Cadre de référence et contexte

6 En Suisse, les escarres font partie des indicateurs de la qualité au niveau national (25). Tous les hôpitaux ayant signé le contrat qualité national de l’Association nationale pour la qualité (ANQ) s’engagent à participer aux différentes mesures nationales, parmi elles l’enquête annuelle de prévalence des escarres (26). Dès 2013, l’ANQ a introduit la mesure nationale de prévalence des escarres dans les milieux pédiatriques. Cette mesure en pédiatrie a été arrêtée après la mesure 2018 (27), du fait de la diminution constante des taux durant les cinq ans (28).

7 Dans l’institution dans laquelle a eu lieu cette étude, trois enquêtes de prévalence sont planifiées annuellement depuis 2018. Elles sont basées sur la documentation clinique de l’échelle d’évaluation des risques et de la présence d’une escarre documentée dans le dossier informatisé. Afin d’optimiser la documentation de cette échelle et être exhaustive lors de ces trois enquêtes de prévalence, chaque équipe de soins est informée au préalable par le cadre infirmier de proximité et reçoit le soutien d’infirmières référentes. De plus, la démarche qualité institutionnelle a intégré les escarres comme un indicateur figurant aux tableaux de bord institutionnels. Afin de pallier à l’absence de recommandations spécifiques aux patients pédiatriques, une réflexion a été entamée pour établir un cadre de référence afin de détecter, prévenir et traiter les escarres chez les enfants. C’est dans cette dynamique qu’a émergé le besoin de fournir un outil adapté d’évaluation du risque d’escarres. Après une revue de littérature, le choix s’est porté sur l’échelle Braden QD.

Objectifs

8 À l’initiation de ce projet, il n’existait pas de version francophone de l’échelle Braden QD. Par conséquent, les objectifs de ce projet étaient de réaliser une traduction en langue française (suisse francophone) de l’échelle Braden QD et d’évaluer sa cohérence interne, sa validité convergente, sa faisabilité et son utilité clinique.

Lieu

10 Ce projet a été mené dans un établissement hospitalier universitaire de la partie francophone de la Suisse, premier centre universitaire suisse en termes de volume d’activité. Le département de pédiatrie accueille annuellement près de 10 000 enfants et adolescents de 0 à 16 ans pour des hospitalisations de plus de 24 heures. De façon exceptionnelle, la limite d’âge d’hospitalisation en pédiatrie peut être prolongée jusqu’à l’âge de 20 ans et plus pour des patients suivis de longue date. Le département recouvre les services de médecine générale et oncologique, de chirurgie et orthopédie, de soins intensifs et néonatologie. La capacité d’accueil globale est d’une centaine de lits, dont 12 lits de soins intensifs pédiatriques et 23 lits de néonatologie.

Population

11 Tous les enfants et adolescents hospitalisés dans le département de pédiatrie lors des journées d’enquête de prévalence ont été inclus. Les infirmières référentes ayant participé à au moins une enquête de prévalence ont reçu le questionnaire de faisabilité et d’utilité clinique.

Instruments de mesure

12 L’échelle Braden QD a été développée pour être utilisée auprès de populations pédiatriques de différents âges en milieu hospitalier. Elle peut être appliquée de l’enfant prématuré jusqu’à l’âge de 21 ans. L’échelle comporte deux dimensions en lien avec la mobilité, qui sont l’intensité et la durée de la pression, ainsi que la tolérance de la peau, incluant un total de cinq sous-échelles (mobilité, perception sensorielle, friction et cisaillement, nutrition, perfusion tissulaire et oxygénation). Une autre dimension de l’échelle Braden QD considère le risque en lien avec la présence de dispositifs médicaux diagnostiques ou thérapeutiques, avec deux items : le nombre de dispositifs et les possibilités de repositionnement et de protection de la peau. Les items de la Braden QD sont cotés de 0 à 3. Seul l’item sur le nombre de dispositifs médicaux a une cotation plus étendue, attribuant un point par dispositif en place jusqu’à un score maximal de 8 points. Un score total de 13 et plus correspond à un risque de développer une escarre. À cette limite de 13 points, une sensibilité de 0,86 (95 % IC=0,76-0,96), une spécificité de 0,59 (95 % IC=0,55-0,63), une valeur prédictive positive de 0,15 (95 % IC=0,15-0,19), une valeur prédictive négative de 0,98 (95 % IC=0,97-0,99) et une aire sous la courbe à 0,72 (95 % IC=0,67-0,78) ont été trouvées (23).

13 Pour la recherche et la pratique clinique, l’échelle Braden QD peut être utilisée librement sans modification. Une autorisation étant requise pour la traduction (29), l’accord de l’auteur de l’échelle a été obtenu en février 2019. Afin de traduire l’échelle, la méthode de traduction aller-retour a été utilisée. Elle est basée sur un minimum de deux traducteurs travaillant indépendamment : un traducteur réalise la version allant de la langue source vers la langue cible, puis le second traducteur réalise la version retour allant de la langue cible vers la langue source (30). Dans le cadre de ce projet, deux traducteurs de chaque langue ont effectué les traductions. Pour la traduction « aller », les deux traducteurs ont été choisis selon les critères suivants : de langue maternelle française, maîtrise de la langue anglaise, travaillant dans le milieu hospitalier, au moins un traducteur du domaine de la pédiatrie. Pour la traduction « retour », les deux traducteurs ont été sélectionnés selon les critères suivants : de langue maternelle anglaise, maîtrise de la langue française, travaillant dans le milieu hospitalier, au moins un traducteur du domaine de la pédiatrie (d’une autre unité de soins que le traducteur « aller »). Après réception des deux versions de la traduction « aller », une réunion avec les deux traducteurs a permis d’établir un document unique, permettant de passer à l’étape suivante. La procédure a été identique pour la traduction « retour ». Une réunion médico-soignante d’experts spécialisés dans le domaine de la pédiatrie et/ou des plaies et cicatrisation a clos le processus.

14 L’échelle Braden a été mesurée de manière concomitante, car elle faisait partie historiquement des données collectées dans le cadre de l’enquête nationale sur les escarres. Il s’agit d’un instrument développé en 1987 et dont les propriétés psychométriques ont été testées dans divers contextes (31,32). Au niveau national, il a été décidé d’utiliser cette échelle avec des indications spécifiques aux enfants âgés de moins de huit ans pour le score de certains items. Ces indications spécifiques ont été développées en se basant sur les recherches et l’expertise de Schluer et al. en 2012 (33). Cet instrument comprend six sous-échelles (mobilité, perception sensorielle, humidité, friction et cisaillement, nutrition, activité). Les items de la Braden sont cotés de 1 à 4, sauf pour l’item « friction et cisaillement » qui est côté de 1 à 3. Le score s’étend de 1 (haut risque d’escarre) à 23 (bas risque d’escarre).

15 Collecter la perspective des infirmières concernant l’introduction et l’utilisation d’un nouvel outil est important. Dans une vision d’implantation d’une nouvelle pratique, cette démarche permet de s’assurer de l’acceptabilité d’une telle mesure, de susciter l’intérêt et l’implication, de développer une attitude positive au changement, ainsi que de mettre en visibilité les bénéfices (34). Dans cette optique, un questionnaire de faisabilité et d’utilité clinique a été utilisé avec autorisation de son auteur (35,36). La faisabilité est définie comme la facilité d’utilisation de l’instrument en clinique (37). Dans ce questionnaire, les cinq questions de faisabilité abordent la durée de formation, la rapidité d’utilisation, la clarté des instructions, la simplicité à comprendre et la facilité à compléter l’outil (35,36). L’utilité clinique est l’utilité des résultats en clinique (37). Les trois questions sur l’utilité clinique concernent les recommandations à utiliser l’outil, l’aide (utilité) de l’outil et l’influence sur la pratique. Les questions sont cotées sur une échelle de cotation d’accord allant de 1 (pas du tout) à 4 (très) (35,36).

Procédures de formation et de collecte de données

16 Se greffant sur la formation à l’enquête de prévalence habituelle, une formation spécifique à l’échelle Braden QD et à son utilisation a été dispensée aux huit infirmières référentes, une infirmière par unité de soins. Cette formation incluait les buts du projet, la présentation de l’échelle et des exercices pratiques de cotation sur la base d’exemples. Cette formation spécifique a été réitérée avant chacune des cinq enquêtes. D’une durée initiale de 120 minutes, cette formation a été réduite à une durée de 60 minutes étant donné la stabilité dans le groupe des infirmières référentes (seule une personne a changé dans ce groupe au cours du temps).

17 Entre novembre 2019 et novembre 2020, les enquêtes de prévalence ont permis de tester l’outil traduit en l’ajoutant à la mesure habituelle. La collecte a été réalisée directement auprès de l’enfant avec une observation directe, une consultation du dossier et un échange avec l’infirmière référente du patient. La durée de cette enquête était dépendante du taux d’occupation des lits dans les unités le jour de l’enquête. Lors de chaque enquête, un accompagnement personnel durant toute la journée et en fin de journée a été effectué, permettant aux infirmières référentes de clarifier en direct leurs questions. Pour la faisabilité et l’utilité clinique, le questionnaire auto-administré en version papier a été distribué après la dernière mesure, en novembre 2020. Une seule relance a été effectuée.

Analyse des données

18 Les analyses statistiques descriptives ont été effectuées. Pour les variables quantitatives continues, la médiane, le minimum et le maximum ont été calculés. Pour les variables catégorielles, les résultats ont été exprimés en fréquence et pourcentage. Lorsque cela était pertinent, un test de x² a été réalisé pour comparer les données catégorielles. Un test de cohérence interne a été conduit avec une mesure de l’alpha de Cronbach pour évaluer à quel point la Braden QD, dans sa version suisse francophone, était fiable. La validité convergente a été testée entre le score de l’échelle Braden utilisée lors de l’enquête nationale de prévalence en pédiatrie et l’échelle Braden QD, à l’aide d’un test de Pearson. Les analyses ont été réalisées sur STATA^® 15 (StataCorp, College Station, Tx, USA).

Considérations éthiques

19 Ce projet ne relevait pas du champ de la législation de la recherche sur l’être humain en vigueur dans le pays. En effet, il avait pour but une démarche d’amélioration de la qualité et des pratiques. La direction des soins de l’institution était à l’initiative de ce projet.

20 Concernant le questionnaire sur la faisabilité et l’utilité clinique, vu la petite taille d’échantillon, les données démographiques des infirmières référentes n’ont pas été récoltées afin de préserver leur anonymat. Elles étaient libres de remplir ou non le questionnaire, et de le renvoyer sous pli fermé préadressé. Les responsables du département de pédiatrie et du groupe de travail sur les escarres en pédiatrie ont été informés de ce questionnaire et ont donné leur aval.

Traduction de l’outil

21 Le consensus a été obtenu après un seul tour de traduction aller-retour. La version traduite de l’échelle Braden QD a été transmise aux auteurs de la version originale de Curley et al. et peut être consultée sur son site Internet (29).

Test de l’outil traduit

22 L’échelle a été testée lors de cinq mesures de prévalence, incluant 352 enfants et adolescents. L’âge médian était de 1,27 ans (étendue 0-20). Les hospitalisations ont eu lieu en médecine (43,5 %), en néonatologie (24,1 %), en chirurgie (23 %) et en soins intensifs (9,4 %). La description générale de l’échantillon se trouve dans le tableau 1.

Tableau 1

Caractéristiques de l’échantillon

Description

Caractéristiques de la population Enquête 1 n=84 Enquête 2 n=77 Enquête 3 n=51 Enquête 4 n=70 Enquête 5 n=70 Total N=352 Âge en années, médiane (min–max) 2,09 (0-17) 0,91 (0-17) 1,67 (0-20) 1,10 (0-19) 0,61 (0-17) 1,27 (0-20) Chirurgie n (%) 20 (23,8) 19 (24,7) 15 (29,4) 13 (18,6) 14 (20) 81 (23,0) Médecine n (%) 40 (47,6) 36 (46,8) 17 (33,3) 32 (45,7) 28 (40) 153 (43,5) Néonatologie n (%) 18 (21,4) 16 (20,8) 13 (25,5) 18 (25,7) 20 (28,6) 85 (24,1) Soins intensifs n (%) 6 (7,1) 6 (7,8) 6 (11,8) 7 (10) 8 (1,4) 33 (9,4)

Caractéristiques de l’échantillon

23 Concernant le risque de développer une escarre, les cinq mesures ont identifié 18 enfants et adolescents à risque (5,1 %) avec un score Braden QD égal ou supérieur à 13, principalement dans l’unité de soins intensifs (n=14) et en néonatologie (n=4). Une proportion plus grande d’enfants à risque a été retrouvée chez les enfants âgés de plus de deux ans (5,5 % ; n=9) en comparaison à ceux âgés de moins de deux ans (4,7 % ; n=9), mais cette différence n’était pas statistiquement significative [x² (1, N=352)=0,13, p>0,5].

24 Nous avons trouvé une escarre chez 4,8 % (n=17) des enfants, avec une prévalence deux fois plus importante dans les unités de soins intensifs (6,06 % ; n=2 parmi 33) et de néonatologie (7,06 % ; n=6 parmi 85) que dans les autres unités de pédiatrie (3,85 % ; n=9 parmi 234). Quatorze enfants (3,97 %) étaient porteurs d’une escarre de catégorie 1 (catégorie 1 : « un érythème qui ne blanchit pas sur une peau saine » (1, p.11)) et trois enfants d’escarres de catégorie 2 (catégorie 2 : « une atteinte partielle de la peau ou phlyctène » (1, p.11)). Cinq enfants étaient porteurs de deux escarres sur des sites différents. La localisation la plus fréquente était le nez (47,06 % ; n=8 parmi 17).

25 Concernant les dispositifs médicaux, les cinq mesures ont montré que 85,8 % des enfants étaient porteurs d’au moins un dispositif médical (DM) (figure 1). Les types de dispositifs n’ont pas été recueillis. Les enfants hospitalisés en néonatologie et en soins intensifs étaient presque tous porteurs d’au moins un dispositif médical, respectivement 100 % et 97 % dans ces deux unités, contrairement aux autres unités de soins dans lesquelles les taux variaient de 75,2 % à 85,2 %. Parmi les 302 porteurs de dispositifs médicaux, 39 enfants et adolescents (13 %) avaient des dispositifs ne pouvant pas être repositionnés ou pour lesquels la peau ne pouvait pas être protégée. Dans l’unité de soins intensifs, 57,6 % des enfants avaient au moins un dispositif médical qui ne pouvait pas être repositionné ou pour lequel la peau ne pouvait pas être protégée. Parmi les enfants et adolescents ayant développé des escarres nosocomiales, ils étaient quatre porteurs d’aucun à deux dispositifs médicaux, huit porteurs de trois à cinq dispositifs médicaux, et cinq porteurs de six et plus dispositifs médicaux (figure 2). La moitié de ces enfants présentaient une escarre au niveau de l’aile du nez et un au niveau du brassard à tension. La figure 3 présente la répartition des dispositifs médicaux dans les unités de soins et leur caractère non repositionnable.

Figure 1

Nombre de dispositifs médicaux par enfant parmi les 352 enfants et adolescents

Nombre de dispositifs médicaux par enfant parmi les 352 enfants et adolescents

Figure 2

Escarres nosocomiales et nombre de dispositifs médicaux (DM)

Escarres nosocomiales et nombre de dispositifs médicaux (DM)

Figure 3

Répartition des enfants avec dispositifs médicaux (DM) dans les unités de soins et leur caractère non repositionnable

Répartition des enfants avec dispositifs médicaux (DM) dans les unités de soins et leur caractère non repositionnable

Tests psychométriques

26 La fiabilité interne de l’échelle Braden QD suisse francophone a été calculée avec un alpha de Cronbach à 0,710, avec une matrice de corrélation montrant des résultats positifs entre tous les items. La corrélation entre les items « nutrition » et « perfusion tissulaire et oxygénation » n’était que de 0,178. Toutefois, la suppression d’aucun des items n’augmentait la valeur de l’alpha de Cronbach.

27 La validité concomitante entre l’échelle Braden QD et l’échelle Braden, utilisée dans le cadre de l’enquête nationale sur les escarres, a été calculée à -0,830 avec un intervalle de confiance de 95 % de -0,860 à -0,794. La valeur négative de la corrélation s’explique par le fait que le score de l’échelle Braden est inversé par rapport à la Braden QD.

Faisabilité et utilité clinique

28 Sur les neuf questionnaires distribués, quatre (45 %) ont été retournés. Les cotations obtenues à chacune des questions sont présentées dans le tableau 2.

29 Pour la faisabilité, l’ensemble des questions a obtenu des cotations de 3 (assez) à 4 (très). Pour la durée de formation, trois commentaires ont été rédigés. Le temps alloué à la formation a été jugé suffisant. De plus, la formation et la pratique, l’explication de chacun des items de l’échelle, les exercices abordant des situations couramment rencontrées et les échanges en groupe ont été soulignés. Pour la rapidité d’utilisation, une infirmière référente a relevé que celle-ci est en lien avec le nombre limité d’items contenus et la clarté des commentaires de l’échelle. Pour la clarté des instructions, un commentaire mentionnait l’utilité des exemples concrets donnés. Pour la simplicité à comprendre, deux commentaires ont noté que des hésitations ont pu survenir lors des premières utilisations nonobstant la clarté des explications fournies. Pour la facilité à compléter, une infirmière référente a mentionné l’importance de la formation.

30 Pour l’utilité clinique, des cotations de 3 (assez) à 4 (très) ont été retrouvées. Dans les commentaires, les répondantes recommandaient son application auprès de certaines populations pédiatriques spécifiques (ex. situation de handicap, cardiopathies ou déficits nutritionnels), ainsi que dès l’admission et lors de changements d’unités de soins. Elles ne recommandaient pas cet outil pour les enfants qui se mobilisent et les hospitalisations de courte durée. Concernant l’aide fournie par l’outil, les infirmières référentes ont souligné qu’il permet de déceler les enfants à risque, d’être attentif à leur surveillance et de mettre en place les moyens de prévention. De plus, il complète l’évaluation clinique infirmière et contribue à la qualité des soins. Les infirmières référentes ont mentionné que l’outil influence manifestement leur pratique ; il est précis et adapté à l’âge de chaque enfant. Il permet également de penser à changer le site des dispositifs médicaux. Cependant, une personne a mentionné qu’il s’agit d’une échelle supplémentaire à remplir.

31 Les facteurs qui ont offert le plus de soutien dans l’utilisation de l’échelle Braden QD incluaient la formation, les supports didactiques, les exemples pratiques, le descriptif des items, le tableau de référence clair et l’évaluation en binôme. Les quelques suggestions libres mentionnaient l’importance d’avoir un mentor lors de l’implantation.

Forces et limites

38 À l’initiation de ce projet, aucune version francophone de l’échelle Braden QD n’était encore disponible. Depuis, une version québécoise a été réalisée en 2020 (29), ce qui montre un intérêt croissant d’obtenir une échelle pour évaluer le risque d’escarres dans la population pédiatrique. Cette démarche de traduction et d’évaluation de son utilisation auprès de 352 enfants nous a montré sa bonne adaptation à notre population d’enfants hospitalisés. Elle répond ainsi à une demande des équipes d’avoir un cadre de référence précis pour détecter les risques et prévenir la survenue d’escarres.

39 Parmi les limites, il faut tout d’abord mentionner que ce projet n’avait pas pour but d’être une étude de validation mais uniquement de réaliser une traduction en langue française (suisse francophone). Ensuite, notre choix s’est porté sur des professionnels de la santé anglophones pour la traduction retour. Ces personnes provenaient de différents pays anglophones pour travailler sur cette échelle américaine, il y a donc eu des différences au niveau de la syntaxe (mais aucune sur le fond du texte). Enfin, le français utilisé en suisse francophone ne recourt pas forcément aux mêmes termes que dans les autres pays de langue française.

40 Les tests psychométriques réalisés auraient pu être étoffés. Cette étude s’appuyait sur des données collectées en routine pour évaluer la qualité des soins en pédiatrie. Il était donc difficile au niveau pratique d’ajouter trop de variables lors des collectes de données sans surcharger les enquêtrices. Il s’agissait aussi de mesures de prévalence rendant la détermination de la sensibilité et spécificité peu fiable. En effet, il était impossible d’exclure qu’un enfant porteur d’escarres avec un risque bas sur l’échelle Braden QD le jour de l’enquête n’était pas simplement un enfant en phase de convalescence qui avait acquis son escarre en phase aigüe avec alors des risques élevés. Des études futures sont donc nécessaires pour tester les propriétés psychométriques de cet outil en français et confirmer sa validité prédictive.

41 Finalement, le questionnaire sur la faisabilité et l’utilité clinique a été complété par moins de la moitié des personnes sollicitées. Il n’a pas été possible de faire une relance afin de sauvegarder le caractère anonyme des réponses. Par ailleurs, les personnes interrogées étaient toutes des infirmières référentes dans leur unité de soins pour la prévention des escarres, ceci peut avoir induit un biais dans les réponses en favorisant des cotations élevées. Des études subséquentes sur l’implantation de l’échelle Braden QD sont nécessaires pour mieux évaluer la faisabilité et l’utilité clinique perçue de cet outil dans les soins en pédiatrie, ainsi que son influence sur les pratiques de prévention des escarres et les résultats patients.