Description de la politique globale de « mise à l’abri » (hors aspects sanitaires)

5Le principe d’une évacuation des campements, accompagnée d’une mise à l’abri des populations dans des centres d’hébergement d’urgence (CHU), puis d’une prise en charge jusqu’à évaluation de l’éligibilité au statut de réfugié, est retenu par les services de la préfecture de région en juin 2015. Le tableau I présente certaines spécificités de cette démarche par rapport à d’autres publics.

6Cette politique se révèle insuffisante un an après sa mise en œuvre (mi 2016) au regard de l’augmentation des flux d’entrée. À l’initiative de la mairie de Paris, le principe d’une politique alternative est alors retenu : un centre de premier accueil (CPA) disposant de 400 places d’hébergement est ouvert en novembre 2016 en direction des hommes isolés, suivi d’un second de 350 places, en direction des familles et des femmes, qui ouvrira ses portes en janvier 2017 à Ivry (94). Les CPA sont construits par la Ville de Paris et confiés à une association (Emmaüs Solidarité) ; le financement de leur fonctionnement est pris en charge par l’État.

7Les hommes isolés sont orientés dans les dix jours suivant leur admission vers un hébergement plus stable, souvent en province. Durant cette phase d’orientation, des travailleurs sociaux et les salariés de l’association (200 au pic d’activité) réalisent une pré-évaluation de la situation administrative et organisent la mise à disposition d’informations, d’un vestiaire, d’activités collectives, etc. Les familles séjournent plus longuement (cinq semaines en moyenne) à Ivry avant un départ vers un hébergement plus pérenne (CHU ou centre d’accueil de demandeurs d’asile [Cada]). Les personnes ne faisant pas de demande d’asile sortent du dispositif.

8Cependant, l’insuffisance des disponibilités d’hébergement en aval entrave la capacité du dispositif à orienter durablement les personnes, en affaiblit la fluidité, donc la capacité d’accueil : des campements se reconstituent ainsi dès la fin du premier semestre 2017. Les deux modalités de prise en charge (accueil « au fil de l’eau » dans le CPA et mise à l’abri par évacuation de campements) cohabitent alors.

Description de la politique de prise en charge sanitaire

Construction du modèle

9La demande initiale d’un examen médical « à la descente du bus », prévue pour les populations arrivant dans le cadre du plan européen, sera vite abandonnée en raison de la difficulté de sa mise en œuvre et de son inadéquation avec les besoins de ces hommes et de ces femmes aspirant d’abord à du repos.

10C’est en direction des familles hors plan européen qu’un modèle systématique est progressivement bâti, basé sur plusieurs principes qui perdureront durant toute la durée de l’expérience (figure 1) :

• proposition d’un premier bilan d’orientation sanitaire aussi rapide que possible (prévu dans les premiers jours du séjour) par une équipe mobile se déplaçant dans les CHU ;
• non-médicalisation du bilan, réalisé par du personnel infirmier formé ad hoc ;
• volontariat des personnes bénéficiaires de ce bilan ;
• intervention systématique (in situ ou, à défaut, par téléphone) d’un traducteur dédié à la santé ;
• standardisation du protocole : les opérateurs désignés (Samusocial de Paris et Croix-Rouge française) suivent un process d’examen et d’interview des personnes défini conjointement avec l’agence régionale de santé (ARS) ;
• orientation vers le « droit commun » (urgences et Pass) en cas de besoin ;
• recueil épidémiologique réalisé par l’infirmier(ère) ;

11À l’issue du bilan :

• un exemplaire des données collectées par l’infirmier(ère) est remis à la personne afin de constituer l’embryon d’un dossier de santé ;
• si un besoin d’orientation sanitaire est identifié, un courrier est remis à la personne à l’attention des professionnels de santé ultérieurs précisant les éléments à explorer.

Figure 1

Évolution de la prise en charge sanitaire des migrants en Île de France entre 2014 et 2016

Évolution de la prise en charge sanitaire des migrants en Île de France entre 2014 et 2016

De l’équipe mobile au pôle santé actuel

12À partir de l’installation des CPA, la prise en charge sanitaire, coordonnée par le Samusocial de Paris, est structurée autour de « pôles Santé » à Paris ainsi qu’à Ivry, dont le principe général est présenté en figure 2.

Figure 2

Protocole de prise en charge par le pôle santé du CPA

Protocole de prise en charge par le pôle santé du CPA

13Le pôle Santé vise une hiérarchisation de la prise en charge avec, en aval du bilan infirmier (identique à celui réalisé précédemment en CHU), la possibilité de soins infirmiers, d’une consultation médicale et/ou d’une consultation psychiatrique ou psychologique sur place. Des médicaments de première nécessité peuvent également être remis à la personne. Ne sont orientés vers des structures de soins extérieures (Pass, centre de santé municipal, centre de lutte antituberculeuse ou services d’urgences) que les patients dont les soins nécessitent un plateau technique, un avis spécialisé ou un traitement spécifique. Les consultations réalisées dans cette structure ont été initialement assurées par une association et les équipes mobiles psychiatrie-précarité (EMPP) parisiennes ; depuis le retrait associatif, elles le sont par une coopération entre l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et les deux opérateurs mandatés par l’ARS, toujours avec le concours des EMPP.

14Dans le centre d’Ivry, des services publics (protection maternelle et infantile [PMI]), le Samusocial de Paris et des associations humanitaires spécialisées assurent le suivi des femmes, des nouveau-nés et des enfants.

15À l’issue du bilan infirmier ou médical, des recommandations d’orientation d’hébergement peuvent être transmises aux travailleurs sociaux du CPA en fonction de l’état du patient et de ses besoins de soins (prolongation de l’accueil en CPA, orientation vers un hébergement dans Paris, en Île-de-France ou dans une grande ville, etc.).

16Bien que les bilans infirmiers initialement organisés en centres d’hébergement d’urgence pour les personnes évacuées des campements aient été supprimés peu après l’ouverture des CPA, des équipes d’intervention médico-infirmières peuvent être mobilisées pour des demandes ponctuelles dans ces centres d’hébergement en cas de difficultés particulières (craintes de maladie épidémique, réelles ou supposées) ou d’arrivées par opération de mise à l’abri sans passage par le CPA.

Population mise à l’abri

19De juin 2015 à fin août 2017, ce dispositif a permis de mettre à l’abri 43 939 personnes, dont 15 428 (35,11 %) ayant bénéficié d’un passage par un CPA (figure 3).

Figure 3

Nombre de migrants pris en charge par opération de mise à l’abri suite à l’évacuation de campements et accueil au CPA (Île-de-France 2015-2017)

Nombre de migrants pris en charge par opération de mise à l’abri suite à l’évacuation de campements et accueil au CPA (Île-de-France 2015-2017)

Prises en charge sanitaire

20Entre octobre 2015 et fin 2016, 4 482 personnes mises à l’abri en centre d’hébergement ont accepté le bilan sanitaire proposé. Le taux d’acceptation des bilans est difficile à préciser, tous les centres n’ayant pu être visités et le nombre exact de personnes ayant reçu une proposition de bilan n’étant pas connu. Les délais entre l’arrivée dans le centre et la réalisation du bilan sont finalement beaucoup plus longs que prévu, pouvant atteindre plusieurs mois en raison d’un dimensionnement des équipes infirmier(ère)s insuffisant au regard des besoins.

21À partir de novembre 2016, les bilans sont proposés lors de l’entrée en CPA et réalisés le jour même ou au plus tard le lendemain. La proposition est systématique et le taux d’acceptation s’élève à 44 % sur les huit premiers mois, ce qui représente 4 491 bilans effectués [9].

22Les informations recueillies lors de ces bilans en termes de parcours migratoire et d’état de santé ont été présentées ailleurs [10]. Plus d’une personne sur trois dans les CHU s’est vue dirigée vers une consultation de médecine générale, et trois-quarts des personnes ont consulté un médecin généraliste présent au CPA. Une personne sur cinq a rencontré un professionnel de santé mentale au CPA. Environ 20 % des bilans se sont traduits par une recommandation concernant le lieu d’hébergement en aval du CPA pour raison médicale.

L’organisation du système de prise en charge sanitaire

23Le dispositif sanitaire mis en place au sein du CPA a répondu à un certain nombre de besoins des personnes comme le montrent la fréquence d’orientation vers une consultation médicale à son issue, le taux d’acceptation et la fréquence des problèmes de santé déclarés. Ces résultats paraissent liés à plusieurs conditions de mise en œuvre.

24D’une part, l’organisation générale de la prise en charge sociale a facilité la fluidité et la stabilité des parcours d’accueil, du moins pour les personnes admises au CPA. La comparaison avec les modalités précédentes (dans les CHU) suggère que l’acceptabilité et l’utilité du bilan d’orientation sont liées à la quasi-concomitance entre entrée en hébergement et proposition de bilan sanitaire.

25D’autre part, la structuration du volet sanitaire de la prise en charge, pour répondre à des besoins populationnels aussi vastes, a associé trois dimensions : systématisme de la proposition, standardisation de la démarche et gradation de la prise en charge. L’efficacité de la démarche est donc fondée sur une protocolisation forte de la réponse sanitaire, qui dépasse les simples engagements ponctuels, individuels ou associatifs

Articulation entre politique d’accueil et prise en charge sanitaire

26Mais cette efficacité est aussi fondée sur son adossement à la démarche d’accueil. On sait que des débats publics ont eu lieu, de façon générale, sur les modalités de cette articulation [11]. La littérature scientifique documente plus largement ces questions [12-14]. S’agissant de l’expérience du CPA, dont la mise en œuvre a elle-même été l’objet de débats publics, il nous semble que l’adhésion des usagers aux propositions de bilan et de consultations valide le mode d’organisation retenu.

Les impacts plus globaux de la démarche

27Au-delà des résultats individuels, la démarche de prise en charge sanitaire par les pôles Santé peut avoir une influence sur certains aspects organisationnels.

28L’évaluation des besoins de soins a infléchi les modalités de la prise en charge sociale d’aval : environ une personne sur cinq a ainsi bénéficié d’une recommandation d’orientation spécifique en matière d’hébergement ; ces recommandations ont été, pour la grande majorité, suivies par les services préfectoraux.

29Par ailleurs, les rapports d’activité des Pass (donnée non publiée) semblent montrer que la réponse sanitaire graduée (bilan puis consultation si besoin) au sein même du CPA a contenu la forte hausse de fréquentation de ces structures, observée entre octobre 2015 et octobre 2016. Les pratiques médicales sont réinterrogées : par exemple, l’observance des traitements antituberculeux est facilitée par le processus d’hébergement. D’autres risques sont à discuter, notamment la possible émergence de résistances liées à des traitements initiés dans des pays de transit puis interrompus, ou l’exposition à des radiographies répétées. En matière de gale, l’inquiétude – la plupart du temps non fondée – des structures d’accueil, en contexte de rareté des ressources médicales, a conduit à envisager des processus innovants de téléconsultation.

30Enfin, l’engagement récent de l’AP-HP (Service des maladies infectieuses et tropicales de l’hôpital Bichat) dans les consultations médicales de seconde ligne devrait, à terme, offrir une opportunité de meilleure acculturation des externes et internes en médecine à la santé des personnes précaires.