Notes
-
[1]
Le GIR 5 regroupe les personnes qui ont besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ; le GIR 6, les personnes ayant totalement conservé leur autonomie dans les actes de la vie courante.
-
[2]
Le score aurait pu être directement calculé sur les probabilités prédites, donnant un score compris entre 0 et 1 tout en conservant le même ordre.
-
[3]
La sensibilité d’un test est définie comme : le nombre de vrais positifs / (nombre de vrais positifs + nombre de faux négatifs).
-
[4]
La spécificité d’un test est définie comme : le nombre de vrais négatifs / (nombre de faux positifs + nombre de vrais négatifs).
-
[5]
Lorsque l’aire sous la courbe est de 0,5, le test est qualifié d’apport nul. Si l’aire sous la courbe est comprise entre 0,7 et 0,9, le test est dit très informatif. Le cas parfait est lorsque l’aire sous la courbe est égale à 1.
-
[6]
L’enquête Share appréhende la dimension faiblesse musculaire par une mesure déclarée et une mesure observée. Nous utiliserons dans ce travail l’indice de Fried considérant la mesure objective qui correspond à un test de force de préhension.
-
[7]
Cela correspond au taux de faux positifs.
-
[8]
Cela correspond au taux de faux négatifs indiquant le pourcentage d’individus fragiles selon Fried, classés à tort comme non fragiles par Fragire.
-
[9]
Le taux de faux négatifs fragiles et pré-fragiles au sens de Fried classés en robustes par le score Fragire est égal à (1 860 + 333)/ (1 731 + 248 + 546 + 893).
1 La France, comme l’ensemble des pays européens, connaît un phénomène de vieillissement de la population. Les projections démographiques indiquent que d’ici 2060, environ 27 % de la population française sera âgée de plus de 65 ans, alors que cette proportion était de 17 % en 2007 (Blanpain et Chardon, 2010). Cette augmentation est notamment plus forte chez les plus âgés : la proportion de personnes âgées de 75 ans et plus devrait doubler d’ici 2060. Elle s’élèverait à 16 % en 2060. Ce phénomène est essentiellement dû au passage à ces âges des baby-boomers et à l’augmentation de l’espérance de vie. En France, cette dernière s’accompagne en moyenne de plus d’années de vie perçues en bonne santé, d’une réduction du handicap sévère mais aussi de plus d’années de maladies chroniques et/ou d’années avec des limitations fonctionnelles (Moisy, 2018 ; Cambois, Blachier et Robine, 2013).
2 Face à ce phénomène de vieillissement démographique, la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement (ASV), entrée en vigueur le 1er janvier 2016, propose une série de mesures dont l’objectif principal repose sur deux piliers : la prévention du processus de perte d’autonomie et l’accompagnement des personnes âgées dépendantes et leurs aidants informels. Si les questions relatives au financement de la dépendance occupent le débat public (Bozio et al., 2016), la problématique de la prévention, en amont du processus de perte d’autonomie, n’en demeure pas moins stratégique. Depuis 2011, les principaux régimes de retraite s’accordent pour déployer une action sociale coordonnée autour des dispositifs de prévention des risques liés au vieillissement. Celle-ci repose notamment sur des actions individuelles à destination des plus fragiles, comme l’évaluation globale des besoins à domicile ou des plans d’aide personnalisés.
3 Le concept de « fragilité », initialement élaboré en gériatrie, s’est révélé être un outil intéressant puisqu’il permet d’identifier le risque d’incapacité à un stade précoce et réversible (Fried et al., 2001 ; Sirven, 2013, 2014 ; Sirven et Rapp, 2016). Il n’existe pas de consensus dans la définition de la fragilité (Lang, 2013) mais plusieurs approches ont été proposées (Bergman et al., 2007). Fried développe un modèle de phénotype de la fragilité qui repose sur la notion de réserve physiologique impliquant des mécanismes physiologiques et fait abstraction d’autres problèmes de santé (cognitifs, santé mentale) ou des aspects socioéconomiques (Fried et al., 1994, 2001). En restreignant son envergure à la seule dimension fonctionnelle, ce modèle permet de distinguer la fragilité des comorbidités et de l’incapacité. Sa principale propriété est de prédire l’incapacité en population générale. Le modèle alternatif est issu des travaux de Rockwood ; il repose sur une approche multifactorielle de la fragilité. La fragilité y est définie comme une accumulation de déficits résultant de changements physiologiques ou cognitifs (Rockwood et al., 1994 ; Mitnitski, Mogilner et Rockwood, 2001 ; Rockwood, Andrew et Mitnitski, 2007). Bien que l’indice de fragilité de Rockwood soit plus précis pour la prédiction des incapacités en population générale, il possède deux limites majeures. En termes pratiques, il requiert un nombre important de variables (près de 70) et sur le plan conceptuel, il utilise des indices de limitation fonctionnelle pour prédire la limitation fonctionnelle. En ce sens, il est tautologique.
4 Même si ces deux approches permettent de bien mesurer la fragilité en population générale, en clinique, la mesure de la fragilité a dû être adaptée pour améliorer sa capacité prédictive au niveau individuel (Santos-Eggimann et Sirven, 2016 ; Dourlens, 2008). Ainsi, plusieurs mesures de la fragilité en clinique ont émergé. Le gérontopôle de Toulouse a développé un outil appelé « gerontopôle frailty screening tool » qui reprend les critères de Fried en y ajoutant une dimension cognitive et sociale. La grille Sega (short emergency geriatric assessment), créée initialement par Schoevardts et al. (2004), est un outil dédié à l’évaluation rapide du profil gériatrique des personnes âgées de plus de 70 ans admises aux urgences de l’hôpital. Cette grille a ensuite été adaptée par le réseau gérontologique de Champagne-Ardenne pour évaluer une population vivant à domicile. Face au développement des indicateurs de mesure de la fragilité, la Haute Autorité de santé a produit une note de recommandations sur le repérage de la fragilité (HAS, 2013). D’autres indicateurs encore sont basés sur le phénotype de Fried et incorporent des dimensions supplémentaires, notamment sociales. Des travaux précédents suggèrent que l’ajout de ces dimensions n’était pas nécessaire, dans la mesure où le phénotype de Fried en population générale (France, Europe) compte parmi ses déterminants une large part de variables socioéconomiques (Sirven, 2012). Toutefois, celui-ci reste relativement bien adapté en population générale, et désormais un ensemble d’études de référence sur ce domaine sont disponibles pour comparer les manifestations de la fragilité, ses causes et ses conséquences dans différents contextes internationaux, nationaux et locaux (Béland et al., 2013).
5 Devant ces différentes mesures de la fragilité, et face à l’intérêt de tels indicateurs pour l’action publique (Bertillot et Bloch, 2016), la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) et la Caisse centrale de la mutualité agricole (CCMSA) ont décidé de se doter d’un outil commun de mesure de la fragilité. Celui-ci s’inscrit dans l’approche du phénotype de fragilité développé par Fried en comptant 4 des 5 mesures que lui-même avait retenues. Ce nouvel outil de détection de la fragilité, appelé grille Fragire, permet de détecter les personnes à risque de perte d’autonomie parmi celles ayant fait une demande de prestation sociale, avec pour objectif l’amélioration de l’efficacité des actions préventives de la Cnav dans la lutte contre la perte d’autonomie des personnes âgées.
6 La grille Fragire a été développée par le pôle de gérontologie interrégional de Bourgogne Franche-Comté (PGI). Elle a pour objectif de détecter la fragilité chez les individus ayant effectué une demande de prestation sociale auprès de leur caisse d’allocation retraite mais ne pouvant pas bénéficier de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) du fait de leur appartenance aux groupes iso-ressources (GIR) 5 ou 6 [1]. La conception de la grille Fragire s’est appuyée sur un comité d’experts pluridisciplinaires (Vernerey et al., 2016). Ce nouvel outil de détection de la fragilité se constitue de 18 questions et 3 tests qui permettent d’évaluer la fragilité de manière multifactorielle. Il comprend 9 dimensions (santé globale, psychique, cognitive, environnementale, culturelle, sexuelle, nutritionnelle, motrice, fardeau du proche aidant) et permet le calcul d’un score de fragilité. Avec cette grille, les évaluateurs vont disposer d’un outil simple pour évaluer les besoins de la personne âgée dans le cadre du bien-vieillir (ministère de la Santé, 2007), de prioriser les types et le volume d’aides (aide à la vie quotidienne, maintien du lien social, vie quotidienne et sécurité). La grille Fragire est actuellement utilisée dans le cadre des expérimentions des paniers de services qui ont notamment pour objectif d’apporter une réponse diversifiée et adaptée aux besoins des bénéficiaires pour prévenir la perte d’autonomie (Assurance retraite, 2015). La Cnav souhaite par la suite utiliser cette grille en routine dans le cadre des plans d’action personnalisés (PAP), comme un élément du dossier d’évaluation des besoins individuels des personnes âgées en GIR 5 et 6.
7 L’outil Fragire ayant été conçu pour apprécier les besoins en prestations sociales des individus, il est particulièrement important d’évaluer s’il remplit ses objectifs de détection des personnes à risque de perte d’autonomie et d’évaluation des besoins d’aide. Il est également important d’établir quelles sont ses limites pour mesurer la fragilité mais également celles d’ordre méthodologique. Sur le plan de la cohérence interne, la démarche de calcul du score Fragire pose question dans la mesure où le signe du coefficient de deux variables explicatives (« hospitalisation » et « participation à des activités sociales ») a été modifié par le comité d’experts, considérant que l’estimation initiale donnée par le modèle statistique n’était pas satisfaisante. Il s’agit d’une démarche inhabituelle qui modifie arbitrairement la pondération du score Fragire, et dont les conséquences sont a priori inconnues. Sur le plan de la cohérence externe, la méthodologie de la grille Fragire repose sur une cohorte (appelée ici cohorte Fragire) qui n’est pas représentative des personnes âgées en GIR 5 et 6 (ex. : 83 % des individus dans l’échantillon sont des femmes). Par conséquent, il est difficile d’extrapoler les résultats concernant cette population spécifique à une population plus large de bénéficiaires potentiels de l’action sociale.
8 La présente étude a pour objectif de tester la cohérence interne et externe de la méthodologie retenue dans la grille Fragire. Il s’agit de déterminer, pour un échantillon représentatif de la population âgée en ménage ordinaire, dans quelle mesure le score Fragire est 1) reproductible en population générale ; 2) capable d’identifier des personnes âgées fragiles au sens du phénotype de Fried ; 3) prédictif de l’entrée en perte d’autonomie (apparition de restrictions dans les activités de la vie quotidienne [AVQ]). Dans un premier temps, nous allons reconstruire un score de vulnérabilité individuel selon la méthode retenue dans cette grille, à partir des données de l’enquête Share (l’enquête européenne sur la santé, le vieillissement et la retraite, auprès des 50 ans et plus) en France et évaluer sa reproductibilité en la comparant au score de fragilité Fragire. Dans un deuxième temps, sa reproductibilité ayant été démontrée dans l’étape précédente, ce score individuel sera comparé au phénotype de fragilité développé par Fried et al. (2001) afin de tester la concordance entre les deux mesures : les individus détectés par la grille Fragire ont-ils aussi des niveaux de fragilité élevés (au sens du phénotype de Fried) ? Dans un troisième temps, nous tenterons d’estimer dans quelles mesures les individus ciblés selon la méthode Fragire ont effectivement plus de risques d’entrer dans un processus de perte d’autonomie. Autrement dit, il s’agit d’évaluer si le score de fragilité de la grille Fragire au temps t permet de prédire l’apparition de restrictions dans les AVQ en t+1.
9 Nous utilisons les données de l’enquête Share parce qu’elles possèdent toutes les caractéristiques nécessaires : elles comportent une mesure du phénotype de fragilité de Fried (Santos-Eggimann et al., 2009) et sont suffisamment riches en variables diverses pour permettre de reconstruire la grille Fragire. Ces données sont aussi longitudinales, c’est-à-dire qu’elles permettent de suivre l’évolution de la perte d’autonomie des individus dans le temps entre 2004 et 2010.
10 Après avoir présenté la grille Fragire, nous détaillerons la méthodologie, puis l’échantillon et les variables utilisées. Les résultats seront présentés et discutés afin d’établir les limites et les perspectives de ce travail.
La grille Fragire
11 Elle vise à détecter parmi les retraités non dépendants (classés en GIR 5 et 6) faisant appel à l’offre de prévention de l’action sociale de la Cnav – via les Carsat (caisses d’assurance retraite et de santé au travail) – les personnes à risque de perte d’autonomie. Cet outil d’évaluation des besoins individuels a été élaboré par le PGI de Bourgogne Franche-Comté. Son objectif est d’identifier le niveau de fragilité des personnes âgées à partir d’une combinaison de réponses à un questionnaire individuel.
12 Le questionnaire de la grille Fragire (cf. Vernerey et al., 2016, pour plus de précisions sur la construction et la validation de la grille) est administré par un évaluateur de profil « travailleur social » au domicile de l’individu. La durée du questionnaire se situe entre 15 et 20 minutes. Il comporte 18 questions et 3 tests (test d’Isaac visant à mesurer la fluidité verbale, test de la mémoire épisodique et test de la vitesse de marche). Les questions 1 et 2 portent sur le ressenti physiologique et l’état de santé global, les questions 3 à 6 sur la dépression, le plaisir, les idées suicidaires, les questions 7 à 13 sur l’environnement social et culturel, les questions 14 et 15 sur le goût, l’appétit, la santé buccodentaire, les questions 16 et 17 sur la motricité et la question 18, destinée à l’évaluateur, porte sur l’état de santé de la personne évaluée (tableau A1 en annexe).
13 Le score de fragilité Fragire est une somme pondérée de scores intermédiaires fondés sur les réponses à 15 questions et au test de vitesse de marche. Les questions relatives à la sexualité, aux tests cognitifs, au suicide et la question portant sur les effets du vieillissement ne sont pas intégrées dans le calcul de ce score de fragilité mais pourront être mobilisées par les évaluateurs en complément du score pour permettre d’identifier des orientations nécessaires vers des structures spécialisées. Pour faciliter son interprétation, le score est normalisé : il est compris entre 0 (plus faible risque de fragilité) et 1 (risque le plus élevé de fragilité) [2]. Sur la base de ce score, trois types de populations sont identifiés : les personnes ayant une « fragilité faible » (dites « robustes », score inférieur à 0,40), les personnes ayant une « fragilité intermédiaire » (dites « pré-fragiles », score compris entre 0,40 et 0,60), et les personnes ayant une fragilité « élevée » (dites « fragiles », score supérieur ou égal à 0,60).
14 Les pondérations du score ont été calculées lors de l’expérimentation de la grille par le PGI. Cette grille a été administrée auprès de 383 retraités en GIR (groupe iso-ressources) 5 et 6 par des évaluateurs des besoins à domicile (Vernerey et al., 2016). Parmi eux, 336 avaient fait une demande de prestation sociale auprès des caisses de retraite, et 43 n’avaient pas fait de demande. La répartition selon le sexe et l’âge est la même au sein du sous-groupe de personnes n’ayant pas fait de demande et au sein du sous-groupe de personnes ayant fait une demande d’aide. Dans l’échantillon, 65 personnes étaient des hommes (16,8 % de l’échantillon) et 318 étaient des femmes (83,1 %). Le PGI a souhaité construire un score de fragilité permettant de prédire la probabilité de faire une demande de prestation sociale. La variable de demande de prestation sociale a donc été utilisée comme variable dépendante. Sur la base de l’échantillon comprenant 383 retraités en GIR 5 et 6, une régression logistique multivariée a été estimée pour modéliser la probabilité d’être aidé en utilisant comme variables explicatives 15 items et le test de vitesse de marche présents dans la grille Fragire. Les coefficients de chaque item estimés sur cet échantillon vont correspondre aux pondérations utilisées dans le calcul du score Fragire. Le signe de deux coefficients a été modifié par le comité d’experts de la cohorte Fragire pour les variables concernant les hospitalisations et la participation à des activités sociales.
Méthode
Reproduire le score Fragire
15 La construction du score Fragire avec les données Share repose sur la méthode développée par le PGI. Dans une première étape, nous estimons à l’aide d’une régression logistique multivariée la probabilité d’être aidé à chaque vague. L’équation s’écrit sous la forme générale suivante :
16
Avec 
17 La prédiction du modèle est interprétée comme un score de « fragilité » (ici score Fragire) dans la mesure où elle représente la probabilité de bénéficier d’une aide en fonction d’un certain nombre de « risques ».
18 La qualité du score Fragire ainsi (re-) construit est en général évaluée à partir des critères fournis par la courbe ROC (receiver operating characteristic). Celle-ci représente graphiquement la relation entre la sensibilité [3] et la spécificité [4] du score. La statistique de l’aire sous la courbe ROC, AUC (area under the curve), et la valeur de l’indice de Youden (rapport entre sensibilité et spécificité) permettent d’évaluer la qualité globale du modèle [5]. Ces indicateurs seront comparés à ceux du score initial Fragire pour évaluer la reproductibilité du score.
19 En pratique, deux modèles sont estimés, un premier utilisant uniquement comme variables explicatives les variables « comparables » (variables présentes pour l’ensemble des vagues) et un deuxième utilisant les variables « comparables » et les variables « spécifiques » (variables disponibles pour certaines vagues). Ainsi, pour chacune des vagues, un individu aura deux scores de fragilité : celui construit en utilisant uniquement les variables « comparables », et celui construit en utilisant les variables « comparables » et les variables « spécifiques ». Les scores sont ensuite normalisés pour prendre leurs valeurs entre 0 et 1 et faciliter l’interprétation.
Le score Fragire est-il lié au phénotype de fragilité ?
20 Afin de correspondre à la typologie du phénotype de fragilité de Fried, Vernerey et al. (2016) ont opté pour une décomposition de ce score en trois classes. Bien que les valeurs seuils aient été définies de manière arbitraire, nous les reprenons ici telles quelles et les appliquons au score Fragire (re-) construit à partir des données Share. Dans le détail, les individus ayant un score inférieur à 0,4 sont considérés comme « robustes » ; ceux dont le score est compris entre 0,4 et 0,6 sont classés parmi les « pré-fragiles » ; les autres, dont le score est supérieur à 0,6, sont considérés comme « fragiles ».
21 Pour savoir si l’outil Fragire permet de bien cibler les personnes à risque de perte d’autonomie, la répartition dans les trois classes définies précédemment pour le score Fragire est comparée avec la classification donnée par le phénotype de fragilité de Fried. Pour cela, nous utilisons la statistique du V de Cramer qui mesure la force d’association entre deux variables qualitatives : sa valeur est 0 si les variables sont indépendantes et +1 si l’association entre les variables est parfaite. Ainsi, plus la valeur du V de Cramer est proche de 1, plus le score Fragire classe les individus dans le statut de fragilité, de la même manière que le phénotype de fragilité de Fried. Ce même test est reconduit sur la sous-population des individus n’ayant pas de maladies chroniques et n’ayant pas de restriction dans les AVQ. Il s’agit de considérer dans ce cas l’état de fragilité comme une dimension de santé à part entière. Pour des raisons de puissance de l’étude, nous réunissons les individus fragiles et pré-fragiles dans une seule catégorie.
Le score Fragire est-il prédictif de la perte d’autonomie ?
22 L’objectif de la grille Fragire étant de prédire le risque de perte d’autonomie, il est important de tester la capacité prédictive du score de « fragilité » (re-) construit selon la méthode Fragire. Pour cela, nous utilisons la dimension longitudinale des données de Share. Il est en effet possible d’estimer dans quelles mesures le score de fragilité au temps t est associé à des restrictions dans les AVQ au temps t+1 chez des individus qui ne déclaraient pas de telles restrictions au temps t. Formellement :
23 Avec y*it+1, une variable latente appréhendée dans le modèle 1 par une variable dichotomique indiquant si l’individu i recourt à de l’aide humaine non professionnelle à la vague t+1 alors qu’il n’était pas aidé en t. Dans le modèle 2, y*it+1 est une variable latente qui est appréhendée par une variable binaire indiquant si l’individu déclare avoir des limitations dans les actes de la vie quotidienne (AVQ > 0) en t+1 alors qu’il n’en avait pas en t. Xit est la variable catégorielle de l’indice de fragilité en t (individu robuste, individu pré-fragile, individu fragile) avec la modalité « individu robuste » choisie comme modalité de référence. β est le vecteur des paramètres associés à la variable catégorielle sur la fragilité. Zit est la matrice des variables de contrôle : l’âge de l’individu, le genre et le niveau d’études en quatre catégories (aucun ou études primaires, études secondaires, études supérieures, autre). Nous effectuons ces estimations sur deux sous-échantillons cylindrés. Le premier concerne les observations disponibles en vague 1 (année 2004) et en vague 2 (année 2006), soit un intervalle de temps de 2 ans, et le second contient les observations disponibles en vague 2 (2006) et en vague 4 (2008), soit une période de 4 ans.
Données
Sources et échantillon
24 L’enquête européenne Share (Survey on Health, Ageing and Retirement in Europe) est une base de données longitudinale, multidisciplinaire et internationale concernant près de 80 000 Européens âgés de 50 ans et plus (Alcser et al., 2005). L’enquête est réalisée tous les deux ans depuis 2004. La troisième vague du projet, menée en 2008-2009 et appelée ShareLife, est effectuée sur les mêmes individus que la précédente ; les répondants ont été questionnés sur leur histoire de vie. La quatrième vague de Share a été conduite en 2010 ; elle correspond à la troisième vague de panel de l’enquête. Les trois vagues du panel sont mobilisées dans notre analyse. Les données recueillies par l’enquête comprennent des variables de santé, des données psychologiques, des variables économiques (emploi, retraite, patrimoine, etc.) et des informations sociologiques (famille, entraide, réseaux sociaux). Puisque la grille Fragire est spécifique au contexte français, nous choisissons de restreindre notre échantillon aux données françaises pour étudier la capacité de cette grille à prédire la fragilité. Pour pouvoir construire le score de fragilité, notre échantillon ne doit pas contenir de valeur manquante. Nous faisons l’hypothèse que les termes manquants sont distribués aléatoirement et nous supprimons les observations manquantes. Notre échantillon se constitue en vague 1 de 2 806 individus âgés de 50 ans et plus ; environ 55 % sont des femmes et l’âge moyen est de 65 ans (tableau 1).
Description de l’échantillon
| Vague 1 | Vague 2 | Vague 4 | |
| Échantillon initial (nombre d’observations) | 3 032 | 2 786 | 5 520 |
| Échantillon après exclusion des données manquantes (n. obs.) | 2 806 | 2 606 | 3 807 |
| – Proportion de femmes(%) | 55,7 | 55,5 | 56,5 |
| – Âge moyen (années) | 65,0 | 65,5 | 66,8 |
Description de l’échantillon
25 Dans la suite de l’analyse, nous utilisons la dimension longitudinale et constituons deux échantillons. Un premier qui suit l’évolution entre 2004 et 2006 : il se compose d’individus présents dans les vagues 1 et 2 (1 708 individus) ; un second qui suit l’évolution entre 2006 et 2010 : il contient 1 202 individus présents dans les vagues 2 et 4.
Variables dépendantes
26 Le score de la grille Fragire a été construit en utilisant comme variable dépendante une variable dichotomique indiquant si l’individu a effectué une demande de prestation sociale auprès des caisses de retraite. Les données Share ne permettent pas de disposer d’une information de ce type mais elles nous donnent la possibilité de construire une variable proxy, approchant au mieux le fait de bénéficier d’une aide dans les activités courantes au travers de plusieurs questions dans l’enquête. Nous définissons notre variable d’aide dans les données Share, en utilisant plusieurs questions (tableau 2). La variable d’aide construite traduit le recours à une aide humaine (non professionnelle) pour réaliser des AVQ. Le recours à une aide humaine pour réaliser des activités du quotidien du fait de restrictions dans les AVQ résulte en général d’une incapacité (Wood, 1975 ; Verbrugge et Jette, 1994). Le recours accru à des aidants professionnels, éventuellement financé par des subventions publiques, ne se traduisant pas par un désengagement de la famille dans la prise en charge (Bonsang, 2009 ; Fontaine, 2011), notre variable d’aide semble être un bon proxy de la variable demande de prestation sociale utilisée par la grille Fragire. Le tableau 3 donnant les statistiques descriptives des variables (présenté dans la section d’après) indique qu’en vague 1, 13,6 % des individus ont déclaré avoir bénéficié d’une aide.
27 Les données de Share nous permettent d’avoir la grille des actes de la vie quotidienne. Celle-ci répertorie 6 actes de la vie quotidienne considérés comme centraux pour réaliser un diagnostic de dépendance (s’habiller, faire sa toilette, utiliser les toilettes, se déplacer dans une pièce, manger des aliments déjà préparés, se mettre au lit ou se lever). La variable de restrictions dans les AVQ indique si l’individu a déclaré avoir eu des difficultés pour effectuer une de ces activités.
| Questions dans Share | Variable dépendante : aide utilisée |
|
(ph050) Pensez aux activités qui vous posent
problème. Quelqu’un vous aide-t-il parfois à les
accomplir ? 1. Oui ; 0. Non |
Codage de la dimension à partir des variables
retenues dans Share : La variable aide prend la valeur 1 si l’individu déclare avoir besoin d’aide à l’une des trois questions (réponse oui à au moins une question), sinon elle prend la valeur 0 |
|
(sp002) Veuillez vous reporter à la carte 38. Durant
[le temps écoulé depuis notre dernier entretien, c’est-à-dire depuis {mois année entretien précédent} / les
12 derniers mois], avez-vous [vous ou mari / vous
ou femme / vous ou par tenaire], reçu de la par t d’un
membre de votre famille extérieur à votre ménage,
d’un ami ou d’un voisin, une des aides mentionnées
sur cette carte ? 1. Oui ; 0. Non Les aides mentionnées par la carte sont : une aide pour des soins personnels (s’habiller, se laver, manger, se mettre au lit/se lever, aller aux toilettes), une aide-ménagère pour des petits travaux (bricolage, jardinage, courses), une aide relative aux tâches administratives | |
|
(sp020) Y a-t-il quelqu’un dans ce ménage qui,
durant [le temps écoulé depuis notre dernier
entretien / les 12 derniers mois], vous a apporté de
manière régulière des soins personnels, tels qu’une
aide pour vous laver, vous lever du lit, vous vêtir ou
vous dévêtir ? 1. Oui ; 0. Non | |
|
(ph049_1 - ph049_14) Indiquez-moi celles qui vous
sont difficiles à cause d’un problème physique,
mental, émotionnel ou de mémoire. Là encore,
excluez les difficultés qui, selon vous, seront
résolues d’ici trois mois. 1. S’habiller, y compris mettre ses chaussures et ses chaussettes 2. Se déplacer dans une pièce 3. Prendre son bain ou sa douche 4. Manger, par exemple couper les aliments 5. Se mettre au lit ou se lever 6. Utiliser les toilettes, y compris s’y lever et s’y asseoir | La variable de restrictions dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) prend la valeur 0 si aucune des activités n’est mentionnée et la valeur 1 si l’individu déclare avoir des difficultés pour au moins une des activités mentionnées |
Variables indépendantes
28 La grille Fragire utilise 15 questions et un test de vitesse de marche pour calculer le score de fragilité. Pour évaluer la grille Fragire, nous avons cherché à identifier dans les données de Share les variables les plus proches de celles présentes dans la grille Fragire. Le tableau A1 en annexe indique les questions utilisées dans Share pour définir nos variables et les questions de la grille Fragire. Nous avons pu identifier pour chaque question présente dans la grille Fragire une question dans Share qui se rapprochait de la dimension mesurée par la grille. La question 18 de la grille Fragire posée à l’évaluateur sur l’état global de la personne est la seule pour laquelle nous n’avons pas pu trouver de proxy dans les données Share. Pour les 15 autres dimensions constitutives du score de la grille Fragire, nous avons pu identifier des variables dans les données de Share. Ces variables ne sont pas toutes disponibles pour les trois vagues. Nous définissons deux types de variables : les variables présentes pour l’ensemble des trois vagues de Share, appelées variables comparables (10 variables disponibles), et celles spécifiques à certaines vagues appelées variables spécifiques (5 variables disponibles seulement dans une ou deux vagues). Le tableau 3 donne les statistiques descriptives de ces variables. Il indique que cinq variables ne sont pas disponibles pour toutes les vagues. Par exemple, la variable indiquant si l’individu a déclaré ou non avoir eu des consultations dentaires est disponible uniquement en vagues 1 et 2.
Phénotype de fragilité de Fried
29 Les données de Share permettent de calculer le phénotype de fragilité de Fried pour les trois vagues (Sirven, 2014). Il se compose de 5 dimensions (fatigabilité, perte de poids involontaire, force musculaire [6], performance motrice, activité physique) et pour chaque dimension, une variable binaire est construite. Il est construit comme un score de cinq variables binaires (simple addition). Il prend ses valeurs théoriques entre 0 et 5 (de non fragile ou robuste à très fragile). Pour correspondre à la typologie du phénotype de fragilité, il est présenté en trois catégories : les individus robustes ou non fragiles pour lesquels le score de fragilité est nul, les pré-fragiles avec un score compris entre 1 et 2 et les fragiles qui sont les individus ayant un score égal à 3, 4 ou 5.
Résultats
Le score Fragire est reproductible en population générale
30 Les modèles de régression logistique en analyse multivariée qui ont permis de reconstruire le score Fragire avec les données de Share sont de bonne qualité. La figure 1 p. 135 indique que les courbes ROC sont similaires pour les trois vagues, c’est-à-dire que le modèle est stable quelle que soit la période considérée. Les aires sous la courbe (AUC) ont des valeurs élevées, ce qui suggère que la qualité prédictive du modèle est de bonne qualité. Le tableau A2 en annexe présente les résultats détaillés des estimations et montre que beaucoup de variables ont un effet non significatif. Puisque les scores Fragire (reconstruits avec les données de Share) prédits à partir des modèles ont une performance diagnostique comparable, afin de ne pas alourdir la présentation, nous choisissons pour la suite de n’indiquer que les résultats pour ce score calculé avec les « variables comparables ».
Statistiques descriptives des variables dans Share similaires à Fragire
| Vague 1 | Vague 2 | Vague 4 | Total | |||||
| N |
Fréq. (%) | N |
Fréq. (%) | N |
Fréq. (%) | N |
Fréq. (%) | |
| Aide reçue (var. dépendante) | ||||||||
| – Non | 2 424 | 86,4 | 2 253 | 86,5 | 3 456 | 90,8 | 8 133 | 88,2 |
| – Oui | 382 | 13,6 | 353 | 13,5 | 351 | 9,2 | 1 086 | 11,8 |
| Santé perçue | ||||||||
| – Excellente | 226 | 8,1 | 176 | 6,8 | 246 | 6,5 | 648 | 7,0 |
| – Très bonne | 413 | 14,7 | 352 | 13,5 | 522 | 13,7 | 1 287 | 14,0 |
| – Bonne | 1 244 | 44,3 | 1138 | 43,7 | 1 564 | 41,1 | 3 946 | 42,8 |
| – Acceptable | 689 | 24,6 | 690 | 26,5 | 1 018 | 26,7 | 2 397 | 26,0 |
| – Médiocre | 234 | 8,3 | 250 | 9,6 | 457 | 12,0 | 941 | 10,2 |
| Séjour à l’hôpital au cours des 12 derniers mois | ||||||||
| – Aucun | 2 394 | 85,3 | 2 223 | 85,3 | 3 200 | 84,1 | 7 817 | 84,8 |
| – 1 à 2 fois | 299 | 10,7 | 278 | 10,7 | 400 | 10,5 | 977 | 10,6 |
| – Plus de 2 fois | 113 | 4,0 | 105 | 4,0 | 207 | 5,4 | 425 | 4,6 |
| Manque d’énergie | ||||||||
| – Non | 1 847 | 65,8 | 1 661 | 63,7 | 2 264 | 59,5 | 5 772 | 62,6 |
| – Oui | 959 | 34,2 | 945 | 36,3 | 1 543 | 40,5 | 3 447 | 37,4 |
| Équilibre du budget du ménage | ||||||||
| – Avec beaucoup de difficultés | 658 | 23,4 | 636 | 24,4 | 954 | 25,1 | 2 248 | 24,4 |
| – Avec difficulté | 1 183 | 42,2 | 1 062 | 40,8 | 1 536 | 40,3 | 3 781 | 41,0 |
| – Assez facilement | 698 | 24,9 | 681 | 26,1 | 988 | 26,0 | 2 367 | 25,7 |
| – Facilement | 267 | 9,5 | 227 | 8,7 | 329 | 8,6 | 823 | 8,9 |
| Aucune participation à des activités | ||||||||
| – Non | 920 | 32,8 | 988 | 37,9 | 1 864 | 49,0 | 3 772 | 40,9 |
| – Oui | 1 886 | 67,2 | 1 618 | 62,1 | 1 943 | 51,0 | 5 447 | 59,1 |
| Donne de l’aide à l’extérieur du ménage | ||||||||
| – Jamais | 1 985 | 70,7 | 1 882 | 72,2 | 2 829 | 74,3 | 6 696 | 72,6 |
| – Moins souvent | 248 | 8,8 | 199 | 7,6 | 259 | 6,8 | 706 | 7,7 |
| – Tous les mois ou presque | 169 | 6,0 | 147 | 5,6 | 195 | 5,1 | 511 | 5,5 |
| – Toutes les semaines | 278 | 9,9 | 239 | 9,2 | 338 | 8,9 | 855 | 9,3 |
| ou presque | ||||||||
| – Tous les jours ou presque | 126 | 4,5 | 139 | 5,3 | 186 | 4,9 | 451 | 4,9 |
| Diminution de l’appétit | ||||||||
| – Non | 2 534 | 90,3 | 2 328 | 89,3 | 3 404 | 89,4 | 8 266 | 89,7 |
| – Oui | 272 | 9,7 | 278 | 10,7 | 403 | 10,6 | 953 | 10,3 |
| Chutes | ||||||||
| – Non | 2 676 | 95,4 | 2 490 | 95,5 | 3 574 | 93,9 | 8 740 | 94,8 |
| – Oui | 130 | 4,6 | 116 | 4,5 | 233 | 6,1 | 479 | 5,2 |
| Limitation dans la marche et/ou pour monter les escaliers | ||||||||
| – Non | 2 427 | 86,5 | 2 284 | 87,6 | 3 231 | 84,9 | 7 942 | 86,1 |
| – Oui | 379 | 13,5 | 322 | 12,4 | 576 | 15,1 | 1 277 | 13,9 |
| Activités exigeant des efforts physiques | ||||||||
| – Non | 2 203 | 78,5 | 2 092 | 80,3 | 3 104 | 81,5 | 7 399 | 80,3 |
| – Oui | 603 | 21,5 | 514 | 19,7 | 703 | 18,5 | 1 820 | 19,7 |
| Pas de consultation dentaire | ||||||||
| – Non | 1 264 | 45,1 | 1 258 | 48,3 | 2 522 | 46,6 | ||
| – Oui | 1 541 | 54,9 | 1 346 | 51,7 | 2 887 | 53,4 | ||
| Ne pas être heureux | ||||||||
| – Non | 1 060 | 40,7 | 1 060 | 40,7 | ||||
| – Oui | 237 | 9,1 | 237 | 9,1 | ||||
| – Non renseigné | 1 309 | 50,2 | 1 309 | 50,2 | ||||
| Se sentir seul | ||||||||
| – Non | 1 074 | 41,2 | 1 074 | 41,2 | ||||
| – Oui | 242 | 9,3 | 242 | 9,3 | ||||
| – Non renseigné | 1 290 | 49,5 | 1 290 | 49,5 | ||||
| Pas satisfait de son existence | ||||||||
| – Non | 2 121 | 83,3 | 3 011 | 79,8 | 5 132 | 81,3 | ||
| – Oui | 424 | 16,7 | 760 | 20,2 | 1 184 | 18,7 | ||
| Ne pas se servir d’Internet | ||||||||
| – Non | 1 076 | 28,3 | 1 076 | 28,3 | ||||
| – Oui | 1 339 | 35,2 | 1 339 | 35,2 | ||||
| – Non renseigné | 1 392 | 36,6 | 1 392 | 36,6 | ||||
| N | 2 806 | 2 606 | 3 807 | 9 219 | ||||
Statistiques descriptives des variables dans Share similaires à Fragire
31 Les résultats indiquent une certaine comparabilité entre les scores Fragire calculés à partir des données de la cohorte Fragire (échantillon du PGI) ou des données Share. Dans le détail, le maximum de l’indice de Youden indique que les valeurs seuils du score pour chacune des vagues se situent entre 0,41 et 0,51 (tableau 4). Ces valeurs seuils sont proches de celle observée sur les données de la cohorte Fragire où le score maximisant l’indice de Youden est de 0,50. Par ailleurs, l’AUC sur les données de la cohorte Fragire est de 0,756, ce qui est proche des AUC obtenues avec les données Share (autour de 0,88). Ainsi l’emploi de proxies ne modifie pas significativement la qualité du modèle Fragire. Le score Fragire semble donc être tout à fait reproductible avec des données en population générale, même si les variables utilisées ne sont pas exactement les mêmes.
Qualité des estimations Statistiques ROC utilisant les variables comparables
| Vague 1 | Vague 2 | Vague 4 |
Cohorte Fragire | |
| Youdenmax | 0,63 | 0,65 | 0,65 | 0,41 |
| Scoreseuil | 0,51 | 0,48 | 0,41 | 0,50 |
| Sensibilitéseuil | 0,76 | 0,83 | 0,88 | 0,81 |
| Spécificitéseuil | 0,87 | 0,82 | 0,77 | 0,6 |
Qualité des estimations Statistiques ROC utilisant les variables comparables
Le score Fragire est fortement corrélé avec le phénotype de fragilité
32 La section précédente ayant validé la reconstruction du score Fragire avec les données Share, nous allons évaluer la capacité de ce score (reconstruit) à estimer l’état de fragilité des individus de manière satisfaisante, en confrontant sa mesure à celle du phénotype de fragilité de Fried, également disponible dans les données Share. Le tableau 5 est le tableau de contingence entre les deux mesures. La statistique de Cramer indique que le lien entre les deux variables est fort, sans que l’association soit parfaite. Une partie des différences de répartition peut être expliquée par le fait que le score Fragire a tendance à classer davantage de gens dans la catégorie robuste : il classe environ 60 % des individus dans la catégorie robuste, versus 40 % pour l’indice de Fried. Cela se répercute surtout sur le statut pré-fragile puisque selon ce score, 28 % des individus sont pré-fragiles, versus 41,6 % pour le score de Fried. La catégorie fragile semble plutôt bien mesurée puisque les différences sont relativement faibles : le score Fragire identifie 12,4 % d’individus fragiles versus 19,2 % selon l’indice de Fried. Les individus fragiles semblent correctement identifiés puisque 78 % des individus classés comme fragiles par le score Fragire le sont aussi au sens de Fried. Ce résultat indique que le score Fragire cible bien les individus fragiles. Les résultats sont moins performants pour les catégories robustes et pré-fragiles, mais l’intérêt de ce score est surtout de bien détecter les individus les plus fragiles qui sont à risque de s’inscrire dans un processus de perte d’autonomie. Enfin, 18,8 % des personnes identifiées comme fragiles par le phénotype de Fried sont classées comme robustes par le score Fragire.
Comparaison du score Fragire et du phénotype de fragilité Ensemble de l’échantillon
| Catégories du score Fragire – Variables comparables | ||||||
| Robuste | Pré-fragile | Fragile | Total | |||
| Catégories de l’indice de Fried | Robuste | Eff. | 3 265 | 343 | 0,0 % | 3 608 |
| Ligne | 90,5 % | 9,5 % | 0,0 % | 100 % | ||
| Col. | 59,8 % | 13,1 % | 0,0 % | 39,1 % | ||
| Pré-fragile | Eff. | 1 860 | 1 731 | 248 | 3 839 | |
| Ligne | 48,5 % | 45,1 % | 6,5 % | 100 % | ||
| Col. | 34,1 % | 66,1 % | 21,7 % | 41,6 % | ||
| Fragile | Eff. | 333 | 546 | 893 | 1 772 | |
| Ligne | 18,8 % | 30,8 % | 50,4 % | 100 % | ||
| Col. | 6,1 % | 20,8 % | 78,3 % | 19,2 % | ||
| Total | Eff. | 5 458 | 2 620 | 1 141 | 9 219 | |
| Ligne | 59,2 % | 28,4 % | 12,4 % | 100 % | ||
| Col. | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | ||
| V de Cramer | 0,50 | |||||
Comparaison du score Fragire et du phénotype de fragilité Ensemble de l’échantillon
33 La correspondance entre les catégories du score Fragire et du phénotype de fragilité de Fried dépend en partie du choix des valeurs seuils qui partagent le score en trois classes. Rappelons que par souci de comparabilité avec la méthode développée par Vernerey et al. (2016), nous utilisons les mêmes seuils pour définir trois classes de ce score. Un test de sensibilité peut être mis en œuvre en modifiant les valeurs seuils de manière à obtenir la statistique de Cramer la plus élevée, c’est-à-dire celle qui assure la meilleure association entre le score Fragire et le phénotype de fragilité de Fried. Ainsi, les valeurs seuils de 0,38 et 0,60 permettent d’obtenir une statistique de Cramer maximale de 0,51 (tableau A3 en annexe). Dans le détail, on observe des changements de classification très faibles malgré la modification des valeurs seuils : le pourcentage d’individus classés comme robustes selon Fragire passe de 59,2 % à 54,8 % avec le seuil de 0,38, et pour les individus pré-fragiles, le pourcentage passe de 28,4 % à 32,8 %. Au final, la classification des individus selon les valeurs seuils du score Fragire telles que définies par Vernerey et al. (2016) semble robuste.
34 La correspondance entre le score Fragire et le phénotype de fragilité de Fried peut se poursuivre sur la sous-population des individus n’ayant déclaré aucune maladie chronique ni limitation dans les AVQ. Cette approche permet ainsi d’isoler la fragilité en tant que mesure spécifique de l’état de santé en excluant les corrélations possibles entre fragilité et autres mesures de santé (maladies chroniques et limitations étant les plus courantes chez les personnes âgées). Les résultats des comparaisons figurent au tableau 6. La statistique de Cramer indique que le lien entre le score Fragire et le phénotype de fragilité de Fried est avéré, bien qu’il soit plus faible que lorsqu’il est mesuré sur l’ensemble de l’échantillon. Parmi les individus ayant déclaré ne pas avoir de maladie chronique et ne pas avoir de limitation dans les actes de la vie quotidienne, la probabilité de classer les individus robustes au sens du phénotype de Fried comme fragiles avec le score Fragire [7] est très faible (2 %). Celui-ci permet donc de correctement identifier les non-fragiles et de réduire ainsi le risque d’offrir un panier de services à des personnes qui n’en auraient pas le besoin. En revanche, 73 % des personnes sans maladie chronique ni limitations fonctionnelles, identifiées comme fragiles ou pré-fragiles selon le phénotype de Fried, sont classées comme étant des individus robustes par le score Fragire [8]. Ainsi, une part non négligeable de personnes âgées – sans maladie chronique ni limitations fonctionnelles – ne sera pas diagnostiquée comme fragile (au sens de Fried) alors qu’elle l’est. En comparaison avec l’échantillon total, le taux de faux négatifs (fragiles et pré-fragiles au sens de Fried classés en robustes par le score Fragire) augmente et passe ici de 64,1 % [9] à 72,9 %. Bien que le classement des individus soit moins précis pour cette sous-population, les résultats demeurent relativement stables.
Comparaison du score Fragire et du phénotype de fragilité Sous-population sans maladie chronique ni limitation dans les AVQ
| Catégories du score Fragire – Variables comparables | |||||
| Robustes | Fragiles et pré-fragiles | Total | |||
| Catégories de l’indice de Fried | Robustes | Eff. | 1 184 | 26 | 1 210 |
| Ligne | 97,9 % | 2,2 % | 100 % | ||
| Col. | 68,9 % | 11,6 % | 62,2 % | ||
| Fragiles et pré-fragiles | Eff. | 535 | 199 | 734 | |
| Ligne | 72,9 % | 27,1 % | 100 % | ||
| Col. | 31,1 % | 88,4 % | 37,8 % | ||
| Total | Eff. | 1 719 | 225 | 1 944 | |
| Ligne | 88,4 % | 11,6 % | 100 % | ||
| Col. | 100 % | 100 % | 100 % | ||
| V de Cramer | 0,38 | ||||
Comparaison du score Fragire et du phénotype de fragilité Sous-population sans maladie chronique ni limitation dans les AVQ
Le score Fragire est prédictif de l’apparition de restrictions dans les activités de la vie quotidienne
35 Le tableau 7 présente les résultats concernant la capacité du score Fragire à prédire le recours à une aide humaine (non professionnelle) pour réaliser des AVQ ou la présence de restrictions dans les AVQ à deux ou quatre ans. Toutes choses égales par ailleurs, les individus pré-fragiles et fragiles qui ne recouraient pas à l’aide ont trois fois plus de risque que les individus robustes de recourir à de l’aide deux ans plus tard. Le rapport de cotes (odds-ratio [OR]) dans le modèle sur la période 2006-2010 est de même ampleur : par rapport aux individus robustes, les individus pré-fragiles et fragiles ont 3,3 fois plus de risque de recourir à de l’aide quatre ans plus tard alors qu’ils n’y recouraient pas initialement. Ces résultats indiquent que le score Fragire est un déterminant important du recours à une aide humaine (non professionnelle) à deux ou quatre ans, qui est utilisée comme un proxy de la demande d’aide dans le futur.
36 Par ailleurs, les individus fragiles au sens du score Fragire qui n’avaient pas de restriction dans les AVQ ont 6,6 fois plus de risque de déclarer avoir une restriction dans les AVQ deux et quatre ans après l’évaluation du statut de fragilité par rapport aux individus robustes. En revanche, les résultats indiquent pour les individus pré-fragiles que la probabilité de déclarer des restrictions dans les AVQ à deux ou quatre ans n’est pas significativement différente de celle des individus robustes.
Effets de la fragilité en t – 1 sur la probabilité de demander de l’aide et de déclarer une restriction dans les actes de la vie quotidienne en t
| Changement de situation entre t – 1 et t | Aide reçue > 0 2004-2006 OR | Aide reçue > 0 2006-2010 OR | Restriction > 0 2004-2006 OR | Restriction > 0 2006-2010 OR |
| Score de fragilité (t – 1) [Réf. | : robustes] | |||
| – Pré-fragiles | 3,014*** (0,757) | 2,169* (0,706) | 1,778 (1,171) | 1,672 (0,862) |
| – Fragiles | 2,923*** (0,914) | 3,274** (1,304) | 6,627** (4,314) | 6,606*** (3,432) |
| Âge | 1,055*** (0,0114) | 1,063*** (0,0160) | 1,042 (0,0255) | 1,101*** (0,0250) |
| Femme | 1,412 (0,307) | 0,932 (0,273) | 0,917 (0,426) | 0,777 (0,321) |
| Niveau d’études (Réf. : aucun ou études primaires) | ||||
| – Études secondaires | 0,528* (0,151) | 0,836 (0,280) | 0,350 (0,271) | 1,301 (0,586) |
| – Études supérieures | 0,531 (0,189) | 0,759 (0,321) | 0,320 (0,339) | 1,056 (0,635) |
| – Autres | Non estimé | 3,284 (3,640) | Non estimé | Non estimé |
| Observations | 1 708 | 1 202 | 1 708 | 1194 |
Effets de la fragilité en t – 1 sur la probabilité de demander de l’aide et de déclarer une restriction dans les actes de la vie quotidienne en t
Note : score Fragire « comparable ». OR : odds-ratios. Écarts types entre parenthèses.* p < 0,05 ; ** p < 0,01 ; *** p < 0,001.
Discussion
Résumé des résultats
37 Dans cette étude, nous proposons une méthodologie d’évaluation de l’outil Fragire sur des données en population générale, afin de déterminer s’il est efficace pour cibler les personnes fragiles (au sens du phénotype de Fried) et s’il permet d’anticiper la demande d’aide et l’apparition de restrictions dans les AVQ futures. En premier lieu, le score Fragire (re-) construit sur les données de Share paraît être un bon proxy de celui calculé à partir de la cohorte du PGI ; il est donc reproductible en population générale. En deuxième lieu, nos résultats indiquent que ce score permet de bien détecter les individus fragiles au sens du phénotype de Fried, avec 78 % de cas correspondants (vrais positifs). En troisième lieu, l’outil Fragire tel que (re-) construit à partir des données Share se révèle être un bon prédicteur de l’apparition de restrictions dans les AVQ chez les individus qui n’en déclaraient pas deux ou quatre ans auparavant. En somme, cette étude tend à montrer l’efficacité de l’outil Fragire dans la mise en œuvre d’une stratégie de ciblage des individus à risque de perte d’autonomie. Ces résultats vont dans le sens d’une logique de ciblage des personnes fragiles pour leur proposer des programmes de prévention visant à retarder la perte d’autonomie. Malgré les vertus présentées ci-dessus, la méthodologie Fragire n’est pas exsangue de limites qui méritent d’être discutées.
Limites et perspectives
Les options méthodologiques de Fragire
38 Plusieurs limites méthodologiques inhérentes à la construction du score Fragire méritent d’être soulignées. Premièrement, Vernerey et al. (2016) retiennent un grand nombre de variables pour établir ce score. On peut se demander si elles n’apportent pas une information redondante. En effet, dans leur modèle de régression, seule la moitié des variables constitutives du score Fragire sont significatives, ce qui peut être dû à un problème de multicolinéarité entraînant une hausse des écarts types. L’utilisation d’un grand nombre de variables pose également la question de la reproductibilité du score, qui va être difficile compte tenu des besoins importants en information qu’il requiert. Toutefois, la reproduction d’un score Fragire a été possible grâce au grand nombre de variables disponibles dans l’enquête Share. Deuxièmement, il aurait pu être intéressant d’intégrer dans le questionnaire Fragire la seule dimension manquante (force musculaire) pour calculer le phénotype de fragilité de Fried. Par ailleurs, le score a été calibré sur un échantillon particulier (cohorte Fragire) qui n’est pas représentatif des personnes âgées de plus de 65 ans et des personnes âgées en GIR 5, 6 (population ciblée par la Cnav). En effet, cet échantillon est très féminin (83 % des individus sont des femmes), alors même que les femmes ont des niveaux de fragilité supérieurs à ceux des hommes (Sirven, 2013). Il est également constitué de très peu d’individus ayant effectué une demande de prestation sociale auprès des caisses de retraite (43 individus). Ces éléments peuvent biaiser le calcul des coefficients servant à pondérer le score Fragire. Il faut également noter que le signe de deux coefficients a été modifié par le comité d’experts de la cohorte Fragire pour les variables concernant les hospitalisations et la participation à des activités sociales. Ce type de procédé est très inhabituel puisque les estimations sont justement réalisées pour calibrer ces coefficients. Les concepteurs de la grille Fragire justifient cette modification par le fait que le sens de la relation attendue est opposé. Cependant, cette raison n’est pas valable car cela invalide la méthodologie du score et peut biaiser son calcul. D’un côté, de façon assez rassurante, nous trouvons dans notre modèle des coefficients estimés qui vont dans le même sens que ceux utilisés pour calculer le score Fragire. D’un autre côté, cela renforce nos interrogations sur le fait d’avoir construit ce score à partir d’un échantillon qui n’est pas représentatif des personnes âgées. Pour finir, une dernière limite de la méthodologie développée par le PGI concerne le fait de demander de l’aide auprès de l’action sociale comme variable dépendante pour construire le score Fragire. Le score de fragilité va donc se concentrer sur les individus pro-actifs et sous-estimer la fragilité chez les individus qui auraient besoin de l’aide mais n’en ont pas fait la demande.
La question des personnes fragiles non identifiées par Fragire
39 Certains individus classés comme fragiles par le phénotype de fragilité de Fried ne sont pas identifiés comme fragiles par le score Fragire (environ 64 % pour l’ensemble de l’échantillon). Ces différences de classement ne semblent pas préoccupantes car le score n’est pas utilisé pour émettre un diagnostic clinique et surtout, lorsque l’on regarde les caractéristiques de ces individus, ceux-ci semblent être en meilleure santé (santé perçue, absence de maladie chronique) et donc peut-être moins à risque de perte d’autonomie. Ainsi, le score Fragire va permettre de cibler un plus petit nombre d’individus pour proposer des programmes de prévention spécifiques répondant aux besoins des personnes âgées. Toutefois, la Cnav ayant également une politique de guichet, les individus qui n’ont pas été identifiés comme fragiles pourront être sensibilisés au bien-vieillir via des campagnes d’information, et, au final, bénéficier des actions en faveur du bien-vieillir.
Conclusion
40 La fragilité étant un concept multidimensionnel, elle peut être appréhendée et mesurée de différentes façons, et aucun indice ne fait consensus. Le score de fragilité Fragire est l’un des premiers développés à destination de l’action sociale pour cibler la fragilité chez les personnes âgées en GIR 5 et 6. En plus d’être un bon outil pour détecter la fragilité, il est facilement reproductible et semble pouvoir être utilisé pour détecter les personnes à risque de perte d’autonomie. La méthodologie ayant servi à construire ce score peut être discutée et des pistes d’amélioration sont possibles. Mais surtout, face à l’élaboration de nouveaux indices visant à mesurer la fragilité, il est important de développer un cadre d’évaluation rigoureux de ces indices et de veiller à ce qu’il y ait un outil commun (assurance retraite, mutuelle) de mesure de la fragilité et d’évaluation des actions. Cet outil commun permettrait d’homogénéiser la mesure et d’éviter la confusion des individus face à leurs risques de perte d’autonomie. Une des pistes pour améliorer le ciblage de l’action sociale serait de généraliser cette mesure de détection de la fragilité aux individus qui sont à risque de perte d’autonomie mais qui ne font pas appel à l’action sociale.
Annexes
Comparaison des modalités de variables utilisées dans la grille Fragire et dans le score Share
| Grille Fragire | Share | Vague | |
| Question 1 |
Comment décririez-vous votre état de santé ? Note de 0 à 10 |
(ph003) Diriez-vous que votre santé est : 1, Excellente 2, Très bonne 3, Bonne 4, Acceptable 5, Médiocre | 1, 2, 4 |
| Question 2 |
Combien de fois avez-vous été hospitalisé(e) au cours des 6 derniers
mois ? 0 ; 1 à 2 fois ; Plus de 2 fois |
(hc013) Combien de fois avez-vous été hospitalisé(e) au moins une nuit
au cours des 12 derniers mois ? Codage dimension : 0 ; 1 à 2 fois ; Plus de 2 fois | 1, 2, 4 |
| Question 3 |
Comment décririez-vous votre bien-être général ? Note : 0 (aussi mauvais que possible) à 10 (aussi bon que possible) |
(ac012) À quel point êtes-vous satisfait de votre existence ? Note : 0 (complètement insatisfait) à 10 (complètement satisfait) Codage dimension : 1 (mauvais) si l’individu déclare une note ≤ 5 et 0 sinon | 2, 4 |
| Question 4 |
Au cours du dernier mois, avez-vous été heureux la plupart du temps ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(ac030) La plupart du temps durant la semaine dernière…, vous étiez
heureux (se) ? 0, Oui ; 1, Non | 2 |
| Question 5 |
Au cours du dernier mois, vous êtes-vous senti fatigué(e) pendant la
journée ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(mh013) Au cours du dernier mois, avez-vous manqué d’énergie pour
réaliser les choses que vous vouliez faire ? 1, Oui ; 0, Non | 1, 2, 4 |
| Question 6 |
Au cours du dernier mois, avez-vous souffert au point d’avoir des idées
de suicide ? Oui ; Non | N’entre pas dans le score |
| Set Test d’Isaac | Test de fluidité verbale, quantité de mots pour une catégorie donnée | N’entre pas dans le score | |
| Score de mémoire | Test de la mémoire épisodique (test avec Indiçage) | N’entre pas dans le score | |
| Question 7 |
Avez-vous un sentiment de solitude et/ou d’abandon ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(ac031) La plupart du temps durant la semaine écoulée…, vous vous
êtes senti(e) seul(e) ? 1, Oui ; 0, Non | 2 |
| Question 8 |
Votre niveau de ressources vous semble-t-il suffisant ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(co007) Compte tenu de son revenu mensuel total, diriez-vous que votre
ménage arrive à équilibrer son budget ? 1, Avec beaucoup de difficultés ; 2, Avec difficulté ; 3, Assez facilement ; 4, Facilement | 1, 2, 4 |
| Question 9 |
Utilisez-vous Internet ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(ex109) Utilisez-vous régulièrement Internet, pour envoyer ou recevoir des
emails, ou pour toute autre raison, telle que chercher des informations,
effectuer des achats ou des réservations pour des voyages ? 0, Oui ; 1, Non | 4 |
| Question 10 |
Participez-vous à des activités (clubs sportifs, artistiques) ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(ac035) Avez-vous eu l’une de ces activités au cours du mois écoulé ? 1, J’ai eu des activités bénévoles ou caritatives 4, J’ai suivi des cours ou une formation 5, J’ai participé à un club, une amicale ou une association (sportive, 3e âge, bridge, etc.) 6, J’ai participé aux activités d’une organisation religieuse (église, synagogue, mosquée, etc.) 7, J’ai participé aux activités d’une organisation politique, communale ou syndicale Codage dimension : si l’individu répond oui à un de ces items, 0, et 1 sinon | 1, 2, 4 |
| Question 11 |
Êtes-vous affecté(e) par des signes visibles du vieillissement ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup | N’entre pas dans le score | |
| Question 12 |
Vous intéressez-vous à la sexualité ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup | N’entre pas dans le score | |
| Question 13 |
Vous occupez-vous d’un proche dont vous vous sentez responsable ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(sp008) Dans les 12 derniers mois, avez-vous personnellement apporté
une des aides mentionnées sur cette carte à un membre de votre famille
extérieur à votre ménage, à un ami ou à un voisin ? Les activités mentionnées sont : 1, Une aide personnelle (pour s’habiller, se laver, manger, se mettre au lit ou se lever, aller aux toilettes) ; 2, Une aide-ménagère (petits travaux, bricolage, jardinage, courses, tâches ménagères) ; 3, Une aide relative aux tâches administratives (Sp011) Durant les 12 derniers mois, à quelle fréquence avez-vous apporté cette aide à cette personne ? Était-ce : 1, Tous les jours ou presque ; 2, Toutes les semaines ou presque ; 3, Tous les mois ou presque ; 4, Moins souvent (Sp009) Y a-t-il un autre membre de votre famille, extérieur à votre ménage, un ami ou un voisin, que vous avez aidé pour les tâches mentionnées sur la carte 38 durant [le temps écoulé depuis notre dernier entretien / les 12 derniers mois] ? 1, Oui ; 0, Non |
1, 2, 4 1, 2, 4 |
| Question 14 |
Ces dernières semaines, avez-vous eu des difficultés pour reconnaître
le goût des aliments que vous consommez ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(mh011) Comment a été votre appétit ? 1, Diminution de l’appétit ; 2, Pas de diminution de l’appétit ; 3, Réponse non spécifique ou non codifiable Mangez-vous plus ou moins que d’habitude ? 1, Moins ; 2, Plus ; 3, Ni plus ni moins Codage dimension : 1 si l’individu déclare une diminution de l’appétit ou lorsque la réponse est spécifique, s’il déclare avoir moins mangé que d’habitude ; 0 sinon | 1, 2, 4 |
| Question 15 |
De combien de consultations dentaires annuelles avez-vous bénéficié ? 0 ; 1 ; Plus de 1 ; Ne sait pas |
(hc010) Dans les 12 derniers mois, avez-vous consulté un dentiste
ou un stomatologue ? Codage dimension : 1, Non ; 0, Oui | 1, 2 |
| Question 16 |
Avez-vous chuté au cours des 6 derniers mois ? 0 ; 1 ; Plus de 1 |
(ph010) Au cours des six derniers mois, avez-vous été affecté(e) par
certains des problèmes de santé qui y sont mentionnés ? Item 7, Chutes 1, Oui ; 0, Non | 1, 2, 4 |
| Question 17 |
Ces dernières semaines, avez-vous eu des difficultés à faire certains
efforts physiques pénibles comme porter un sac à provisions chargé
ou une valise ? Pas du tout ; Un peu ; Assez ; Beaucoup |
(br016) À quelle fréquence pratiquez-vous des activités exigeant des
efforts physiques modérés telles que s’occuper du jardin, nettoyer la
voiture, se promener ? 1, Plusieurs fois par semaine ; 2, Une fois par semaine ; 3, Une à trois fois par mois ; 4, Presque jamais ou jamais Codage dimension : 1, si l’individu déclare effectuer des activités exigeant des efforts physiques une à trois fois par mois ou presque jamais, 0 sinon | 1, 2, 4 |
| Test de vitesse de marche sur 4 m | Normale : ≥ 1 m/s ; Altérée : entre 0,65 et 1 m/s ; Fragilité : < 0,65 m/s |
(ph048) Veuillez examiner la carte 11. À cause d’un problème physique
ou de santé, avez-vous des difficultés à accomplir une des activités
mentionnées sur cette carte ? Ne tenez pas compte des difficultés
passagères qui selon vous seront résolues d’ici trois mois : 1, Marcher sur une distance de 100 mètres ; 5, Monter un étage par les escaliers sans se reposer Codage de la dimension : 1, si l’individu déclare une limitation dans l’une des deux activités considérées ; 0 sinon | 1, 2, 4 |
| Question 18 |
Posée à l’évaluateur : Comment décririez-vous l’état global de la
personne évaluée ? Note de 0 à 10 | Variable indisponible dans Share |
Comparaison des modalités de variables utilisées dans la grille Fragire et dans le score Share
| Vague 1 | Vague 2 | Vague 3 | ||||
| Aide | Aide | Aide | Aide | Aide | Aide | |
| Santé perçue | 0,635*** (0,0907) | 0,633*** (0,0907) | 0,701*** (0,0972) | 0,716*** (0,101) | 0,522*** (0,0880) | 0,492*** (0,0911) |
| Séjour à l’hôpital (Réf. : jamais) | ||||||
| – 1 à 2 fois | 0,314 (0,194) | 0,318 (0,194) | 0,386 (0,198) | 0,338 (0,204) | 0,527** (0,180) | 0,531** (0,184) |
| – Plus de 2 fois | 0,620* (0,274) | 0,619* (0,274) | 0,0277 (0,309) | – 0,0256 (0,326) | 0,760*** (0,212) | 0,815*** (0,215) |
| Manque d’énergie (Réf. : non) | 0,484** (0,147) | 0,487*** (0,148) | 0,606*** (0,156) | 0,588*** (0,162) | 0,648*** (0,150) | 0,669*** (0,154) |
| Équilibre du budget du ménage | – 0,0345 (0,0772) | – 0,0353 (0,0772) | – 0,0262 (0,0814) | – 0,0372 (0,0861) | – 0,140 (0,0744) | – 0,149 (0,0785) |
| Aucune participation à des activités (Réf. : non) | 0,320 (0,166) | 0,318 (0,166) | 0,256 (0,167) | 0,207 (0,171) | 0,262 (0,150) | 0,218 (0,153) |
| Donne aide extérieure au ménage (Réf. : moins souvent) | ||||||
| – Jamais | 0,392 (0,303) | 0,388 (0,303) | 0,431 (0,351) | 0,309 (0,354) | – 0,0933 (0,306) | – 0,0741 (0,315) |
| – Tous les mois | 0,728 (0,409) | 0,729 (0,409) | 0,390 (0,485) | 0,355 (0,488) | – 0,0623 (0,474) | 0,00565 (0,481) |
| – Toutes les semaines | – 0,303 (0,424) | – 0,301 (0,424) | 0,475 (0,436) | 0,472 (0,438) | – 0,250 (0,409) | – 0,223 (0,421) |
| – Tous les jours | 0,145 (0,471) | 0,144 (0,471) | 0,352 (0,482) | 0,319 (0,483) | – 1,380* (0,564) | – 1,347* (0,569) |
| Diminution de l’appétit (Réf. : non) | 0,180 (0,196) | 0,175 (0,197) | 0,163 (0,202) | 0,00663 (0,213) | 0,178 (0,177) | 0,175 (0,182) |
| Chutes (Réf. : non) | 0,550* (0,253) | 0,544* (0,254) | 0,695* (0,272) | 0,642* (0,278) | 0,850*** (0,192) | 0,840*** (0,195) |
| Limitation dans la marche et/ou pour monter les escaliers (Réf. : non) | 2,085*** (0,157) | 2,081*** (0,157) | 2,074*** (0,167) | 2,055*** (0,172) | 1,679*** (0,148) | 1,641*** (0,151) |
| Activités exigeant des efforts physiques (Réf. : non) | 0,680*** (0,149) | 0,677*** (0,150) | 0,960*** (0,160) | 0,993*** (0,165) | 1,045*** (0,146) | 1,046*** (0,148) |
| Pas de consultation dentaire (Réf. : non) | 0,0379 (0,145) | 0,376* (0,156) | ||||
| Pas satisfait de son existence (Réf. : non) | 0,299 (0,186) | – 0,0225 (0,163) | ||||
| Pas heureux (Réf. : non) | ||||||
| – Oui | – 0,0878 (0,274) | |||||
| – NR |
– 0,831 (0,737) | |||||
| Vague 1 | Vague 2 | Vague 3 | ||||
| Aide | Aide | Aide | Aide | Aide | Aide | |
| Sentiment de solitude (Réf. : non) | ||||||
| – Oui | 0,229 (0,265) | |||||
| – NR | 1,090 (0,740) | |||||
| Utilisation d’Internet (Réf. : non) | ||||||
| – Oui | 0,456* (0,206) | |||||
| – NR | 0,299 (0,207) | |||||
| Constante | – 5,677*** (0,431) | – 5,688*** (0,434) | – 6,125*** (0,494) | – 6,443*** (0,526) | – 5,478*** (0,438) | – 5,666*** (0,471) |
| Observations | 2 806 | 2 805 | 2 606 | 2 543 | 3 807 | 3 771 |
Comparaison du score Fragire et du phénotype de fragilité Ensemble de l’échantillon avec modification des valeurs seuils
| Catégories du score Fragire – Variables comparables | ||||||
| Robuste | Pré-fragile | Fragile | Total | |||
| Catégories de l’indice de Fried | Robuste | Eff. | 3 173 | 435 | 0 | 3 608 |
| Ligne | 87,94 % | 12,06 % | 0,00 % | 100 % | ||
| Col. | 62,81 % | 14,38 % | 0,00 % | 39,14 | ||
| Pré-fragile | Eff. | 1 587 | 2 004 | 248 | 3 839 | |
| Ligne | 41,34 % | 52,20 % | 6,46 % | 100 % | ||
| Col. | 31,41 % | 66,23 % | 21,74 % | 41,64 | ||
| Fragile | Eff. | 292 | 587 | 893 | 1 772 | |
| Ligne | 16,48 % | 33,13 % | 50,40 % | 100 % | ||
| Col. | 5,78 % | 19,40 % | 78,26 % | 19,22 | ||
| Total | Eff. | 5 052 | 3 026 | 1141 | 9 219 | |
| Ligne | 54,80 % | 32,82 % | 12,38 % | 100 % | ||
| Col. | 100 % | 100 % | 100 % | 100 % | ||
| V de Cramer | 0,51 | |||||
Comparaison du score Fragire et du phénotype de fragilité Ensemble de l’échantillon avec modification des valeurs seuils
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Mots-clés éditeurs : action sociale, prévention, perte d’autonomie, vieillissement, fragilité
Mise en ligne 27/06/2019
https://doi.org/10.3917/rs1.080.0121Notes
-
[1]
Le GIR 5 regroupe les personnes qui ont besoin d’une aide ponctuelle pour la toilette, la préparation des repas et le ménage ; le GIR 6, les personnes ayant totalement conservé leur autonomie dans les actes de la vie courante.
-
[2]
Le score aurait pu être directement calculé sur les probabilités prédites, donnant un score compris entre 0 et 1 tout en conservant le même ordre.
-
[3]
La sensibilité d’un test est définie comme : le nombre de vrais positifs / (nombre de vrais positifs + nombre de faux négatifs).
-
[4]
La spécificité d’un test est définie comme : le nombre de vrais négatifs / (nombre de faux positifs + nombre de vrais négatifs).
-
[5]
Lorsque l’aire sous la courbe est de 0,5, le test est qualifié d’apport nul. Si l’aire sous la courbe est comprise entre 0,7 et 0,9, le test est dit très informatif. Le cas parfait est lorsque l’aire sous la courbe est égale à 1.
-
[6]
L’enquête Share appréhende la dimension faiblesse musculaire par une mesure déclarée et une mesure observée. Nous utiliserons dans ce travail l’indice de Fried considérant la mesure objective qui correspond à un test de force de préhension.
-
[7]
Cela correspond au taux de faux positifs.
-
[8]
Cela correspond au taux de faux négatifs indiquant le pourcentage d’individus fragiles selon Fried, classés à tort comme non fragiles par Fragire.
-
[9]
Le taux de faux négatifs fragiles et pré-fragiles au sens de Fried classés en robustes par le score Fragire est égal à (1 860 + 333)/ (1 731 + 248 + 546 + 893).
