Notes
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[1]
Les comparaisons internationales ne permettent pas, pour les pays bénéficiant de niveaux de développement comparable, de statuer véritablement sur l’incidence du niveau des ressources médicales sur l’état de santé des populations.
1La densité de médecins augmente sensiblement depuis 20 ans, puisqu’elle est passée de 266 à 340 médecins pour 100 000 habitants entre 1985 et 2008. À l’inverse, la situation qui s’annonce pour les dix prochaines années sera marquée par une diminution du nombre et de la densité de médecins. Deux aspects de cette conjoncture retiennent l’attention.
2On peut tout d’abord observer que c’est au moment où les médecins n’ont jamais été aussi nombreux que le constat de leur inégale répartition, et même de leur quasi absence dans certaines zones, occupe le devant de la scène. On peut aussi relever que le diagnostic assez consensuel d’une « crise de la démographie médicale » est fait aujourd’hui alors que, dans les années 1990, une situation démographique relativement moins bonne avait conduit à émettre le jugement inverse de « pléthore médicale ». Les décisions relatives à la diminution du numerus clausus et à la mise à la retraite anticipée des médecins qui avaient été prises alors ont abouti à un rationnement des ressources médicales. Aujourd’hui, c’est la nécessité d’augmenter le numerus clausus qui s’impose.
3Le changement de point de vue est révélateur de la pertinence toute relative que revêt le constat chiffré global en matière de démographie médicale. La formulation du problème diffère aujourd’hui car, si elle tient compte de la forte diminution des effectifs médicaux, elle ne s’y résume plus. La question démographique cristallise maintenant les préoccupations d’un grand nombre d’acteurs. Les experts et les syndicats médicaux ne sont plus les seuls légitimes dans ce domaine : les représentants des professionnels, les élus locaux, les internes en médecine et les usagers font valoir des préoccupations qui transforment les termes du débat. De ce fait, les points de vue qui s’expriment et les indicateurs utilisés se sont, à 20 ans d’écart, considérablement modifiés.
Qui parle, et en quels termes, de démographie médicale ?
4Le seul constat numérique ne suffit pas à motiver une décision en matière de démographie médicale. Les décisions dépendent des attendus auxquels ce constat est rapporté. La comparaison des deux graphiques ci-dessous en apporte l’illustration. Le premier, publié en 1988, projetait un nombre de médecins en 2031 un peu inférieur à 150 000. La crainte d’un excès du nombre de médecins fut alors exprimée ; elle entraîna une diminution du numerus clausus, qui resta inférieur à 4 000 jusqu’en 2000 (graphique 1). Le second schéma, produit en 2009, prévoit pour 2030 un nombre de médecins proche de 206 000. Pourtant, le diagnostic aujourd’hui formulé est celui d’une pénurie, et sert à justifier une augmentation rapide du numerus clausus, qui est fixé en 2009 à 7 400 (graphique 2).
Évolution du nombre de médecins (en milliers) de 2002 à 2050, selon l’hypothèse retenue pour le numerus clausus
Évolution du nombre de médecins (en milliers) de 2002 à 2050, selon l’hypothèse retenue pour le numerus clausus
Effectifs et densité de médecins en activité de 2006 à 2030
Effectifs et densité de médecins en activité de 2006 à 2030
5Dans les années 1990, la question du nombre de médecins est très strictement reliée à celle des dépenses de santé et à la nécessité de préserver des possibilités de rémunération élevées pour les jeunes médecins. L’analyse largement partagée soutient que, pour parvenir à une diminution des dépenses et permettre le maintien des revenus des médecins, il est nécessaire de diminuer le nombre d’acteurs médicaux.
6Cette approche fera l’objet de critiques. Dix ans plus tard, un rapport de l’Inspection générale des finances souligne en particulier que « la politique de démographie médicale est globale et conservatrice […]. Faute de référence à des besoins définis a priori, dans l’absolu, on est conduit à considérer que la situation actuelle est voisine de l’optimum. L’hypothèse que l’effectif [médical] soit, même à terme, très excessif, ou qu’il devienne très insuffisant du fait de l’exigence accrue de la population n’est pas envisagée, car aucun élément n’est disponible qui permettrait d’en discuter utilement […]. La conséquence la plus grave du défaut d’information sur les besoins est que la politique de démographie médicale est trop exclusivement guidée par des objectifs budgétaires » [Malabouche, 1996].
7Le défaut d’information en matière de régulation de la démographie médicale est souligné par plusieurs observateurs. Le rapport de la mission « démographie des professions de santé », rédigé par le professeur Berland [2002], aboutit en 2003 à la création d’un Observatoire national de la démographie des professions de santé. Sur deux points, ce rapport débouche sur une inflexion qui permettra de renouveler le diagnostic démographique.
8Il met tout d’abord en évidence la faible capacité des données rassemblées dans les divers fichiers administratifs à rendre compte de l’offre de soins réelle. Les fichiers de l’Ordre des médecins et du ministère de la Santé recensent l’un et l’autre des effectifs diplômés, mais les détenteurs de ces qualifications ont souvent adopté une activité de soins qui s’en éloigne. En second lieu, l’importance de l’ensemble des professions de santé dans la prise en charge des patients est soulignée. Interroger la démographie médicale sous l’angle de l’offre de soins disponible pour les patients conduit donc à considérer comme primordial, d’une part, l’activité effectuée par les médecins plutôt que leur seul effectif, et, d’autre part, l’apport de l’ensemble des professionnels de santé. Le contenu du métier médical, les évolutions qui en affecteront les contours, et les glissements de certaines tâches et prises en charge de patients assurées aujourd’hui par des médecins au bénéfice d’autres professions de santé deviennent autant de dimensions constitutives de la problématique démographique.
9Dans le même temps, un ensemble d’acteurs prend la parole sur la question de la démographie médicale et en déplace les énoncés jusqu’alors essentiellement experts, administratifs, ou corporatistes [Deplaude, 2007].
10Du fait de l’élargissement du cercle des participants au débat public, les constats convoqués – dont certains ont d’ailleurs été formulés depuis longtemps – acquièrent une portée inédite. Au-delà du nombre de médecins, l’attention des observateurs – en particulier celle des élus – se porte sur la mise en évidence de la répartition très hétérogène des effectifs sur le territoire. Les inégalités d’accès aux soins deviennent un angle de lecture privilégié de la démographie médicale. Les professionnels portent quant à eux une attention grandissante à la sécurité des actes et à la taille des équipes qui permettent de l’assurer. Ces points de vue sont porteurs d’enjeux nouveaux pour la décision politique, et ils appellent un renouvellement des observations.
Les constats démographiques qui retiennent l’attention
11Du fait du vieillissement de la population médicale aujourd’hui en activité, un nombre important de cessations d’activité interviendra dans les quinze prochaines années. Plus d’un médecin en activité sur trois est âgé de plus de 55 ans (34,1 % au 1er janvier 2008) et l’âge moyen des médecins atteint presque 50 ans. Les arrivées de nouveaux médecins seront en nombre inférieur à celui des départs, sous l’effet de la diminution importante du numerus clausus qui a succédé à la tendance inverse à l’origine du « papy doctor boom » actuel (graphique 3).
Évolution du numerus clausus depuis sa création
Évolution du numerus clausus depuis sa création
12En effet, le relèvement du numerus clausus, compte tenu de la durée de formation des médecins, ne peut produire ses effets qu’au terme de dix à douze ans. Ce n’est que vers 2020 que le nombre de sorties d’activité deviendra inférieur au nombre d’entrées. D’ici là, les effectifs de médecins en activité diminueront, ainsi que leur densité (c’est–à-dire leur nombre rapporté à la population) puisque la population devrait s’accroître pendant cette période (graphique 4).
Les entrées et les sorties d’activité des médecins de 2007 à 2030
Les entrées et les sorties d’activité des médecins de 2007 à 2030
13Cette situation pourrait se traduire par des disparités accrues de répartition des ressources médicales entre les territoires et entre les différents métiers, voire des ruptures locales de l’offre de soins.
La forte croissance des effectifs n’a pas profité de façon homogène à tous les territoires
14Le fait que les médecins, qui n’ont jamais été aussi nombreux qu’aujourd’hui, soient néanmoins en nombre insuffisant dans certains territoires, dans certaines structures et dans certaines spécialités démontre sans appel que le volume des effectifs ne garantit pas à lui seul la disponibilité des ressources soignantes.
15L’analyse rétrospective de l’évolution de la répartition des ressources médicales révèle que l’importance des effectifs médicaux ne bénéficie pas de façon homogène à l’ensemble du territoire. Ainsi, l’augmentation de près de 15 % des effectifs de médecins spécialistes entre 1995 et 2005, qui se traduit aujourd’hui par la plus forte densité médicale jamais enregistrée en France, s’est certes concrétisée par un resserrement des disparités régionales, mais celles-ci restent marquées (carte 1).
Densité et effectifs de médecins par département au 1er janvier 2008
Densité et effectifs de médecins par département au 1er janvier 2008
La problématique des flux de médecins l’emporte sur le suivi du stock
16La diminution régulière du numerus clausus depuis sa création jusqu’en 1995 visait à restreindre le stock de médecins. Mais il est indéniable que les traductions locales de ces décisions, c’est-à-dire l’identification des catégories de médecins et des territoires qui devaient subir l’effet de cette diminution, n’ont pas été anticipées.
17Une série de facteurs expliquent l’hétérogénéité des flux au sein des différentes spécialités et des territoires. Dans un contexte de libre choix de la spécialité, du lieu d’installation et de l’exercice, les comportements des professionnels de santé n’épousent pas spontanément les besoins de santé publique ou d’aménagement du territoire. L’attrait des conditions de vie joue certainement en faveur des zones méridionales, mais cela n’explique pas tout. Faute de s’être munis d’indicateurs permettant de fixer un « bon » niveau d’effectif médical, au niveau national et a fortiori au niveau local [1], les décideurs n’ont pas pu orienter les comportements. La configuration des structures et des équipements hospitaliers a alors déterminé les décisions d’installation. Les travaux de la commission sur la démographie hospitalière réunie sous la présidence du professeur Berland ont ainsi mis en évidence l’attractivité exercée par les équipements et les corrélations existant entre leur implantation et la localisation des effectifs [Berland, 2006]. Les structures hospitalières offrent en effet des postes salariés, des conditions collectives d’activité (équipes et plateaux techniques), et pour les médecins exerçant en secteur libéral, des opportunités d’activité mixte et un environnement soignant collectif (médical et médico-social) indispensable pour la plupart des prises en charge.
18Ces processus sont structurants ; la cartographie hospitalière, qui reflète l’histoire sanitaire française, constitue l’arrière fond avec lequel la régulation démographique devra composer (ou qu’elle devra infléchir). De la même façon, les capacités de formation universitaire et d’encadrement des internes en médecine, qui résultent de l’histoire des spécialités et d’arbitrages historiques, sont réparties de façon très hétérogène entre les régions. Toute politique qui consisterait à redistribuer les numerus clausus et les internes dans l’optique de rééquilibrer la démographie doit tenir compte des ressources universitaires et de stages actuelles [ONDPS, 2006-2007].
Les médecins exercent des métiers différents qui ne présentent pas tous la même attractivité
19La désaffection que rencontrent certains modes d’exercice exige l’adoption de mesures qui ne soient pas seulement quantitatives. L’exemple de la médecine générale permet de l’illustrer.
20Alors que l’on dénombre plus de 100 000 diplômés de médecine générale, seuls un peu plus de la moitié d’entre eux se consacrent à l’exercice de la médecine de premier recours, dite « de famille ». Les exercices particuliers (MEP) sont facilités par les passerelles universitaires qui permettent d’aller de la médecine générale vers une médecine plus spécialisée, comme par exemple la médecine du sport. Les exercices particuliers sont également favorisés par l’existence de passerelles hospitalières grâce auxquelles nombre de diplômés en médecine générale exercent désormais, en tant que salariés, en oncologie, psychiatrie, néphrologie, gériatrie… Ces médecins généralistes ne participent dès lors plus à l’offre de soins en tant que médecins de famille.
21Les raisons pour lesquelles les diplômés de médecine générale n’exercent pas ce métier ou ne l’exercent qu’un certain temps sont bien connues [Bloy et Schweyer, 2006-2007]. Elles relèvent pour une part de la moindre valeur de cette spécialité au sein des hiérarchies médicales et d’une image souvent dépréciée aux yeux des pairs. Plus fondamentalement, le référentiel professionnel qui a caractérisé l’exercice de cette médecine est en cause. L’exigence de conciliation entre vie professionnelle et vie privée, ainsi que le souhait de ne pas exercer de façon isolée, percutent frontalement le modèle d’exercice traditionnellement associé au médecin généraliste (solitaire et toujours accessible). Notons que pour des raisons similaires à celles évoquées pour la médecine générale (manque de visibilité du métier, pénibilité de l’exercice, lourdeur des gardes, incertitude sur les trajectoires professionnelles), certaines autres spécialités connaissent elles aussi aujourd’hui des problèmes de recrutement ou de fidélité dans l’exercice qui rendent aiguë la question du renouvellement de leurs effectifs.
22Ainsi, l’augmentation globale du nombre de médecins ne garantit pas leur répartition équitable entre les différents métiers. Les décisions publiques ne permettent que partiellement d’encadrer ce phénomène. L’ouverture d’un nombre plus important de postes en médecine générale depuis quatre ans s’est certes bien traduite bien par l’augmentation du nombre d’internes en médecine générale (2 591 postes pourvus aux épreuves classantes nationales en 2008 contre 1 232 en 2004 [Vanderschelden, 2009]), mais la médecine générale reste la seule spécialité dans laquelle des postes ouverts restent vacants (même si le nombre de postes non pourvus est en diminution sur la période – 20 % en 2008 contre 33 % en 2004). Mettre fin à cette vacance en rapprochant plus drastiquement le nombre de postes offerts du nombre de candidats ne saurait constituer une solution, notamment aux yeux des étudiants en médecine qui restent très attachés à la possibilité de choisir leur métier. De plus, l’engagement dans un internat de médecine générale ne garantit pas que les diplômés exerceront effectivement la médecine de proximité ou de premier recours qui est pourtant l’exercice visé par les politiques mises en place.
La disponibilité des soins pour les patients ne dépend pas que de la démographie médicale
23La préoccupation de l’effectivité de la prise en charge des patients n’a pas jusqu’à présent inspiré le traitement de la question de la démographie médicale. Toutefois, les élus des collectivités locales et les représentants des patients portent aujourd’hui cette préoccupation, et font valoir les effets des pénuries médicales localisées sur leurs administrés. Ces phénomènes, qui ne concernent encore qu’une faible partie de la population, sont difficiles à détecter au niveau national. Les observations régionales les laissent également dans l’ombre, car le critère de la densité ne permet pas de faire apparaître les tensions au niveau infra-régional. La variabilité des densités est en effet très forte selon les différents types de territoires, et au sein même de territoires appartenant à une même catégorie, comme les territoires dits « ruraux ».
24Le même constat s’applique aux ressources hospitalières. Le taux de vacance des postes de praticiens hospitaliers reste insensible à l’augmentation des postes ouverts au recrutement. Il affecte avec une ampleur inégale les différentes catégories d’établissements : le taux de vacance est toujours moins élevé dans les CHU que dans les autres établissements. Enfin, les spécialités médicales sont diversement affectées par ce phénomène, les spécialités les plus touchées étant la psychiatrie, l’anesthésie réanimation, la chirurgie, la médecine d’urgence et la radiologie. L’offre médicale peut rester assez insensible à la demande quand les opportunités d’emplois qui s’ouvrent sont en concurrence avec des exercices de la médecine offrant des rémunérations et des conditions de travail plus attractives.
25Il faut enfin souligner l’importance pour le diagnostic démographique des données relatives au secteur de conventionnement des médecins. Les dimensions économiques de l’accès aux soins constituent désormais une clef d’appréciation de la politique de démographie médicale. Les collectifs représentant les patients se sont saisis de cet enjeu [Collectif interassociatif sur la santé, 2008].
26En effet, les honoraires pratiqués affaiblissent le lien entre démographie médicale et disponibilité effective de l’offre de soins. Une densité élevée de médecins peut très bien aller de pair avec une forte part de médecins pratiquant des honoraires qui ne les rendent pas économiquement accessibles à l’ensemble des assurés. Or, selon un rapport de l’IGAS, le montant des dépassements dans le secteur à honoraires libres a doublé en moins de quinze ans en valeur réelle [Aballea et al., 2007]. Pour les médecins actifs toute l’année, le montant des dépassements est passé de 763 millions d’euros en 1990 à 1,578 milliard d’euros en 2005, en euros constants. Cette croissance résulte à la fois d’une hausse du taux de dépassement des spécialistes à honoraires libres, qui passe de 29 % en 1995 à 47 % en 2004, mais aussi de l’augmentation de la part des praticiens en secteur à honoraires libres. Ces évolutions et ces taux présentent des disparités importantes entre les spécialités et les régions, comme au sein d’une même spécialité.
27Le même constat s’applique aux praticiens exerçant à titre libéral dans les établissements de santé publics et privés, de sorte que la probabilité pour un patient de se voir demander un dépassement d’honoraires au cours d’un épisode de soins est supérieure à 50 %. La présence d’effectifs médicaux suffisants tant au niveau national qu’au niveau local est donc une condition nécessaire mais insuffisante pour garantir l’accès concret aux soins. Le coût des soins pour les patients pourrait constituer à l’avenir une grille de lecture majeure de l’évaluation des politiques de la régulation démographique des effectifs médicaux et de leur répartition.
Bibliographie
- Aballea P., Bartoli F., Eslous L., Yeni I. (2007), Les dépassements d’honoraires médicaux, IGAS, Rapport n° RM 2007- 054P, avril.
- Attal-Toubert K. et Vanderschelden M. (2009), « La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales », Drees, Études et résultats, n° 679, février.
- Berland Y. (2002), Rapport de la mission « Démographie des professions de santé », novembre.
- Berland Y. (2006), Rapport de la Mission « Démographie médicale hospitalière », septembre.
- Bloy G. (2008), « Une médecine générale durablement dépréciée ? Enquête sur une évidence », in ONDPS, Rapport annuel 2006-2007 de l’ONDPS. Tome 1 : La médecine générale.
- Collectif interassociatif sur la santé (2008), Journée d’action contre les dépassements d’honoraires, 14 juin, Paris.
- Deplaude M.-O. (2007), L’emprise des quotas. Les médecins, l’État et la régulation démographique du corps médical (années 1960-années 2000), Thèse pour l’obtention du doctorat de sciences politiques, université Paris 1, centre de recherches politiques de la Sorbonne, soutenue le 14 décembre 2007.
- Malabouche G. (1996), Rapport d’enquête sur l’efficacité et les limites de la politique de régulation de la démographie médicale, rapport de l’Inspection générale des finances, septembre.
- Ondps (2008), Rapport annuel 2006-2007 de l’ONDPS. Tome 2 : Les internes en médecine, démographie et répartition.
- Schweyer F.-X. (2008), « Souhaits et aspiration des médecins qui envisagent l’exercice de la médecine générale », in ONDPS (2008), Rapport annuel 2006-2007 de l’ONDPS. Tome 1 : La médecine générale.
- Sicart D. (2008), Les médecins : estimations au 1er janvier 2008, Document de travail DREES, octobre.
- Vanderschelden M. (2009), « Les affectations des étudiants en médecine à l’issue des épreuves classantes nationales en 2008 », Études et Résultats n° 676, janvier.
Notes
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[1]
Les comparaisons internationales ne permettent pas, pour les pays bénéficiant de niveaux de développement comparable, de statuer véritablement sur l’incidence du niveau des ressources médicales sur l’état de santé des populations.
