Notes
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[1]
Centre Technique d’Appui et de Formation des Centres d’Examens de Santé (Cetaf) 67-69, avenue Rochetaillée, BP 167, 42012 Saint-Étienne Cedex 02, France
-
[2]
Centres d’examens de santé (Auxerre, Bobigny, Dijon, Marseille, Tours, Vandœuvre lès Nancy)
-
[3]
CPAM de Paris, Direction de la Politique et des Services de Prévention
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[4]
École de Santé Publique. Faculté de Médecine de Nancy
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[5]
CHU de Clermont-Ferrand, Département de Santé Publique.
1L’évolution sociale actuelle des pays occidentaux est marquée par une progression de la précarité en raison de divers facteurs tels que la désindustrialisation, la mondialisation, le ralentissement de la croissance économique, le chômage de longue durée, la précarité des contrats de travail. Suite à la publication de l’article 2 de l’arrêté ministériel de 1992 [21], le réseau des Centres d’examens de santé (CES) agissant pour le compte de l’Assurance Maladie a focalisé une grande partie de ses activités sur les personnes en situation de précarité [10]. Les critères d’identification sont essentiellement socio-administratifs et reposent principalement sur la situation par rapport à l’emploi [23]. Cependant, cette définition semble trop restrictive au vu de la définition du Haut Comité de la Santé Publique qui définit la précarité « …comme un état d’instabilité sociale caractérisé par la perte d’une ou plusieurs des sécurités, notamment celle de l’emploi, permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs responsabilités professionnelles, familiales et sociales et de jouir de leurs droits fondamentaux » [11]. La précarité peut ainsi se manifester dans plusieurs domaines tels que le revenu, le logement, l’emploi, les diplômes, la protection sociale, les loisirs et la culture, la santé [6, 11, 13, 16, 26].
2C’est pourquoi, afin de mieux identifier les diverses populations en situation de difficulté sociale et économique, les CES ont construit un score individuel de précarité, quantitatif, dénommé EPICES (Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé dans les CES), prenant en compte les dimensions matérielles et psychosociales de la précarité [1, 25].
3L’objectif du présent article est d’étudier lequel des deux indicateurs, le score EPICES ou la définition socio-administrative, est le plus lié aux données de mode de vie, de santé et d’accès aux soins.
Matériel et méthodes
Population d’étude et données recueillies
4La population d’étude est composée des 197 389 personnes (97 678 hommes et 99 711 femmes), âgées de plus de 18 ans, examinées dans les CES en 2002 et ayant répondu aux 11 questions nécessaires au calcul du score EPICES (tableau I). Le taux de réponse à l’ensemble des questions du score EPICES s’élevait à 72 %. Il a été vérifié que le facteur « non-réponse » n’était pas associé aux critères de précarité de l’article 2. Les moyennes d’âge étaient de 45,5 ans (écart-type = 14,3) pour les hommes et 43,5 ans (écart-type = 14,7) pour les femmes. Les données recueillies explorant des comportements et des facteurs de risque pour la santé et l’accès aux soins (tableau II) proviennent de l’examen de santé pratiqué par les CES (questionnaire, examens clinique, bucco-dentaire, para-clinique et prélèvements biologiques). Un guide de procédures techniques, validé par un panel d’experts, permet de standardiser le recueil de ces données dans l’ensemble des centres [10].
Les 11 questions du score EPICES
Les 11 questions du score EPICES
Données recueillies
Données recueillies
Définition socio-administrative de la précarité
5La définition socio-administrative de la précarité, ci-après dénommée « article 2 », regroupe les catégories suivantes: les chômeurs, les bénéficiaires du revenu minimum d’insertion (RMI) ou de la Couverture maladie universelle (CMU) ou d’un contrat emploi solidarité, les personnes sans domicile fixe et les jeunes 16-25 ans exclus du milieu scolaire et engagés dans un processus d’insertion professionnelle [23].
Le score EPICES
6Le score EPICES a été construit à l’aide d’un questionnaire portant sur les différentes dimensions de la précarité : sexe, âge, nationalité, niveau d’études, situation professionnelle, composition du ménage, logement, protection sociale, santé perçue, revenus, loisirs, difficultés financières, insertion sociale, recours aux soins, situation matérielle et évènements graves de l’enfance (42 questions) [1, 25]. Ce questionnaire élaboré sur la base d’informations issues de travaux réalisés par le CREDES (19), le CREDOC (8), le Conseil Economique et Social (27) et l’INSEE (7) a été administré à 7 208 personnes lors d’une enquête ponctuelle menée en 1998 dans 18 CES pendant un mois. Une analyse factorielle des correspondances a mis en évidence un facteur latent reflétant le niveau de précarité. Une technique de régression multiple a ensuite permis de réduire à 11 questions binaires (tableau I) les informations nécessaires pour positionner une personne sur cet axe de précarité, dont l’échelle a été arbitrairement fixée de 0 (absence de précarité) à 100 (précarité maximum) [1, 25]. Les propriétés psychométriques du score ont été testées à l’aide du calcul du coefficient de cohérence interne ? de Cronbach. Un coefficient de 0,410 a été trouvé. Cette valeur relativement basse indique que chaque question du score EPICES a une valeur informative propre et que le score EPICES ne mesure pas seulement une dimension de la précarité mais plusieurs dimensions.
7La concordance optimale entre EPICES et l’article 2 a été obtenue avec un seuil à 40 pour EPICES (courbe ROC, kappa = 0,49). Ainsi, les personnes dont le score est ? 40 ont été définies comme « précaires EPICES ».
Méthodes statistiques
8Les relations entre, d’une part chaque indicateur de santé ou de comportement, et d’autre part la précarité définie selon le score EPICES ou selon les critères de l’article 2, ont été analysées au moyen de modèles de régression logistique. L’âge et la catégorie socio-professionnelle (PCS) sont systématiquement introduits comme cofacteurs. Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant SPSS 11.5.
9Pour chaque indicateur, trois modèles de régression logistique multivariée ont été considérés avec, comme variables explicatives :
- âge, PCS et EPICES, donnant l’OREPICES « brut » (modèle 1) ;
- âge, PCS et article 2, donnant l’ORarticle 2 « brut » (modèle 2) ;
- âge, PCS, EPICES et article 2, donnant l’OREPICES « ajusté sur l’article 2 » et l’ORarticle 2 « ajusté sur EPICES » (modèle 3).
Résultats
10Les tableaux III et IV montrent les relations entre les indicateurs de modes de vie, d’accès aux soins, de santé et les deux définitions de la précarité, administrative (article 2) et le score EPICES. La précarité définit selon le score EPICES est significativement associé à tous les indicateurs étudiés (modèle 1). La précarité selon l’article 2 présente également des relations toutes significatives (modèle 2), mais les relations sont moins importantes, les ORs étant moins élevés que ceux observés pour EPICES. Par ailleurs, les relations entre EPICES et les indicateurs étudiés sont peu modifiés par l’ajustement sur la précarité selon l’article 2 (modèle 3), les OREPICES « brut » sont peu modifiés par l’ajustement et restent statistiquement significatifs. En conséquence, les contributions de l’article 2 aux relations entre EPICES et les indicateurs étudiés sont relativement peu importantes, comprises entre 0 % et 35 %, À l’opposé, les relations entre les indicateurs et la précarité selon l’article 2 sont fortement diminuées après ajustement sur EPICES (modèle 3), les ORarticle 2 « brut » étant fortement réduits par l’ajustement, certains ORarticle 2 « ajustés sur EPICES » n’atteignant plus le seuil de signification statistique de p < 0,05. Ainsi, EPICES explique entre 26 % et 100 % des relations entre la précarité selon l’article 2 et les indicateurs étudiés.
Modèles multivariés : Odds ratios et IC 95 % des données de mode de vie et d’accès aux soins associés au score EPICES et aux critères administratifs de la précarité (article 2) *
Modèles multivariés : Odds ratios et IC 95 % des données de mode de vie et d’accès aux soins associés au score EPICES et aux critères administratifs de la précarité (article 2) *
Modèles multivariés : Odds ratios et IC 95 % des données de santé associés au score EPICES et aux critères administratifs de la précarité (article 2)
Modèles multivariés : Odds ratios et IC 95 % des données de santé associés au score EPICES et aux critères administratifs de la précarité (article 2)
11Le tableau V montre que les caractéristiques des 4 groupes de populations définies conjointement par les deux définitions de la précarité se sont révélées très différentes. En particulier, au sein de la population « non précaire selon l’article 2 », le groupe des sujets avec un score EPICES ? 40 sont plus souvent ouvriers, non diplômés, pratiquent moins d’activité physique, consomment plus de psychotropes, ont un moins bon suivi médical et plus de problèmes de santé (obésité, diabète, hypertension…) que les personnes avec un score EPICES < 40 (p < 0,0001).
Comparaison des caractéristiques socio-économiques et de santé (%) selon la définition administrative de la précarité et selon le score EPICES (97 678 hommes et 99 711 femmes)
Comparaison des caractéristiques socio-économiques et de santé (%) selon la définition administrative de la précarité et selon le score EPICES (97 678 hommes et 99 711 femmes)
Discussion
12La présente étude apporte deux résultats originaux :
- la précarité définie selon le score EPICES est plus fortement liée à tous les indicateurs de position sociale, de mode de vie, d’accès aux soins et de santé, que la précarité définie selon les critères socio-administratifs de l’article 2 ;
- le score EPICES permet d’identifier une population plus à risque de problèmes de santé, non reconnue par les critères de précarité de l’article 2. Cette situation concerne environ 11 % de la population totale examinée dans les Centres d’examens de santé.
Aspects méthodologiques
13La taille importante des échantillons de population étudiés assure une puissance statistique élevée, avec peu de fluctuations aléatoires et une grande précision des indices statistiques. On pourrait penser que ces résultats ne sont pas extrapolables à d’autres populations du fait de la spécificité des publics accueillis dans les CES. Toutefois, une étude menée en milieu hospitalier, dans un service de diabétologie parisien, a montré que le non contrôle de la glycémie et les complications microvasculaires du diabète étaient associées au score EPICES [1]. D’autre part, une étude conduite dans les CES en 2002 a montré que le public des CES répondait à une grande diversité de professions, de statuts, de catégories sociales et de secteurs d’activité [4]. Par ailleurs, le biais lié au volontariat est difficilement mesurable et inévitable dans toute étude basée sur une prestation non obligatoire. Cependant, ces biais altèrent vraisemblablement assez peu les résultats pour plusieurs raisons : (i) les OR sont ajustés sur l’âge et la PCS, (ii) l’analyse vise à mesurer des associations et non pas des prévalences, enfin (iii) l’application de ce score se fera toujours sur des personnes volontaires.
Perspectives en épidémiologie et santé publique
14Les indicateurs de précarité publiés à ce jour sont essentiellement des indicateurs « écologiques », établis à partir de données agrégées [3, 12, 22]. Le score EPICES est plus informatif car il est établi au niveau individuel, ce qui permet une meilleure mesure de la situation de fragilité sociale des personnes. En France, un outil de repérage de situation de vulnérabilité sociale, a été élaboré en milieu hospitalier [28, 29]. Ce score, qui explore essentiellement la dimension matérielle de la précarité, vise à identifier les consultants présentant des besoins de soins non satisfaits [28, 29].
15En permettant d’identifier des populations socialement et/ou médicalement fragilisées qui ne sont pas repérées par les critères socio-administratifs habituels, le score EPICES pourrait faire évoluer les politiques de santé d’un modèle d’égalité, chaque personne ayant le même droit aux interventions, vers un modèle d’équité, les interventions étant dirigées prioritairement vers les plus défavorisés.
16Par ailleurs, le score EPICES qui présente les avantages d’être individuel, quantitatif, facile à déterminer, et de prendre en compte l’aspect multidimensionnel de la précarité, pourrait être un outil efficace (i) dans l’analyse de la contribution des situations de précarité aux inégalités de santé, et (ii) dans la mesure des interactions de la précarité avec les indicateurs traditionnels (PCS, niveau d’études, revenus). Une meilleure compréhension de ces déterminants et cheminements est essentielle pour l’élaboration et la conduite de politiques de santé visant à réduire les inégalités de santé [2, 5-6, 9, 11, 13, 24].
REMERCIEMENTS
Les auteurs remercient les médecins directeurs et le personnel des CES pour l’examen de la population et la collecte des données. Nous remercions également les directeurs généraux successifs du Centre Technique d’Appui et de Formation des Centres d’examens de santé (CETAF) : Danièle Desclerc-Dulac, Jean-Pierre Lagraula et Norbert Deville, actuel directeur général du CETAF, pour leurs contributions à l’animation des réseaux des CES et du CETAF ainsi que le professeur Marcel Goldberg pour avoir soutenu ce projet.Bibliographie
BIBLIOGRAPHIE
- 1Bihan H, Laurent S, Sass C, et al. Association between individual deprivation, glycemic control and diabetic complications – The EPICES score. Diabetes Care 2005 ; 28 : 2680-5.
- 2Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés. Contribution de l’Assurance Maladie à la politique de santé et de prévention. Note d’orientations, 1er septembre 2005.
- 3Carstairs V, Morris R. Deprivation and mortality: an alternative to social class? Community Med 1989 ; 11(3) : 210-9.
- 4Carton M, Goldberg M. Rapport d’analyse de l’enquête sur les caractéristiques socioprofessionnelles des consultants des CES. Cetaf, juin 2002.
- 5Chauvin P. Santé et inégalités sociales : de nouvelles approches épidémiologiques. In : Parizot I, Chauvin P, Firdion JM, Paugam S. Les mégapoles face au défi des nouvelles inégalités. Paris : Flammarion Médecine-sciences, 2002 : 141 p.
- 6Fassin D. Le capital social, de la sociologie à l’épidémiologie : analyse critique d’une migration transdisciplinaire. Rev Epidemiol Sante Publique 2003 ; 51 : 403-13.
- 7Fleurbaey M, Herpin N, Martinez M, Verger D. Mesurer la pauvreté ? Économie et Statistique INSEE 1997 ; (308-309-310) : 23-33.
- 8Gilles MO, Legros M. L’épreuve de la pauvreté. Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie. Paris : CREDOC, 1995.
- 9Goldberg M, Melchior M, Leclerc A, Lert F. Épidémiologie et déterminants sociaux des inégalités de santé. Rev Epidemiol Sante Publique 2003 ; 51 : 381-401.
- 10Gueguen R. Géographie de la santé des populations en situation de précarité. In : Joubert M, Chauvin P, Facy F, Ringa V (Eds). Précarisation, risque et santé. Paris : Inserm, 2001 ; 119-30.
- 11Haut Comité de Santé Publique. La progression de la précarité en France et ses effets sur la santé. Rennes : Editions ENSP, 1998. (Collection Avis et Rapports).
- 12Jordan H, Roderick P, Martin D. The Index of Multiple Deprivation 2000 and accessibility effects on health. J Epidemiol Community Health 2004 ; 58 : 250-57.
- 13Joubert M, Chauvin P, Facy F, Ringa V. Précarisation, risque et santé. Questions en Santé publique. Paris : INSERM, 2001 : 472 p.
- 14Kuntz AE, Groenhof F, Mackenbach JP. Inégalités sociales de mortalité prématurée : la France comparée aux autres pays européens. In : Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, Kaminski M, Lang T (Eds). Les inégalités sociales de santé. Paris : INSERM La Découverte, 2000 : 53-68.
- 15Lahelma E, Martikainen P, Laaksonen M, Aittomaki A. Pathways between socioeconomic determinants of health. J Epidemiol Community Health 2004 ; 58 : 327-32.
- 16Lebas J, Chauvin P. Précarité et santé. Paris : Flammarion Médecine Sciences, 1998.
- 17Leclerc A, Chastang JF. Quantifier les inégalités. In : Leclerc A, Fassin D, Grandjean H, Kaminski M, Lang T (Eds). Les inégalités sociales de santé. Paris, INSERM La Découverte, 2000, 109-22.
- 18Leclerc A, Chastang JF, Menvielle G, Luce D. Socioeconomic inequalities in premature mortality in France : have they widened in recent decaces ? Soc Sci Med 2006 (in press).
- 19Lecomte T, Mizrahi A. Précarité sociale : cumul des risques sociaux et médicaux. Enquête sur la santé et les soins médicaux. France 1991-1992. Paris : CREDES, 1996.
- 20Menvielle G, Luce D, Geoffroy-Perez B, Chastang JF, Leclerc A. Social inequalities and cancer mortality in France, 1975-1990. Cancer causes Control 2005 ; 16 : 501-13.
- 21Ministère des Affaires Sociales et de l’Intégration. Arrêté du 20 Juillet 1992 relatif aux examens périodiques de santé. Journal Officiel n° 218 du 19 septembre 1992.
- 22Morris R, Carstairs V. Which deprivation? A comparison of selected deprivation indexes. J Public Health Med 1991 ; 13 : 318-26.
- 23Moulin JJ, Dauphinot V, Dupré C, et al. Inégalités de santé et comportements : comparaison d’une population de 704 128 personnes en situation de précarité à une population de 516 607 personnes non précaires. BEH 2005 ; 43 : 213-5.
- 24Roland J. Facilitons l’accès aux soins aux plus démunis. Bull Ordre Medecins 2005 ; (10) : 2-3.
- 25Sass C, Moulin JJ, Guéguen R, et al. Le score EPICES : un score individuel de précarité. Construction du score et mesure des relations avec des données de santé, dans une population de 197 389 personnes. BEH 2006 ; 14 : 93-6.
- 26Townsend P. Deprivation. J Soc Policy 1987 ; 16 (2) : 125-46.
- 27Wresinski J. Grande pauvreté et précarité économique et sociale. Conseil Économique et Social. Journal Officiel du 28 février 1987 (N° brochure 4074).
- 28Pascal J, Abbey-Huguenin H, Agard C, Asseray N, Billaud E, Baron D, Lombrail P. Élaboration d’un outil de repérage des usagers en situation de vulnérabilité sociale consultant à l’hôpital. Presse Med 2004 ; 33 : 710-5.
- 29Pascal J, Laboux O, Paillereau J, Giumelli B, Lombrail P. Vulnérabilité sociale des consultants d’odontologie d’un hôpital public. Santé Publique 2005 ; 17 : 357-69.
Mots-clés éditeurs : inégalités de santé, accès aux soins, mode de vie
Mise en ligne 01/01/2008
https://doi.org/10.3917/spub.064.0513Notes
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[1]
Centre Technique d’Appui et de Formation des Centres d’Examens de Santé (Cetaf) 67-69, avenue Rochetaillée, BP 167, 42012 Saint-Étienne Cedex 02, France
-
[2]
Centres d’examens de santé (Auxerre, Bobigny, Dijon, Marseille, Tours, Vandœuvre lès Nancy)
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[3]
CPAM de Paris, Direction de la Politique et des Services de Prévention
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[4]
École de Santé Publique. Faculté de Médecine de Nancy
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[5]
CHU de Clermont-Ferrand, Département de Santé Publique.
