La tradition de la santé sans l’État

14La création des agences régionales de santé doit être replacée dans la construction historique du système de santé en France. Depuis la Révolution française, l’action sanitaire a été placée sous la responsabilité des municipalités. La loi fondatrice des 16 et 24 août 1790 [3] confie aux corps municipaux le police sanitaire et la loi du 16 vendémiaire de l’an V affirme la compétence communale pour les hospices [5]. L’hygiénisme du XIX^e siècle conforte ce choix et fait des communes le pivot de l’action sanitaire comme en témoignent les lois du 13 avril 1850 sur les logements insalubres [4], du 5 avril 1884 sur l’organisation municipale [5] et du 15 février 1902 sur la protection de la santé publique [6]. L’État n’est présent que par exception pour intervenir en cas de carence des communes [7] ou prendre en charge les menaces épidémiques [8].

15La création d’une assurance maladie à base professionnelle par les lois du 5 avril 1928 [9] et du 30 avril 1930 [10] et surtout l’institution de la sécurité sociale par les ordonnances de 1945 [11] organisent une nouvelle sphère d’autonomie pour le traitement des questions de santé. La démocratie sociale tient à distance le pouvoir politique. En fait l’émergence tardive de l’État ne se produit que sous l’empire de trois facteurs circonstanciels. La construction des sanatoriums et des hôpitaux marque son entrée progressive au XX^e siècle et donne leur légitimité aux premières esquisses d’un ministère de la santé à partir de 1920. Mais c’est en réalité dans la seconde moitié du XX^e siècle, que, sous couvert de planification hospitalière, l’État développe une politique d’organisation du système de soins. La question récurrente de l’équilibre des comptes de l’assurance maladie justifie à partir de la fin des années 60 de régulières incursions de l’État sur le champ de l’assurance maladie. Des ordonnances de 1967 au plan Juppé, les pouvoirs publics s’imposent comme le principal acteur de la régulation du système. Enfin les drames de santé publique de la fin du XX^e siècle provoquent une transformation sans précédent du système de santé publique et consacrent la responsabilité incessible de l’État en matière de sécurité sanitaire.

La région cheval de Troie du pouvoir d’État

16Dans ce contexte, la circonscription régionale va servir de levier pour le déploiement de nouvelles compétences opérationnelles pour les services de l’État [11]. Les réformes du système de santé se placent, à partir des années 1980 dans le sillage du mouvement de décentralisation qui permet à la région de s’imposer tardivement dans la géographie institutionnelle de notre pays [12]. Mais elles se cantonnent explicitement dans une déconcentration des pouvoirs d’État au niveau régional. À aucun moment, une décentralisation des compétences sanitaires n’est envisagée.

17Pour autant, l’ampleur du mouvement de régionalisation de l’intervention sanitaire publique est tout à fait remarquable [12]. Pas de réforme sur la santé depuis vingt ans qui ne fasse une place de choix à la lettre « R » [7]. Création en 1991 des SROS et des comités régionaux de l’organisation sanitaire et sociale, en 1993 des unions régionales de médecins libéraux (URML), en 1996 des ARH, des URCAM et des conférences régionales de santé, en 1998 des programmes régionaux d’accès à la prévention et aux soins, en 2002 des conseils régionaux de la santé et des commissions régionales de conciliation et d’indemnisation (CRCI), en 2004 des groupements régionaux de santé publique (GRSP), des plans régionaux de santé publique (PRSP) et des missions régionales de santé. À quoi il faut ajouter les lois de financement de la sécurité sociale pour 2000, 2004 et 2008 LFSS, qui, plus discrètement, ont ouvert la possibilité pour les caisses d’assurance maladie de conclure avec les médecins, au niveau régional, des accords de bon usage des soins [13], des contrats de bonne pratique [14], des contrats de santé publique [15] et des contrats individuels [16]. L’institution des agences régionales de santé par la loi de 2009 marque, de ce point de vue, l’aboutissement d’un long processus [2, 3].

18La région apparaît ainsi comme l’instrument privilégié de l’affirmation de l’État dans la régulation et le pilotage du système de santé. Elle lui a permis de s’organiser sans remettre en cause directement les compétences d’autres acteurs, héritées de l’histoire, notamment la présidence des conseils d’administration des hôpitaux par les maires et le rôle prééminent des caisses d’assurance maladie et des syndicats médicaux dans le système conventionnel issu du « Yalta de la médecine de ville » de 1971.

L’impossible autonomie des ARS

19Avec les agences régionales de santé, une nouvelle étape décisive est franchie. D’abord par la concentration des pouvoirs sanitaires régionaux de l’État dans une structure unique. L’ARS met fin à l’illusion d’une structure hybride entre l’État et l’assurance maladie que la constitution des agences régionales de l’hospitalisation, sous forme de groupement d’intérêt public unissant les deux partenaires, avait pu représenter. La nouvelle agence est un établissement public de l’État à caractère administratif. Elle est placée sous la tutelle des ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées et des personnes handicapées. Son directeur général, nommé par le gouvernement, exerce ses pouvoirs « au nom de l’État ». Il conclut avec par les collectivités le gouvernement, locales, exerce « pour ses le pouvoirs compte de « au l’État nom »de, les l’État conventions ». Il conclut prévues avec par la législation. Il exerce des pouvoirs régaliens d’inspection et de contrôle, notamment en matière de sécurité sanitaire.

20Les pouvoirs ainsi exercés au niveau régional ne devraient pourtant pas se traduire par une autonomie réelle des agences. Les dispositions de la loi HPST instituant les ARS rappellent d’emblée que celles-ci ont « pour mission de définir et de mettre en œuvre un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infra régional : – des objectifs de la politique nationale de santé (…) ». Quant au projet régional de santé, il doit s’inscrire « dans les orientations de la politique nationale de santé » et se conformer « aux dispositions financières prévues par les lois de finances et les lois de financement de la sécurité sociale ».

21Un comité national de pilotage des agences régionales de santé est d’ailleurs mis en place par la loi. Il doit leur donner des « directives pour la mise en œuvre de la politique nationale de santé sur le territoire » et veiller à la cohérence des politiques qu’elles mènent. La question qui se pose est moins celle du partage des compétences entre l’échelon national et les agences que celle du rôle respectif des structures ministérielles et des organismes nationaux d’assurance maladie, représentés dans le comité de pilotage, dans l’élaboration et la définition des politiques mises en œuvre par les agences. La création d’une agence nationale de santé avait été envisagée lors de la préparation de la loi mais le débat parlementaire a fait long feu sur ce point. Quoi qu’il en soit, l’autonomie des agences devrait être très mesurée, ce d’autant que le contexte économique et financier des prochaines années ne pourra manquer d’accroître encore les exigences nationales en matière de restructuration du système et de maîtrise des dépenses de santé.

22Enfin, les ARS pourraient être confrontées dans leur gestion quotidienne à des difficultés liées au partage des compétences entre leurs directeurs généraux et les préfets. Présidents du conseil de surveillance des agences, les préfets de région auront une relation ambiguë avec ces établissements publics d’un genre particulier. Ils seront bien sûrs appelés à se prononcer sur les projets régionaux de santé élaborés par les agences, mais surtout des conflits de compétence pourraient naître en matière de sécurité sanitaire et de gestion de crise. Ces compétences, sensibles et qui engagent la responsabilité personnelle de leurs détenteurs, sont partagées entre les deux autorités. On peut s’interroger sur l’articulation qui pourra être trouvée dans un domaine où la maîtrise de l’ensemble de la chaîne de sécurité est une nécessité. Il est en particulier étonnant que le texte ait prévu de placer les services de l’agence, et non l’agence dans son ensemble, sous l’autorité du représentant de l’État, en cas de menace de crise sanitaire.

La volonté de rationalisation du système de santé

24Loi d’organisation, la loi HPST témoigne d’une volonté de rationaliser le système de santé. Cela s’exprime d’abord par le souci, dans la lignée de la révision générale des politiques publiques (RGPP), de réorganiser et simplifier les structures de pilotage du système de santé et d’assurance maladie. Le bilan de la loi est sur ce point patent. La création des ARS, des caisses d’assurance retraite et de la santé au travail, et des unions régionales des professionnels de santé (URPS), s’accompagnera de la suppression des ARH, des URCAM, des GRSP, des missions régionales de santé, des CRAM et des URML !

25À cela s’ajoute l’ambition planificatrice du texte qui prescrit l’établissement dans chaque région d’un projet régional de santé comportant trois schémas d’organisation sanitaire, l’un pour la prévention, un autre pour les soins et un troisième pour le secteur médico-social. Qui plus est, les ARS se voient confier la responsabilité d’établir avec les caisses d’assurance maladie et les organismes complémentaires un programme pluriannuel régional de gestion du risque. Au-delà de la planification des moyens, il s’agit donc de coordonner les actions menées en matière de gestion du risque, c’est-à-dire de régulation de l’accès aux soins et des pratiques professionnelles mais aussi de maîtrise des dépenses de santé. Enfin les agences disposeront de leviers contractuels, notamment avec les établissements de santé et les collectivités locales et elles bénéficieront des multiples instruments de coopération hospitalière institués ou renforcés par la loi de 2009, comme les communautés hospitalières de territoire.

26L’objectif affiché est le rééquilibrage du système de santé et la coordination de ses acteurs. L’unité de pilotage pourrait ainsi favoriser le développement de politiques et programmes de prévention dans le cadre du schéma régional de prévention et améliorer la continuité des soins, grâce à l’inclusion de la médecine de ville dans le schéma d’organisation sanitaire. De même, la programmation du secteur médico-social devrait gagner en cohérence et moins pâtir du cloisonnement juridique et budgétaire qui le sépare du secteur sanitaire.
Dans le même esprit, les statuts juridiques reconnus aux soins de premier et de second recours, aux pôles de santé, à la télémédecine, à la coopération entre professionnels ou à l’éducation thérapeutique, pourraient à l’avenir servir d’accroche à de nouvelles dispositions législatives favorisant leur développement, notamment en structurant leur financement. Enfin il est possible d’espérer que la réorganisation en cours conduira à une mise en cohérence et une amélioration de l’efficacité des systèmes d’information.

L’absence de régulation en médecine de ville

27L’ambition réformatrice de la loi laisse pourtant subsister de sérieuses interrogations sur l’amélioration de la régulation du système de santé, particulièrement sur le champ de la médecine de ville. De ce point de vue, le texte de 2009 paraît très éloigné des principes qui avaient inspiré le rapport santé 2010 [8], élaboré en 1993 sous l’égide de Raymond Soubie. Ce rapport du groupe « Prospective du système de santé », réuni dans le cadre du Commissariat général du Plan avait, en effet, imaginé un « modèle pour 2010 » reposant sur la création d’« agences régionales des services de santé ».

28Ces agences devaient réunir l’essentiel des compétences des DRASS et des CRAM et exercer un « contrôle hiérarchique sur un réseau d’antennes départementales, héritant d’une partie des attributions des DDASS et des CPAM ». En revanche les missions de santé publique, notamment de surveillance et d’intervention épidémiologique devaient être exercées par des services déconcentrés de l’État réorganisés. La mission des agences était donc la régulation. Des enveloppes régionales de financement devaient être fixées, après péréquation entre les régions, et les agences devaient garantir leur respect au moyen, notamment, de contrats pluriannuels conclus avec les producteurs de soins sur la base d’une mise en concurrence. Les agences devaient pouvoir mettre en œuvre des modes de rémunération différents selon les professionnels et les programmes de soins.

29Tel n’est pas l’objet de la réforme de 2009. Aucune disposition concrète n’est prévue pour la régulation, tant territoriale qu’économique, de la médecine de ville. Tout au plus les agences pourront-elles, au terme d’un délai de trois ans après l’entrée en vigueur du schéma régional d’organisation des soins, proposer des contrats santé solidarité aux médecins exerçant dans les territoires en surdensité médicale pour les inciter à contribuer à l’offre de soins dans les zones déficitaires. Le rôle des unions régionales des professionnels de santé n’est, de même, pas placé sous le signe d’un objectif de cogestion des dépenses de santé. Enfin, aucun partenariat avec les associations de patients n’est prévu en cette matière.

La confusion des secteurs hospitaliers et assuranciels

30Mais l’aspect le plus inquiétant de la loi HPST pour l’évolution du système tient sans doute à la réforme en profondeur du secteur hospitalier à laquelle elle procède. La loi abroge d’abord la notion de service public hospitalier, introduite dans la législation sanitaire par la loi Boulin de 1970 [6]. Le principe d’un service public, exercé par les établissements publics ou des établissements privés à but non lucratif, entièrement dédiés à cette mission, disparaît du code de la santé publique. Désormais les missions de service public, définies par la loi, peuvent être attribuées indistinctement et séparément à différents acteurs du système de santé.

31Un phénomène de « vaporisation » des missions de service public, favorisant, le cas échéant, les établissements commerciaux, ne peut dès lors être exclu. L’attribution de missions de service public aussi structurantes que la permanence des soins, l’accueil des urgences, l’enseignement universitaire ou la recherche, sera à l’avenir un enjeu fondamental pour l’équilibre du système de santé. Les restructurations à venir du secteur hospitalier pourraient ainsi modifier non seulement l’offre de soins mais également les principes d’organisation du système.

32La question sera d’autant plus sensible que la loi HPST donne aux ARS un pouvoir sans précédent sur les hôpitaux publics. Bien sûr avec le renforcement des pouvoirs de « coordination de l’évolution du système de santé » de l’ARS qui lui permettront notamment de prononcer des fusions hospitalières ou de prendre « toutes les mesures appropriées » pour obtenir une convention de communauté hospitalière de territoire ou de coopération. Mais surtout en raison du pouvoir quasi hiérarchique que la loi établit entre le directeur de l’agence régionale et les directeurs d’hôpital à travers les compétences de nomination, d’évaluation de notation et de rémunération, qui lui sont dévolues.

33Enfin la réforme de 2009 s’inscrit dans la filiation des lois adoptées depuis 2004 qui tendent à renforcer la place des assurances complémentaires dans la gestion et de pilotage du système de santé. L’accroissement des restes à charge sous le coup de l’évolution des dépassements tarifaires, de la hausse du ticket modérateur et de la création des forfaits et franchise, modifie subrepticement mais inexorablement les équilibres établis entre l’assurance maladie et les organismes de protection complémentaire.

34Plus significatif encore, la loi du 13 août 2004 a amorcé un mouvement d’institutionnalisation de leur rôle avec la création de l’Union Nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOAMC). Plus récemment la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a admis la participation des assurances complémentaires à la négociation et à la conclusion d’accords conventionnels [17]. Or, la loi HPST confirme ce rapprochement de l’assurance maladie obligatoire et des assurances maladie complémentaires en prévoyant explicitement une concertation au niveau régional avec les organismes complémentaires pour l’élaboration du programme pluriannuel régional de gestion du risque [18].

La constitution d’un pouvoir technico-sanitaire

35La concentration des compétences sanitaires de l’État au niveau régional, dans un établissement public doté de moyens significatifs, devrait permettre de constituer des services d’État aptes à embrasser les problématiques foisonnantes et sensibles de la santé publique et de l’assurance maladie. Quand on se souvient des drames provoqués par la faiblesse, pour ne pas dire l’indigence, des services de l’État dans les années 1980 [9] et de la « carence fautive » sanctionnée par le Conseil d’État dans l’affaire du sang contaminé comme de l’amiante, on ne peut qu’espérer que ce mouvement ira à son terme.

36Pour autant, il est permis de s’interroger sur les conséquences de ce renforcement de l’administration de la santé sur les processus de décision sanitaire. Les agences seront, pour assumer des compétences au spectre très large, inévitablement appelées à développer des instruments de pilotage, des processus de modélisation des choix sanitaires, des indicateurs, des bases de données et des outils d’aide à la décision. La tentation sera d’autant plus grande qu’il leur faudra asseoir leur légitimité technique dans un dialogue exigeant tant avec les autorités nationales qu’avec les collectivités locales et les acteurs régionaux de la santé.

37La démultiplication des exercices de planification, l’élaboration et la mise en œuvre des programmes pluriannuels de gestion du risque, accentueront encore la nécessité d’une technicisation de la décision, dans un contexte de tensions budgétaires tout à fait exceptionnelles en raison des effets de la crise financière et économique. Dans ce cadre, le souci de la concertation, de l’association des différentes parties prenantes à l’élaboration des programmes et des décisions, sera un facteur clé de la capacité des agences à remplir leurs missions d’intérêt général.

Les timidités de la démocratie sanitaire

38En présence d’un exécutif fort comme le seront les ARS, la question des contre-pouvoirs ne peut manquer d’être posée. Les décisions de politique de santé appellent, du fait de leurs conséquences sur la vie de la population et de leur importance pour la vitalité du contrat social, un débat démocratique. La démocratie politique comme la démocratie sociale, contribuent à cette fonction de délibération publique. Pourtant les débats nationaux, notamment l’occasion de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale, comme les consultations obligatoires prévues par le droit de la sécurité sociale, ne suffisent pas à assurer l’expression des acteurs du système de santé et, plus généralement, de la population.

39La démocratie sanitaire, consacrée par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, doit permettre d’enrichir le débat démocratique et de favoriser la participation des professionnels comme des usagers aux processus de décision en matière de santé. À cet égard, la réforme des conférences régionales de santé, transformées en conférences régionales de la santé et de l’autonomie par la loi HPST, a suscité de réels espoirs. Cette instance, pouvait au niveau régional, devenir l’enceinte naturelle de discussion des problématiques et décisions relevant de l’agence régionale de santé. Le projet de loi du gouvernement n’a pas emprunté cette voie. Toutefois le débat parlementaire a enrichi le texte et confié à la CRSA des missions nouvelles.

40La CRSA, dont les avis seront rendus publics, disposera d’une compétence générale de proposition sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région. Elle sera consultée sur le plan stratégique régional de santé et pourra organiser les débats publics sur les questions de santé. Enfin elle évaluera, comme le faisait la conférence régionale de santé, les conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers. Il reste que cette conférence ne sera pas obligatoirement saisie pour toutes les décisions importantes d’allocation de ressources ou d’autorisation d’activités prises par l’agence et qu’elle ne disposera pas de moyens propres, pourtant indispensables à l’exercice de ses missions en toute indépendance.

41Enfin il faut souligner que la « régionalisation » de la santé prévue par la loi HPST n’ouvre à aucun moment la perspective d’une compétence du conseil régional en matière de santé. La représentation des collectivités régionales dans les nouvelles agences est même en retrait par rapport à celle prévue pour les ARH. Il faut pourtant s’interroger sur la place de la collectivité territoriale, dont les représentants bénéficient de la légitimité du suffrage universel, dans la définition et la mise en œuvre de la politique de santé régionale. Au-delà de la question de la représentation des conseils régionaux dans les nouvelles instances, il faut sans doute engager une réflexion sur leur rôle dans les processus de décision et, pourquoi pas, dans les mécanismes de financement.
Parce que les besoins de santé sont profondément ancrés dans les territoires, parce que les pratiques professionnelles comme les comportements individuels, dépendent largement de facteurs régionaux, les instances politiques régionales ne devraient pas être absentes des dispositifs qui préparent l’avenir du système de santé. L’approche nationale des questions de santé retenue depuis quelques décennies n’a pas empêché l’accroissement des inégalités territoriales et sanitaires dans notre pays. L’expérience du régime Alsace-Moselle montre pourtant que, sans remettre en cause l’unité nationale, des modes d’organisation différenciés peuvent être utilement et efficacement mis en œuvre.