1 L’amélioration des techniques et de l’organisation des soins en médecine périnatale permet actuellement la survie de nouveau-nés extrêmement prématurés. Outre le soutien ventilatoire et hémodynamique, ces enfants nécessitent un support nutritionnel important. En raison de leur immaturité digestive, ce support est basé initialement sur la nutrition parentérale, relayée ensuite par la nutrition entérale. La supériorité du lait maternel est affirmée dans tous les ouvrages de référence. La réussite de l’allaitement maternel devient alors un enjeu important pour les mères et pour les équipes de néonatalogie.
Importance d’un allaitement maternel en cas de prématurité
2 L’allaitement maternel présente de nombreux avantages pour le nouveau-né prématuré. Ces avantages sont liés à la composition du lait de mère mais aussi à la physiologie de la succion au sein :
- le lait maternel : outre ses composants lipidiques, protidiques et glucidiques, le lait maternel apporte des facteurs antimicrobiens (IgA sécrétoire, complément, lactoférrine, lyzozyme, leucocytes…) ainsi que des facteurs de croissance (prolactine, trh, insulin-like growth factor…) (Anderson et al., 2002). Cette composition explique l’incidence réduite des infections nosocomiales et des entérocolites chez les prématurés nourris au lait de mère. Par ailleurs, la composition du lait de mère varie en fonction de l’âge gestationnel, ce qui témoigne d’une adaptation aux besoin de l’enfant (tableau 1) ;
- la succion au sein : les différentes études comparatives publiées démontrent que pendant la mise au sein, les prématurés présentent une meilleure stabilité physiologique par rapport à l’utilisation du biberon, évaluée sur la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, l’oxygénation et le nombre d’apnées (Meier, 2001).
Composition du lait humain au 14e jour en fonction du terme (d’après Anderson et al.)
| Nutriment | Lait « prématuré » | Lait « à terme » |
|---|---|---|
| Calories (kcal/dl) | 74,59 ± 1,96 | 71,81 ± 3,57 |
| Azote protidique (g/L) | 2,39 ± 0,16 | 1,97 ± 0,14 |
| Sodium (mEq/l) | 12,36 ± 1,42 | 9,37 ± 1,95 |
| Lipides (g/dl) | 3,42 ± 0,18 | 3 ± 0,26 |
Composition du lait humain au 14e jour en fonction du terme (d’après Anderson et al.)
3 En raison des besoins nutritionnels importants de l’enfant né avant terme, il est possible que le lait maternel nécessite une supplémentation, en particulier en protéines, lipides et phosphore. Cependant, le recours systématique à la supplémentation du lait maternel est discuté (Kuschel, 2000a, 2000b, 2001).
Obstacles à l’allaitement maternel des nouveau-nés prématurés
4 Les obstacles, nombreux, sont d’ordre émotionnel, physiologique et institutionnel.
5 Obstacles émotionnels
6 La naissance prématurée entraîne un stress maternel et familial non négligeable. On estime qu’un tiers des mères d’enfant né avant 32 semaines présentent une situation de stress psychologique. Ce stress est bien sûr lié au risque vital couru par l’enfant mais également à la perte du rôle parental et au comportement particulier de cet enfant, très différent de celui d’un enfant à terme. Le stress est un facteur limitant pour l’allaitement (Lau, 2001). Parfois, les soignants préfèrent ne pas recommander l’allaitement maternel dans la crainte d’une aggravation du stress maternel.
7 Obstacles physiologiques
8 L’alimentation autonome, au sein ou au biberon, nécessite que l’enfant soit capable de maintenir un stade d’éveil et de coordonner la séquence succion-déglutition-respiration. En raison de son immaturité, l’enfant né avant terme ne peut en général atteindre ces objectifs avant l’âge post-conceptionnel de 35-36 semaines.
9 Obstacles institutionnels
10 L’absence de formation spécifique, l’existence de connaissances erronées (« l’alimentation au sein est plus difficile pour l’enfant prématuré », « le lait maternel n’est pas assez riche pour l’enfant prématuré »…), la séparation mère-enfant, les horaires de visite trop stricts dans l’unité de soins intensifs néonatals ne peuvent que contrarier l’allaitement maternel.
Stratégies
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Les traitements médicamenteux sont limités. Les stratégies doivent être centrées sur l’enfant et sa famille :
- information prénatale des parents dès l’apparition d’une menace d’accouchement prématuré ;
- expression et recueil du lait au chevet de l’enfant ;
- séances de peau-à-peau ;
- succion non nutritive et succion du sein après expression du lait ;
- transition gavage-sein réalisée en fonction des compétences individuelles de chaque enfant ;
- soutien maternel par le personnel et relais par les associations avant la sortie.
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Dans un objectif d’humanisation des soins, A. Levin a proposé en 1999 une adaptation de ces étapes pour l’enfant né avant terme et a décrit onze étapes spécifiques (Levin, 1999) :
- accès au chevet de son enfant possible vingt-quatre heures sur vingt-quatre pour chaque mère ;
- prise en charge de la mère et de son enfant par chaque membre du personnel et intégration des besoins psychologiques ;
- promotion de l’allaitement et aide à l’apprentissage de l’expression du lait ;
- prise en charge du stress maternel ;
- sauf contre-indication, pas d’autre nutriment que le lait maternel ;
- en cas d’impossibilité de téter, gavage de lait maternel, réalisé si possible par la mère ;
- réduction des examens et bilans inutiles ;
- réduction des traitements agressifs ;
- périodes de peau-à-peau encouragées ;
- considération du couple mère-enfant comme un « système ». Ne pas se focaliser uniquement sur les aspects médicaux de l’enfant mais envisager également les besoins de la famille ;
- visite de la famille et des proches encouragée.
nidcap et soins de développement
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Les « soins de développement » ont pour objectif de favoriser le développement harmonieux du nouveau-né prématuré dans ses composantes physiologique et neurologique, mais aussi comportementale et relationnelle (Sizun et al., 1999b, 2002). Ces soins visent à :
- diminuer le stress lié à l’environnement (bruit, lumière, activités…) ;
- favoriser les comportements de bien-être (ou d’approche) au détriment des comportements de stress (ou de retrait) par l’utilisation de techniques spécifiques : succion non nutritive, enveloppement, agrippement, respect du sommeil ;
- soutenir les parents dans leur compréhension du comportement de leur enfant, permettant ainsi d’acquérir progressivement une autonomie.
14 Le nidcap est donc un programme de soins de développement précoces (dès la naissance), individualisés (selon le comportement spécifique de chaque enfant) et intégrés dans la globalité des soins.
15 L’implantation de ce programme au chu de Brest associé au soutien d’un pédiatre ibclc a entraîné une modification sensible des pratiques d’allaitement maternel : le pourcentage d’enfants nés avant 32 semaines ayant reçu du lait de leur mère a progressé de 40 % en 1998 à 60 % en 1999. Ce pourcentage a atteint 95 % en 2002. En parallèle, la consommation annuelle de lait industriel pour prématuré est passée de 3 000 litres en 1997 à moins de 1 500 litres en 2001, malgré une augmentation du nombre d’enfants prématurés hospitalisés (Jay, 2003).
16 Ces résultats confirment les travaux de I. Warren à Londres qui notaient la convergence entre le nidcap et les stratégies de soutien à l’allaitement maternel par des professionnels spécifiquement formés (Warren et al., 1999). Cela peut être expliqué par la place privilégiée de la mère dans la vie quotidienne de son enfant hospitalisé, une meilleure connaissance des comportements du nouveau-né prématuré (Ratynski et al., 2002) et par une meilleure formation et coordination des différents professionnels. Ces trois axes permettent d’atténuer les obstacles psychologiques, physiologiques et institutionnels précédemment décrits.
Soins centrés sur la famille
17 Outre l’aspect « soins de développement », le nidcap est un exemple réussi de « soins centrés sur la famille ». En effet, les parents, considérés comme les « corégulateurs » essentiels de l’enfant, deviennent des partenaires de l’équipe hospitalière et non plus de simples visiteurs.
18 Les soins centrés sur la famille peuvent être définis comme « des soins répondant en toute sécurité aux besoins physiques, psychologiques et culturels de l’enfant et de la famille » (Harrison, 1993 ; Sizun et al., 2000). Les soins centrés sur la famille ne consistent pas uniquement en une adaptation architecturale facilitant l’accueil des parents mais nécessitent des modifications importantes de l’organisation des soins. En effet, ces derniers sont classiquement centrés sur les soignants et non sur les particularités de chaque famille. Cette nouvelle organisation est basée sur la compréhension des besoins individuels des familles, l’acceptation de l’importance de la relation entre les soignants et les parents et le développement de la cohérence entre professionnels afin d’assurer la continuité des soins. Les relations et les échanges d’information entre parents sont encouragés, dans le cadre de groupes de discussion ou d’association.
Conclusion
19 Réussir l’allaitement maternel d’un enfant né avant terme n’est pas simple. Une convergence des professionnels et une alliance avec les parents sont des préalables indispensables. Comme tout changement de procédures et d’habitudes professionnelles, l’implantation d’une politique de soins centrés sur la famille et axés sur le développement est un processus de longue haleine qui repose sur la réflexion, la concertation, la formation et nécessite un leadership clairement défini (Mambrini, 2001, 2002).
Biblio
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