1 La fragilité des personnes âgées est une notion biomédicale développée en Amérique du Nord (Hogan et al., 2003) puis reprise dans les autres pays industrialisés. Principalement fondés sur des recherches en épidémiologie (clinique et sociale), les travaux sur la fragilité commencent à fournir des instruments qui pourraient permettre de poser un diagnostic clinique de la fragilité. Des programmes de prévention primaire (Drey et al., 2011) et secondaire (Fairhall al, 2008) apparaissent également.

2 Les définitions et instruments de mesure de la fragilité sont multiples. De nombreuses incertitudes subsistent autour de la notion même de fragilité : ses relations avec le vieillissement, avec les maladies chroniques, le nombre de ses caractéristiques centrales, la place des facteurs sociaux… (Bergman et al., 2007 ; Karunananthan et al., 2009). Du fait de ces incertitudes et en l’absence de consensus sur la définition et la mesure de la fragilité, il n’est pas facile d’appréhender cette notion. Pour tenter de cerner « cette constellation » (Hamerman, 1999), il est possible de procéder par étapes en distinguant ses principaux éléments de définitions et instruments de mesure, avant d’évoquer quelques enjeux liés à cette notion.

Quelle(s) définition(s) de la fragilité des personnes âgées ?

3 Fondamentalement, la fragilité renvoie à un état de faiblesse vu de l’intérieur (Pandelé, 2008) et ceci par opposition à la vulnérabilité qui désigne un état de faiblesse vu de l’extérieur (Michel, 2010). Il n’est donc pas surprenant que les gériatres se soient saisis de cette notion pour caractériser l’état de faiblesse des personnes âgées à partir d’indicateurs essentiellement biologiques et physiques. Plus précisément, la fragilité serait à la fois un état de faiblesse et un processus de fragilisation réversibles sur lesquels il serait possible d’agir dans une perspective de prévention.

4 En regardant de plus près la multiplicité des définitions [1] de la fragilité, il est possible de repérer quelques éléments récurrents et dominants. Trois termes communs à la plupart des travaux sur la fragilité apparaissent : état d’équilibre, risque, syndrome.

5 La fragilité est présentée comme un état d’équilibre instable entre deux bornes qualifiées de façon variable selon les auteurs : par exemple, « la fragilité décrit précisément un état d’équilibre précaire avec un risque de déstabilisation, une sorte d’état intermédiaire entre la robustesse et la dépendance » (Piette et Boumendil, 2009). Cet état d’équilibre précaire peut être situé de façon plus large entre la bonne santé et la maladie, l’autonomie (mentale) et sa disparition, l’indépendance (physique) et sa perte, l’existence de ressources et leur épuisement, la présence d’un entourage affectif ou aidant et le total isolement (Michel et al., 2002).

6 La fragilité est aussi caractérisée comme un risque : par exemple, « le risque pour une personne âgée, à un moment donné de sa vie, de développer ou d’aggraver des limitations fonctionnelles ou des incapacités, étant donné les effets combinés de déficiences et de facteurs modulateurs » (Lebel et al., 1999).

7 La fragilité est enfin souvent présentée comme « un syndrome résultant d’une réduction multisystémique des réserves fonctionnelles, limitant les capacités de l’organisme à répondre à un stress, même mineur » (Arveux et al., 2002). Largement développée en France, cette définition s’inspire de travaux américains régulièrement cités dans la littérature :

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Frailty is best regarded as a condition or syndrome which result from a multi-system reduction in reserve capacity to the extent that a number of physiological systems are close to, or past, the threshold of symptomatic clinical failure. As a result the frail person is at increased risk of disbability and death from minor external stresses. (Campbell et Buchner, 1997)

9 La réduction des réserves physiologiques occupe ainsi une place centrale dans la définition de la fragilité (Aquino, 2009).

10 Plus précisément la question se pose de savoir s’il s’agit d’un syndrome médical ou gériatrique, c’est-à-dire d’un ensemble de dysfonctions essentiellement physiques, avec des composantes réduites associées à un processus biologique identifié (syndrome médical) ou avec des composantes et des trajectoires multiples (syndrome gériatrique) (Bergman et al., 2004, 2007 ; Karunananthan et al., 2009).

11 Dans ces perspectives médicale et gériatrique, la réduction multisystémique des réserves physiologiques serait à l’origine d’un processus de fragilisation latent, révélé et amplifié à l’occasion d’événements stressants parfois mineurs (déménagement, maladie, décès conjoint, etc.) et entraînant une série d’effets négatifs : chute, incapacité, institutionnalisation, hospitalisation, décès.

Quelle(s) mesure(s) de la fragilité des personnes âgées ?

12 Les instruments de mesure de la fragilité sont également multiples (Fortin et al., 2009). Toutefois, deux principaux modèles opérationnels, faisant écho au débat sur le syndrome médical ou gériatrique, balisent le champ de la mesure de la fragilité des personnes âgées.

13 D’un côté, Linda Fried (2001) propose de mesurer la fragilité à partir de cinq indicateurs physiques :

14

• perte de poids non intentionnelle de plus de 4,5 kg dans la dernière année
• force de préhension
• vitesse de marche sur 4,5 mètres
• endurance, fatigue rapportée par le patient à partir de deux questions du CES-D, une échelle de dépression
• sédentarité, mesure des dépenses énergétiques (évaluée au travers de la version courte du Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire)

15 Relié d’un point de vue conceptuel au cycle de fragilité, ce système de mesure de la fragilité a l’avantage de reposer sur un nombre réduit d’indicateurs distincts des incapacités et des maladies. Il a cependant l’inconvénient d’être limité à une approche exclusivement physique de la fragilité.

16 D’un autre côté, Kenneth Rockwood (2005) défend une approche multidimensionnelle de la fragilité pouvant regrouper jusqu’à 70 indicateurs de nature très différente (symptômes, signes cliniques, maladies, incapacités) et intégrant des indicateurs d’ordre psychologique (dépression) et cognitif (mémoire). Effectivement très large, ce système de mesure peut être assez lourd à utiliser ; il a aussi l’inconvénient de ne pas faire la distinction entre la fragilité, les comorbidités et les incapacités.

17 En complément de ces deux approches opérationnelles, il est intéressant de mentionner quelques autres modèles représentatifs de la diversité des instruments de mesure de la fragilité.

18 Dans une perspective exclusivement physique, Vellas (1997) propose ainsi de mesurer la fragilité à partir d’un indicateur unique : le temps d’appui sur un pied.

19 L’approche de Strawbridge (1998) repose sur le croisement de 16 indicateurs physiques (équilibre, force des membres supérieurs et inférieurs, nutrition, vue, audition) et cognitifs (mémoire). Cette approche a notamment inspiré les travaux de l’équipe suisse SWILSOO (Guilley et al., 2008) et de la Cnav en France (Renaut, 2004).

20 Dernier exemple, le système de mesure de Studenski (2004) comprend 39 indicateurs classés en deux groupes : les indicateurs de fragilité intrinsèque (force ; équilibre ; nutrition, endurance ; neuromotricité ; mobilité) [2] et les indicateurs globaux de fragilité (apparence ; recours au système de santé ; complexité médicale ; santé perçue ; activités vie quotidienne ; état émotionnel ; statut social) [3]. Schématiquement, cet instrument se situe à mi-chemin entre l’approche physique de Fried et l’approche multidimensionnelle de Rockwood. Avec Fried, il a en commun le souci d’identifier des indicateurs essentiellement physiques ou intrinsèques de fragilité (ici cependant plus nombreux). Avec Rockwood, il partage cette approche beaucoup plus large, intégrant notamment les maladies, les incapacités. De façon originale, il intègre enfin des indicateurs sociaux et le point de vue des personnes âgées ou de leur entourage (santé perçue).

21 Selon les auteurs, les instruments de mesure mobilisent donc un nombre plus ou moins important de dimensions et d’indicateurs. Le tableau suivant résume les principales dimensions et les principaux indicateurs de fragilité des personnes âgées.

Dimensions principales et indicateurs principaux

Physiques	Cognitives Psychologiques Sociales
Biologie Force (membres supérieurs et inférieurs) Marche Souffle Équillibre Continence Poids, nutrition Vue Audition	Mémoire Relations… Dépression… famille … amis … voisins Anxiété… institutions Capacité d’adaptation Revenus Environnement (type d’habitat, quartier, transports…)

Dimensions principales et indicateurs principaux

Quelques enjeux conceptuels et opérationnels

22 Au départ, biomédicale et centrée sur l’analyse des substrats biologiques et des indicateurs physiques, la notion de fragilité intègre progressivement des indicateurs cognitifs ; elle s’efforce aujourd’hui de prendre en compte les dimensions psychologiques et surtout sociales, particulièrement importantes pour intervenir en amont du processus de fragilisation, avant l’apparition des manifestations physiques de la fragilité (perte de poids, force, réduction mobilité, activité, endurance…) et de ses conséquences (chute, maladie, incapacité, décès). La fragilité évolue ainsi d’une approche biomédicale vers une approche globale (Michel H, 2010). Cette évolution interroge la notion de fragilité.