1L’assurance maladie complémentaire joue aujourd’hui en France un rôle important, au côté de l’assurance maladie de base, pour assurer une couverture maladie de qualité à la grande majorité des Français. Avec une contribution de 14,5 % aux dépenses de soins, l’assurance maladie complémentaire [1] participe significativement à la réduction du reste à charge des ménages. En 2014 celui-ci s’élevait à 8,5 % des dépenses de soins en France. Parmi les principaux pays de l’OCDE, seuls les Pays-Bas avaient un reste-à-charge plus faible [2].

2Les régimes de base en couvrant les risques les plus lourds permettent aux organismes privés, autorisés à proposer des couvertures maladie complémentaires (sociétés d’assurance, mutuelles ou encore institutions de prévoyance), de ne pas opérer de sélection de risques sur critère médical et de proposer ainsi des contrats financièrement accessibles à la grande majorité des français. Parmi les 95% de personnes disposant d’une couverture complémentaire, 89 % sont couvertes par un contrat d’assurance privée ; les 6 % autres l’étant par la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), dispositif créé en 2000 afin de permettre aux familles aux revenus les plus modestes de disposer elles-aussi d’une couverture complémentaire.

3L’examen des couvertures proposées montre cependant que des disparités fortes existent entre les différents contrats d’assurance complémentaire proposés (entre contrats à adhésion individuelle ou contrats à adhésion collective) ; que les primes versées, si elles ne tiennent pas compte a priori de l’état de santé de la personne assurée, dépendent la plupart du temps de son âge ; ou encore que le recours à une complémentaire santé n’évite pas dans certains cas particuliers de devoir faire face à des restes à charge élevés.

4Les constats qui peuvent être établis aujourd’hui sur la base des données disponibles, et qui vont être présentés dans cet article, doivent être regardés à l’aune des évolutions majeures en cours dans le champ de l’assurance maladie complémentaire, avec en particulier la mise en place cette année de l’accord national interprofessionnel de 2013 qui rend obligatoire la couverture santé complémentaire pour les salariés du secteur privé.

I – En 2014, 29 milliards de prestations ont été versés au titre de l’assurance complémentaire [3]

5Selon les comptes nationaux de la santé [4], 29,0 milliards de prestations ont été versés en 2014 au titre de l’assurance complémentaire.

6Ces prestations viennent pour l’essentiel en complément de celles versées par les régimes de base : pour couvrir le ticket modérateur ou encore, dans certains cas [5], les franchises et les participations forfaitaires laissés à la charge des assurés sur le montant de leurs dépenses reconnues par la Sécurité sociale [6] ; les dépassements d’honoraires ou de tarifs pour les prothèses dentaires ou les dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations [7] ; ou encore des dépenses non remboursables mais considérées comme des dépenses de soins et biens médicaux [8]. En 2014, les dépenses de soins et de biens médicaux non pris en charge par l’assurance maladie de base s’élevaient à 43,7 milliards d’euros. Sur ces 43,7 milliards d’euros, l’assurance maladie complémentaire en prenait à sa charge 27,6 milliards d’euros (cf. graphique).

NB : AMO : assurance maladie obligatoire ; AMC : assurance maladie complémentaire ; CSBM : consommation de soins et biens médicaux ; OC : organismes d’assurance complémentaire ; CMUC : couverture maladie universelle complémentaire.
(*) remboursement Sécurité sociale et régimes Alsace-Moselle et CAMIEG.
(**) remboursement État au titre des invalides de guerre, de l’aide médicale d’État (AME) et des soins urgents.
(***) prestations correspondant à des dépenses non considérées comme des soins et biens médicaux (chambres particulières notamment).

7À ces prestations complémentaires, il faut également ajouter les remboursements de dépenses connexes, non considérées comme des soins et biens médicaux (les remboursements des dépenses de chambres particulières notamment). Ces prestations connexes se sont élevées à 1,4 milliard d’euros en 2014.

8La part de la consommation de soins [9] financée par l’assurance complémentaire s’élevait ainsi à 14,5 % en 2014.

9Cette part est en fait très variable selon le type de soins et biens médicaux [10] : faible là où la prise en charge par les régimes de base est importante (6 % pour l’hôpital ou 5 % pour les transports notamment), elle peut être égale à celle des régimes de base là où la couverture de base est plus limitée (39 % pour les autres biens médicaux), voire même supérieure (41 % pour les soins dentaires), cf. tableau.

Part des différents financeurs dans la prise en charge des consommations de soins^(*)

AMO État AMC (*) Ménages total Soins hospitaliers 91,1 0,4 6,1 2,4 100 Soins de ville 63,9 0,6 23,0 12,5 100 Médecins en ambulatoire 66,9 0,6 21,3 11,3 100 Auxiliaires en ambulatoire 79,0 0,3 12,1 8,7 100 Dentistes en ambulatoire 32,5 1,1 41,2 25,2 100 Analyses en ambulatoire 70,8 0,6 27,1 1,5 100 Transports de malades 93,0 0,3 4,9 1,8 100 Biens médicaux 61,6 0,4 21,8 16,2 100 Médicaments 69,1 0,4 14,6 15,9 100 Autres biens médicaux 43,3 0,3 39,6 16,9 100 CSBM 76,6 0,4 14,5 8,5 100

Part des différents financeurs dans la prise en charge des consommations de soins^(*)

(*) y compris CMU-C prise en charge par les régimes de base

10Cette couverture complémentaire bien qu’importante sur certains postes n’évite pas des restes-àcharge élevés pour le dentaire notamment.

II – Trois types d’organismes se partagent aujourd’hui le marché de la complémentaire santé

11La gestion de ces prestations complémentaires relève principalement d’organismes d’assurance privée (mutuelles, sociétés d’assurance et institutions de prévoyance [11]) et plus marginalement des régimes de base de l’assurance maladie en ce qui concerne la CMU-C. Créée en 2000, a fin de permettre un accès à la complémentaire santé aux ménages aux revenus les plus modestes, ses bénéficiaires peuvent choisir pour la gestion de leur dossier, soit un régime de base de l’assurance maladie, soit un des organismes complémentaires autorisés.

12Sur les 29 milliards d’euros de prestations complémentaires (y compris prestations connexes), les organismes d’assurance en ont versé 26,8 milliards d’euros au titre de leurs contrats d’assurance, les 2,2 milliards d’euros restant correspondent aux versements effectués au titre de la CMU-C, soit par les organismes d’assurance complémentaires (0,3 milliards d’euros), soit par les régimes de base de l’assurance maladie (1,9 milliard d’euros).

13Sur ce marché de la complémentaire privée, les mutuelles sont prédominantes avec 53 % des primes collectées [12], suivies par les sociétés d’assurance avec 28 % et les institutions de prévoyance avec 19 % (données 2014 [13]). La part des mutuelles diminue toutefois depuis plus d’une quinzaine d’années, elle était de 60 % en 2001.

14Depuis de nombreuses années ce secteur est en pleine restructuration, sous l’effet de la concurrence et du renforcement des règles de solvabilité [14], avec de nombreuses fusions-absorptions. Alors que l’on comptait en 2001, 1 702 organismes ayant versé une contribution au Fonds CMU, on en dénombre trois fois moins en 2014 (573 exactement, cf. graphique). Cette évolution a particulièrement concerné les mutuelles dont le nombre a été divisé par 3,4 ; mais également dans une moindre mesure les institutions de prévoyance (divisé par 2,2).

Évolution du nombre d’organismes entre 2001 et 2014

Évolution du nombre d’organismes entre 2001 et 2014

15Les contrats proposés par ces organismes complémentaires, très encadrés pour certains d’entre eux [15], peuvent être de nature différente, selon qu’ils sont à adhésion individuelle ou encore à adhésion collective (dans le cadre d’un accord de branche ou d’entreprise). Selon le type d’organismes, le poids relatif de ces deux catégories de contrats diffère : les mutuelles et dans une moindre mesure les sociétés d’assurance proposent majoritairement des contrats à adhésion individuelle (71 % pour les mutuelles et 56 % pour les sociétés d’assurance), à l’opposé, les institutions de prévoyance sont pour l’essentiel positionnées sur des contrats à adhésion collective de branche ou d’entreprise (seuls 15 % de leurs contrats sont à adhésion individuelle, et ces contrats s’adressent pour l’essentiel à des anciens salariés antérieurement couverts par l’accord de branche ou d’entreprise).

III – Des contrats à adhésion collective plus avantageux pour les assurés que les contrats à adhésion individuelle

16Cela n’est pas sans conséquences sur le niveau des garanties proposées par les différents types d’organismes et sur la structure de la dépense qu’ils remboursent.

17Les contrats collectifs apparaissent aujourd’hui globalement plus couvrants que les contrats individuels.

18Les garanties offertes par ces contrats sont généralement plus élevées que celles des contrats individuels. Parmi les personnes couvertes par les contrats collectifs, 66 % disposaient en 2013 d’un contrat de classe A ou B (les contrats les plus couvrants [16]), contre 9 % pour celles relevant de contrats individuels. À l’inverse, 48 % des personnes couvertes par un contrat individuel disposaient d’un contrat de classe D ou E, contre 9 % pour celles couvertes par un contrat collectif [17].

19Ainsi, par exemple, alors que les dépassements d’honoraires des spécialistes sont pris pour partie en charge dans 80 % des cas pour les contrats collectifs, ils ne le sont que dans 60 % des cas pour les contrats individuels. La prise en charge est en outre plus élevée dans les contrats collectifs : en 2013 une consultation de spécialiste payée 60 euros était intégralement remboursée (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 euro) dans 50 % des cas à un assuré ayant un contrat collectif, et dans seulement 20 % des cas pour ceux ayant un contrat individuel. Le même type de constat peut être fait pour les dépenses d’optique ou d’audioprothèse, les soins prothétiques et d’orthodontie ou encore les dépenses de chambre particulière et les forfaits journaliers, notamment en psychiatrie.

20Ces écarts de couverture entre les contrats individuels et collectifs expliquent en partie les écarts de prestations versées par grand poste de dépenses selon le type d’organismes. On constate ainsi que les institutions de prévoyance se distinguent des mutuelles et des sociétés d’assurance car elles offrent une prise en charge proportionnellement plus élevée des soins dentaires et des biens médicaux, notamment de l’optique.

21Pour 100 euros de prestations versées, les institutions de prévoyance reversent en moyenne 21 euros de prestations en optique contre 14 euros et 15 euros pour les mutuelles et les sociétés d’assurance. De même, elles reversent en moyenne 19 euros de prestations pour les soins dentaires contre environ 14 euros pour les deux autres catégories d’organismes [18]. Cela s’explique surtout par la prépondérance dans le portefeuille des institutions de prévoyance des contrats collectifs (complémentaire santé d’entreprise) dont les garanties sont souvent plus avantageuses pour les assurés, notamment en optique et dentaire. À l’inverse, les institutions de prévoyance reversent relativement moins de prestations en médicaments et en soins hospitaliers que les deux autres catégories d’organismes complémentaires. Ceci s’explique par les caractéristiques des bénéficiaires de ces contrats. Ceux-ci sont en moyenne plus jeunes et consomment donc moins ces deux types de soins.

22Cette différence de structure – contrats collectifs / contrats individuels – entre les organismes n’est également pas sans conséquence sur le montant des prestations qu’ils versent comparativement aux primes qu’ils collectent [19].

23Les contrats collectifs ont en effet un retour sur primes meilleur que les contrats individuels. En 2014, le ratio prestations versées [20] / primes collectées s’établissait en moyenne à 86 % pour les contrats collectifs et à 75 % pour les contrats individuels [21]. Les charges de gestion [22] plus faibles des contrats collectifs expliquent en partie ce résultat : celles-ci représentent 18 % des primes collectées des contrats collectifs et 21 % des contrats individuels. Ce résultat s’explique également mais dans une moindre mesure par une rentabilité plus faible pour les organismes complémentaires des contrats collectifs : exprimé en pourcentage des primes collectées le résultat technique des contrats collectifs est systématiquement inférieur à celui des contrats individuels. Quel que soit le type d’organismes (mutuelles, sociétés d’assurance et institutions de prévoyance), on constate même que les contrats collectifs en santé sont rarement équilibrés ou excédentaires.

24Ces différences entre contrats collectifs et contrats individuels peuvent trouver leur explication dans le pouvoir de négociation des branches et des entreprises qui permet à celles-ci d’obtenir des contrats meilleurs à des prix plus faibles. Une étude de la DREES réalisée, toutes choses égales par ailleurs pour les contrats individuels d’une part, et les contrats collectifs d’autre part (c’est à dire à caractéristiques identiques en termes d’âge des assurés, de taille de chiffre d’affaires, de nombre de salariés couverts par les entreprises souscriptrices, et de nombre d’ayants droit pris en charge) montre notamment que les frais d’acquisition des contrats collectifs des institutions de prévoyance sont plus faibles que ceux des mutuelles ou encore des sociétés d’assurance ayant des caractéristiques identiques : « les institutions de prévoyance peuvent en effet bénéficier de leur spécialisation sur les contrats collectifs et du fait que les entreprises peuvent être obligées de s’affilier à l’organisme assureur sélectionné à l’issue de la négociation collective (« clause de désignations [23] »). Les frais d’acquisitions, engagés lors de la négociation sont dès lors amortis (cf. rapport de D. Libault sur la solidarité et la protection sociale complémentaire collective, septembre 2015) » [24].

IV – En 20 ans, la prise en charge par l’assurance complémentaire s’est accrue

25Depuis les années 1950, l’assurance maladie complémentaire s’est largement développée. Alors qu’elle couvrait un tiers des assurés en 1980, la moitié en 1970, les deux-tiers en 1980 et les quatre-cinquièmes en 1998 (84 % selon l’enquête IRDES de 1998), elle en couvre aujourd’hui 95 %. La création de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), en 2000, puis de l’aide à la complémentaire santé (ACS) en 2005, dispositifs destinés aux ménages aux revenus les plus modestes, ont permis son élargissement à des populations qui en étaient jusqu’alors exclues. Sur les 95 % de personnes couvertes par une complémentaire santé en 2012 [25], 89 % l’étaient au titre d’un contrat d’assurance privée et 6 % au titre de la CMU-C.

26Entre 1995 [29] et 2014, la part des dépenses de santé prises en charge par l’assurance complémentaire s’est ainsi accrue de plus de deux points.

27Notons que le rôle joué par les organismes de base pour assurer une forte solidarité entre les assurés a rendu possible le développement des assurances complémentaires privées en réduisant le risque à couvrir entre bien portants et malades. Placés sur un marché concurrentiel, les organismes d’assurance privés doivent en effet pouvoir moduler les primes des contrats qu’ils proposent en fonction des risques encourus a fin d’éviter que les « bons risques » ne se détournent de leurs offres.

28Ainsi, alors que les dépenses moyennes des personnes en affection de longue durée (ALD) s’élevaient à 7 500 euros en moyenne annuelle en 2006 [30] et celles des personnes non classées en ALD à 1 220 euros, leurs restes-à-charge après prise en charge par l’assurance maladie obligatoire s’établissaient respectivement à 620 euros et à 400 euros en moyenne annuelle, soit une réduction des écarts de plus de 6 000 euros. Par tranche d’âge, on retrouve un résultat similaire : les personnes âgées qui sont généralement plus malades que les autres et qui présentent ainsi des dépenses au remboursement plus élevées que les autres, ont, après prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, des restes-à-charge largement réduits, même s’ils restent supérieurs à ceux des autres assurés. Après prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, les restes-à-charge s’élevaient en 2012 à 420 euros en moyenne annuelle pour les 25-45 ans et à 950 euros pour les 75 ans et plus (cf. graphique).

Consommation annuelle moyenne de soins et reste-à-charge par tranche d’âge

Consommation annuelle moyenne de soins et reste-à-charge par tranche d’âge

29Cette redistribution selon l’âge est d’autant plus importante que les cotisations et contributions versées par les ménages aux régimes de base sont nettement décroissantes au-delà de 60 ans, les retraités ayant des cotisations sociales très limitées sur leurs pensions de retraite (taux de 1 % sur les retraites complémentaires) et des taux de contributions sociales réduits (les retraités pouvant être exonérés de contributions sociales ou taxés à un taux réduit selon le niveau de leurs revenus [31]).

30La forte solidarité entre bien portants et malades qu’assurent les régimes de base permet ainsi aux organismes privés d’assurance de proposer des contrats individuels à la fois sans questionnaire médical, mais également avec une croissance des primes avec l’âge limitée [32], malgré une prise en charge, elle aussi, accrue avec l’âge. Après prise en charge de la complémentaire santé, les restes-à-charge moyens des 76 ans et plus ne seraient plus que de 338 euros par an contre 125 euros pour les 25-45 ans.

31Selon le modèle Omar-Ines de 2008 de la DREES, on notait par exemple que les rapports [contribution moyenne / remboursement moyen] des régimes de base et des régimes complémentaires avaient le même pro fil d’évolution par âge (une forme en cloche). La baisse de ce rapport aux âges élevés, marquant la solidarité intergénérationnelle opérée par les régimes de base et les régimes complémentaires, est toutefois moins prononcée pour les régimes complémentaires que pour les régimes de base (cf. graphique).

Contribution moyenne au financement rapportée aux remboursements moyens, pour l’AMO et l’AMC

Contribution moyenne au financement rapportée aux remboursements moyens, pour l’AMO et l’AMC

Champ : Pour l’AMO, ensemble de la population. Pour l’AMC, tout individu bénéficiant d’une couverture maladie complémentaire. L’individualisation des primes se fait ici selon l’hypothèse qui n’attribue pas de cotisations aux ayants-droit des contrats collectifs. Pour l’AMO ne sont pas prises en compte les recettes indivisibles et les frais de gestion.
Note de lecture : un individu âgé de 46 à 55 ans contribue en moyenne à hauteur de 277 % aux remboursements moyens versés par l’assurance maladie à chaque membre de sa classe d’âge. Pour la même classe d’âge, un individu couvert par une assurance maladie complémentaire contribue à celle-ci en moyenne à hauteur de 132 % aux remboursements moyens qu’elle lui verse. Pour l’ensemble des personnes concernées les taux moyens s’établissent à 104 % pour l’AMO et 126 % pour l’AMC.

V – Des niveaux de couverture différents selon les situations personnelles

32Cette analyse globale masque toutefois des différences à la fois parce que les taux moyens ne rendent pas compte des dispersions de consommation et de prises en charge existant au sein des différentes catégories de population [33], ni des restes à charge qui peuvent dans certains cas être particulièrement élevés, en particulier lorsque les personnes ne disposent pas d’assurance maladie complémentaire (cf. rapport du HCAAM de 2013), mais également parce qu’elle ne donne qu’une vue partielle des caractéristiques des contrats proposés par les différents types d’organismes.

33L’analyse des contrats proposés par les différents organismes complémentaires montre, par exemple, que le niveau de garanties de ces contrats, outre le fait qu’il se différencie selon que l’adhésion est individuelle ou collective, est en partie dépendant du statut professionnel des personnes concernées. Les actifs en emploi, plus souvent couverts par un contrat collectif, bénéficient plus largement des contrats les plus couvrants et pour lesquels le retour prestations / primes est le plus élevé, à l’inverse les chômeurs, les bénéficiaires de l’ACS [34] sont ceux qui sont les plus représentés parmi les adhérents aux contrats aux garanties les plus faibles. De même, les retraités bien qu’ayant des besoins de santé plus élevés sont plus souvent représentés dans les contrats de milieu de gamme. Seuls 12 % des plus de 60 ans bénéficient d’un contrat collectif, contre 49 % pour les 25-59 ans, si bien que contrats collectifs et contrats individuels confondus, les plus de 60 ans ne sont que 12 % à disposer de contrats aux garanties élevées (catégorie A et B) contre 35 % pour les 25-59 ans, ils sont en revanche 46 % à disposer d’un contrat de milieu de gamme (catégorie C) contre 36 % pour les 25-59 ans.

34Outre cette différence de niveau, on constate également un plus fort taux de non couverture pour les ménages les plus fragiles. Si les retraités disposent, comme le reste de la population, de contrats d’assurance complémentaire, il n’en est rien en ce qui concerne là encore les chômeurs et les personnes au foyer. Selon l’enquête de l’IRDES, 14 % de chômeurs, 9 % des personnes au foyer, et 14 % des autres inactifs ne disposeraient pas d’une complémentaire santé (cf. tableau).

Taux de personnes couvertes par une complémentaire santé, selon l’occupation principale et le type de couverture

Avec une complémentaire santé Sans complémentaire santé (en %) Ensemble (en %) Collectif (en %) Individuel (en %) CMU-C (en %) Indéterminé (en %) Actifs salariés du secteur privé 96,4 64,0 28,7 2,5 1,3 3,6 Actifs salariés du secteur public 97,4 21,7 73,1 2,1 0,4 2,6 Autres actifs (indépendants, PDG, etc.) 94,0 19,6 70,7 2,6 1,1 6,0 Chômeurs 86,2 16,5 44,2 25,0 0,5 13,8 Retraités 95,4 1,7 92,6 1,1 0,1 4,6 Femmes / hommes au foyer 91,1 19,0 51,5 20,3 0,3 8,9 Étudiants 95,1 42,0 48,9 3,4 0,8 4,9 Enfants 95,8 46,3 38,7 10,1 0,6 4,2 Autres inactifs 85,9 6,6 66,1 13,2 0,0 14,1 Non renseigné 93,6 4,1 86,2 3,3 0,0 6,4 Ensemble 95,0 34,7 53,5 6,2 0,7 5,0

Taux de personnes couvertes par une complémentaire santé, selon l’occupation principale et le type de couverture

Champ : France métropolitaine, personnes vivant en ménage ordinaire

35Pour 53 % des personnes ne disposant pas d’une complémentaire santé, le manque de moyen financier ou encore le coût de la complémentaire serait le motif principal de leur non-affiliation.

36Cela n’est bien évidemment pas sans conséquences sur les niveaux des restes à charge et sur les renoncements aux soins, en particulier là où l’assurance maladie de base a les taux de couverture les plus faibles. L’enquête de l’IRDES santé protection sociale de 2012, montre l’importance de ces renoncements pour les personnes n’ayant pas de couverture, en particulier pour les soins dentaires et l’optique (cf. IRDES, questions d’économie de la santé n°198, mai 2014). Ce sujet a été largement évoqué au HCAAM et analysé dans ses rapports annuels de 2011 et 2013, mais également dans son rapport particulier sur la généralisation de la couverture complémentaire en santé [35].

VI – Les évolutions en cours qui pourraient modifier la donne

37Les données présentées ne tiennent évidemment pas compte ou partiellement compte, selon les sources utilisées, des dernières dispositions prises afin d’améliorer encore la couverture santé :

• En premier lieu, en renforçant l’accès aux dispositifs d’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé aux ménages aux revenus les plus modestes :
  • que ce soit avec l’augmentation des plafonds de ressources pour l’obtention de la CMU-C et de l’ACS [36],
  • ou que ce soit par l’amélioration depuis le 1^er juillet 2015 de la lisibilité des contrats ACS avec l’établissement d’une liste de contrats sélectionnés après un appel d’offre. La baisse des primes permise par cet appel d’offre a été estimée entre 15 % (pour le contrat le plus couvrant) et 37 % pour le contrat le moins couvrant. Actuellement l’ACS est une des prestations pour lesquelles le taux de recours estimé est l’un des plus faibles entre 30 % et 43 % en 2014 (contre 64 à 77 % pour la CMU-C). Dans une étude l’IRDES [37] montre que les raisons le plus souvent évoquées de ce non-recours sont le manque d’information sur les critères d’éligibilité – nombre de personnes pensant ne pas être éligibles –, la complexité des démarches à engager ainsi que le coût de la complémentaire, même après déduction du chèque santé.
• En deuxième lieu, en améliorant le contenu des contrats responsables et en encadrant certaines dépenses donnant lieu à des dépassements :
  • prise en charge illimitée par les complémentaires depuis 2015 du forfait journalier,
  • encadrement des prises en charge de certaines dépenses (optique notamment ou encore dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré aux contrats d’accès aux soins) avec pour objectif de limiter ces dépassements.
• En troisième lieu, en généralisant, en 2016, la couverture santé d’entreprise, pour faire suite à la signature de l’accord national interprofessionnel de 2013, et en mettant en place une labellisation des contrats destinés aux seniors.
  Lorsque les données seront disponibles, il sera nécessaire de prolonger l’analyse pour examiner l’impact de ces différents mesures, tant sur le niveau et la qualité de la couverture pour les familles aux revenus les plus modestes, que sur les coûts induits sur la gestion globale du système, en particulier avec la mise en œuvre de l’accord national interprofessionnel.