge.
Au cours de l’entretien, il apparaît que les conduites anorexiques de cette maman n’ont pas été travaillées en équipe et que, dans une identification à un bébé « gavé » par sa mère, la soignante n’a pas voulu accepter d’être nourrie avec l’ensemble de l’équipe par une mère qui se privait elle-même, fonctionnant en cela de façon complètement différente de l’infirmière référente qui, elle, acceptait dans une certaine mesure d’être l’objet des manifestations maternelles.

24Des résistances intra-institutionnelles, c’est-à-dire groupales, ont été largement décrites. Myriam David, Françoise Jardin, Martine Lamour, par exemple, ont su montrer comment, dans des équipes à échelle humaine, les projections (émanant pour elles de la psychopathologie maternelle) peuvent empêcher la mise en œuvre des mécanismes permettant de répondre aux besoins des bébés, par exemple en termes de besoin de continuité quand des mouvements de clivage animent une équipe. Mais sans doute faut-il rappeler, une fois de plus, que c’est bien la diffraction transféro-contre-transférencielle liée à la complexité de l’interaction dyadique ou triadique qui doit être travaillée au quotidien, dans un travail de reliaison par le groupe. Le coût tant psychique qu’économique de la prise en compte de ces mouvements psychiques groupaux est raisonnable, même si, à certains égards, ces résistances peuvent procéder des mêmes mouvements que les précédents.

25

Une surveillante de maternité se souvient avoir « arraché » un bébé des bras de sa mère et confie, à la fin d’une réunion où elle dit l’impossibilité de changer les pratiques dans sa maternité, que cette femme s’est suicidée quelque temps après et qu’elle s’en souvient encore. Le poids traumatique de cet épisode n’est pas sans rapport avec certaines des difficultés à mettre en place, dans cette maternité, une relation avec d’autres institutions qui ne serait pas marquée par le besoin de contrôle.

26Les résistances interinstitutionnelles, entre autres pour des raisons d’échelle, ne sauraient être assimilées aux résistances intra-institutionnelles. Les enjeux entre des institutions à mandat différent, interagissant à certains moments à des échelles plus grandes, à travers des enjeux plus indirectement surdéterminés, sont souvent marqués par la présence de fantômes, mais aussi de préreprésentations qui empêchent la collaboration avec d’autres équipes. Les différences de territoires, souvent mises en avant, ne sont souvent qu’une dimension de ces phénomènes. Le financement est souvent le facteur discriminant.

27

Dans un département du Centre de la France, la collaboration entre la pmi et la pédopsychiatrie s’étiole quand celle-ci se mobilise en faveur des bébés.

28Des résistances sociétales, c’est-à-dire culturelles, peuvent aussi être repérées. Comme le rappellent fréquemment, de façon réductrice mais parlante, certains chercheurs, dans nos sociétés « l’investissement » dans un individu en termes d’aide au développement et d’éducation est inversement proportionnel au mouvement de développement de son capital neuronal : c’est à la période de l’adolescence où le développement neuronal est réalisé qu’on dépense le plus en termes d’enseignement et d’éducation ; c’est pendant la grossesse et dans les premiers mois de la vie de l’enfant qu’on leur consacre le moins, alors que le développement neuronal, la synaptogénèse et la sélection synaptique sont en plein mouvement.

29

Les départements (aux prises avec la « deuxième vague » de décentralisation) ont, dans de nombreux cas, de grandes difficultés à répondre à certaines de leurs obligations légales : plus de 40 % des départements [1] se situaient en dessous des normes minimales d’encadrement fixées par la loi du 18 décembre 1989 (en sages-femmes, puéricultrices et autres types de personnel soignant territorial)

30Ces résistances doivent donc être travaillées à tous les niveaux car, si on invoque une fois de plus par facilité la phrase célèbre de Donald Winnicott, « Un bébé [seul], ça n’existe pas », il faut sans cesse rappeler que la façon de soigner un bébé est fonction de la façon de prendre soin et/ou de soigner de sa mère et donc de l’environnement de celle-ci.

31En d’autres termes, si nous voulons penser les soins (au sens général) pour les dyades, nous ne pouvons pas négliger les évolutions sociétales qui transforment en profondeur cet environnement. Or, celui-ci a profondément évolué et la transformation rapide qu’il a connue en l’espace d’une génération influe radicalement. Seule une scotomisation provisoire ne peut nous faire nous affranchir de cette indispensable pensée de la transformation du contexte des formes familiales, conjugales, entre autres.

Préventions contre la prévention, prévention contre le soin psychique

32Le terme de prévention est de longue date un de ces objets sémantiques non identifiés qui alimentent les échanges et les malentendus, et participe de l’imaginaire non seulement professionnel, mais collectif. Y a-t-il tant de préventions contre la prévention ? Mais de quelle prévention s’agit-il ? La prévention prévenante qui vient à la rencontre, ou la prévention prédictive qui fige le destin ? Le terme a été utilisé dans des acceptions diverses, dans des champs très différents de l’action médicale et sociale. Une relecture de l’évolution et de l’utilisation de ce terme dans ses différents champs (même si on prend comme point de départ arbitraire l’après-Seconde Guerre mondiale, comme se propose de le faire Gérard Neyrand) serait certainement très précieuse. A minima, il y a lieu à chaque utilisation de se demander de quelle prévention il est question (de quoi, pour quoi, par qui, quand, comment…). Nous renverrons le lecteur à des publications de plus en plus nombreuses. Mais si nous avons détaillé ces résistances en les illustrant, c’est bien parce que certains aspects du fonctionnement des réseaux et du travail en réseau aident à en dépasser certaines ou, à tout le moins, y confrontent.

33Dans un contexte d’interrogations sur la prévention dans le domaine sanitaire en général, et périnatal en particulier, il faut assumer, en périnatalité comme ailleurs, de passer du macroscopique au microscopique (des politiques de santé publique à la clinique de l’intime), zoomant des réseaux régionaux de périnatalité aux réseaux locaux autour d’une maternité, formels ou informels, allant du plan panoramique sur les disparités nationales au focus sur une maternité donnée. Ce que tente de faire ce numéro de Spirale.

34Nous n’oublierons pas que le principe de précaution a profondément marqué les pratiques de santé publique et que la demande de sécurité (avec qui ce principe a partie liée) ne cesse de prendre des formes nouvelles.

35Si des actions de prévention sont possibles et souhaitables en matière de santé et plus particulièrement de santé mentale tout au long de la vie, la santé mentale périnatale est le socle sur lequel se construit l’avenir d’un sujet à advenir : l’enfant.

36Les textes multiples (qui servent de contextes aux pratiques) que nous allons évoquer sont-ils en mesure de soutenir : 1. Le développement du travail en réseau ; 2. Le type de développement des réseaux ; 3. Et de quels réseaux ?

37Nous allons donc examiner la place faite au travail en réseau et au travail des réseaux par des textes réglementaires ou législatifs, en gardant à l’esprit que les réseaux ne favorisent pas toujours le travail en réseau (cf. infra).

38Repartons arbitrairement des États généraux de la naissance du 6 juin 2003 qui avaient mentionné l’importance de la prise en compte de la santé mentale et périnatale, et précisaient que tout projet de rénovation de la politique périnatale nécessitait de prendre en compte les aspects émotionnels. Si les décrets de périnatalité d’octobre 1998 (98-699 et 98-900) officialisaient déjà en l’explicitant la nécessité de la disponibilité en maternité et néonatologie de psychologues et de psychiatres, au même moment, le rapport de la Mission périnatalité (G. Bréart, F. Puech, J.C. Rozé), remis au ministre de la Santé en septembre 2003, consacrait une de ses vingt propositions au « dépassement de soins purement médicaux » et à « l’ouverture au psychosocial », et proposait une démarche depuis mise en œuvre avec le plan périnatalité, la circulaire sur les collaborations médico-psychologiques de juillet 2005 et la circulaire de 2006 dite « Cahier des charges ». Ces textes ont-ils favorisé le travail en réseau ?

39Le chapite « Humanité Proximité » du plan mettait entre autres l’accent sur plusieurs points : entretien prénatal précoce, développement de l’action des psychologues et travail en réseau. Reprenons-les.

40La mise en œuvre de l’entretien du 4^e mois s’articule étroitement avec la pratique de travail en réseau définie comme condition de création de liens sécurisants et de continuité… Ce point a été défendu avec talent depuis des années, en particulier par Danièle Capgras.

41La reconnaissance du rôle direct auprès des patientes et indirect auprès des équipes soignantes des indispensables psychologues et des pédopsychiatres ne suffit pas, pas plus que le développement du soutien à domicile : il faut espérer, en matière de sécurité émotionnelle ou psychique, que le travail en réseau personnalisé favorise le développement d’actions plus amples auprès de femmes présentant des difficultés.

42Le déroulement du plan périnatalité (2005-2007) et ses suites fut une preuve tangible du fait que remonta, au milieu des années 2000 (à partir de pratiques existantes sur certains sites) vers des personnes responsables des orientations en matière de politique de santé, la conviction que la promotion de la santé mentale périnatale devait être développée à une large échelle. Mais cette conviction, pourtant présente chez de nombreux professionnels de terrain depuis plusieurs années, a peiné à se transformer rapidement en une réalité et à diffuser largement. L’évaluation du plan le montre douloureusement.

43Par ailleurs, les recommandations professionnelles de la Haute autorité de santé (has) sur la périnatalité et sur les collaborations entre professionnelles mériteraient d’être mentionnées.

44La circulaire sur les collaborations médico-psychologiques en périnatalité de 2005, la première, depuis 1992, qui concerne la pédopsychiatrie, n’évoque que peu le travail en réseau mais elle est imprégnée de son esprit [2].

45Le cahier des charges national des réseaux en périnatalité prévoyait l’implication de la psychiatrie publique dans le travail en réseau en périnatalité.

46La losp (loi relative à la politique de santé publique) de 2004 fixait des objectifs de diminution de la mortalité et insistait sur les réseaux de périnatalité.

47Mais si ceci impliquait que chaque maternité appartienne à terme à un réseau de santé en périnatalité, avec l’objectif d’améliorer la sécurité et la qualité de la prise en charge globale des femmes enceintes et des nouveau-nés ; si le réseau en périnatalité se voyait confier la tâche de favoriser également un accompagnement global de la mère (et du père) et de l’enfant dès le début de la grossesse (organisation de l’accompagnement médico-psychosocial de la grossesse, repérage et prise en charge des vulnérabilités psychosociales en amont et suivi à long terme du nouveau-né présentant notamment une vulnérabilité d’origine périnatale et susceptible de développer un handicap) ; si psychologues, psychiatres, pédopsychiatres étaient supposés être concernés par ces réseaux de périnatalité ; si le réseau était censé définir les modalités de coordination pluridisciplinaire choisies et les formaliser au sein de la charte du réseau, rien ne venait définir pragmatiquement le niveau de pertinence dudit réseau.

48Concrètement, le cahier des charges prévoyait :

• la création d’un annuaire des professionnels « ressources » dans les différentes thématiques fixées par le réseau, en particulier la psychiatrie ;
• un corpus commun de formation : formation à la psychiatrie périnatale, formation aux collaborations médico-psychologiques, formation à l’entretien du 4^e mois ;
• des formations à la reprise de cas difficiles impliquant les équipes de psychiatrie de secteur public, adulte et enfant.
• des formations aux modalités de transmission des informations d’ordre psychologique ou social du fait du secret professionnel.

49Dans ce type de cas, il est évident que la continuité et la cohérence des attitudes professionnelles, de la grossesse au suivi néonatal, sont d’autant plus essentielles à cet accompagnement. Les moyens mis en œuvre à cet effet sont à recenser.

50Les psychologues ou psychiatres présents dans les maternités doivent être identifiés et leurs missions décrites ou connues des professionnels du réseau. Le lien avec le secteur de psychiatrie et de pédopsychiatrie, ainsi qu’avec l’offre de soins en psychiatrie libérale et en pmi, est indispensable et sa formalisation est décrite. Les réunions mises en place, de type « staff de parentalité » permettant de réunir les différents intervenants dans un but de cohérence et dans un souci de confidentialité, sont détaillées.

51L’organisation de cet accompagnement comporte :

• un niveau d’intervention sur site correspondant à une action de soins réunissant, autour du psychologue/psychiatre, tous les professionnels impliqués dans cet accompagnement ;
• un niveau de conseil ou de ressource, situé sur un site ayant une expérience satisfaisante de l’accompagnement périnatal. Le rôle de ce site serait de conseiller les intervenants locaux pour les cas difficiles, ce qui suppose une organisation permettant une disponibilité importante.

52Tout ceci nécessite une grande vigilance déontologique, car si une instrumentalisation des pratiques de soins dans le champ pédopsychiatrique à des fins de sécurité et d’ordre public menaçait en 2006, rien n’est acquis actuellement.

Des avancées à protéger

53Quoi qu’il en soit de ces légitimes préoccupations, avec l’élévation globale de la richesse et malgré le relatif plafonnement des dépenses en matière de santé en général et de santé mentale en particulier, d’importantes évolutions ont eu lieu grâce au plan qu’il n’est pas question de hiérarchiser, ni de considérer comme acquises. L’importance des disparités sur le territoire national protège de tout triomphalisme. Surtout, c’est sur les points que le travail en réseau devrait favoriser que les effets du plan achoppent le plus, au dire même de l’évaluation dudit plan…

54Le nombre de psychologues intervenant en maternité, travaillant en direct ou en indirect, qui pose la question de leurs articulations avec les autres membres de l’équipe obstétricale et avec « l’extérieur », a augmenté de 200 entre 2005 et 2008.

55La psychiatrie périnatale (certes, trop souvent malheureusement réduite à une psychiatrie de la femme en période périnatale) et l’attention au développement du nourrisson font l’objet d’un intérêt un peu plus grand. La Commission nationale de la naissance a vu son rôle reconnu et augmenté, parallèlement au déclin du rôle voire à la disparition des commissions régionales de la naissance. Elle constitue un précieux outil fédérateur.

56Sauf à penser que l’attention apportée aux bébés et à leur famille serait suffisante ou que nos pratiques seraient toujours/déjà irréprochables, ces avancées à mettre au crédit du plan n’empêchent pas de penser à toutes celles qui restent à dégager.

57La question se pose crucialement de savoir quel type de travail en réseau permettrait de construire les conditions de possibilité d’une attention suffisamment bonne en matière de travail en périnatalité. Les réseaux régionaux réglementaires (qu’on proposait bien d’appeler « macroréseaux ») et les réseaux locaux de périnatalité (« microréseaux ») n’ont pas les mêmes objectifs.

58Seule une large collaboration peut permettre, au-delà du travail des équipes de maternité qui ont la chance de pouvoir intervenir précocement en période anténatale, de continuer de soutenir, après la naissance, les femmes les plus fragiles de façon adaptée (en incluant efficacement les 8 000 techniciennes en intervention sociale et familiale qui pourraient jouer un rôle clé).

59Les sros sont désormais écrits mais la place faite aux réseaux y est variable. Le développement de l’attention apporté par des associations et des groupes de bénévoles aux femmes enceintes, aux futurs pères et aux bébés, peut permettre de soutenir dans le tissu social des femmes qui pourraient être ainsi protégées des effets négatifs (sur la relation et sur le bébé) de la dépression du post-partum.

60Il reste aussi à penser en termes de développement du cerveau, dans une démarche radicale qui s’interdirait de faire l’impasse sur la dimension neurobiologique. Certaines études récentes concernant le développement anténatal, périnatal et immédiatement postnatal du bébé doivent être examinées attentivement. Peut-on accepter de maintenir les femmes dans l’ignorance du fait que l’alcoolisme fœtal fait vraisemblablement plus de dégâts que tout autre produit ? Inversement, comment ne pas les culpabiliser ?

Le réseau, un outil décisif étymologiquement et historiquement situé ?

61Bref, un spectre hante la question de la prévention en santé mentale périnatale : celui du réseau. Reprenons un peu de profondeur de champ…

Produire des sujets…

83En d’autres termes, la question demeure ouverte de savoir si le réseau constitue un outil possible pour une prévention psychique respectueuse du sujet, et du sujet à advenir, en période périnatale. Il n’existe pas à ce jour de réponse claire à cette question que Sarah Kamierzac a tenté de traiter. On peut cependant considérer qu’il y a là une possibilité de changement dans le sens d’un plus grand respect des parents et d’un plus grand respect des professionnels autour de la naissance : redonner à la naissance et à son organisation, grâce à des dispositifs locaux, un caractère plus inscrit dans la vie quotidienne et sociale, plus productrice de lien social, permet probablement à un moment crucial pour une société en pleine évolution d’indiquer symboliquement qu’au-delà des logiques concurrentielles développées dans la production des biens, une logique différente est souhaitable et nécessaire dans la production des sujets.

84La réouverture d’un acte-pouvoir (Gérard Mendel) possible dans le domaine de la naissance, reposant sur le pari de la capacité des usagers et des professionnels à penser ensemble, donc à critiquer l’organisation de la naissance, suppose d’apprendre le meilleur de la « cité par projet » autour de la naissance, de tenter autant que faire se peut de limiter l’extension des logiques de marchandisation de la santé, d’imaginer une résistance plus solide à l’établissement d’un monde ultralibéral. Ce monde où tout serait menacé de transformation en marchandise et où chaque sujet serait soumis à une pression permanente pour une adaptation incessante à des conditions de vie ou à des modalités d’exercice professionnel, confondant désordre et mouvement, mobilité et libération, générerait une insécurité sociale généralisée (Molénat, Roegiers, 2011).

… en refusant la marchandisation

85On peut donc conclure provisoirement que le maintien d’une attention de l’ensemble des professionnels de la périnatalité non seulement aux conséquences de la naissance, toujours singulière, mais aussi dans la dimension collective de leur capacité à inventer des modalités de travail collectif à la disposition des usagers, est un enjeu crucial dans une société où les transformations souhaitées ou redoutées de la famille mettent en question de façon particulièrement forte la construction des individus.

86Car la façon dont nous accueillons et nous commençons de fabriquer ceux qui nous succéderont sur terre doit rester le lieu d’une réflexion approfondie, fondée et transdisciplinaire entre les humains acteurs de santé comme citoyen(ne)s. C’est à cette seule condition que la notion de prévention précoce, entendue comme pari politique — donc collectif — de qualité de la vie, évitera les écueils du sécuritarisme liés à l’« insécurité sociale » montante. Elle rejoindra la coéducation comme utopie pratique. Cette réflexion se rangera du côté du modèle d’expression plutôt que du modèle d’adaptation dégagé par G. Neyrand. Les modalités mêmes de cette réflexion devront sans doute emprunter au meilleur de la « cité par projet ». Elle tiendra le plus grand compte de la culture : culture de soi et culture de l’autre car, si la condition fœtale et la condition humaine ont à voir, la condition d’infans doit faire l’objet de toutes nos sollicitudes.

Un point de vue provisoire

87En matière de travail en réseau en périnatalité, la double question centrale reste donc pour nous, soignants, de savoir ce qui produit de la transformation vivante dans les pratiques des professionnels, comme dans la découverte entre le bébé et ses parents.

• On peut penser que les rencontres authentiques avec des bébés ou avec des parents sont un facteur déterminant pour rendre possibles ces changements des professionnels. Encore faut-il que les conditions autorisant ces rencontres authentiques soient réunies. Le réseau les favorise-t-il ?
• L’établissement d’un lien de confiance avec les professionnels et un appui sur le bébé sont, eux, le facteur de soutien à la découverte mutuelle parents-bébé. Probablement ces rencontres authentiques, susceptibles de transformer le soignant comme certains fonctionnements dyadiques ou triadiques, supposent-elles la suspension d’une visée et la disponibilité pour quelque chose d’inattendu.

88Non, s’il s’agit de réseaux régionaux qui s’apparentent à des filières de soin. Celles-ci ont cependant un rôle important à remplir pour les enfants prématurés ou à haut risque médical. La qualité de leur fonctionnement doit permettre une confiance globale en dispositif de soin et rendre possible la confiance personnalisée à l’échelle du réseau local.

89Oui, s’il s’agit d’un réseau local à l’échelle d’une maternité (sans sous-estimer les différences qui existent entre une maternité pratiquant 500 accouchements et celle qui en assure 2500). Un réseau local de périnatalité doit avoir, parmi ses finalités, celle de rendre possible le travail en réseau au sens où l’entend Françoise Molénat ou, autrement dit, le réseau personnalisé. Il s’agit d’une activation d’un petit groupe de professionnels autour d’une femme enceinte.

90Il est alors fidèle à l’objectif d’une prévention « expressive », « démocratique », au sens où le définit Gérard Neyrand.