Caractéristiques des EHPAD répondeurs

12 Les tableaux I et II présentent les caractéristiques des établissements : 47 % sont des établissements privés à but lucratif (N = 221), 33 % des établissements privés à but non lucratif (N = 154), 8 % des établissements hospitaliers (N = 36) et 12 % des établissements publics non hospitaliers (N = 62), soit près de 80 % d’établissements privés et 20 % d’établissements publics.

Tableau I

Principales caractéristiques des établissements selon leur statut juridique ^a

Privé lucratif Privé non lucratif Public hospitalier Public non hospitalier Total p-value Nombre d’établissements (N) 221 154 36 62 473 Capacité moyenne de l’établissement : nombre de places en 2013 (écart-type) 81,2 (28,8) 86,6 (51,8) 117,6 (62,9) 110,1 (64,1) 89,5 (47,2) 0,0006 Âge moyen des résidents (écart-type) 86,4 (2,3) 86,1 (2,7) 83,0 (3,3) 86,0 (2,5) 86,0 (2,7) < 0,0001 GIR moyen pondéré* (écart-type) 730,5 (61,8) 711,2 (73,7) 725,1 (83,2) 743,4 (46,8) 725,5 (66,8) PMP moyennea (écart-type) 190,4 (44,8) 188,2 (40,3) 201,9 (54,4) 206,0 (41,1) 192,6 (44,0) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Présence de pôles d’activités et de soins adaptés (PASA) 11 (5,0) 16 (10,4) 9 (25,0) 4 (6,5) 40 (8,5) 0,0006 Appartenance à un organisme gestionnaire (public ou privé) 157 (71,0) 111 (72,1) 9 (25,0) 18 (29,0) 295 (62,4) < 0,0001 Travail en collaboration avec un ou des établissement(s) de santé 203 (91,9) 135 (87,7) 30 (83,3) 53 (85,5) 421 (89,0) 0,2522 Collaboration organisée dans le cadre d’une filière gériatrique 166 (81,8) 98 (72,6) 28 (93,3) 36 (67,9) 328 (77,9) 0,0107

Principales caractéristiques des établissements selon leur statut juridique ^a

a. À la date de validation de la coupe PATHOS.

Tableau II

Effectifs et taux d’encadrement dans les établissements

Privé lucratif Privé non lucratif Public hospitalier Public non hospitalier Total p-value Nombre d’établissements répondant (N) 215 152 33 55 455 Présence d’un médecin coordonnateur dans l’équipe N (%) 212 (98,6) 143 (94,1) 30 (90,9) 53 (96,4) 438 (96,3) 0,0259 Équivalent temps plein moyen (Écart-type) 0,50 (0,2) 0,47 (0,2) 0,56 (0,3) 0,48 (0,2) 0,49 (0,2) 0,1193 Présence de médecins salariés N (%) 14 (6,5) 18 (11,8) 24 (72,7) 17 (30,9) 73 (16,0) < 0,0001 Équivalent temps plein moyen (Écart-type) 0,04 (0,2) 0,07 (0,2) 0,84 (0,8) 0,24 (0,6) 0,13 (0,4) < 0,0001 Taux d’encadrement soignant Moyenne (écart-type) 0,29 (0,1) 0,27 (0,1) 0,37 (0,1) 0,32 (0,1) 0,29 (0,1) < 0,0001 Nombre moyen de médecins libéraux prescripteurs en 2013 (écart-type) 14,2 (7,9) 14,1 (8,9) 2,1 (6,4) 11,7 (13,3) 12,9 (9,5) < 0,0001 Recours à des infirmières de nuit N (%) 15 (6,8) 22 (14,3) 18 (50) 18 (29) 70 (15,4) < 0,0001

Effectifs et taux d’encadrement dans les établissements

13 Les établissements ont une capacité moyenne de 89,5 résidents (+/– 47,2). Globalement, les EHPAD publics non hospitaliers accueillent des personnes ayant un niveau de dépendance plus important que les EHPAD privés à but lucratif (Groupes iso-ressources moyens pondérés – GMP-respectifs : 743 vs 711 ; p = 0,003) et des besoins en soins supérieurs (PATHOS moyen pondérés – PMP – moyens respectifs 206 vs 188,2 ; p = 0,0016). Les établissements publics hospitaliers ont des résidents plus jeunes et plus dépendants que les établissements privés.

14 Parmi les répondants, 15 % des EHPAD ont une pharmacie à usage intérieur (PUI). Il s’agit principalement d’établissements publics hospitaliers.

15 Près de 90 % des EHPAD travaillent en collaboration avec des établissements de santé, dans le cadre d’une filière gériatrique pour 78 % d’entre eux (principalement les établissements publics hospitaliers).

16 Le médecin coordonnateur est présent en moyenne à mi-temps. La présence de médecins salariés (0,13 équivalent temps plein – ETP – en moyenne) a été identifiée dans 16 % des établissements, principalement dans les établissements publics hospitaliers. Un tiers des établissements font intervenir plus de 15 médecins libéraux par an. Le nombre médian de médecins libéraux varie selon le statut des établissements et est plus élevé dans les établissements privés (12) que dans les établissements publics (2) (p < 0,0001).

17 Les taux d’encadrement des résidents par des soignants sont de 0,27 équivalent temps plein/résident pour les établissements privés non lucratifs, de 0,29 pour les privés lucratifs, 0,37 pour les publics hospitaliers et 0,32 pour les publics non hospitaliers. Le recours à des infirmiers de nuit a été observé dans 15 % des établissements (tableaux I et II).

Analyse selon la présence ou non d’une PUI et le statut juridique de l’établissement

28 L’enquête a montré que les EHPAD dotés d’une PUI disposaient d’avantage d’outils en lien avec la PECM :

• 89 % des établissements avec PUI ont mis en place une liste préférentielle contre 27 % des EHPAD sans PUI (p < 0,0001) et cela est vérifié dans une sous-analyse hors établissements publics hospitaliers.
• 73 % des établissements avec PUI disposent d’un document indiquant les formes orales sèches pouvant être écrasées contre 42 % des établissements sans PUI (p < 0,0001), corrélation vérifiée en retirant de l’analyse les établissements publics hospitaliers.

29 De même, l’enquête a montré que les EHPAD publics hospitaliers disposaient davantage d’outils en lien avec la PECM :

• La mise en place de protocoles thérapeutiques est plus fréquente dans les établissements publics hospitaliers (92 %) que dans les EHPAD privés lucratifs (77 %) et non lucratifs (80 %) et les EHPAD publics non hospitaliers (60 %) (p = 0,0015).
• La présence de procédure de déclaration des évènements indésirables associés aux soins est plus fréquente dans les établissements publics hospitaliers (92 %) que dans les EHPAD privés lucratifs (74 %) et non lucratifs (66 %) et les EHPAD publics non hospitaliers (52 %) (p < 0,0001).

30 Les EHPAD ont exprimé leur volonté d’améliorer la prise en charge médicamenteuse. En effet, si les répondants estiment à 7,3/10 leur satisfaction, sur une échelle allant de 0 (pas du tout satisfaisante) à 10 (très satisfaisante), quant à la prise en charge médicamenteuse au sein de leur établissement, ils sont conscients de la nécessité d’améliorer certaines étapes du circuit du médicament (tableaux III et IV).

Tableau III

Organisation de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements

Privé lucratif Privé non lucratif Public hospitalier Public non hospitalier Total p-value N % N % N % N % N % N 221 154 36 62 473 Présence d’un logiciel de prescription 195 88,2 137 89,0 30 83,3 51 82,3 413 87,3 0,4766 L’établissement dispose d’une liste préférentielle ou d’un livret thérapeutique oui 82 37,1 34 22,1 34 94,4 20 32,3 170 35,9 < 0,0001 oui, en cours de mise en place 46 20,8 34 22,1 1 2,8 12 19,4 93 19,7 non 93 42,1 86 55,8 1 2,8 30 48,4 210 44,4 Comment sont préparées majoritairement les doses à administrer ? PDA manuelle 96 43,4 72 46,8 35 97,2 39 62,9 242 51,2 < 0,0001 PDA automatisée 106 48,0 66 42,9 1 2,8 19 30,6 192 40,6 Autre 19 8,6 16 10,4 – – 4 6,5 39 8,2 Quelle est la période pour laquelle la préparation est réalisée ? < 1 semaine 23 10,4 15 9,7 7 19,4 8 12,9 53 11,2 NA 1 semaine 122 55,2 103 66,9 29 80,6 42 67,7 296 62,6 14 jours 7 3,2 – – – – 1 1,6 8 1,7 > 14 jours 69 31,2 36 23,4 – – 11 17,7 116 24,5 Présence d’un document indiquant les formes orales sèches pouvant être écrasées 102 46,2 67 43,5 28 77,8 25 40,3 222 46,9 0,0014 L’administration est-elle traçée ? toujours 166 75,1 97 63,0 25 69,4 37 59,7 325 68,7 0,0645 souvent 27 12,2 30 19,5 7 19,4 8 12,9 72 15,2 rarement 10 4,5 10 6,5 3 8,3 8 12,9 31 6,6 jamais 18 8,1 17 11,0 1 2,8 9 14,5 45 9,5 Traçabilité informatique 108 53,2 90 65,7 20 57,1 39 73,6 257 60,0 0,0189 Présence d’une procédure de déclaration des événements indésirables associés aux soins 163 73,8 102 66,2 35 97,2 32 51,6 332 70,2 < 0,0001 Connaissance du nombre d’événements indésirables associés aux soins déclarés en 2013 91 41,2 60 39,0 25 69,4 12 19,4 188 39,7 < 0,0001 Connaissance du nombre d’événements indésirables médicamenteux déclarés en 2013 92 41,6 46 29,9 28 77,8 13 21,0 179 37,8 < 0,0001 Présence d’une procédure de gestion des événements indésirables médicamenteux (analyse de l’évènement, mise en place de mesure corrective) 98 44,3 50 32,5 29 80,6 9 14,5 186 39,3 < 0,0001 Mise en place de la commission de coordination gériatrique 160 72,2 86 55,8 16 44,4 33 53,2 295 62,4 0,0002

Organisation de la prise en charge médicamenteuse dans les établissements

Tableau IV

Protocoles de prise en charge médicamenteuse disponibles dans les établissements

Privé lucratif Privé non lucratif Public hospitalier Public non hospitalier Total p-value N  % N  % N  % N  % N  % N 221 100 154 100 36 100 62 100 473 100 Mise en place de protocoles de prise en charge médicamenteuse 170 76,9 123 79,9 33 91,7 37 59,7 363 76,7 0,0015 Catégorie de médicaments : anticoagulants 152 89,4 103 83,7 20 60,6 28 75,7 303 83,5 0,0003 antibiotiques 68 40,0 29 23,6 25 75,8 8 21,6 130 35,8 < 0,0001 psychotropes 61 35,9 23 18,7 10 30,3 8 21,6 102 28,1 0,010antidiabétiques 116 68,2 72 58,5 16 48,5 21 56,8 225 62,0 0,092antalgiques 136 80,0 83 67,5 29 87,9 24 64,9 272 74,9 0,012autre 35 20,6 24 19,5 10 30,3 9 24,3  78 21,5 0,5595

Protocoles de prise en charge médicamenteuse disponibles dans les établissements

1 – La politique de l’établissement en matière de qualité et de sécurité de la PECM

34

• Responsabiliser les professionnels de l’établissement et mise à disposition d’outils : les directions ont un rôle déterminant dans l’impulsion d’une politique de sécurisation de la PECM, notamment en incitant l’implication des professionnels de santé et l’identification d’un référent médicament (pharmacien ou autre le cas échéant) sur la base du volontariat.
  L’appartenance à un groupe gestionnaire (ie groupement d’EHPAD géré par une direction commune) est considérée comme une plus-value par les EHPAD du fait du partage d’expérience, d’outils (liste préférentielle, procédures, etc.), de la mutualisation de certaines activités, etc. Par ailleurs, de nombreux EHPAD ont émis leur souhait de disposer d’outils « officiels » diffusés au niveau régional, tels que des protocoles, des listes de médicaments adaptés à la personne âgée, qu’ils pourraient adapter selon leurs besoins. Si des outils sont souhaités, on peut cependant relever que des outils nationaux officiels tels que l’outil diagnostic de la prise en charge médicamenteuse en EHPAD promu par l’ANAP et l’Observatoire du médicament, des dispositifs médicaux et de l’innovation thérapeutique (OMEDIT) d’Aquitaine [3] et soutenu par la HAS, n’aient pas été mentionnés lors des entretiens sur site. La communication en interne sur la PECM (exemple : diffusion d’outils, inscription de sujets autour de la PECM à l’ordre du jour de réunions en interne) peut permettre de sensibiliser les professionnels de santé à ces différents sujets en montrant l’implication de la direction. En complément, le pharmacien a un rôle essentiel dans la prise en charge médicamenteuse, qu’il convient de renforcer. Sa plus-value relève notamment de son analyse des prescriptions et dans sa participation à la politique du médicament au sein de l’établissement.
• Renforcer les collaborations externes notamment avec les médecins généralistes et les filières gériatriques :
  • Les commissions de coordination gériatrique (CCG) n’ont été mises en place que dans 62 % des établissements : davantage instituées dans les établissements privés lucratifs (73 %), faisant intervenir de nombreux médecins libéraux, que dans les établissements hospitaliers (44 %). Le circuit du médicament n’y est pas systématiquement abordé (abordé dans 64 % des cas) contrairement à ce qui est stipulé dans l’arrêté du 5 septembre 2011 relatif à la commission de coordination gériatrique [9]. Par ailleurs, l’assiduité et l’implication des médecins libéraux dans ces CCG sont très faibles. Une piste d’amélioration pourrait être de mettre en place des CCG communes entre différents établissements de façon à limiter le nombre de sollicitations des médecins libéraux.
  • L’étude met en évidence une méconnaissance de la « filière gériatrique » (organisation des soins gériatriques sur l’ensemble des secteurs de soins permettant une continuité de la prise en charge [10]). Le recours aux équipes mobiles (de gériatrie ou de soins palliatifs) ou un réseau de soins palliatifs reste lié à l’offre territoriale et aux expériences dans le passé des professionnels de l’EHPAD.
    L’appartenance à une filière gériatrique tend à améliorer la qualité de la prise en charge médicamenteuse par la mise en place d’une liste de médicaments adaptés à la personne âgée (mise en place dans 44 % de ces établissements contre 20 % hors filières), de protocoles médicamenteux (mis en place dans 81 % de ces établissements contre 69 % hors filières), d’une procédure de déclaration des évènements indésirables (mise en place dans 75 % de ces établissements contre 56 % hors filières).
• Sensibiliser les équipes à la déclaration des évènements indésirables en interne et en externe, via notamment la mise à disposition d’une feuille de déclaration, d’une procédure de déclaration (qui déclare, quoi, à qui et sur quel support ?) et d’une procédure de gestion de l’évènement indésirable. En effet, près d’un tiers des établissements (30 %) n’ont pas de procédure de déclaration des évènements indésirables associés aux soins et plus de la moitié (60 %) n’ont pas de procédures de gestion des évènements indésirables médicamenteux. Or, la remontée d’information et l’analyse des évènements permettent la mise en place d’actions correctives et l’évolution de la gestion du risque a posteriori en gestion du risque a priori. La déclaration en externe auprès de l’ARS IDF en cas d’évènement indésirable grave lié à un défaut de prise en charge [11] est à promouvoir.

2 – L’optimisation des prescriptions

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• Soutenir l’utilisation de l’informatique qui reste encore relativement faible sur l’ensemble des étapes du circuit du médicament et inégale selon le statut des établissements. La sous-utilisation de l’informatique engendre une retranscription des prescriptions, particulièrement fréquente dans les EHPAD privés à but lucratif, pouvant être génératrice d’erreurs. On note une réticence des professionnels de santé à l’utilisation de l’informatique, notamment de la part des médecins libéraux. La multiplicité des logiciels et le manque de matériel pour y accéder compliquent leur utilisation par les médecins libéraux. Le sentiment de limitation de leur liberté de prescription lorsque le livret thérapeutique est intégré dans le logiciel est également un point sensible. Un accompagnement des médecins libéraux est nécessaire pour faciliter cette utilisation.
• Définir une liste de médicaments adaptés à la personne âgée en mettant à disposition soit une liste régionale à adapter selon les besoins de l’EHPAD, soit une méthode pour élaborer sa propre liste. En effet, 44 % des établissements n’en disposent pas (surtout dans le privé) et 20 % des établissements sont en cours d’élaboration d’une liste préférentielle. Les principaux freins à sa mise en place sont la peur de la restriction de la liberté de prescription des médecins traitants et les difficultés de consensus sur les molécules à utiliser. Ces difficultés sont très corrélées au nombre de médecins intervenant dans l’établissement. Parallèlement, si cette liste existe, elle a été diffusée aux médecins pour 72 % des établissements et aux pharmaciens pour seulement la moitié des établissements (52 %). Ce dernier chiffre apparaît relativement faible, étant donné la part active que doit prendre le pharmacien dans son élaboration. Enfin, 63 % des EHPAD ne l’utilisent pas systématiquement. Elle est moins utilisée par les prescripteurs des établissements privés lucratifs que par les prescripteurs des établissements publics hospitaliers (p < 0,0001) pour lesquels la liste est souvent intégrée au logiciel de prescription de l’établissement. S’agissant de livret thérapeutique hospitalier, tous ne comportent pas un volet spécifique pour la personne âgée.
• Favoriser l’élaboration de protocoles pour l’utilisation des psychotropes : de nombreux établissements (77 %) ont mis en place des protocoles de la prise en charge médicamenteuse mais une faible proportion d’EHPAD l’ont fait pour les psychotropes (28 %) alors que de nombreux résidents souffrent de troubles psychiques. La mise à disposition de documents élaborés par les autorités de santé (le Ministère chargé des affaires sociales et de la santé, la Haute Autorité de santé, les Agences régionales de santé), les société savantes (Société française de gériatrie et gérontologie) et la Caisse nationale d’assurance maladie, aiderait les EHPAD à élaborer leurs propres protocoles.

3 – La sécurisation de l’administration

36

• Aider au développement des procédures concernant l’écrasement des formes orales sèches : moins d’un établissement sur deux (47 %) dispose d’un document indiquant les formes orales sèches pouvant être écrasées. Or, le Rapport Verger [2] rappelle que les pratiques d’écrasement présentent un risque iatrogène potentiel du fait notamment de l’inexactitude des doses réellement administrées. En Île-de-France, ce document est davantage présent dans les établissements publics hospitaliers (78 %) que dans les autres types d’établissements (environ 40 %). Globalement, la quasi-totalité des établissements dispose d’un matériel d’écrasement des formes orales sèches (96 %). Mais pour 36 % d’entre eux, cet équipement n’est pas à usage unique.
• Promouvoir la traçabilité des doses administrées et non administrées : près d’un tiers des établissements (31 %) ne renseigne pas systématiquement l’administration ou la non administration des médicaments. En effet, la non prise du traitement n’est pas systématiquement notée pour 30 % des établissements, notamment lorsque le patient gère lui-même son traitement. Le développement d’un support unique prescription/administration ou de l’informatique portable pour une saisie en temps réel de l’administration des médicaments est une des pistes proposées pour améliorer la traçabilité. En effet, la traçabilité de l’administration est un indicateur de l’observance au traitement.
• Renforcer l’identito-vigilance, dernière étape-clé de la sécurisation du circuit du médicament. La méthode de vérification de l’identité du résident au moment de l’administration la plus souvent citée est la reconnaissance physique du résident (94 %), qui implique de la part des soignants une bonne connaissance des résidents. Cette méthode a ses limites dans les EHPAD ayant une grande capacité d’hébergement, recourant à des intérimaires ou ayant un fort roulement de personnel. Une autre méthode fréquemment utilisée consiste en l’utilisation de photos (54 % des établissements).
• Élaborer entre médecins et pharmacien(s) une liste de médicaments pour besoins urgents. Cette liste permet aux EHPAD sans PUI d’assurer une continuité des soins et d’initier un traitement urgent dès sa prescription.
• Encadrer la gestion des médicaments « si besoin ». Actuellement, les modalités de gestion des médicaments prescrits « si besoin » sont très variables. Cette gestion est souvent organisée en vue d’éviter le gaspillage des médicaments. Le rôle du pharmacien pour la vérification des doses nécessaires en regard des prescriptions a été mis en exergue.

4 – La formation des professionnels

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• Harmoniser les niveaux de formation du personnel : la formation professionnelle est un sujet constant d’intérêt des directions des établissements. Il a été constaté que tous les personnels d’une même fonction ne reçoivent pas les mêmes formations à leur arrivée. Des problèmes de budget et de temps sont évoqués. Le tutorat est en général reconnu très utile.
• Promouvoir les formations à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur : tous les professionnels de santé ne sont pas formés à l’évaluation de la douleur. Les personnes interrogées ont témoigné leur besoin de formation à l’utilisation des échelles de la douleur et à la prise en charge de la douleur et de la fin de vie.

38 La principale limite de cette étude réside dans le caractère déclaratif des réponses des établissements.

39 L’ARS a un rôle de soutien à jouer en matière de partage d’outils et d’expériences. Ce rôle est d’autant plus important pour les établissements sans groupe gestionnaire. Ils expriment un « sentiment d’isolement » et déplorent l’absence de partage de documents déjà existants. En mettant à disposition des EHPAD des outils spécifiques, l’ARS confirme sa mission d’accompagnement dans une démarche d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse des résidents.