Caractéristiques générales et modalités de mise en œuvre de l’étude

5Il s’agit d’une étude transversale, déclarative, quantitative. Les critères d’inclusion étaient d’avoir répondu à l’étude de 2012 (n = 205 internes) et d’avoir accepté d’être recontacté à distance (n = 167 parmi les 205). Un questionnaire en ligne Google^® Forms présentant l’étude, avec demande de consentement, a été envoyé le 15/05/2019. Trois relances ciblées ont été effectuées, par mail et téléphone, pour maximiser le taux de réponse. Le questionnaire fût clôturé le 15/07/2019.

6L’anonymat fût temporairement rompu pour identifier les internes inclus et apparier leurs réponses entre 2012 et 2019, puis rétabli pour l’analyse. La base de données est conservée dans l’hypothèse d’une étude ultérieure. Une suppression des données individuelles est possible sur demande. Une déclaration CNIL a été effectuée le 15/01/2020. Il n’y a pas eu de demande auprès d’un CPP ou d’un comité d’éthique.

Questionnaire

7Le questionnaire comportait 78 questions groupées par thème : les données socio-démographiques, des informations sur la formation initiale, la situation professionnelle actuelle, les facteurs ayant influencé le projet professionnel et l’impact perçu de la formation. Il permettait de compléter les réponses de 2012 en cas de données manquantes (pour certains internes) et demandait l’accord du répondant pour une éventuelle sollicitation ultérieure.

8Une relecture du questionnaire a été réalisée par un groupe indépendant pour améliorer la lisibilité des questions. Le temps de réponse était variable en fonction des réponses, pour une moyenne de dix minutes.

Construction d’un indicateur

9À partir des questions de 2012 et de 2019, un indicateur de suivi du projet professionnel (ISPP) a été construit, avant le recueil de données. Sa construction a été basée sur trois critères principaux : le mode d’exercice (en 3 modalités : libéral / salarié / mixte), la structure d’exercice (en 3 modalités : libéral, hôpital, structure) et le profil des patients pour les médecins ayant un exercice salarié (gériatrie, urgences, pédiatrie – liste non exhaustive).

10À partir de ces critères, un classement par groupe a été effectué :

• un groupe « Suivi », constitué des médecins ayant complètement suivi leur projet initial ;
• un groupe « Partiellement Suivi », constitué des médecins ayant partiellement suivi leur projet initial, effectuant un changement dans une des trois catégories ;
• un groupe « Changement », constitué des médecins ayant changé leur projet initial pour au moins deux des trois catégories.

11Un médecin dont le projet en 2012 n’était pas suffisamment abouti pour permettre une comparaison a été exclu de cette classification.

12Un double classement en aveugle et une relecture des données ont été effectués afin d’assurer la fiabilité de l’ISPP.

Analyse des données

13Les réponses ont été croisées avec les données issues de la faculté, les données de l’étude de 2012 et les commentaires libres pour renforcer l’exactitude des réponses. Après la description de l’échantillon, incluant la distribution des répondants selon l’ISPP, des associations ont été recherchées entre plusieurs facteurs (caractéristiques personnelles, formation initiale, réalisation d’une formation complémentaire et obtention d’aides au démarrage de l’exercice professionnel) et l’ISPP.

14Les variables binaires ont été décrites en pourcentages, les variables quantitatives par moyenne et écart-type. Les variables ont été comparées à l’aide de tests standards (variables qualitatives : Khi2, Fisher si faibles effectifs théoriques ; variables quantitatives : test de Student). Pour l’analyse des données quantitatives appariées, un test de Student apparié a été utilisé. Le risque alpha a été fixé à 5 %. Les réponses au questionnaire ont été exploitées avec Microsoft^® Excel 2016. Les analyses ont été réalisées avec EpiInfo^®7 et BiostaTGV.

Les participants à l’enquête de 2019

15En 2012, 167 internes avaient accepté d’être recontactés. En 2019, 131 anciens internes ont participé à l’enquête parmi lesquels 128 réponses ont pu être exploitées (soit un taux de réponse de 76,6 %). Il n’y avait pas de différence significative, concernant le sexe, l’âge moyen, le statut marital, la parentalité, le choix volontaire de la médecine générale à l’ECN, entre les répondants et les non-répondants. Il y a moins de non-répondants en 2019 parmi les internes ayant passé l’ECN en 2011 par rapport à ceux l’ayant passé en 2009 ou 2010 (p = 0,04) (figure 1).

Figure 1

Flow-Chart de l’étude

Flow-Chart de l’étude

16Les femmes représentaient 61,7 % des répondants. L’âge moyen des répondants était de 33,9 ans (écart-type : 2,3). La formation initiale des médecins questionnés ainsi que les principaux éléments ayant influencé la construction de leur projet professionnel, déclarés en 2019, sont détaillés dans le tableau I.

Un exercice actuel dans la continuité du projet professionnel

17Parmi les répondants de l’enquête en 2019, 127 internes avaient décrit en 2012 un projet professionnel en termes de mode d’exercice, de structure d’exercice et de profil de patientèle. Parmi ceux-ci, 86 (67,7 %) avaient totalement suivi leur projet de départ, 22 (17,3 %) l’avaient partiellement suivi et 19 (15 %) avaient totalement changé de projet. Les changements concernent principalement le mode d’exercice (libéral/mixte/salarié). 14 des 19 médecins ayant totalement changé de projet voulaient avoir un exercice libéral et sont devenus salariés.

18Les internes ayant réalisé un Stage Ambulatoire de Soins Primaires en Autonomie Supervisée (SASPAS) suivaient plus leur projet professionnel émis en 2012 (p = 0,026). Plus l’interne était avancé dans le DES (en fonction de la date des ECN), plus le projet était suivi (p = 0,033). Aucun des autres facteurs étudiés n’avait d’influence statistiquement significative sur l’ISPP (tableau II).

Comparaison entre projections de 2012 et activité déclarée en 2019

19La comparaison appariée entre les projets déclarés en 2012 et l’exercice réel en 2019, montre une évolution des caractéristiques de l’exercice. Le temps de travail hebdomadaire déclaré en 2019 était de 42,5 heures (– 3,3 h par rapport à 2012) (p = 0,003). Le nombre de semaines de congés annuels déclaré en 2019 était de 7,3 (+ 1,3 par rapport à 2012) (p < 0,001). On notait une diminution de la proportion d’exercice ambulatoire (55,6 à 48,4 %), une diminution de la part d’exercice mixte (23,5 à 10,9 %) et une augmentation de l’exercice salarié (10,2 à 21,1 %). Les résultats de la comparaison appariée entre les projections de 2012 et l’activité déclarée en 2019 sont détaillés dans le tableau III.

Tableau III

Comparaison entre projections de 2012 et activité déclarée en 2019^a,b,c,d

Temps de travail et type d’exercice 2012 2019 n = 128 % n = 128 % Type d’exercice MGAa 69 55,6 62 48,4 Hospitalier 17 13,6 27 21,1 Structure 3 2,4 13 10,2 MGAa + Hôpital 13 10,5 3 2,3 MGAa + Structureb 20 16,1 11 8,6 NSPc 2 1,6 NAd Remplacement NAd 11 8,6 Remplacement + Hôpital NAd 1 0,8 Lieu d’exercice Subdivision Angers 56 42,7 83 64,8 Maine-et-Loire 25 53 Mayenne 7 15 Sarthe 10 15 Indéterminé 14 NAd Hors subdivision 28 21,4 45 35,2 NSPb 47 35,9 NAd M σ M σ p Travail hebdomadaire (heures) (n = 99) 45,8 6,8 42,5 9,2 0,003 Semaines de congés annuels (n = 116) 6,0 1,3 7,3 1,6 < 0,001

Comparaison entre projections de 2012 et activité déclarée en 2019^a,b,c,d

^a : Médecine Générale Ambulatoire
^b : Toute établissement relevant d’un exercice salarié à l’exception de l’hôpital
^c : Ne se prononce pas
^d : Non approprié

20Parmi les internes envisageant un exercice libéral en 2012, 89,9 % pensaient s’installer dans les 5 ans. La proportion était similaire en 2019 avec un taux effectif de 86,4 % parmi les répondants exerçant en libéral. Parmi les médecins libéraux dans la subdivision d’Angers, 41 (67,2 %) exercent dans le Maine-et-Loire. Les résultats de la comparaison appariée entre les projections de 2012 et l’activité déclarée en 2019 des médecins libéraux (remplaçants compris) sont détaillés dans le tableau IV.

Tableau IV

Comparaison appariée entre projections de 2012 et activité libérale déclarée en 2019^a,b,c,d

2012 2019 Type d’exercice n = 76a % n = 76a % Seul 2 2,6 0 0 Groupe monodisciplinaire 3 3,9 24 31,6 Groupe pluridisciplinaire (médical) 10 13,2 1 1,3 Groupe pluridisciplinaire (médical & paramédical) 50 65,8 51 67,1 NSPb 11 14,5 NAc Lieu d’exercice n = 88 % n = 88 % Urbain 2 2,3 16 18,1 Semi-rural 58 65,9 43 48,9 Rural 17 19,3 29 33,0 NSPa 11 12,5 NAc Participation à la PDSAc n = 88 % n = 88 % Oui 61 69,3 72 81,8 Non 25 28,4 16 18,2 NSPa 2 2,3 NAc M σ M σ p Âge (n = 88) 26,8 2,6 34,1 2,7 < 0,001 1/2 journées cliniques par semaine (n = 86) 8,9 1,0 7,5 1,4 < 0,001

Comparaison appariée entre projections de 2012 et activité libérale déclarée en 2019^a,b,c,d

^a : Hors médecins remplaçants
^b : Ne se prononce pas
^c : Non approprié
^d : Permanence des soins en ambulatoires

Principaux résultats

Forces et limites

Perspectives

38En 2010, le rapport Legmann affirmait : « Une régulation de la démographie médicale effectuée sur des bases purement arithmétiques sans prendre en compte les attentes des jeunes professionnels et la féminisation du corps médical conduirait à une situation tout aussi déséquilibrée » [30]. Dix ans plus tard, ces conclusions sont toujours d’actualité. Les médecins n’étaient pas tous sensibles aux mêmes déterminants, ce qui pourrait constituer une difficulté pour trouver une solution unique au problème de démographie médicale. Une souplesse, en fonction des éléments influents propres à chacun, permettrait aux internes de bénéficier des mesures les plus adaptées à la réalisation de leur projet professionnel.

39Les résultats de cette thèse confortent l’hypothèse de l’impact de la formation initiale, avec la nécessité d’une formation de qualité en ambulatoire, accompagnant les projets professionnels et personnels des étudiants. La réforme du troisième cycle des études médicales de 2017 a permis de séparer le DES de médecine générale de la formation d’urgentiste et de gériatre. Cela devrait permettre une augmentation du nombre de médecins généralistes ambulatoires dans la population des internes de médecine générale [20]. La mise en place d’un suivi national des promotions d’internes, avec une méthodologie similaire à cette étude, permettrait d’avoir des éléments de comparaison.

40Interroger les internes individuellement ou par questionnaire dès le début du DES pourrait aussi permettre une meilleure connaissance de leurs facteurs personnels (conjoint(e), enfants, achat immobilier) et de leurs volontés professionnelles (exercice spécifique, lieu précis). Par ailleurs, il existe à Angers un séminaire « Vie professionnelle », consacré au post-DES, qui a été mis en place après la réalisation de la première étude. Mais la construction d’une maquette « à la carte », adaptée à l’étudiant, pourrait aussi favoriser les démarches d’installation et d’intégration rapide dans le système de soins.

41Concernant l’organisation des stages, les postes ambulatoires doivent être pourvus dans la subdivision d’Angers, sur demande du Département de Médecine Générale. Les internes sont incités découvrir des zones sous-dotées, suscitant parfois des installations dans ces lieux. Actuellement, la maquette de médecine générale, guidée par le classement aux ECN, ne permet pas forcément la réalisation de stages en lien avec le projet professionnel existant. Une révision des procédures de choix pourrait être intéressante, afin de pousser la réflexion sur la construction du projet professionnel dans ces zones. Par ailleurs, il serait utile de connaître la proportion d’internes ayant un projet dans une zone spécifique pour les croiser avec les données du réseau local. Cela pourrait, par exemple, permettre d’anticiper une réorganisation de l’accès aux soins, consécutives aux départs en retraite.

42Enfin, cette étude montre que pendant le DES et le post-DES, l’exercice se transforme. Une étude quantitative ultérieure pour continuer le suivi de cette cohorte serait à envisager, ainsi que des études qualitatives pour approfondir les résultats, plus spécifiquement centrées sur certains points comme la zone d’installation, le type d’installation, voir même de reconstituer l’évolution, année après année, de l’exercice de ces jeunes médecins.