L’accouchement par voie basse : la norme de référence

6Dans les entretiens avec les sages-femmes, la vision de l’accouchement est très centrée sur l’accouchement par voie basse, car il serait plus « naturel » que la césarienne. Cette notion de nature sera développée dans la discussion. Respecter le principe éthique de bienfaisance est alors synonyme, pour ces sages-femmes, d’accompagner la femme vers ce choix d’accouchement : « [La césarienne] n’est pas un accouchement naturel. Donc je pense que s’il n’y a pas d’indication médicale, il faut toujours tenter [la voie basse] » (sage-femme, femme, 34 ans).

7Pour les sages-femmes interrogées, la demande de césarienne hors indication reste difficile à entendre, notamment parce que le pronostic obstétrical futur reste entaché. Celles-ci vont donc tenter de convaincre la femme d’accoucher par voie basse, en lui expliquant les risques liés à la césarienne : « Moi j’essayerais de la convaincre. J’essayerais de lui donner les éléments médicaux pour la convaincre d’accepter une voie basse » (sage-femme, femme, 28 ans). Les verbes de « convaincre », « expliquer », « réexpliquer », « orienter », « encourager à » étaient très présents dans les discours, soulignant le processus de maintien social de la norme : « [Si une femme me demande une césarienne] alors je lui explique pourquoi on aimerait éviter la césarienne, je lui réexpliquerai les bénéfices-risques de l’accouchement voie basse et de l’accouchement par césarienne et je demanderais à un médecin de venir la voir pour … pour refaire le même discours que, que moi. Mais … je l’orienterais peut être (rire gêné) vers l’accouchement voie basse. Enfin je … Ouais » (sage-femme, femme, 26 ans). Les sages-femmes justifient majoritairement leur orientation vers un accouchement par voie basse dans des termes médicaux (pour éviter les comorbidités), mais certaines font aussi part d’arguments plus sociologiques et culturels comme cette sage-femme qui parle de l’accouchement par voie basse comme d’un rite de passage nécessaire : « J’adore tout ce qui est accouchement par voie basse physiologique donc j’ai envie d’encourager ça parce que je me dis c’est aussi un passage le fait de mettre son enfant au monde par les voies naturelles, c’est aussi ce qui aide quelque part à devenir mère dans, dans le schéma de … voilà de l’élaboration de la maternité » (sage-femme, femme, 39 ans).

8Ces discours normatifs sont relayés pendant les cours de préparation à l’accouchement. Une femme relate : « Quand je faisais des cours, la sage-femme nous disait toujours il ne faut pas penser à la césarienne, c’est le dernier recours » (femme de 29 ans, ingénieure en informatique). Dans ce contexte, les cours préparent donc les femmes à l’accouchement « par voie basse ». Face à cette vision normative de l’accouchement par voie basse, les quelques femmes ayant envisagé d’accoucher par césarienne, en dehors de toute indication médicale, soulignent la difficulté à aborder cette préférence avec le personnel soignant, et donc à s’écarter de la norme. Une femme nous ayant exprimé son souhait d’accoucher par césarienne dès le début de sa grossesse explique : « On avait abordé le sujet au tout début avec la sage-femme ici en consultation mais limite à la rigolade…est ce que je peux avoir une césarienne pour ne pas souffrir ?… et elle nous a répondu qu’on ne fait pas de césarienne de convenance » (femme de 26 ans, chercheure dans un laboratoire pharmaceutique). Une autre souligne la perte d’autonomie et l’infantilisation renvoyées aux femmes face à cette situation : « En consultation avec la sage-femme je l’ai amené de manière marrante, genre petite fille qui a peur, si je pouvais avoir une césarienne ce serait la belle vie ! ce à quoi elle m’a répondu : en France on ne peut pas demander de césarienne sans raison médicale » (femme de 38 ans, enseignante). L’incorporation de cette norme de l’accouchement par voie basse va donc jusqu’à empêcher certaines femmes d’exprimer leur demande : « Quand on le demande on est hors norme donc j’ai pas envie d’être stigmatisée donc je ne le demanderai pas mais c’est ce que je voudrais au fond » (femme de 38 ans, enseignante). Nous reviendrons sur ces liens entre norme, écart de norme et déviance dans la discussion de l’article.

9Enfin, il faut noter que la vision de l’accouchement par voie basse comme étant l’accouchement « normal » ou « naturel » est partagée par la majorité des femmes elles-mêmes. Dans les discours, de nombreuses femmes stigmatisent celles qui souhaiteraient accoucher par césarienne et les médecins qui répondent favorablement à cette demande. En effet, lorsque nous interrogions les femmes sur cette demande, les réponses étaient les suivantes : « Je ne vois pas l’intérêt d’aller se faire charcuter pour aller se faire charcuter ! Chacun voit midi à sa porte, après je pense qu’il y a aussi un principe éthique de la part des médecins qui acceptent de rentrer dans le jeu » (femme de 35 ans, professeure d’anglais) ; « Pour moi c’est une décision qui doit être prise par le corps médical… je me dis que ça peut engendrer d’autres demandes… » (femme de 31 ans, commerçante). Cette normalité de l’accouchement par voie basse est donc bien une norme « publique » [27] : elle est connue de toutes et de tous, patientes comme soignant.es.

La demande de césarienne : une déviance des femmes

10Pour les sages-femmes interrogées, souhaiter accoucher par césarienne était souvent considéré comme une déviance, définie ici comme l’inobservance d’une habitude ou d’une convention [27] : « Je pense que le médecin il doit tout faire pour essayer de la convaincre que c’est un peu déraisonné comme décision » (sage-femme, femme, 27 ans). Un autre sage-femme mentionne : « Malgré des suivis psy quelles ont eu … Elles n’en démordaient pas, elles voulaient absolument une césarienne » (sage-femme, homme, 28 ans). On constate dans les entretiens que cette déviance de la norme implique alors une réorientation, plus ou moins explicite de la part des sages-femmes, vers un accouchement par voie basse et que les sages-femmes ont tendance à « pathologiser » cette demande par une recherche constante de la cause : « Pour moi, il faut d’abord voir pourquoi, le contexte. Pourquoi est-ce qu’elle demande ? » (sage-femme, femme, 34 ans) ; « Bah essayer de savoir, lui poser la question pourquoi… […] De toute façon, pour moi, c’est toujours un problème de peur » (sage-femme, femme, 38 ans). D’après les sages-femmes interrogées, la demande de césarienne serait toujours la conséquence d’un antécédent de traumatisme ou de la peur de l’accouchement par voie basse. Pour elles, le souhait de césarienne doit forcément être justifié par une raison, puis pris en charge par divers professionnel.les, notamment le/la psychologue. On remarque aussi une hiérarchisation par les sages-femmes dans l’acceptation de la demande de césarienne, avec certaines « raisons » qui sont plus entendables que d’autres (avec en premier lieu l’antécédent de violence sexuelle). Ce jugement des femmes préférant accoucher par césarienne comme « pathologiques », « nécessitant un suivi psychologique » peut être caractérisé de sanction sociale faisant suite à l’écart de la norme par ces femmes. Les sages-femmes ont donc besoin de pouvoir expliquer cette préférence pour l’accouchement par césarienne, de la justifier par une raison « valable » ou « entendable » dans leur propre système de rationalisation. Cette justification semble les rassurer dans leur rôle de soignantes et de « garantes » de l’accouchement par voie basse. Cette rationalisation leur permet ainsi de ne pas se sentir « mises à mal » ou en situation d’échec face à ce qu’elles peuvent entendre comme un rejet de l’accouchement par voie basse qu’elles incarnent. En effet, en France, on observe dans les hôpitaux une division organisationnelle des soins avec les sages-femmes responsables de la « physiologie » de la grossesse et de l’accouchement, et les obstétricien.nes responsables de la « pathologie ».

11Ainsi, lorsqu’une femme exprime le souhait d’accoucher par césarienne, la première réaction des sages-femmes interrogées est de chercher à la convaincre d’accoucher par voie basse. Mais de façon parallèle, les sages-femmes mentionnent aussi leur souhait d’accompagner la femme dans sa décision, au nom de sa liberté, du respect de son individualité : « Je l’entends et je le comprends entièrement. Donc sur le coup, on se dit oui je comprends mais après, elles [les patientes] connaissent pas les effets secondaires. Donc je comprends en premier lieu mais, après, je pense qu’il faut essayer de les en dissuader » (sage-femme, femme, 27 ans). Une autre sage-femme explique : « On sait qu’il y a quand même moins de risques par voie basse, on essaye un maximum de les pousser vers la voie basse. C’est vrai que … on leur laisse pas du tout le choix en fait. Je pense que c’est une bonne chose de respecter ce choix là. C’est aussi important qu’on suive leur choix. » (sage-femme, femme, 32 ans). Il est intéressant de remarquer que la plupart du temps, dans un même entretien, la sage-femme explique qu’elle respecte entièrement le choix de la femme d’accoucher par césarienne pour ensuite affirmer qu’il faut tout faire pour l’en dissuader. Cette contradiction apparente peut s’expliquer par le fait que les sages-femmes tendent à respecter l’autonomie des patientes, mais qu’elles mobilisent également un savoir qui les amène à reconnaître l’avantage obstétrical d’un accouchement par voie basse. Cet avantage médical n’est pas toujours facile à expliquer de façon exhaustive dans des termes vulgarisés aux patientes, et ce d’autant plus lorsque la demande de césarienne survient en cours de travail d’accouchement. La rationalité [26] des sages-femmes diffère ainsi selon la temporalité, montrant le caractère dynamique et non mécanique de la notion de choix. Ce point sera développé dans la discussion.

Pour un choix qui fait « émotionnellement corps » avec la patiente

12La relation paternaliste qui caractérise historiquement la relation soignant.e/soigné.e, en France, est encore largement intériorisée par la majorité des femmes interrogées qui n’imaginent pas être en mesure de choisir leur voie d’accouchement : « Ce n’est pas à nous de décider “je veux accoucher telle date par césarienne ou voie basse”, eux [les soignants], ce qu’ils veulent c’est que ce soit le plus naturel possible, ils ne le font pas seulement par convenance » (femme de 39 ans, garde d’enfants) ; « C’est l’équipe médicale qui décide si je peux accoucher par voie basse, même si j’appréhendais beaucoup l’accouchement voie basse, si l’équipe décide que je peux accoucher je leur fais confiance » (femme de 29 ans, ingénieure en informatique) ; « Même si c’est une bonne expérience, il y a quelque chose qui m’embêterait de choisir une césarienne, pour moi c’est au corps médical de prendre la décision » (femme de 34 ans, responsable de recrutement), « C’est leur boulot, ils le savent plus que moi » (femme de 38 ans, chercheure en biologie) ; « J’y connais rien donc je ne suis pas apte à décider » (femme de 31 ans, commerçante) ; « Si on me dit non (à la césarienne) je trouve ça bien, je serai contente, je me dirai que c’est une sage-femme qui s’occupe bien de la santé de la maman » (femme de 38 ans, sans emploi). On voit à travers ces extraits d’entretien que le corps professionnel des sages-femmes et des obstétricien.nes bénéficie d’une très large confiance des femmes en France, qui remettent majoritairement leur accouchement entre leurs mains.

13Ainsi, la majorité des femmes ne pense pas pouvoir décider de sa voie d’accouchement. Cette intériorisation se fait sans conflit pour les femmes qui adhèrent au modèle dominant (une préférence pour l’accouchement par voie basse). Cependant, pour celles ayant une préférence pour un accouchement par césarienne, cela peut constituer une véritable souffrance. Nous avons choisi de présenter un long extrait d’entretien ici pour illustrer cette tension : « Quand la gynéco m’a dit, demander la césarienne sans raison médicale se fait dans certains pays mais pas en France, j’étais dépitée mais bon, la gynéco n’était pas fermée elle m’a dit qu’on en reparlera…le pire, c’est mon rendez-vous avec l’anesthésiste, je lui ai dit que ma fille était en siège donc que ce serait par césarienne, il m’a dit “mais vous ne pouvez pas décider comme ça !” Je me suis tout de suite braquée, j’ai eu l’impression d’être offensée, j’avais envie de fondre en larmes. Je lui ai dit “écoutez si je décide de faire la césarienne je ne vois pas pourquoi on m’imposerait autre chose et il m’a dit “ce n’est pas la politique de la maison, on ne décide pas comme cela qu’on veut une césarienne”. J’avais l’impression qu’il me jugeait, comme si je choisissais la solution de facilité, mais derrière ce qu’il ne sait pas, c’est qu’il y a un vécu, ma mère elle a accouché de moi, j’étais en siège, elle a failli mourir et moi aussi, j’avais les épaules coincées ça a été un périple pour me sortir, je crois que j’en ai gardé un traumatisme … En sortant de cet entretien j’ai vécu l’horreur pendant 3 semaines, toutes les angoisses sont remontées à la surface, je ne voulais pas que l’histoire se reproduise, je voulais offrir à mon bébé une arrivée en sécurité. Là j’ai senti que j’étais prise au piège, j’avais l’impression qu’on allait me contraindre et là j’ai commencé à me dire que j’allais changer de maternité…J’en ai parlé à la sage- femme de la maternité avec qui je faisais les cours de préparation qui a été super et qui m’a pris rendez-vous avec la psychologue du service et une sage-femme pour faire un entretien, ça m’a beaucoup rassurée, elles, elles n’ont pas jugé mon désir de césarienne. Lors du rendez-vous suivant, la gynéco m’a dit “votre fille est en siège, la radio de votre bassin est normale donc un accouchement par voie basse est possible mais dans ce genre d’accouchement on a besoin que la maman soit très participative”. Je l’ai coupée pour lui dire : “Je ne le serai pas car je serai paralysée par la peur, on ne peut pas me forcer”. La gynécologue m’a dit “non on ne vous forcera pas, en discutant avec vous, j’ai bien compris que ce serait trop traumatisant, donc comme là il y a une raison médicale car votre fille est en siège, on fera une césarienne programmée” » (femme de 38 ans, professeure des écoles). Cet extrait d’entretien souligne la persistance d’une attitude encore fréquemment paternaliste dans la relation de soin en France. On y constate aussi la difficulté à s’extraire de la norme, et la souffrance que peut engendrer cet écart de norme. Cette souffrance explique en partie que la rationalité amène parfois à faire le choix de la reproduction de la norme sociale et une adhésion au modèle dominant par défaut.

14Un sage-femme évoque l’idée de choix éclairé et suggère de dépasser la vision obstétricale de l’accouchement pour une prise en charge plus globale : « C’est-à-dire qu’effectivement ça ne relève pas de la raison et donc effectivement je les accompagne à faire des choix qui raisonnent en elles comme leur propre choix et pas des choix induits par nos discours qui sont parfois très, très caricaturaux. Oui un choix éclairé, éclairé dans sa globalité. Pas éclairé uniquement dans le raisonnement mais aussi qui émotionnellement fait … corps avec la patiente » (sage-femme, homme, 29 ans). L’idée de distinguer indication obstétricale et indication médicale de césarienne pourrait permettre d’éclairer la décision de césarienne et de sortir de cette tension entre trois principes éthiques. En effet, si l’on peut considérer que l’indication obstétricale s’appuie sur la médecine de la preuve (Evidence Based Medicine), l’indication médicale pourrait être considérée plus largement en englobant ce qui est moins palpable et mesurable. Ainsi, allier le « cure » et le « care », en intégrant dans la dimension corporelle et médicale le psychologique et le social, pourrait permettre d’entendre les demandes de césariennes plus inhabituelles. Dans la mesure où la loi du 4 mars 2002 instaure le droit du patient à faire un choix éclairé, ces indications deviendraient alors des indications médicales de césarienne, car elles répondraient à un choix ancré au plus intime de la patiente [5, 28].

Observer in situ la dimension dynamique de la norme

16Nos données de terrain soulignent le caractère dynamique de la socialisation des femmes à l’expérience de l’accouchement, à travers les jugements portés sur leur préférence jugée comme « conforme » ou « fautive » pour reprendre les termes d’Albert Ogien [27]. À plusieurs reprises, notre recherche a montré que la norme de l’accouchement par voie basse était « publique » et que des « sanctions » venaient s’appliquer à l’égard des femmes commettant un écart à la norme. Nous avons ainsi observé un contrôle social important et une forte stigmatisation des femmes qui souhaiteraient accoucher par césarienne. Ces sanctions viennent des professionnel.les de santé, mais aussi plus largement du regard social des hommes et des femmes qui constituent la société. Notre recherche a montré que les sages-femmes, mais aussi les obstétricien.nes et les anesthésistes participent à la diffusion de cette normalité de l’accouchement par voie basse. Nous avons vu que les demandes des femmes (lorsqu’elles sont exprimées) sont vite blâmées ou réprimées par les soignant.es, faisant écho à l’infinité de façons de faire savoir à un individu que son comportement a trompé les attentes [27]. Mais ces sanctions ne peuvent avoir lieu que si le comportement idéal – ici la préférence de l’accouchement par voie basse – est connu de ceux qui infligent la sanction comme de celles qui la subissent. Il faut donc que la norme de l’accouchement par voie basse puisse préexister pour que puisse se mesurer l’écart à la norme. Les soignant.es – et plus particulièrement les sages-femmes qui se positionnent en garantes de l’accouchement par voie basse – participent activement à ce travail dans la société française.

Une vision partagée des femmes et des sages-femmes de l’accouchement par voie basse comme relevant du « naturel »

17Depuis les années 1970, en France, les controverses autour de l’accouchement se sont polarisées autour de deux conceptions de la grossesse et de l’accouchement : la première approche est basée sur la physiologie, et la seconde sur la pathologie [29]. L’approche dominante en France est celle basée sur la pathologie, qui met l’accent sur les risques obstétricaux et justifie la biomédicalisation de la grossesse et de l’accouchement [30, 31]. Cependant, depuis les années 2010, l’approche physiologique, construite autour de l’idée de nature, s’est imposée progressivement, diffusée notamment par les militantes et les associations d’usager.es de la santé qui sont actives dans le débat public. Nos recherches ont montré que dans les maternités, les références à la nature et à la corporéité sont très présentes, y compris chez les femmes qui ont adhéré au modèle biomédical puisqu’elles accouchent dans un hôpital et non dans une maison de naissance ou à domicile. Ces résultats renforcent les recherches antérieures qui ont montré l’élasticité du concept de nature et l’imbrication du médical et du naturel [32, 33].

18Contrairement à d’autres sociétés (notamment en Asie) où une demande de césarienne des femmes, de leur famille et des soignant.es a été documentée [34-36], cette préférence n’a pas été observée en France. Différents arguments sont mobilisés par les femmes pour justifier leur préférence pour la voie basse : la croyance que cet accouchement est plus naturel, moins risqué, moins douloureux, qu’il préserve le corps des femmes et leur fertilité, favorise le lien mère-enfant, et permet d’être actrice de son accouchement [37]. Comme nous l’avons mentionné en introduction, la France présente une situation unique dans le monde par le fait qu’elle est l’un des seuls pays à avoir un taux stable de césariennes depuis une vingtaine d’années. Cette vision commune des femmes et des sages-femmes pour l’accouchement par voie basse comme relevant du « naturel » pourrait être un des facteurs explicatifs de cette stabilité des taux de césariennes en France.

Redonner leur voix aux femmes

19Ces dernières années, des associations d’usagères ont dénoncé différentes pratiques et gestes au cours de la grossesse et de l’accouchement sous le terme de « violences obstétricales ». Ce concept a vu le jour au début des années 2000 en Amérique Latine [38] où des violences contre les femmes en institutions de santé ont été alors documentées [39]. Parmi les violences dénoncées aujourd’hui en France, on trouve le « refus d’écouter » [40]. En effet, l’Institut de Recherche et d’Actions pour la Santé des Femmes (IRASF) caractérise l’absence de choix et de diversité dans l’offre de soin, ainsi que l’absence de respect des droits des patientes comme des violences obstétricales [40]. Le Haut Conseil à l’Égalité entre les Femmes et les Hommes a publié un rapport en 2018 sur « Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical » [41]. Ce rapport souligne à plusieurs reprises la nécessité de former les professionnel.les de santé à l’écoute des patientes, rappelant que le devoir d’écoute faisait entièrement partie du code de déontologie. Il est apparu clairement dans notre recherche que les femmes qui souhaitaient accoucher par césarienne n’étaient pas en mesure d’exprimer cette demande, ce qui constitue une violence obstétricale si l’on suit la définition de l’IRASF. Au-delà du débat sur les bien-fondés d’une acceptation ou non de cette demande et de la tension éthique que celle-ci induit, nous appelons les soignant.es à lutter contre toute forme de violence et à permettre à toutes les femmes d’exprimer leurs souhaits, leurs peurs, leurs désirs afin de prendre une décision qui puisse « faire corps » avec la patiente.