Le potassium concentré injectable : des erreurs qui résultent de son ubiquité

4Après tant d’années de commercialisation, de nombreuses publications montrent que la sécurité d’utilisation du potassium concentré injectable est loin d’être optimale (6). Annuellement, environ 12 millions d’ampoules circulent dans les établissements de santé français (7).

5L’analyse des surdoses accidentelles de potassium intraveineux révèle des erreurs de sélection d’une ampoule à la place d’un autre médicament, des erreurs de préparation ou d’administration (8). Le retrait des ampoules de potassium concentré de certaines unités de soins et la restriction des services autorisés à en détenir ne suffisent pas à les prévenir, comme l’ont montré des audits répétés des stocks de médicaments des unités de soins et des accidents qui se répètent (6). Ainsi, dans l’hôpital de la Croix-Rousse (Hospices civils de Lyon, HCL), les mesures prises après une injection accidentelle d’une solution concentrée de KCl 10 % survenue chez une femme enceinte en 2006, n’ont pas empêché une nouvelle injection accidentelle de se produire en avril 2014 (6).

6En France, des erreurs médicamenteuses et des décès dus au potassium concentré injectable continuent de se produire (6). Par exemple, pour l’ensemble des HCL, quatre événements de type « erreur d’administration de KCl », avérée ou évitée, ont été enregistrés dans le logiciel de déclarations volontaires en 2011, un en 2012, deux en 2013, six en 2014, un en 2015, quatre en 2016 et deux en 2017 (9). Il s’agit d’un reflet imparfait de la réalité car les études reposant sur les déclarations volontaires permettent au mieux d’avoir connaissance de seulement un dixième des événements indésirables (10). De la moyenne de 2,8 événements par an déclarés, on peut estimer à une trentaine environ le nombre d’évènements indésirables liés au potassium concentré injectable survenant annuellement aux HCL. En extrapolant à l’ensemble des établissements de santé en France, cela représente plusieurs centaines d’erreurs d’administration de KCl survenant probablement tous les ans.

Arrêt cardiaque en quelques secondes entraînant le décès

7Il est indispensable de rappeler qu’une injection intraveineuse directe accidentelle de potassium concentré peut tuer un patient en quelques secondes (11). Pour cette raison, il est employé pour l’exécution des condamnés à mort : les pays pratiquant la peine de mort et autorisant l’exécution de la peine capitale par injection létale recourent au potassium concentré (sous forme d’acétate, de chlorure ou de phosphate), avec d’autres substances tels des curarisants (atracurium, pancuronium, rocuronium, vecuronium), des anesthésiques (diazepam, étomidate, midazolam, propofol, thiopental) ou autres (fentanyl, hydromorphone, etc.) (12,13).

Pas de traces à l’autopsie

8Une injection intraveineuse fatale de potassium ne produit aucun changement anatomique détectable par une autopsie (14). Quand on suspecte l’implication du KCl injectable lors d’un décès, les investigations biochimiques post-mortem s’avèrent infructueuses, même lorsque des analyses de potassium sont effectuées dans plusieurs échantillons biologiques de qualité satisfaisante et rapidement après la mort (15). L’analyse post-mortem des taux d’électrolytes dans le sang n’est pas valide en raison de la libération de potassium survenant lors de la mort cellulaire (16). Il en est de même concernant la mesure du potassium vitreux (15,16). L’incidence réelle des décès et des accidents liés au potassium injectable est d’autant plus mal connue que des décès dus au potassium peuvent survenir sans que celui-ci soit repéré comme facteur causal (8,17).

Une arme pour des tueurs en série

9Les hôpitaux sont des lieux où peuvent sévir des tueurs en série (18). Lorsque l’on considère la mortalité qui leur est attribuable et le nombre de personnes poursuivies pour ces crimes, il apparait que les établissements de soins offrent un cadre et des circonstances quasiment idéales pour commettre un meurtre sans être suspecté ou tenu responsable (19). La mort y est relativement fréquente, de sorte que le décès d’un patient peut très bien ne pas paraitre suspect, même s’il est inattendu (18).

10La méthode la plus couramment employée par des tueurs en série est l’injection intraveineuse d’un médicament. Le chlorure de potassium concentré fait partie des médicaments les plus employés à côté de l’adrénaline, la succinylcholine, la digoxine ou l’insuline (20). Bien qu’inscrits sur les listes de substances vénéneuses, ces produits de base ne sont ni tracés ni comptabilisés dans les hôpitaux français. À notre connaissance, cette réalité de « produit de base que personne n’est censé comptabiliser » n’a été décrite qu’une seule fois par une journaliste analysant l’affaire Christine Malèvre (21). Des spécialistes américains en criminologie considèrent que les politiques et les procédures d’utilisation des médicaments hautement dangereux devraient être particulièrement revues car ces médicaments ont été la principale arme utilisée par les tueurs en série aux États-Unis (18). Le travail bibliographique réalisé pour cet article a mis en évidence qu’en France, cette problématique ne semble pas avoir été l’objet de travaux de recherche ou de publications dans des revues médicales.

11En somme, le potassium injectable concentré est un produit de base que personne n’est censé comptabiliser, qui tue en quelques secondes s’il est injecté en excès ou par erreur, qui est employé pour l’exécution des condamnés à mort dans plusieurs pays, et par des tueurs en série sévissant dans des établissements de soins. De surcroît, il ne laisse quasiment pas de traces lors d’examens réalisés post-mortem. Et ce sont 12 millions d’ampoules qui circulent annuellement de manière non contrôlée dans les établissements de santé français. Comment qualifier une telle situation si ce n’est d’aberrante ? Car il est vraiment aberrant d’exposer aussi massivement des patients au risque d’un « never event », c’est-à-dire d’un événement indésirable mortel « qui ne devrait jamais se produire ». En effet, il existe des moyens efficaces de l’éviter, ce qui rend la situation française encore plus absurde (22).

Un corpus de mesures pour prévenir l’injection accidentelle de potassium concentré

13Aux alertes et recommandations émises dès 1998 par la Joint Commission et par l’Institute for Safe Medication Practices se sont ajoutées celles de la National Patient Safety Agency britannique en 2002, de l’Australian Council for Safety and Quality in Health Care en 2003, par l’Institute for Safe Medication Practices Canada en 2004, entre autres (30-32). Au niveau international, une synthèse des recommandations, préparée par la Joint Commission, a été publiée par l’OMS en 2007, et le réseau International Medication Safety Network (IMSN) vient d’appeler à en faire une action mondialement prioritaire en 2019 (33,34). Les recommandations récentes de l’IMSN pour la prévention de l’injection accidentelle de potassium concentré sont les suivantes :

1. retirer le potassium concentré injectable de toutes les dotations de médicaments dans les unités de soins ;
2. acheter et utiliser des solutions de potassium prédiluées (aux concentrations préconisées pour le remplacement du potassium par voie intraveineuse) ;
3. dans la mesure du possible, normaliser les concentrations des solutions de potassium afin d’éliminer le besoin de préparer des solutions de potassium non disponibles sous forme prédiluée ou non préparées aseptiquement par la pharmacie à usage intérieur ;
4. au besoin, effectuer la préparation aseptique centralisée des solutions de potassium prêtes à perfuser par la pharmacie à usage intérieur de chaque hôpital ;
5. dans les cas où les solutions prédiluées ne sont pas disponibles sur le marché, lorsqu’il n’y a pas de pharmacien ni d’unité de préparation aseptique à la pharmacie pour préparer ces solutions, ou lorsque le service de pharmacie 24 heures sur 24 n’est pas disponible :
   • les flacons ou ampoules de potassium concentré ne devraient pas être détenues dans des unités de soins infirmiers ou à l’extérieur de la pharmacie, mais plutôt dans une armoire fermée à clé ;
   • les flacons ou ampoules de potassium concentré doivent être suremballés par un sac plastique transparent muni d’étiquettes d’avertissement et d’instructions pour la dilution ; - seules des personnes qualifiées et formées (médecin, infirmière…) devraient avoir accès à ces flacons ou ampoules pour préparer des perfusions de potassium ;
6. séparer et distinguer par un affichage particulier les lieux de stockage des formes injectables concentrées de potassium dans les locaux de préparation de la pharmacie à usage intérieur.

14Si les recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qui avait modifié en 2009 l’étiquetage des ampoules de KCl (en rouge, avec mention de la concentration totale par volume total, mais pas de la concentration molaire totale), privilégient la prescription et la mise à disposition de solutions prédiluées, elles se situent bien en deçà des recommandations internationales, en tolérant la persistance de la préparation extemporanée des perfusions de potassium par des infirmiers dans les unités de soins où le stockage des ampoules de KCl peut être seulement restreint (35). Revenir sur les principales mesures permet de mieux apprécier ces différences.

Retirer le potassium injectable concentré des unités de soins

15Aux USA, depuis 1998, le retrait des ampoules de potassium concentré des unités de soins est recommandé par l’Institute for Safe Medication Practices et exigé par la Joint Commission (25). En 2002, la National Patient Safety Agency l’a exigé des hôpitaux anglais et gallois, à l’exception des services de réanimation (30). Cette mesure était complétée par d’autres, telles que : la préparation par les pharmacies des solutés lorsqu’aucun produit commercial à la concentration correcte n’était disponible ; le même processus d’enregistrement que celui appliqué aux médicaments en dispensation contrôlée ; le stockage dans des armoires fermées à clé ; la contresignature par un second médecin de chaque prescription ; l’interdiction du transfert des ampoules de potassium concentré entre unités de soins (30,36). Trois mois plus tard, toutes ces mesures étaient effectivement appliquées dans 90 % à 100 % des 207 établissements contrôlés (36).

16Le seul retrait du potassium injectable concentré des unités de soins à l’exception des unités de soins intensifs et des urgences, sans réorganiser l’ensemble du circuit, a deux conséquences majeures : retarder la mise à disposition de potassium injectable en cas d’urgence et transformer les unités de soins intensifs et des urgences en pharmacies parallèles où viennent s’approvisionner les autres unités de soins, maintenant ainsi le risque que l’on tente de supprimer (37,38).

17Dispenser nominativement les ampoules de potassium concentré sur prescription individuelle est une mesure dangereuse si elle est prise isolément. Elle réintroduit pour le patient le risque de recevoir du potassium non dilué si l’infirmier commet une erreur lors de la préparation extemporanée des médicaments. L’ampoule ou une seringue non étiquetée contenant du potassium pourrait également être placée sur la paillasse utilisée habituellement par le personnel infirmier, exposant d’autres patients au risque d’une erreur similaire (38). Cette mesure contraint aussi à récupérer des ampoules délivrées qui n’auraient pas été administrées.

18Dans certains hôpitaux où les services de pharmacie ne sont pas ouverts 24 heures sur 24, les infirmières peuvent obtenir des médicaments dans une armoire dite « sécurisée ». Une armoire sécurisée est définie comme un automate de stockage et de distribution des médicaments destiné à remplacer le stockage classique par armoire en unité de soins. Cette dotation pour besoins urgents est pilotée par un serveur informatique situé à la pharmacie et constituée de plusieurs parties proposant des niveaux de sécurisation différents, notamment des tiroirs simples pour les médicaments de faible volume (comprimés, ampoules…). Les différentes fonctions de l’automate sont accessibles après identification sécurisée sur un écran tactile, en fonction de l’habilitation de chaque agent. Ce type de dispositif est un moyen implicite d’autoriser le personnel infirmier à accéder à la pharmacie en dehors des horaires d’ouverture. Des spécialistes en criminologie étatsuniens se sont interrogés sur leur capacité à empêcher des homicides en milieu hospitalier, et déplorent le manque de données malgré leur généralisation aux USA (18). Une enquête publiée en 2013 a montré qu’un meurtrier en série pouvait aisément prendre en défaut les procédures d’une armoire sécurisée (39).

Mettre sur le marché des solutés de potassium prédilués et prescrire en millimoles

19En Australie, le retrait des ampoules de potassium concentré de la majorité des unités de soins, excepté les services de soins intensifs, d’onco-hématologie, d’urgences et de pédiatrie, a été rendu possible par la mise sur le marché de solutés prédilués. Les hôpitaux australiens disposent d’un soluté de chlorure de potassium 30 mmol/1 000 ml et d’un flacon destiné aux patients en restriction hydrique contenant 10 mmol/100 ml (40,41). Dans un hôpital universitaire, sur une période de deux ans, l’emploi de 9 500 poches 30 mmol/1 000 mL et de 8 300 flacons de 10 mmol/100 mL a permis de diminuer de 17 800 le nombre d’opportunités d’erreurs associées à l’emploi des ampoules de potassium concentré (41). Par ailleurs, toutes les prescriptions de potassium sont exprimées en millimoles et non plus en grammes (41).

20En France, on dispose depuis de nombreuses années de solutés glucosés (5 % et 10 %) prêts à l’emploi contenant 4 grammes par litre de chlorure de sodium et 2 grammes par litre de chlorure de potassium. Cependant, ils ne sont pas indiqués pour le traitement de l’hypokaliémie en l’absence d’étude démontrant leur capacité la corriger. C’est seulement en décembre 2015 qu’un soluté contenant 3 grammes de KCl /1 000 ml d’une solution de NaCl 0,9 % a été commercialisé par Fresenius Kabi France ; les données sur la place qu’il peut occuper dans les hôpitaux français ne sont pas disponibles.

Analyser le problème selon la méthode de la gestion des risques

22La gestion des risques met un soin particulier à analyser en détail le scénario de l’accident car il survient au terme d’une suite d’événements dont l’origine est la présence d’un danger qui, suite à la survenance d’un événement contact, met le système en situation dangereuse qui peut elle-même, suite à la survenance d’un événement amorce ou déclencheur, conduire à l’accident (42). Ici, l’ampoule de potassium injectable concentré est le danger ; l’évènement contact : la délivrance non justifiée ; la situation dangereuse : la détention en unité de soins résultant, entre autres causes profondes, d’un circuit du médicament déficient ; l’événement déclencheur : la prescription de potassium. Ce schéma classique permet de comprendre l’articulation entre le produit et les pratiques, et aussi de situer les mesures de prévention et de protection. Il apparait ainsi que les recommandations présentées précédemment érigent deux types de barrières de sécurité : celles portant sur l’organisation (en réduisant le niveau d’exposition au produit dangereux) ; celles portant sur le produit (en réduisant sa dangerosité par une dilution, soit au niveau de la fabrication industrielle d’une spécialité avec AMM, soit au niveau du préparatoire aseptique de la pharmacie à usage intérieur effectuant une préparation magistrale).

Hiérarchiser l’efficacité de mesures préventives

23De l’aveu même des organismes spécialisés dans la prévention, il n’est pas facile de choisir la meilleure stratégie de réduction d’erreurs médicamenteuses (43,44). Il apparait alors que les actions sur les facteurs humains s’avèrent moins efficaces que l’organisation et la conception du système, d’où la hiérarchie suivante des stratégies de prévention des erreurs par efficacité décroissante (45-47) :

1. les stratégies les plus puissantes mettent l’accent sur l’organisation des soins médicamenteux et l’élimination du risque par sa conception, évitant en particulier le recours à l’attention et à la vigilance des soignants concernés. Ces stratégies comprennent les fonctions de forçage, les barrières et les dispositifs de sécurité, les contraintes, l’automatisation et l’informatisation. L’utilisabilité de ces derniers doit être rigoureusement évaluée car ils convoient leurs propres risques, souvent liés à des erreurs de conception (48,49). Il en résulte des plans de mise en œuvre complexes parce que ces stratégies supposent une refonte du système (45-47) ;
2. des stratégies modérément efficaces n’éliminent pas les dangers mais réduisent la probabilité de survenue des erreurs ou minimisent la gravité des dommages induits. Relativement aisées à mettre en œuvre, elles exigent une mise à jour et un renforcement régulier pour maintenir les motivations et s’assurer de la validité du processus ou du produit, d’où une forte dépendance à l’égard du comportement des acteurs du système de soins médicamenteux. Il s’agit notamment de la standardisation, des redondances (par exemple avec des doubles contrôles indépendants), des pense-bêtes et des listes de vérification, des avertissements, alertes et autres alarmes ou encore de l’éducation des patients (45-47) ;
3. les stratégies de faible efficacité visent à améliorer la performance humaine et sont plus utiles lorsqu’elles sont combinées à d’autres stratégies d’effet moyen ou puissant. Elles paraissent faciles et rapides à mettre en œuvre, mais les connaître et y adhérer suppose une formation et un entrainement permanents des soignants. Il s’agit de la règlementation, des recommandations, des règles internes, des procédures, des protocoles, de l’éducation et de la formation, et des documents d’information. Les incitations visant à « être plus vigilant » n’ont que peu de valeur pour réduire le risque d’erreurs (45-47).

24En somme, l’efficacité de la prévention d’un type d’erreur médicamenteuse dépend de l’articulation entre les mesures retenues et l’organisation des soins médicamenteux.

Application au risque d’injection accidentelle de potassium concentré

25Par son puissant effet de levier, le retrait du potassium injectable concentré de tous les secteurs de soins aux patients constitue la barrière de prévention principale. Son efficacité est encore renforcée lorsqu’elle intervient dans un système de dispensation individuelle de doses unitaires de médicaments et lorsque la pharmacie assure la préparation aseptique centralisée des perfusions (50,51). Des bilans de la Joint Commission et du NHS, respectivement 10 ans et 3 ans après la mise en place de cette barrière de sécurité, ont constaté qu’elle a effectivement permis de diminuer le nombre annuel de morts par injection accidentelle (36,52,53).

26Pourtant, des mesures partielles peuvent faire perdre tout ou partie de l’efficacité de ce dispositif. Interdire la détention de potassium injectable concentré hors de la pharmacie à usage intérieur tout en exemptant les soins intensifs, la pédiatrie ou d’autres unités de soins, offre moins de protection contre les erreurs que le retrait complet de toutes les unités de soins infirmiers. Finalement, rendre possible l’accès à des ampoules injectables de potassium concentré dans les unités de soins infirmiers revient à mettre des vies humaines en danger : quelles que soient les mises en garde, cette disponibilité demeure la cause principale des décès par l’injection directe de ce produit. L’efficacité de mesures de prévention d’erreurs catastrophiques, telle l’injection accidentelle de potassium injectable concentré, s’avère indissociable de l’organisation des soins médicamenteux dans laquelle elles sont mises en œuvre. Lorsqu’en 2001, aux États-Unis, l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) a établi un premier catalogue d’actions prioritaires visant à améliorer la sécurité des soins, le retrait systématique des solutés concentrés de potassium injectable des unités de soins a été délibérément écarté au prétexte qu’il s’agissait d’une mesure élémentaire de sécurité et qu’il était inutile d’entreprendre des études importantes, tels des essais cliniques randomisés, pour démontrer l’évidence de sa nécessité, et ce tout en recommandant par ailleurs la dispensation individuelle des doses unitaires en se fondant sur une synthèse d’études confirmant la sécurité de cette organisation des soins médicamenteux (54). À la critique que le motif d’un manque de preuves n’était pas acceptable et qu’une telle omission était susceptible d’inciter à abandonner une pratique sûre et de mettre des patients en danger (55), les auteurs de la synthèse de l’AHRQ rétorquaient que les retards de soins liés au retrait systématique n’avaient pas été évalués et contraignaient les soignants de première ligne à des contournements par des stocks sauvages ou encore des prêts occultes entre services (37). Mieux vaut pourtant faire prévaloir le bon sens lors de la prise en compte des risques et avantages potentiels d’une mesure de sécurité : par exemple, concernant la pratique de la chute libre, personne ne s’offusque de l’absence d’études contrôlées attestant de l’efficacité du parachute (56). Enfin, la mise à disposition de solutions de potassium prédiluées en concentration standardisée constitue une stratégie supplémentaire de réduction des risques à fort effet de levier (44).