La nécessité d’une réforme

18Les inégalités de santé déclarées dans chacun des deux pays, les listes d’attente et les scandales réguliers dénoncés par la presse en Angleterre, le dérapage des dépenses de santé en France ont incité à des réformes en Angleterre comme en France (décentralisation…).

19Les inégalités de santé sont comparables dans les deux pays [10, 22, 28] : inégalités hommes-femmes, notamment en termes d’espérance de vie (ex. : les probabilités de décès chez les 15/59 ans en 1999 en France et au Royaume-Uni étaient respectivement de 145 et 110 pour mille hommes contre 63 et 69 pour mille femmes) ; inégalités géographiques et environnementales (le taux de mortalité varie de 1 à 15 selon les cantons français, la pollution atmosphérique est suspectée d’être responsable de la réduction de la durée de vie de 24 000 personnes par an au Royaume-Uni) ; inégalités sociales (surmortalité importante des ouvriers et manœuvres, à un moindre degré des employés) ; existence de populations fragilisées ou exclues (immigrés, patients en situation sociale précaire). Cependant, en France ces inégalités de santé ne sont pas reprises par la presse pour mobiliser la population comme cela est fréquemment le cas en Angleterre.

Des priorités de santé similaires

20Le gouvernement de Tony Blair a émis en 1999 quatre priorités nationales : les maladies cardio-vasculaires, le cancer, les accidents, le suicide [22]. Les trois dernières ont également été retenues en France par les conférences nationales de santé [6]. Ces priorités font l’objet de réflexions et de la mise en œuvre de programmes locaux par les acteurs de terrain en Angleterre comme en France.

Une déconcentration de la politique de santé

24Les administrations sanitaires de secteur couvrent chacune en moyenne une population équivalente à un département français. Comme nos DDASS, elles s’appuient sur des acteurs proches du terrain pour répondre aux spécificités des besoins de la population couverte.

La négociation entre acteurs locaux

25La structuration de l’offre de soins hospitalière en France se fait à travers des négociations voulues ou imposées, où les acteurs locaux jouent un rôle de premier plan sous l’arbitrage des agences régionales de l’hospitalisation, en fonction des besoins et normes définis par l’Etat. Le SROS de Bretagne [1] met l’accent sur les conférences sanitaires de secteur : « Si la communauté d’établissements, mode de coopération entre les établissements publics n’est pas suffisante, car elle écarte un certain nombre d’acteurs, la conférence sanitaire de secteur, dont l’existence est prévue dans la réglementation apparaît en revanche comme un outil qu’il faut promouvoir, légitimer et développer pour impliquer tous les acteurs de santé ». Les maîtres mots de la coopération entre établissements sont qualité, complémentarité, pluridisciplinarité, continuité des soins [1].

26Dans le système britannique, la négociation de l’offre de soins hospitalière se fait actuellement avec les administrations sanitaires de secteur. En 1996, 30 % des hôpitaux avaient déjà été fermés ou restructurés [8]. Les quatre premières années suivant les réformes de 1991, Londres a perdu 2 500 lits. Dans le même temps, le profil du personnel du NHS s’est modifié notamment pour négocier les contrats du marché interne. Le nombre des professionnels du management a été multiplié par plus de 10 [16].

Un maître mot : coopération

27Les autorités anglaises et françaises ont fait le constat d’une coopération insuffisante des acteurs entre professionnels du même corps, et encore plus entre des professionnels de corporations différentes. De la division de la médecine en multiples spécialités résulte une prise en charge des patients par plusieurs spécialistes, chacun ciblé sur son organe. Cette division du travail peut être un obstacle à une prise en charge de l’individu dans sa globalité, de mécontentement des usagers, voire de recours judiciaires où les responsabilités sont difficiles à établir [23]. Les usagers attendent une prise en charge plus personnalisée présentant des garanties de sécurité [1].

28Cependant, le dialogue est à l’ordre du jour entre les acteurs de santé. En France, un travail de coopération entre établissements est imposé par les agences régionales d’hospitalisation. Les conférences sanitaires de secteur sont également un moment privilégié pour la discussion entre établissements publics et privés. Par ailleurs, la mise en place de réseaux nécessite la participation d’acteurs de formations différentes ainsi qu’un travail de suivi entre la médecine de ville et l’hôpital. En Angleterre, le travail en cabinet de groupe des médecins généralistes et le regroupement de ceux-ci en « primary care groups » ont pour objectif d’augmenter l’efficacité et l’efficience du système. La présence des médecins généralistes aux urgences, la négociation de contrats entre les « primary care trusts » et les établissements représentent des moyens de rapprochement ville/hôpital.

Le développement du concept de qualité

29En France, après la création de l’ANAES (Ordonnances Juppé du 24 avril 1996 et décret 97-311 du 7 avril 1997) l’accréditation est entrée à l’ordre du jour dans les projets des établissements de santé. Selon ces ordonnances, un délai de 4 ans était donné aux établissements pour terminer la procédure d’accréditation. Cette démarche suppose logiquement la mise en place de système d’assurance qualité dans les établissements. Les référentiels et protocoles, élaborés par des experts, se multiplient [24]. La loi portant sur diverses mesures d’ordre sociale de 1984 et la loi hospitalière de 1991 obligent les établissements de santé à s’engager dans des démarches d’évaluation de la qualité des soins.

30En Angleterre, la démarche qualité au sein du NHS s’est développée dans un premier temps sur les aspects financiers. L’application de cette démarche aux aspects non financiers est récente (novembre 1999) [17]. Les démarches d’auto-évaluation sont en cours de développement. L’assurance qualité peut porter sur les aspects financiers, organisationnels ou la qualité des soins. Dans ce dernier cas, elle est basée sur la « clinical governance », cadre dans lequel les organisations du NHS sont responsables de l’évolution de la qualité des soins. La « clinical governance » est basée sur l’« Evidence Base Medecine » dont le NICE (National Institute for Clinical Excellence) est le collecteur. Chaque autorité locale, établissement de santé et « primary care trust », devra constituer un groupe travaillant sur cette « clinical governance » [17].

31La gestion du risque est la stratégie d’approche de la qualité choisie par le NHS. Cette stratégie s’appuie sur des audits internes et externes, et sur des visites tous les 3-4 ans de la CHI (Commission for Health Improvment) [17]. Cette dernière commission est un organe d’inspection externe indépendant chargé de s’assurer du respect des recommandations du gouvernement et des guides de bonnes pratiques. Comme l’accréditation en France, elle procède en trois étapes : préparation de la visite avec collecte d’informations, visite sur place d’une semaine et production d’un rapport qui sera public. La CHI est également chargée d’aider l’établissement dans son plan d’action pour atteindre les recommandations. Au-delà de l’accréditation, elle est également un organe de conseil de bonnes pratiques auprès du NHS et est chargée des investigations lors de problèmes sérieux dans un établissement [25].

Des réformes mieux tolérées par les professionnels en Angleterre

32En France, depuis 1996, des mouvements de grève se succèdent mobilisant médecins, infirmières, sages-femmes. En Angleterre, des réformes importantes se succèdent depuis la création du NHS, modifiant considérablement son organisation, mais générant peu de revendications massives et manifestes des acteurs de santé anglais. Dans la dernière décade, le concept de marché interne a été « opérationnalisé » [13], transférant une partie du pouvoir décisionnel à la médecine de ville, obligeant à travailler collectivement au sein de chaque structure et entre structures. Cette capacité d’adaptation des médecins anglais est probablement liée à plusieurs facteurs : une reconnaissance de la nécessité d’une réforme, en ce qui concerne les « primary care groups », la reprise par l’échelon ministériel d’une initiative locale des médecins généralistes qui se regroupèrent spontanément pour faciliter la gestion dans le cadre du marché interne [13], et une tradition des professionnels peu encline à la protestation et à la grève. En effet, en dehors des réticences des années 1945-1948 [12], années de mise en place du NHS, on ne note pas de mouvements de protestation des professionnels de santé dans l’institution.

En Angleterre des objectifs nationaux clairs et précis

33Le gouvernement de M. Blair s’est politiquement engagé sur des objectifs généraux et opérationnels précis et chiffrés (ex. : diminution de la mortalité par cancer de personnes de moins de 75 ans d’un cinquième, soit 200 000 vies sauvées) [22]. Les données infra-régionales sont disponibles et permettent de décliner ces objectifs nationaux au niveau local.

34Les objectifs français sont moins engageants et peu chiffrés (ex. : La conférence nationale de santé souhaite « voir se renforcer l’éducation thérapeutique du patient », « porter une attention particulière aux affections qui pourraient faire l’objet d’un dépistage et d’une prévention argumentée, à l’image du diabète » [4]). Les précisions apparaissent le plus souvent dans les déclinaisons de programmes (programme national de lutte contre le cancer [15], programme national de lutte contre le tabac). Ces derniers ont un impact politique peu important au vu de la médiatisation dont ils font l’objet. De plus, les moyens d’information nécessaires à évaluer la réalisation de certains objectifs (diminuer de 20 % le nombre de fumeurs dans les cinq ans, diminuer de 20 % sur 5 ans le nombre de consommateurs alcoolo-dépendants et de consommateurs excessifs [15]) n’existent pas pour l’instant.

L’implication des usagers français

35La participation des usagers français et de leurs représentants est de plus en plus active et revendiquée dans des associations, les conseils d’administration des hôpitaux, les états généraux de la santé, les conférences de santé introduites par l’ordonnance 96-345 de 1996 relative à la maîtrise médicalisée des soins. Les usagers français ne veulent plus être seulement passifs, consommateurs de soins, mais actifs, placés au cœur du système de soins. Les souhaits pour l’usager de « bénéficier de soins garantis en termes de qualité et de sécurité » et « être reconnu par les acteurs de santé, voire devenir lui-même acteur de santé » sont clairement affichés par l’État qui l’oppose jusque dans ses schémas régionaux d’organisation sanitaire [1]. Cette volonté de l’État et cette implication des usagers confèrent à chacun une responsabilité au sein du système de santé et une « démocratie », au moins partielle, dans la détermination des priorités de santé, l’élaboration et la mise en œuvre d’une politique de santé. Dans une perspective de maîtrise des dépenses de santé, l’impact de mesures de restriction de financement dans notre système d’assurance, comme les diminutions de remboursement et l’instauration de tickets modérateurs, est amorti par le développement d’assurances complémentaires. La responsabilisation de l’usager, dans une perspective d’encadrement de la consommation, devient indispensable, mais pas acquise.

36En Angleterre, le rôle des usagers est nettement plus restreint. Ceux-ci sont actifs dans le système de santé par l’intermédiaire d’associations de soutien, telles que des associations d’aide aux victimes d’accidents vasculaires cérébraux et leur famille. Ils ne sont cependant pas impliqués dans l’élaboration de la politique de santé. La maîtrise des dépenses de santé des usagers est plus facile de part la régulation administrée, la présence de « gatekeeper » et l’inscription sur une liste d’un patient évitant le consumérisme. Dans le Health Act de 1999 [22], c’est davantage dans le cadre du développement du partenariat entre les collectivités locales et l’État qu’est envisagée la représentation du citoyen. En Grande-Bretagne, le mot « participation » se rapporte à un comportement responsable et solidaire de citoyen informé [22]. Une implication plus importante de l’usager n’apparaît donc pas dans les objectifs du Livre Blanc « Our Healthier Nation ». Il est cependant probable qu’une demande émerge dans les années à venir, les revendications des usagers se faisant de plus en plus pesantes, près de 93 000 plaintes ayant été écrites en 1998/99 envers les hôpitaux et les « community trusts » [26].

Les listes d’attente en Angleterre

37Le problème des listes d’attente en France est peu évoqué [21], et, lorsqu’il l’est, l’unité de temps est alors la semaine parfois le mois. En Angleterre, les listes d’attente sont sources de mécontentements dont s’empare la presse régulièrement. Depuis 1993, aucune personne n’attend depuis plus de deux ans [5] mais 1,3 million de britanniques étaient inscrits sur une liste d’attente en 1998 [11]. Le gouvernement de Tony Blair a fait de la réduction des listes d’attente, un objectif majeur à court terme. Un observatoire de ces listes d’attente a été mis en place, les établissements devant fournir la preuve des efforts fournis pour les réduire. Ainsi voit-on apparaître sur les bilans d’activité de grands hôpitaux Londoniens les temps d’attente pour chaque spécialité (ex. : le pourcentage de patients vus avant 13 semaines était de 65 % toutes spécialités confondues au « Guy’s & St Thomas’ Hospital Trust » en 1998/1999 [9]).

38Les autorités françaises et an-glaises ont choisi des politiques et des rythmes de restructuration très différents. La pression de la rue (les scandales à répétition, les retards dans la prise en charge des soins) sur le gouvernement anglais fait de ces difficultés un enjeu électoral. En mars 2000, M. Blair a annoncé une augmentation progressive de 35 % sur quatre ans du budget consacré à la santé [8]. D’ici 2006, celui-ci devrait rejoindre le niveau moyen européen du PIB. Ces ressources supplémentaires doivent permettre de moderniser et renforcer l’offre de soins actuelle et d’augmenter l’effectif du personnel. Cette hausse du budget sera financée essentiellement par une taxe supplémentaire sur le tabac et l’alcool.

39Ainsi, concernant l’évolution budgétaire, deux processus opposés s’effectuent de chaque côté de la Manche, avec une restriction budgétaire en France et une augmentation historique en Angleterre.

40Confrontés à des problèmes de santé publique similaires, nos deux pays ont choisi la décentralisation, avec un rapprochement sur le terrain des décideurs et une volonté de développer la coopération entre les différents acteurs. Des programmes locaux se développent en France comme en Angleterre, pour promouvoir les spécificités des besoins des usagers. L’accent est mis sur un travail en partenariat et de qualité. Cependant, l’implication varie énormément d’un pays à l’autre. D’une part en Angleterre un pouvoir financier très important est délégué aux praticiens avec une faible implication des usagers dans la maîtrise des fonds et la politique de santé. D’autre part, en France, les praticiens de santé, revendicateurs, ont un pouvoir politique important et il existe une volonté d’impliquer des usagers non seulement dans leur propre prise en charge mais également dans l’élaboration de cette politique de santé. Les médecins français sont peu enclins à faire attention aux dépenses de santé. Il semblerait impossible de les rendre gestionnaires du budget de soins de leurs patients, tel que cela est pratiqué en Angleterre.

41Des revendications et des organisations différentes existent donc entre la France et l’Angleterre. Elles per-mettent de mieux comprendre les différentes approches politiques de santé menées et d’ouvrir des perspectives aux difficultés locales rencontrées.