1 Depuis plusieurs années, les débats sur le besoin d’une décolonisation de la santé mondiale font rage [1], mais pas en France. Dans le champ de la santé mondiale, qui s’apparente à un microcosme n’échappant pas aux structurations sociales, la décolonisation vise à lutter contre des systèmes de domination tels que le sexisme, le validisme, le racisme et « autre -ism » [2, 3]. En l’occurrence, sans nier ni la prédominance ni les interactions entre les différents systèmes de dominations [4], le racisme est de loin le plus étudié en santé mondiale, sans vraiment de remise en cause des structures qui créent ces injustices, notamment dans les pays francophones. Pourtant, depuis longtemps [5], le racisme historique dans la santé publique et dans les écoles de médecine aux États-Unis d’Amérique sont connus, y compris en français [6]. Si le concept de santé mondiale tente de décloisonner les frontières pour s’intéresser aux problématiques de santé et à la gouvernance globale en santé, on constate que la réflexion sur la décolonisation ne semble pas voyager. En effet, encore rares sont les études traitant des injustices politiques et épistémiques en France, pouvant être définies comme les injustices dans la production, la considération ou l’utilisation des savoirs [6, 7], et qui concernent les populations de la planète sans discrimination, et donc pas seulement celles des pays dits du Sud. Ces injustices, souvent invisibles, conditionnent la manière dont la lutte contre les problématiques de santé est pensée, formulée et mise en œuvre en santé mondiale. Ainsi, il est difficile de penser à réduire la prévalence ou les conséquences des maladies sans agir sur les systèmes qui, non seulement, créent les gradients en santé dans le monde, mais créent aussi les injustices dans la gouvernance globale en santé. Cette gouvernance est largement représentée par les élites économiques, alors qu’elle privilégie les actions envers les plus démunis.

2 Bien que les modèles voyageurs de la santé mondiale [9] naviguent, cette problématique n’a pourtant pas encore atterri en France. Or, les travaux historiques sur la médecine coloniale française [10] ou belge [11] et sur l’épidémiologie britannique [12] ont montré leurs origines troubles, comme pour les Instituts Pasteurs et leur impérialisme scientifique [13]. Les interventions de santé publique de la France en Afrique durant la colonisation démontrent, au-delà du discours humaniste, du racisme et des discriminations (de soins, de salaires et même de repas à l’hôpital) dont ont fait preuve les responsables [10, 14]. La France a même été un frein à la création de l’Organisation mondiale de santé (OMS) et son bureau Afrique, par peur que l’on découvre l’impact de la colonisation [15]. Récemment dans le domaine de la santé au Sénégal, des études ont confirmé « l’existence de différenciations racialisées dans le cadre de travaux d’équipe ou dans l’appréhension des sociétés étudiées est connue des chercheurs français et de leurs homologues africains » [16]. Ainsi, des réflexions récentes ont montré combien le besoin d’évoquer cette question était urgent [17], y compris dans le monde francophone. En Belgique, l’Institut de médecine tropicale d’Anvers (non francophone), ville dont le passé colonial n’a rien à envier à celui de Bordeaux, a mis en place une commission, en 2020, pour réfléchir à sa décolonisation [18].

3 Alors que la France est en train de formuler sa nouvelle stratégie nationale de santé mondiale (2023-2027), la conscience de l’ampleur de ce phénomène, aujourd’hui évoqué dans toutes les conférences et revues scientifiques internationales de santé mondiale [8], reste très faible. Rares sont les personnes qui l’évoquent publiquement, donnant l’impression qu’il s’agit d’un secret public de santé publique, connu de tous, mais caché [19]. Personne ne semble vouloir en prendre la responsabilité et tenter d’agir. Les approches qui tentent de combattre les tenants de cette décolonisation de la santé mondiale semblent perdurer. Nous prendrons quelques exemples contemporains pour montrer leur permanence et, finalement, proposer quelques pistes de solutions que seul un dialogue ouvert, inclusif et constructif permettra d’organiser.

Le monde politique : stratégie de santé mondiale

4 La première stratégie de santé mondiale (2017-2021) du gouvernement français a été rédigée par un haut fonctionnaire, non spécialiste du sujet, sans consultation ni des experts ni des personnes des pays concernés. La stratégie ne disposait d’aucun cadre de suivi et d’évaluation. Elle a bénéficié d’un bilan réalisé, en 2021, par un cabinet privé français avec deux consultants médecins et un évaluateur, ancien d’une ONG médicale française. Ces trois consultants sont européens, deux Français et un Allemand. Leur méthode d’évaluation a consisté en un questionnaire en ligne (108 réponses), quatre ateliers et des entretiens avec 32 personnes. Tous les outils de collecte de données ont été validés par trois ministères français, qui payent la consultation. Les défis de l’indépendance des analyses sont donc grands, comme souvent dans le monde du développement [20], d’autant que les auteurs rapportent « une plus grande proportion de personnes appartenant au MEAE [1] dans le panel de personnes interrogées et ayant répondu au questionnaire ». En effet, dans les 108 réponses, aucune n’a été apportée par une « représentation d’un pays tiers ». C’est pourtant un principe de base, tant scientifique que moral ou simplement politique. Comment assurer le respect de la Déclaration de Paris sans la perspective et l’implication des habitants des pays concernés, surtout que l’aide internationale en santé, notamment en France, n’est pas alignée sur le fardeau de morbidité des pays ? Les écarts entre la rhétorique et la pratique semblent donc plus la norme que l’exception. La nouvelle stratégie (2023-2027) semble suivre un processus de formulation plus ouvert, mais entre français seulement. Une nouvelle fois, aucune personne des pays concernés ne semble avoir participé et aucune consultation dans ces pays n’a été organisée.

Le monde de la recherche : entre financements et signatures scientifiques

5 En France, des organisations publiques et privées de recherche sur certaines maladies continuent d’imposer que les projets réalisés au Sud soient portés par des équipes françaises en partenariats avec leurs collègues des pays concernés. Les scientifiques de ces pays n’ont pas le droit de répondre aux appels à projets de recherche sans un partenaire français. Elles imposent même, dans certains sites de recherche, la présence d’un coordinateur dit « Nord » (donc français), devant travailler en binôme avec un coordinateur dit « Sud ». Certaines de ces organisations refusent même que l’argent finançant le projet au Sud soit géré par le partenaire du Sud contrairement aux accords d’Istanbul de 2016 dans le champ de l’aide humanitaire (The Grand Bargain) [21]. Dans un appel à projets de 2022, l’Institut français de recherche en santé publique explique que les projets « menés en totalité à l’étranger et/ou n’entrainant pas de retombées pour la santé publique en France » ne seront pas éligibles. Dans le même temps, des éditeurs scientifiques de revues en santé mondiale ont de nouveau fait le constat des défis de la signature des articles. Catherine Kyobutungi, éditrice en chef de la nouvelle revue PLOS Global Public Health affirme que « In 2022, a paper from any African country that has no African authors is a crime. A paper with tokenized Africans is also a crime! ». En France, un Think Thank se qualifiant de « Santé Mondiale » s’est constitué, en 2016, autour de personnes issues d’un noyau parisien concerné par le VIH et ne dispose d’aucun membre issu des pays concernés [17].

Le monde de l’enseignement

6 Alors que la France finance très largement la nouvelle Académie de l’OMS, basée à Lyon, elle ne s’est pas manifestée pour faire partie du comité de sélection de la direction. En France, il n’existe pas d’enseignements universitaires exclusivement dédiés à la santé mondiale, mais une myriade de maitrises qui s’appliquent aux problématiques des pays dits du Suds. Une institution universitaire a transformé le nom de sa maitrise de « santé internationale » en « santé globale dans les Suds », continuant donc à limiter la focale de la santé mondiale aux Autres. Elle propose même un module de son école d’été 2023 dédié aux « actualités de santé mondiale » dont les neuf responsables et intervenants sont français. En outre, la plupart du temps, les formations de santé publique n’abordent pas vraiment les enjeux d’éthique et d’injustice épistémiques, à l’image des universités du Nord [22]. Pour établir ses propositions futures pour l’enseignement en France [23], le Think Thank emprunte la définition nord-américaine de la santé mondiale, sans tenir compte des nombreuses analyses critiques de cette approche, formulée par les collègues des pays concernés [24]. Aucune mention n’est effectuée, dans ce rapport, au débat international sur la décolonisation de la santé mondiale ou simplement sur les injustices épistémiques auxquelles les formations proposées pourraient s’attaquer. On reste donc dans une vision ancestrale d’une santé publique clinique et épidémiologique qui fait fi des enjeux de pouvoir et de l’histoire coloniale européenne, un impensé des personnes qui domine le discours actuel de la santé mondiale en France.

Des propositions pour avancer

7 Au-delà de la dichotomie entre « dominants » et « dominés », on observe des mécanismes implicites, voire inconscients, qui participent à la reproduction des injustices épistémiques [25]. Ils ne se cantonnent évidemment pas à la France, mais concernent toutes les puissances coloniales (anciennes ou nouvelles) et tous les contextes. Ces injustices sont des torts faits à des personnes en tant que connaisseuses, en tant que porteuses d’une voix crédible, du fait de préjugés sur leurs caractéristiques sociales [26, 27]. Nous avons observé le fait qu’à contenu égal, les personnes ayant reçu une information présentée dans une note de politique signée par une université africaine déclaraient une moins bonne qualité des connaissances que dans les notes présentées par une université canadienne [25]. Outre des préjugés sur les organisations politiques dans les pays à faibles revenus, ces injustices peuvent expliquer, en partie, pourquoi les parties prenantes des « partenaires » ne sont quasiment pas inclues dans les décisions des stratégies de santé mondiale françaises, ou que les formations universitaires s’acharnent à vouloir régler les problèmes de ces pays sans reconnaître la prééminence des déterminants structuraux de la santé à l’échelle mondiale. Il existe une survalorisation des savoirs occidentaux, qui se répercute dans les idées, les politiques et les pratiques du quotidien [28].

8 Il existe ainsi deux niveaux d’injustices épistémiques dans la santé mondiale. En premier lieu, une invisibilisation des savoirs de certaines catégories de la population, liée aux systèmes de domination économique et politique. En deuxième lieu, cette invisibilisation mène à ne prendre en compte que certaines visions du monde pour penser et agir. Ainsi, nous pensons que chacun de nous peut agir en faveur de la décolonisation, au sens de la lutte contre les systèmes de domination, notamment à travers les activités politiques, de recherche et d’enseignement en santé mondiale. Il s’agit de construire des conditions, au quotidien, pour contribuer à une « insurrection des savoirs » [29], à contrer ainsi le micro-fonctionnement du pouvoir rendu possible grâce à l’invisibilisation des savoirs de certaines parties de la population.

9 Pour proposer des pistes d’action concrètes, nous adaptons le cadre de Plamondon (2020) afin d’objectiver la manière dont il est possible d’agir pour prendre en compte les injustices dans notre quotidien, à travers notamment trois exemples : la définition d’un objectif ou d’une politique de santé, l’attitude dans la gouvernance au sein d’un collectif et les modalités de participation des acteur.rices dans un collectif (Tableau I).

Tableau I

Pistes d’actions pour favoriser une justice épistémique en santé mondiale

Niveaux	Macroscopique	Mésoscopique	Microscopique
	Définition d’un objectif, d’une politique en santé	Gouvernance au sein d’un collectif	Modalités de participation dans un collectif
Discréditer les injustices	Axer la problématisation d’un objet de santé sur les comportements individuels	Travailler en priorité avec des personnes qui sont les meilleures dans leur domaine	Rejeter/ignorer les membres d’un collectif qui ne participent pas
Manque d’attention sur les injustices		Laisser la gouvernance d’un collectif se construire naturellement	Laisser les membres du collectif participer naturellement Rester silencieux face aux microagressions
Ignorance des injustices	Étudier les effets des interventions en population générale, sans attention sur les privilèges et les injustices	Travailler toujours avec les mêmes personnes (même capital, réseau, connaissances)	Travailler et échanger en majorité avec les personnes qui prennent la parole et participent dans les discussions de groupe
Reconnaître les injustices	Étudier les effets différenciés des interventions selon les caractéristiques sociales des populations	« Travailler avec » ou « aller chercher » des personnes n’ayant habituellement pas l’opportunité de participer à des programmes	Créer une place (physique ou symbolique) ou des conditions pour que chacun se sente à l’aise et légitime pour participer
Rendre compte des injustices	Étudier les modalités de financement dans la santé en intégrant des parties prenantes de différents secteurs, populations, origines, genre, etc.	Réfléchir de façon concertée sur les processus qui mènent à la sur- ou sous-visibilité de certaines parties prenantes	Reconnaître son positionnement (de vulnérabilité ou de privilège) et son influence sur les modalités de participation
Agir contre les injustices	Organiser une recherche interventionnelle sur les injustices dans le financement public des systèmes de santé	Inclure systématiquement les membres qui se trouvent dans des situations de « sous » visibilité	Modifier les modes de légitimation des connaissances en reconnaissant ses propres biais

Pistes d’actions pour favoriser une justice épistémique en santé mondiale

10 Le combat pour la justice épistémique est politique. Il est urgent de reconnaître la nature politique de la santé et l’implication de chacun dans la (re)production des injustices et des systèmes de domination. Mais bien évidemment, cet éditorial n’épuise pas toutes les formes d’injustices et d’oppressions qui perdurent en santé publique. Ainsi, allons-nous proposer très prochainement un espace de dialogue pour évoquer l’ensemble de ces enjeux dans Santé Publique en publiant des analyses (théoriques, conceptuelles ou réflexives), mais surtout, des pistes d’actions, voire des évaluations de stratégies, pour que nous puissions, collectivement, agir, ici et ailleurs !