L’audition publique comme forme de débat public : à propos de la vaccination par le BCG

5L’audition publique est un des dispositifs de débat public, défini comme « réunion de concertation de l’ensemble des personnes concernées par la réalisation d’un projet, afin d’en définir toutes les contraintes et de proposer des solutions pour en réduire les inconvénients et les nuisances » [3]. Ce dispositif favorise, sur la base des connaissances des experts sur une problématique donnée, une réflexion avec la société toute entière. Elle est, à ce titre, illustrative du mouvement d’ouverture de l’expertise savante vers la société civile.

6Les 13 et 14 novembre 2006, se tenait une audition publique sur la vaccination des enfants par le BCG [4]. La question posée était relative au maintien de l’obligation vaccinale en France, compte tenu du contexte français confronté à un changement de pratique vaccinale mal accepté par les familles et par les professionnels de santé, avec pour certains, le refus de vacciner, alors que la majorité des pays européens ont vu l’abandon de cette même vaccination. L’organisation de cet évènement, par la Société française de santé publique (SFSP), répondait à une demande de la Direction générale de la santé (DGS) qui, après avoir commandé et reçu des avis et des recommandations émanant des différentes instances saisies sur le sujet – Comité technique des vaccinations (CTV), Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF), Comité consultatif national d’éthique (CCNE) et Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (Halde) –, désirait « qu’un large débat ait lieu sur les enjeux de la vaccination » [5]. Un comité d’organisation, réunissant des représentants de la SFSP, de la DGS et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), a déterminé le programme des deux journées en vue de permettre l’expression des points de vue de tous les intervenants concernés par la question de la vaccination par le BCG : aux côtés des experts épidémiologistes et des représentants des autorités sanitaires, la parole était donnée à des juristes, des sociologues, des médecins libéraux, la Ligue nationale pour la liberté des vaccinations (LNLV) et, toutes personnes désireuses de participer au débat. Hors personnalités invitées, ce public se composait de 140 personnes parmi lesquelles 56 représentaient des collectivités territoriales, 26 des hôpitaux et organismes de recherche et 15 des institutions décentralisées de l’État (DDASS, DRASS) ; 43 participants assistaient au débat à titre individuel ou de membres d’associations. Un mois plus tard, un groupe, le comité d’audition, composé de médecins libéraux et spécialistes hospitaliers, de représentants d’associations de parents d’élèves, de cadres de santé, de juristes, de sociologues et de journalistes, se réunissait dans le but de rédiger des recommandations sur la base de la rencontre précédente. Ces recommandations ont été remises à la DGS en décembre 2006 [6]. En juillet 2007, le Ministère chargé de la santé levait l’obligation de vaccination par le BCG tout en recommandant fortement cette vaccination.

7Cette audition publique comme modalité de mise en débat a plusieurs particularités. Tout d’abord, elle traite d’un principe de santé publique, l’obligation vaccinale, disposition remise en cause par des citoyens, mais également par certains praticiens. Ensuite, elle met en scène un « public » face aux experts et à leurs analyses, lequel, attentif dans un premier temps aux exposés des experts, est invité, dans un second temps, à les interroger pour ainsi alimenter la discussion. Il s’agit donc d’un exemple intéressant de débat public où la controverse émergeant du débat, est reconnue comme constructive et base de la décision [3].

8Il est important de préciser que ce n’est pas directement la décision qui est ici étudiée, celle-ci n’intervenant pas au moment de l’audition. La méthode employée doit conduire à la formulation de propositions et ainsi aider la prise de décision. C’est le cheminement jusqu’à cette formulation qui est l’objet de notre étude.

9Pour ce faire, nous identifierons dans un premier temps les acteurs présents lors de l’audition publique ; deuxièmement, nous questionnerons leurs logiques d’action et de participation au débat en identifiant à quel titre ces acteurs interviennent, ainsi que leur thème d’intervention ; enfin, nous tenterons d’identifier le poids des diverses formes d’expertise mobilisées et leur espace de confrontation.

Des positionnements contrastés

17À partir du programme et de l’analyse du texte des débats de l’audition, les acteurs ont été positionnés sur l’échiquier (figure 2). À l’ouverture de l’audition publique, les personnalités invitées par la SFSP, spécialistes de la question traitée (les experts), sont placés au pôle du savant. Parmi ce groupe, peuvent être identifiés, d’une part, les praticiens spécialistes et les épidémiologistes, et, d’autre part, des analystes issus du monde académique (juristes et sociologues). Le pôle du juge est habité par les différentes instances (CCNE, CTV, HALDE) ayant émis des avis sur la question traitée, au nom de valeurs et normes sociales. Le public de la salle occupe le pôle des sujets. Ce public associe des acteurs d’horizons divers : simples citoyens ou représentants de mouvements ou associations de citoyens, groupes de pression ou d’intérêt (tel que la LNLV) et professionnels impliqués (médecins cliniciens, médecins de santé publique, médecins de PMI) présents pour faire valoir leurs attentes et leurs préférences. L’auditoire est invité à exprimer son point de vue. Enfin, la SFSP, accompagnatrice du processus, prend la place du chroniqueur, au regard de sa responsabilité dans l’organisation et la communication de l’événement au sein duquel elle joue par ailleurs un rôle de médiation : veiller au bon déroulement du débat en rappelant l’objectif de la démarche et en faisant respecter les règles du débat.

Figure 2

Le positionnement des acteurs

Le positionnement des acteurs

18L’analyse des échanges dans les débats permet de déterminer le positionnement des « débattants ». Par débattant, nous entendons les membres de la salle qui participent en réagissant aux présentations des personnalités invitées et en présentant leurs points de vue. Quatre types principaux de positionnements sont identifiés (tableau I) : le question-nement, le commentaire ou témoignage, le complément d’information et lacontestation. La majorité des positionnements (50/119) relève d’un questionnement adressé aux orateurs : le débat repose sur des séries de questions-réponses en rapport avec une présentation orale. Un tiers des positionnements (39/119) consiste en apports d’information, commentaires ou témoignages, indiquant une volonté de partage d’expériences particulières et de pratiques. Enfin, dix-huit prises de parole s’inscrivent dans un mouvement de contestation ou d’opposition.

19Parmi l’auditoire, émerge un public actif car participant aux échanges avec les personnalités invitées. S’il n’a pas été toujours possible de repérer précisément l’identité et l’appartenance de ces intervenants, l’analyse des thèmes des questions et des commentaires laisse entrevoir un public de médecins avec une pratique clinique ou de santé publique. Leur présence, légitime et justifiée en raison du sujet, au cœur de leur pratique professionnelle, crée des conditions particulières à ce débat, où seul un public averti, en raison de connaissances médicales, est apte à réagir à des interventions techniques. Il s’agit moins dans ce débat proposé d’une interaction « expert/profane », que d’une interaction « expert/praticien ». Le rétrécissement du public participant est ici perceptible.

Une dynamique des interventions en lien avec les appartenances des acteurs

20La mise en forme du débat s’analyse également par l’enchaînement des interventions. Au total, 54 enchaînements ont été analysés. Une intervention peut être relayée ou contestée : l’intervention d’un débattant est suivie d’une réaction, celle d’une personnalité invitée dans la majorité des cas, ou celle d’un autre débattant. Elle peut aussi être ignorée. Si le relais et la contestation s’inscrivent dans une dynamique de débat, il n’en est pas de même pour l’intervention ignorée qui en est dès lors exclue. Cependant, l’analyse des thèmes des interventions relayées et de celles qui ne le sont pas, ne permet pas de discriminer des thèmes qui s’imposeraient. Plus que le thème, ce sont les appartenances des acteurs qui semblent favoriser le suivi d’une intervention ou son abandon (tableau II). Ce constat doit être rapproché du type de présentations orales, celles-ci étant

21souvent le fait de spécialistes (épidémiologistes, pédiatres…), permettant seulement à un public restreint de poser des questions : les médecins praticiens, pour les raisons précédemment évoquées, mais aussi ceux que nous qualifierons d’« initiés », à savoir, les participants actifs au débat qui connaissent non seulement le sujet mais aussi les spécialistes intervenant sur le sujet – le tutoiement souvent utilisé pour s’adresser aux personnes invitées exprimant cette proximité –, et les personnes familières de la méthode d’audition publique tels que les organisateurs, modérateurs et autres personnalités invitées.

22Il est donc possible de distinguer trois types d’acteurs. Les acteurs relais sont les praticiens, les initiés et les analystes dont les questions ou commentaires sont relayés par d’autres intervenants, par les modérateurs ou par la salle praticienne. Les acteurs controverse sont représentés par les groupes d’intérêt déclarés, tel que la LNLV mais aussi certains initiés, en désaccord avec leurs pairs, dont la participation donne lieu à discussion mais dans un climat de controverse. Enfin, les acteurs ignorés sont ceux dont les discours ne sont pas repris. Aucun initié ou analyste ne figure dans ce groupe, signe indiquant la force de l’appartenance catégorielle dans l’inclusion au débat.

23L’analyse de l’enchaînement des interventions montre au fil de l’évolution des deux journées, un mouvement des acteurs sur l’échiquier (figure 3). D’une part, les instances et les experts se regroupent en un pôle unique, celui des personnalités invitées, porteuses de savoir et questionnées par la salle. D’autre part, le pôle du public se différencie avec d’un côté, une salle « praticienne », un public éclairé, et de l’autre, une salle « profane », un public non spécialiste qui, faute de pouvoir s’inscrire dans la dynamique des échanges, s’efface de la sphère de délibération.

Figure 3

Le repositionnement des acteurs en cours de débat

Le repositionnement des acteurs en cours de débat

Une concertation réelle mais partielle

29L’analyse des deux temps du débat a permis d’éclairer le processus de formation du jugement des membres du groupe chargé de soumettre au décideur des propositions en vue d’une stratégie vaccinale, et de montrer l’influence des acteurs y participant. Premièrement, dans sa forme, nous pouvons affirmer que le débat public a bien eu lieu : la diversité des acteurs en présence, leur participation aux échanges, la pluralité des thèmes abordés, la diversité des positionnements – de la question à la confrontation en passant par le partage d’expérience… – sont autant d’indicateurs de la tenue d’un débat. De plus, les débats de l’audition et du comité ont été publiés, permettant dès lors la consultation par tous, mais aussi le prolongement de la délibération hors du dispositif de l’audition publique ainsi que sa critique. Cependant, ce processus de concertation s’est tenu selon un format relativement contraint qui n’a pas réussi à favoriser la contribution de l’ensemble de l’auditoire dont une partie a été confinée à un rôle de spectateur.

Une expertise reconstruite : entre expertise savante et expertise praticienne

30En reprenant la question de départ relative au poids et à l’influence des acteurs éclairés face aux experts désignés, nous voyons apparaître tout au long des débats, une négociation de l’expertise. L’expertise initiale basé sur le savoir spécifique d’un groupe identifié est ébranlée, non pas par un débat entre pairs, mais par un auditoire revendiquant un autre type de connaissance dont il défend la légitimité. Au cours de l’audition publique, une nouvelle expertise apparaît, se construit dans un processus de communication qui n’est plus à sens unique (des experts vers le public) mais interactif, le débat public instaurant une interaction favorable à l’expression d’autres formes de savoir et, par la même, les rend légitimes.

31Ainsi, l’expérience émerge comme expertise légitime. La reconnaissance d’un savoir expérientiel contrebalançant la voix de l’expert savant a déjà été observée, particulièrement dans le domaine de la santé [11,17]. Dans notre analyse, l’expérience de terrain, celle des praticiens, s’impose comme une forme d’expertise sur le sujet de la vaccination. Ces experts praticiens ont la double caractéristique d’être des acteurs du terrain, avec la connaissance que cette situation engendre – à partir de leur connaissance intime de la situation personnelle des familles, ils impriment une vision plus holistique dans l’analyse du problème en introduisant des critères sociaux complé-mentaires des critères strictement épidémiologiques – mais aussi des acteurs issus du monde médical, partageant un savoir avec l’expertise désignée et reconnue. Par ailleurs, la stratégie à proposer (obligation versus incitation) renvoie à la place incontournable des professionnels de santé dans la négociation du consentement des familles à la vaccination et à la nécessité de consolider un algorithme décisionnel afin de se prémunir d’approches trop personnelles. Si leur proximité avec l’expertise leur permet d’accéder au débat, c’est avant tout leur pratique, qui acquiert valeur d’expertise et donc devient influente lors de la formulation des recommandations, et in fine à la construction de la décision.

32Cependant, toute expérience n’a pas valeur d’expertise. La marginalisation d’une partie de la salle, non praticienne, illustre que ce phénomène n’est pas systématique. Le vécu de la vaccination de la part des parents d’enfants, profanes au regard de la science médicale, ne suffit pas pour s’intégrer au débat. La sélection se fait ici sur des critères d’appartenance à des corps d’activité et des champs de savoirs identifiés. Même si, dans le débat, l’expérience pratique et les témoignages des praticiens ont valeur d’arguments, leur reconnaissance comme experts légitimes, tient à leur appartenance a priori à un corps d’experts. Le citoyen, quant à lui ne peut revendiquer similaire appartenance et de ce fait, se trouve écarté. De plus, la revendication d’un savoir ne peut suffire à accéder au statut d’expert, les interventions des membres de LNLV sur l’interprétation des données épidémiologiques ayant été contestées. Le savoir revendiqué, pour être pris en considération, doit faire l’objet d’une validation par les experts reconnus.

33L’audition sur la politique vaccinale a bien été publique mais avec un auditoire différencié constitué d’un public éclairé et d’un public témoin. Un tel débat pourrait-il être davantage accessible à toutes les catégories d’acteurs ? Au-delà de la question de la représentativité des citoyens, c’est celle de la préparation en amont de la participation des parties prenantes qui semble insuffisante. Pourraient être envisagés des travaux exploratoires préalables (forums, entretiens…) ayant pour objectif de recueillir des témoignages, questions et expériences qui pourraient trouver place aux côtés des experts reconnus.