Introduction

1La modification des besoins et des attentes de la population vieillissante, exige une prise en charge pluridisciplinaire de plus en plus coordonnée. Parallèlement, l’arrivée continue de nouvelles thérapeutiques, la démographie médicale en baisse et l’injonction économique de réduction de moyens avec obligation de performance faite aux hôpitaux, conduisent à repenser la répartition des rôles entre les professionnels de santé ; la notion même de compétence restant au cœur des débats. La profession infirmière évolue et s’adapte. Ainsi, au cours de ces dernières années, de nombreux dispositifs organisationnels transversaux se sont développés dans un objectif de mutualisation des expertises au service de tous. À l’échelon du territoire de santé, des réseaux ont vu le jour, et dans les hôpitaux, des équipes mobiles accompagnent les unités de soins autour de thématiques diverses. Ces équipes, positionnées en mission transversale, sont constituées d’infirmiers spécialisés dans leur domaine, qui exercent leur métier sous une nouvelle forme. Elles doivent associer à leur activité clinique de soignant expert pour des patients un rôle de formateur ressource pour des pairs. Le recensement de ces infirmiers témoigne d’une véritable mosaïque de postes dans des domaines variés allant de l’hygiène, à la douleur, au domaine des « plaies et cicatrisation », ou encore aux soins palliatifs. Ces équipes ont en commun un principe de base, à savoir : tout ne peut être enseigné sous la seule forme de cours magistraux, ou par opposition, exclusivement en situation de travail ; c’est la complémentarité des deux qui peut contribuer à l’amélioration de la pratique professionnelle. La consultation de ces experts infirmiers présente une opportunité de développement des compétences des équipes, au plus près de l’activité professionnelle.

Contexte dans le domaine plaies et cicatrisation

2L’épidémiologie des plaies à retard de cicatrisation est en constante progression ces dernières années dans notre pays. La dernière enquête nationale de 2012 (1) relate un taux de prévalence de 10, 2 % dans la population française et de 27 % dans les centres hospitaliers. Ces plaies sont essentiellement des plaies chroniques : escarres, ulcères de jambe, plaies du pied diabétique. La gestion de ces plaies est sous la responsabilité des équipes médicales et infirmières. Depuis ces vingt dernières années, ce domaine s’est considérablement enrichi, mettant à disposition des soignants une panoplie importante de technologies nouvelles (cicatrisation par technique de pression négative, insertion d’inhibiteurs de métalloprotéases dans des pansements, etc.). Parallèlement, les premiers diplômes universitaires « Plaies et Cicatrisation », accessibles aux infirmiers, voient le jour en 1998 au sein des facultés de médecine. Sur le plan législatif, le décret de 2004 (2) relatif aux compétences des infirmiers inscrit le soin des plaies (escarre, ulcère) dans le champ du rôle propre infirmier. En 2007, le législateur va au-delà dans la reconnaissance du rôle des infirmiers. Pour la première fois dans l’histoire de la profession, il accorde le droit de prescription aux infirmiers de toute une liste de dispositifs médicaux stériles, dont les produits pansements représentent une très grande partie (3).

3Au sein de notre Centre hospitalier universitaire (CHU) le travail des Infirmières spécialisées en plaies et cicatrisation (ISPC) s’articule autour de fonctions considérées d’emblée comme potentialisables, celle de la soignante experte et celle de la formatrice pour ses pairs. Ainsi, deux stratégies complémentaires sont à la base de l’activité de ces infirmières expertes : la transmission des savoirs réalisée de manière collective (formation initiale et continue) et, de façon plus individualisée, par un accompagnement en situation de travail. En effet si la finalité principale de la formation est la production de compétences, le dispositif ne peut donner son plein effet que s’il combine les acquisitions de ressources en formation avec les activités en situation réelle de travail. Ainsi, à travers cette organisation, deux logiques dominantes décrites par Fabre (4), s’articulent : la logique didactique, « former à » (construction des savoirs) et la logique psychosociologique, « former pour ». La visite, qui est réalisée sur le terrain, constitue un temps fort de l’activité. Elle est réalisée sur le modèle d’une consultation infirmière dite de deuxième ligne (5), selon le modèle de Caplan (6), qui, tout en étant centrée sur la résolution du problème de santé du patient, doit contribuer au développement professionnel du soignant rencontré. Le conseil pédagogique y joue donc un rôle de premier plan.

4Sur le fond, la consultation des ISPC doit permettre : d’ajuster les traitements locaux ; de compléter une éventuelle reprise de détersion mécanique ; d’élargir si besoin la marge décisionnelle des infirmières par la justification de recours aux consultations d’experts médicaux et chirurgicaux ; d’initier des mesures à visée diagnostique en conseillant les équipes médicales pour l’intérêt de certains examens complémentaires. Sur la forme, jusqu’à aujourd’hui, trois orientations données par Darvogne et Noyé (7) ont inspiré les ISPC à savoir : expliquer (informer, attirer l’attention, convaincre, justifier, montrer la façon de faire) ; imprégner (influencer par sa pratique, induire, témoigner et susciter un comportement en appliquant soi-même les règles, prouver, se montrer avec la bonne façon de faire) ; et organiser (donner des instructions, définir des objectifs, organiser la façon de travailler, évaluer les résultats, encourager).

5Au quotidien, au travers des consultations, les ISPC sont encore les témoins de prises en charge non conformes, et sont du fait de leur position de soignantes-expertesformatrices, étonnées de l’écart entre ce que les infirmières sont censées connaître, en regard du programme de la formation initiale et continue, et ce qu’elles transposent dans leur pratique (insuffisance dans la traçabilité, défaut de soins de base, etc). A titre d’exemple, le principe de l’évaluation colorielle (8) pour décrire une plaie (en référence aux recommandations suite à la conférence de consensus sur la prise en charge des escarres), jugée pratique et simple à appliquer par les équipes, n’est que très rarement utilisé, sur le terrain. D’autres exemples, comme des erreurs du choix du pansement, montrent que l’application des procédures apprises en formation ne s’accorde pas toujours avec les pratiques réalisées en service. En outre, l’organisation des rendez-vous des consultations des ISPC ne permet pas toujours de rencontrer les infirmiers formés, qui restent souvent mal identifiés au sein même des équipes.

6Dans un premier temps, face à ces constats, l’ensemble du dispositif de formation continue mis en place jusqu’ici est questionné. Il est réorganisé suivant un parcours en trois niveaux progressif. Le premier (une journée) cible tous les personnels qui souhaitent actualiser les savoirs de base. Le second niveau (accessible sur dossier avec prérequis le premier niveau) a pour objectif de projeter le participant dans un rôle de « correspondant plaies et cicatrisation ». Trois jours de formation s’organisent par une juxtaposition entre des temps de cours magistraux disciplinaires, suivis de temps d’ateliers pratiques (pose de compression, gestes de détersion d’une escarre simulée sur des oranges, classement des pansements). Des tests à partir de cas cliniques avec des QCM sont traités en direct par un système de power vote (évaluation contrôle). Le troisième niveau correspondant à un niveau de perfectionnement avec le Diplôme Universitaire Plaies et Cicatrisation permettant aux infirmiers de devenir des « référents plaies et cicatrisation ». Une journée de rencontre de tous les infirmiers formés « Actu Plaies » est planifiée tous les ans. Le but recherché est le renforcement d’un maillage interne pour une optimisation des compétences des personnels formés au service des patients porteurs de plaies. L’organisation de la formation continue ainsi repensée fera l’objet d’une évaluation des pratiques professionnelles des personnels formés.

7Dans un deuxième temps, la perception lors des consultations de l’équipe mobile d’un défaut d’appropriation des savoirs, mènent les ISPC à reconsidérer leur consultation. Les effets conjugués du contexte hospitalier actuel (turnover des équipes, durées de séjour des patients de plus en plus courtes, gestion des plannings difficiles) augmentent le recours à l’équipe mobile des ISPC. Le transfert des apprentissages par l’accompagnement d’équipes expertes sur le lieu de travail reste un enjeu important, d’autant plus que les situations cliniques des patients réaffirment des prises en charge souvent complexes. Ainsi, la priorité à l’accompagnement clinique en situation de travail représentera le sujet de cette recherche.

Objectif de l’étude

8Ainsi, c’est la volonté de mieux comprendre ce qui se vit dans l’espace d’échanges de la consultation infirmière de deuxième ligne qui est apparue nécessaire. Peut-on considérer cette consultation, comme une situation didactique ? Le but de cette recherche est d’explorer les conditions pouvant rendre optimal le processus de la consultation infirmière de deuxième ligne : comment l’adapter et /ou l’optimiser ?

Cadre de référence

9La consultation infirmière a été définie par plusieurs recherches en soins infirmiers (9). Nous retiendrons : une prestation qui consiste à informer, conseiller, éduquer un patient ou son entourage en matière de santé et de soins infirmiers. La consultation est réalisée en milieu hospitalier ou extrahospitalier, soit sur prescription médicale, soit à la demande du patient ou des infirmières.

10Pour Lescarbeau (10), le consultant se distingue de l’expert- conseil par le fait qu’il aide ses interlocuteurs à utiliser leurs propres ressources. Ses compétences lui permettent moins de répondre à la question « quoi faire ? » mais davantage à la question « comment procéder pour trouver des réponses ou des solutions ? ». Schein (11) évoque dans la « Consultation Process », un modèle à vocation didactique qui vise à la fois à résoudre le problème posé et à autonomiser le consulté, afin qu’il soit en capacité de résoudre un problème similaire ultérieurement. Le consultant doit être obligatoirement expert dans le processus permettant la résolution du problème saillant. Le contrat initial entre le consultant et le consulté est élargi, et le temps de consultation est souvent plus étalé pour laisser le temps au consulté de s’approprier la démarche. Selon le modèle de Caplan (6), il est distingué quatre catégories de consultations :

• la consultation centrée sur le développement d’un projet institutionnel : consultation qui consiste à informer les porteurs de projet de l’avis d’expert délivré sur le fond ;
• la consultation centrée sur les développeurs d’un projet institutionnel : idem que le précédent, sauf que l’avis de l’expert concerne la forme et non plus le fond ;
• la consultation centrée sur le patient : consultation de première ligne qui permet au consultant d’appliquer son expertise directement au service du bénéficiaire des soins ;
• la consultation centrée sur le professionnel de santé qui a requis l’intervention du consultant à propos d’une situation clinique : consultation de seconde ligne initiée à la demande d’un professionnel de santé qui éprouve un manque de confiance et/ou un manque d’objectivité et de recul face à une situation clinique donnée.

11Pour ce dernier modèle, la méthodologie de résolution de problèmes par le consultant est fondée sur l’interaction avec l’individu requérant, et comprend différentes étapes qui sont : la mise en relation, l’identification du problème, la planification des actions, l’évaluation et la clôture. Certains donnent le nom de consultance, et le définissent comme un mode d’intervention par lequel le professionnel expert donne un avis, un conseil, qui apporte à un autre professionnel des éléments lui permettant une réorientation de ses actions. Debout (12) décrit les étapes suivantes :

• détermination du problème de santé suivant un raisonnement infirmier explicité : nature de la difficulté rencontrée (diagnostic éducatif) par le consulté (bénéficiaire direct) ou par l’équipe face à une situation clinique ;
• formulation de recommandations (prescriptions infirmières) au terme de la phase du raisonnement clinique, également expliquée au consulté (s’assurer que les professionnels chargés de mettre en œuvre les recommandations possèdent bien le niveau de compétence requis pour le faire).

12Là aussi, la condition de contrat préalable est soulignée par l’auteur. La notion d’évaluation de cette consultation doit se faire sur plusieurs niveaux et dépendra du degré de mise en application par le requérant des recommandations émises par le consultant. Debout (12) évoque la recherche de la plus-value observable chez la personne soignée, et de l’efficacité du processus didactique préalablement définie dans le contrat.

13En ce qui concerne spécifiquement la consultation de deuxième ligne en plaies et cicatrisation, aucune étude n’a été retrouvée. Seuls deux documents ont retenu notre attention. Un travail, réalisé par des infirmières québécoises Huynh et Nadon (13), évoque les rouages de la collaboration infirmière en soins de plaie ; mais il s’agit d’infirmières exerçant ensemble dans une même unité, et non d’un positionnement transversal. Toutefois, leur étude met en évidence deux niveaux pouvant influer le processus de collaboration, à savoir les mécanismes intra personnels (facteurs organisationnels et délimitation des rôles de chacun) et les aspects interpersonnels (équilibre entre respect et confiance). L’autre publication a été réalisée par un groupe d’infirmières spécialistes cliniques suisses et des chercheurs en sciences de l’éducation (14). L’objectif de cette recherche-formation avait pour cible l’identification des savoirs de référence présents et des processus qui peuvent conduire à leur formalisation. Bien qu’issues de domaines différents (obstétrique, diabétologie, néphrologie, dermatologie, soins antalgiques, stomathérapie, toxicomanie, hypertension), le travail fait émerger des problématiques dominantes communes : soi-même, la relation au patient, et la collaboration interprofessionnelle. Si cet ouvrage montre que le savoir de ces infirmières spécialisées se construit dans la réflexion et se nourrit de l’expérience, le concept même de leur consultation est annoncé comme le travail à mener au détour de cette recherche.

14Des travaux émanant d’équipes mobiles en soins palliatifs sont mieux documentés. Même si le domaine est différent, le fait que le positionnement infirmier soit similaire, justifie leur prise en compte pour alimenter nos données. Ainsi, Teike-Lûthi et Gallant (15) cherchent à identifier les phénomènes influençant la prise en compte par les infirmières des propositions de soins formulées par les infirmières expertes en soins palliatifs. À partir de leurs résultats, ils proposent deux recommandations. La première est de considérer le temps de consultance comme une interaction entre pairs, dans un espace dans lequel l’identité professionnelle des acteurs doit être reconnue. La deuxième recommandation réside dans le fait de considérer l’infirmier requérant comme le client, et non le patient (soin indirect) et de réaliser la consultation toujours en sa présence. Ils préconisent une clarification des prestations de l’infirmière consultante, et lui confère une réelle responsabilité dans la promotion du partenariat. Trois modèles d’interactions possibles sont proposés (16). La consultation pure apparaît comme le premier modèle. L’intervention du consultant est ciblée sur une demande précise : le consultant est sollicité pour son expertise. La consultation prend peu de temps : son rôle est limité à la demande du soignant. En général, l’intervention auprès du patient est ponctuelle. Le consultant n’a pas la possibilité d’évaluer l’impact des propositions ou de l’intervention. Dans le second modèle, la suppléance, le consultant de deuxième ligne remplace le soignant : le consultant a un lien privilégié avec le patient. Son intervention auprès du patient est régulière et se fait selon l’évaluation et le souhait du consultant. Ce modèle correspondant à la consultation de première ligne. Dans le dernier modèle, le partenariat, le soignant requérant et l’expert échangent leurs points de vue pour prendre en charge le patient, avec un contrôle partagé de cette prise en charge. C’est dans le dernier modèle que le consultant peut développer son rôle de formateur. Il est un appui pour le praticien de première ligne grâce au soutien et à la formation. L’intervention auprès du patient est négociée entre les deux partenaires (collaboration) et oblige une évaluation conjointe du suivi du projet, défini au préalable. Les auteurs concluent leur propos, par la souplesse nécessaire du consultant en fonction du soignant requérant.

15En guise de synthèse, même si peu de recherches en éducation se sont intéressées à ce domaine, la consultation de deuxième ligne, qui correspond à la consultation-partenariat de Teike-Lûthi (16) constitue l’espace de rencontre éducatif où le consultant doit appréhender ce qui est exigé des personnes, individuellement et collectivement, pour réaliser sa tâche de formateur. L’apprentissage passant par le terrain, ce dernier est un lieu à prioriser. Le consultant doit allier un ensemble de savoirs cliniques, relationnels, pédagogiques et diplomatiques, ainsi qu’une capacité d’adaptation à des milieux et des niveaux de pratique différents. Alors, face au constat d’une transférabilité difficile, le modèle utilisé doit être questionné. Quelles sont les conditions requises pour que cet espace soit un réel espace de formation ? L’accompagnement mis en place constitue-t-il le scénario le plus adapté pour favoriser les apprentissages et le développement des compétences professionnelles ?

16En sciences de l’éducation, la didactique professionnelle concerne à la fois les conditions d’apprentissage en situation de travail et la notion de formation. Dans la lignée de Vergnaud, Pastré (17) la définit ainsi : « la didactique professionnelle cherche principalement à comprendre et à favoriser les apprentissages d’activités liés au travail et au métier en vue du développement des compétences professionnelles ». Au travail, on apprend à faire, et on apprend en faisant. Selon Pastré, l’apprentissage est une propriété anthropologique fondamentale des humains, « dès qu’un humain agit, il apprend : il apprend des situations, des autres et de lui-même ». Si les didacticiens semblent prêter à la didactique la possibilité de proposer des pratiques et de les questionner, tous proposent d’y « entrer par la porte » de l’analyse du travail, qui consiste à aller observer l’activité.

17En ce qui concerne la notion du travail, Yvon et Clot (18) indiquent que travailler c’est mobiliser une expérience personnelle et professionnelle. L’expérience favorise l’apprentissage : il ne peut y avoir d’acquis sans épreuves à traverser. Retoucher cette expérience, c’est également retoucher celle de son milieu. Ainsi fonction psychologique et fonction sociale sont indissociables. L’activité d’un sujet, selon Clot (19), ne peut se réduire à la tâche qu’il réalise. Il ne suffit pas d’observer simplement l’activité réalisée (ce que le sujet a fait), mais le réel de l’activité (ce que le sujet n’a pas pu faire, parce qu’empêché, ce qu’il a fait à la place de ce qu’il aurait voulu faire). A la différence de Pastré, le développement est continu selon Clot, et il peut être empêché quand il rencontre des obstacles en provenance d’autrui. En définitive, son objet est moins l’activité en tant que telle, que le développement des activités du sujet et ses empêchements. Il cherche à comprendre comment les individus posent les problèmes et trouvent les solutions adéquates en situation réelle. Il évoque le développement du pouvoir d’agir des travailleurs, à la fois sur leurs milieux et sur eux-mêmes (20). La clinique de l’activité est présentée comme une méthode sur laquelle s’appuie la didactique professionnelle, et qui permet de comprendre les situations de travail. Elle définit l’activité de manière globale qui intègre l’ergonomie, la clinique et la psychologie. La clinique de l’activité est considérée comme « un instrument de développement de la pensée, source potentielle d’un développement de l’expérience » qui reste, dans une dimension praxéologique, liée au terrain et à la parole qui constitue le matériau principal.

18Plusieurs éléments paraissent importants à retenir. Premièrement, le consulté, tout autant que le consultant, sont des sujets qui se construisent, à travers leurs apprentissages et leurs expériences. L’analyse de leurs apprentissages ne peut être séparée de l’analyse de leurs activités, et ne peut s’affranchir de l’observation sur les lieux de travail. Ces notions légitiment le temps de la consultation en tant qu’espace « branché » sur les lieux de travail où l’on doit analyser les activités. Si les ISPC sont censées avoir déjà analysé ce travail de consultant, s’agit-il d’une analyse comme le souhaiterait Pastré ou Clot ? A leur prise de poste, des protocoles et des procédures ont été élaborées. Mais ces outils, même s’ils restent utiles, constituent un découpage des actions à mener et des savoirs à transférer. Ils relèvent d’une pédagogie par objectifs, proche de la conception béhavioriste. Il y a là confusion entre décrire une activité et analyser une activité. La description aboutit à une liste hétéroclite de « être capable de » : on décrit en décomposant. L’analyse du travail consiste à aller jusqu’à l’organisation de l’activité et donc, à repérer dans cette organisation les compétences et les conceptualisations mobilisées. Savoyant (21) montre que les référentiels découpent l’action envisagée quant à son but, en sous-buts, puis éventuellement en soussous-buts. Mais ce découpage ne dit rien sur les modalités de réalisation de l’action, sur les opérations engagées, que Savoyant distribue en opérations d’orientation, d’exécution et de contrôle. S’il est vrai que personne n’a appris jusqu’ici le « métier » de consultante aux ISPC, elles avouent avoir appris dans l’action. Certes, on apprend beaucoup par l’action. Mais si l’action permet d’apprendre, l’analyse après coup de sa propre activité permet d’apprendre encore davantage.

La question de recherche

19Les divers éléments exposés jusqu’ici nous conduisent à centrer le travail de recherche sur l’analyse de l’activité des ISPC. Comment la clinique de l’activité permet-elle de transformer la consultation de deuxième ligne des ISPC en situation didactique ? L’objectif est de questionner le pouvoir d’agir des ISPC.

Méthodologie

Déroulement des autoconfrontations

25Suivant les recommandations des auteurs Clot et al. (25), la démarche est organisée en trois temps.

Premier temps : constitution du matériau

26Pour cette étude, les deux consultations retenues sont relativement caractéristiques du quotidien des ISPC : à savoir une sollicitation pour une prise en charge d’une plaie chronique, un ulcère de jambe, et une demande pour aider à la réalisation d’un pansement complexe (en l’occurrence un pansement avec pose d’une technique de pression négative).

Deuxième temps : l’entretien d’autoconfrontation

27La réalisation des autoconfrontations s’est déroulée la semaine suivant le tournage. Ces séances de visionnements des consultations et d’autoconfrontation ont été filmées à l’aide d’une caméra fixe sur pied. L’investigation doit permettre d’observer comment, dans deux contextes différents, l’ISPC s’y prend pour favoriser les apprentissages de ses collègues. L’identification des actions menées, leur analyse, leur description ainsi que leur explicitation sont recherchées. Précisons que cette ISPC est infirmière depuis 19 ans, et en poste transversal depuis 5 ans. Ce projet a été possible du fait de son acceptation de participer à ce travail. L’autoconfrontation a débuté par l’énoncé d’un minimum de consignes données par le chercheur. D’abord il est demandé à l’ISPC de commenter, de raconter ses actions, de préciser ce qui lui paraît significatif. Le chercheur facilite la verbalisation de l’action en relançant avec des questions du style : « Que fais-tu ? À quoi fais-tu attention ? Qu’est-ce qui t’amène à agir ainsi ? » Il pose également des questions sur les préoccupations, les focalisations, les émotions, les attentes, les connaissances mobilisées de l’interviewé. Pour la personne qui accompagne le chercheur ; il lui est demandé d’intervenir sur tout ce qu’elle ne comprend pas. Le chercheur peut interrompre la visualisation pour laisser la place à la verbalisation. L’ISPC peut également décider d’interrompre la vidéo, à l’aide de la télécommande. Des retours en arrière sont possibles.

Troisième étape : retranscription des entretiens

28L’ensemble du matériel enregistré a été saisi pour une retranscription en fichier Word®. En plus de la prise de son de la caméra, un dictaphone équipé d’un logiciel Sound organizer a été utilisé. Le but est de rendre compte le plus finement possible de tout ce qui se joue dans l’entretien, afin d’argumenter l’ensemble du discours, qui trace la pensée de l’ISPC. Dans un premier temps, le document est débarrassé des paroles du chercheur et de son assistant, afin de traiter uniquement le discours de l’ISPC par le logiciel Tropes®. Ce dernier facilite l’analyse sémantique des deux entretiens. Il est important d’inscrire dans la retranscription les silences, les hésitations et les diverses manifestations de l’interviewée (utilisation de légende pour codage). Ensuite, suivant les recommandations de Bardin (26), Abernot et Ravestein (27), une pré-analyse est réalisée par une lecture flottante. Cela consiste à se mettre en contact avec les données, en lisant et relisant le texte ; et en laissant venir à soi des impressions, des intuitions des orientations pour repérer les différents thèmes.

Figure 1

Présentation des situations des consultations filmées

	Consultation 1 (Scène 1)	Consultation 2 (Scène 2)
Lieu	Oncohématologie – Secteur hospitalisation complète	Néphrologie – Secteur hospitalisation complète
	Salle de soins/ Couloir/ Chambre du Patient/ Couloir	Salle de soins/ Couloir/ Chambre du Patient
Cause de la sollicitation	IDE qui appelle pour avis sur la prise en charge de plaies des membres inférieurs • Aide à la réflexion	IDE qui souhaite qu’on l’aide pour la réalisation d’un pansement qui bénéficie d’une technique de pression négative (VAC) • Aide à l’action
Durée du film de la consultation	21 min 38 s	18 min 20 s
Les protagonistes présents (en plus de l’ISPC et du chercheur)	Mr Br (le patient) IDE du service Médecin Etudiant infirmier 1er Année	Mr Ba (le patient) IDE du service Médecin (temps court) IDE de l’HAD (en fin de consultation)

Présentation des situations des consultations filmées

Figure 2

Caractéristiques quantitatives des entretiens d’autoconfrontation

	Autoconfrontation 1 Consultation 1 (Scène 3)	Autoconfrontation 2 Consultation 2 (Scène 4)
Durée du film de l’entretien d’autoconfrontation	38 min 52 s	30 min 53 s
Nombre de mots de l’ISPC	4297	3678
Nombre de mots du chercheur	641	344
Nombre de mots de l’assistant	819	596

Caractéristiques quantitatives des entretiens d’autoconfrontation

Considérations éthiques

29Pour la bonne réalisation des enregistrements des consultations, nous avons demandé au préalable par téléphone l’accord des infirmières, qui elles-mêmes se sont chargées de vérifier l’accord des patients (signature pour accord de filmer). Nous avons présenté aux divers protagonistes (patients et infirmiers) l’objet du travail, en précisant qu’il s’agissait d’une recherche qui visait le travail de l’ISPC. Le recueil des données a été possible suite à leurs accords, mais surtout sur la base d’une réelle implication de l’ISPC concernée. Son acceptation de faire de son dialogue intérieur le point de départ du travail a constitué la condition indispensable à cette recherche. Durant la séquence d’autoconfrontation, le chercheur guide le professionnel dans une verbalisation a posteriori de l’action, dans un contexte optimal afin d’amorcer le processus réflexif en respectant les règles déontologiques.

Résultats

Traitement quantitatif des données

30Pour les deux interviews, le style de l’ISPC est argumentatif. Afin d’avoir une représentativité objective des thèmes du discours, les références utilisées et les occurrences des mots sont comptés. Les univers communs de référence des deux autoconfrontations sont : la référence à la « santé », puis dans des proportions moindres, nous retrouvons les items « communication » et « cognition ».

31Dans un deuxième référencement des univers plus détaillé, les thématiques « médecine/problème/matériel » sont pratiquement à l’identique dans les deux interviews. En revanche, pour la deuxième consultation, on voit que « maladie et lésions » apparaissent moins citées. Ceci semble être en lien avec la raison de l’appel qui cible une habileté à faire un pansement spécifique. L’occurrence des mots les plus utilisés expriment une description de l’activité centrée essentiellement sur le patient et la plaie. Si consulter en plaies et cicatrisation implique nécessairement que l’on parle de plaie pour l’ISPC, il est intéressant de constater que le mot pansement n’est pas autant représenté que ce qu’on pourrait penser.

Tableau 1

Occurrence des mots les plus utilisés dans le corpus

Occurrence des mots les plus utilisés dans le corpus

32A l’issue de cette première analyse strictement quantitative, nous constatons que les thèmes les plus souvent abordés restent centrés sur le domaine médical. Pour expliquer les activités cognitives du locuteur (ses préférences thématiques, sa position idéologique, son attitude…) une analyse du contenu est nécessaire.

Analyse globale du contenu

33Dans une première étape, des thèmes pour chacune des deux situations de consultations ont été recherchés. Mais, la liste s’est avérée être la même pour les deux situations. Étant donné qu’aucune hypothèse n’est établie à ce stade du travail, les thèmes relèvent plus d’une catégorisation du discours par regroupement du contenu des messages. La répartition de ces thèmes est présentée dans la figure suivante.

Figure 3

Les thèmes du corpus de l’entretien de l’ISPC

Les thèmes du corpus de l’entretien de l’ISPC

34Au total, sept paramètres de structures différentes sont dégagés. Dans le premier, l’ISPC parle de l’organisation générale de son activité, en réponse aux questions posées par l’assistant chercheur. La seconde constitue l’ensemble des références que fera l’ISPC en rapport avec ses connaissances. Les thèmes suivants, bien que fortement imbriqués, distinguent ce qui a attrait aux difficultés rencontrées, ses relations aux autres, ses tâches, son analyse perçue dans l’action, et l’analyse qui va émaner dans l’autoconfrontation.

35Les verbes factifs (qui expriment des actions : faire, aller, chercher, etc.) et les verbes statifs (qui expriment des états ou des notions de possessions : être, avoir, poser, sembler, etc.) sont les verbes les plus utilisés. Cela souligne la logique narrative du discours. La part importante de verbes factifs peut laisser supposer que l’ISPC serait plus dans du faire, dans l’action. Quant aux verbes déclaratifs, qui expriment une déclaration sur un état, une action, un être, un objet, un sentiment (comme savoir, dire, voir, pouvoir, falloir, etc.), ils représentent un quart des verbes employés. Les verbes performatifs (vouloir) sont en revanche, rarement utilisés.

Tableau 2

Tri quantitatif par thèmes

Tri quantitatif par thèmes

36Dans les propos sur l’analyse qui émerge des entretiens, les adjectifs subjectifs sont plus nombreux. De plus, dans le corpus sur les généralités, aucun élément significatif n’est retenu, si ce n’est l’emploi du conditionnel par l’ISPC quand elle évoque l’objet de la consultation. Il semble qu’elle soit plus dans une intention de faire, que dans une réelle position d’acteur.

37« Dans ce moment d’expertise, nous ce qu’on voudrait c’est aussi apporter un moment de formation, que ça soit pas simplement une expertise….. (….) Nous… ce qu’on aimerait au cours de cette consultation… enfin ce qu’on fait, ce qu’on essaie de faire c’est en même temps, de faire un temps de formation. »

38Cette remarque est sans doute à rapprocher des niveaux décrits par Leplat (28) qui distingue la tâche prescrite, la tâche redéfinie, et la tâche effective. L’utilisation du conditionnel lorsqu’elle dit « on essaie de faire » signe un doute sur sa tâche effective. Autre élément, on note une tendance à mettre en opposition, « l’expert spécialiste », celui qui résout un problème précis, à « l’expert spécialiste formateur » pour qui la tâche semble plus complexe à définir.

39« Parce que l’expertise je peux la faire toute seule : je peux aller dans le dossier patient regarder les éléments qu’il faut, je vais voir mon patient, je fais le pansement, je lui pose des questions et je ressors et puis je dis « il faut faire ça ». Ça c’est l’expertise, … Voilà… y a moi et le patient et j’apporte une solution… »

40Quant à ses relations, elle est amenée à jauger ses interlocuteurs, souvent dans des termes affectifs. Elle dit des infirmières « elle s’applique… elle est mignonne ». L’emploi de termes affectifs est également retrouvé quand elle évoque les patients. Quant aux liens avec les équipes médicales, ils sont plus formels et sont intégrés lors de son enquête sur l’histoire de la maladie du patient.

41Les sources de difficultés évoquées par l’ISPC sont de trois ordres : la pauvreté des éléments contextuels du patient dans la présentation des requérants, problème qu’elle dit être récurrent ; les interactions incontournables avec le patient qui peuvent détourner de la cible (l’infirmière requérante) ; mais surtout l’absence d’une réelle évaluation de l’impact de sa visite. Si pour les deux premières difficultés évoquées, l’ISPC dit en avoir pris conscience avant cet exercice, elle formule pour la première fois le défaut de retour post consultation sur l’impact pédagogique de la consultation.

42Ainsi, les compétences de l’ISPC semblent, dans une première lecture plus en rapport avec des savoirs-faire procéduraux, des savoirs explicites (théoriques). Elle évoque ses formations. Elle montre toutes les informations qu’elle sait aller chercher « à haute voix » pour trouver la solution. Elle montre qu’elle maîtrise le réseau d’information. On retrouve également des références à des savoirs tacites, des savoir-faire expérientiels. Elle évoque son expérience, mais cela reste difficilement codifié : « Ben justement, moi je fais comme ça, (…) … je fais ça très intuitivement ». Quant à la description des tâches, elle fait une énumération précise de ses manières de faire tout en montrant comment elle s’oriente dans les gestes à réaliser, comment elle régule l’activité, ce qui dirige son action. Nous retiendrons qu’elle affiche une détermination à beaucoup expliquer. Poser des questions prend de l’importance, parce que pour elle, cela fait sens. Dans l’analyse de son discours, ses questions sont toujours formulées par rapport au contexte pathologique du patient. Elle prend alors conscience qu’elle ne formule jamais à l’infirmière ce qu’elle attend d’elle. Ses intentions sont bien de « voir avec elle » afin qu’elle « puisse trouver elle-même la solution », elle souhaite « la faire réfléchir ». Elle dit que l’état des lieux doit être fait « par l’infirmière ». Mais le film de la consultation lui montre que c’est elle qui fait la recherche. Elle espère que l’infirmière fasse pareil par la suite, par mimétisme.

43A ce stade de l’entretien, l’ISPC juge, dans une première approche, le résultat de ses actions satisfaisant. Dans les deux situations ; elle estime avoir apporté des réponses qui lui paraissent pertinentes par rapport aux problèmes rencontrés par les patients. Toutefois, elle exprime le regret de ne pas évaluer réellement « ce qu’a compris l’infirmière », « ce qu’elle aura retenu de l’échange ». Concernant sa manière de faire, elle avoue qu’il y a sans doute beaucoup trop d’éléments transmis. Finalement, ces différentes constatations la conduisent peu à peu, au fil du déroulement de l’entretien, à formuler de plus en plus ses doutes. Elle remet en cause sa façon de faire :

44« Faire ma consultation à voix haute, et tout ça…, en fait je fais tout le déroulé de la consultation, je prends après des nouvelles du patient… mais je n’ai pas évalué vraiment au départ l’attente et les besoins de l’infirmier. En fait… moi, il me semblait que de dire à haute voix mon raisonnement, permettait peut être, de faire réfléchir les autres… mais je ne suis pas sûre que ça soit suffisant … ».

45Elle va alors commencer par exprimer des regrets :

46« Je retourne pas voir les collègues, pour leur demander qu’est-ce que je vous ai apporté sur cette consultation ? Y a pas d’échanges derrière … Cette notion de contrat là … Je l’avais bien … bien relevé qu’on le faisait pas assez… et je ne sais pas … j’ai pas changé … ».

47C’est alors qu’elle va proposer de transformer sa façon de faire et de verbaliser le but formatif de la consultation. Elle dit vouloir désormais « verbaliser en vrai » et évoque d’ores et déjà des transformations des situations. Elle envisage de retourner voir les protagonistes pour avoir leur retour.

48En guise de synthèse, deux temps dans le déroulement de l’entretien sont distinctement perçus : tout d’abord la pensée dans l’action, et puis la pensée qui suit et qui modifie au fil du déroulement de l’entretien l’évaluation même de son activité. Au terme de l’entretien, deux pistes sont apportées par l’ISPC :

• une modification du cadre dialogique avec une verbalisation des attentes en rapport avec les apprentissages du requérant ;
• un temps post consultation, à définir, autre que le seul suivi du patient, qui pourrait permettre de compléter l’apport individuel dans une perspective de mieux appréhender l’impact de la consultation sur les compétences des requérants.

Discussion

49Dans ce travail, l’activité de l’ISPC lors de la consultation de deuxième ligne était interrogée. Cette investigation impliquait d’explorer le mode de relation entre l’infirmier requérant et l’infirmier spécialisé, d’interpréter les erreurs, d’identifier les caractéristiques du partage des connaissances, et de faire un diagnostic des acquis et des lacunes dans cette relation.

50L’utilisation de l’autoconfrontation présente un moyen inédit d’appréhender le processus d’apprentissage de l’ISPC. À travers cet exercice, l’ISPC est en mesure de décrire les contextes, les cadres et de distinguer les variables agissantes dans les situations. Ce que nous pouvons affirmer, c’est que, suivant une vision sociale, les sollicitations de l’ISPC témoignent d’une certaine reconnaissance basée sur une dimension à la fois cognitive (renvoyant aux compétences de l’expert) et sociale (renvoyant à sa légitimité). Pour autant, l’ISPC ne se définit pas comme le détenteur du savoir, mais plutôt comme un accompagnateur. En ce sens, elle aborde la consultation comme un échange, un partage, où elle attache une grande importance à avoir un discours explicite. Au sens de Maela Paul (29), elle dit ne pas être là pour vérifier une conformité ou apporter le vrai, mais davantage pour agir « pas sur » ou « à la place de », mais « avec » le professionnel à l’origine de la sollicitation. Pourtant, elle va se rendre compte qu’elle fait parfois « à la place de », mais dira espérer que l’infirmière reproduira sa façon de faire. Si elle réaffirme, à plusieurs reprises, qu’en tant qu’enseignante du domaine, la transmission du savoir reste un souci permanent, elle perçoit que l’expertise clinique l’emporte, en quelque sorte. C’est un peu comme si l’infirmière experte n’avait pas fait entièrement le deuil du patient dans la relation patient – soignant – experte, où la cible doit rester le professionnel rencontré. En effet, elle découvre que les questions sur les acquis en guise d’apprentissage du requérant, qui correspond à la mesure de l’impact didactique de sa visite, font quelque peu défaut. Elle mesure à quel point son discours au cours de la consultation, ainsi que son suivi, cible prioritairement la situation clinique du patient. De plus, le moment de ce suivi, à distance de la consultation initiale, pour des raisons de planning, n’est pas systématiquement conjoint avec le requérant rencontré ; mais, le plus souvent, avec un autre membre de l’équipe. La vision qu’ont les ISPC du développement des compétences des infirmiers rencontrés est forcément erronée.

51Si cette consultation infirmière de deuxième ligne en plaies et cicatrisation a fait l’objet d’une exploration limitée, l’impact de l’exercice de l’autoconfrontation sur la réflexivité engagée par l’ISPC est d’envergure. De toute évidence la réflexivité de l’ISPC est induite par la méthode utilisée. En effet, la prise de distance offerte par l’autoconfrontation constitue un moyen de faire émerger l’implicite des pratiques. L’analyse de l’activité par le dédoublement de l’action vécue dans le passé, revécue dans le présent, donne l’occasion à l’ISPC de mieux appréhender le réel de son activité. L’évolution de l’ISPC au cours de l’autoconfrontation, à la fois dans sa dimension cognitive et dans sa dimension évaluative de son activité, est incontestable. Son cheminement s’élabore dans une autoévaluation de ses conseils, de ses gestes professionnels, et de la gestion de son activité. Dans une certaine mesure, elle se comporte en analyseur didactique.

52Mais, si nous revenons sur les deux pistes apportées par l’ISPC, faute est de constater qu’elles ne sont pas des notions réellement nouvelles. En effet, en retournant sur les écrits de Debout en ce qui concerne sa description de la consultation de deuxième ligne, il insiste sur la condition de contrat préalable. Il évoque également la notion d’évaluation de cette consultation qui doit se faire sur plusieurs niveaux. Toutefois, les modalités proposées de cette évaluation relèvent plus d’un rapport d’activité avec plusieurs critères (niveau de satisfaction des équipes, nature des problèmes motivant l’intervention, nature de l’intervention, nombre et durée des interventions) que d’un réel temps post consultation définie et structuré qui pourrait permettre de compléter un apport individuel pour le requérant.

53Cette exploration nécessite encore des approfondissements, car des questions persistent à l’issue de ce travail préliminaire. Si l’activité de l’ISPC est mieux comprise, et permet d’envisager des pistes pour la transformer en une situation didactique, subsiste la question plus fondamentale du développement : les nouveaux principes évoqués seront-ils applicables et appliquées par l’ISPC ? Les alternatives proposées ne peuvent être généralisées, étant donné la limite des entretiens basés sur un seul individu, et sur un choix restreint des séances vidéoscopées. De surcroît, l’organisation de l’autoconfrontation à une semaine de distance des séquences filmées peut faire craindre une perte dans l’interprétation des intentions dans l’action de l’interviewée.

Implication pour la pratique

54Suite à cette réflexion, une nouvelle dynamique d’accompagnement des infirmiers correspondants plaies et cicatrisation a été envisagée. Une séance de formation « sur zone » est dorénavant intégrée au dispositif de leur formation. Cela consiste à utiliser la méthode de l’autoconfrontation croisée (25) pour une dimension plus collective. La consultation infirmière de deuxième ligne menée par l’ISPC, et une infirmière correspondante après sa formation collective est filmée. Cette séquence est visionnée par les acteurs quelques jours après, pour poser la première analyse réflexive après coup (deuxième séquence filmée). Ensuite, l’ensemble des infirmiers correspondants est convié à une séquence de formation collective orientée sur l’analyse de l’activité. Différentes situations vidéoscopées présentant un intérêt de transposition didactique sont sélectionnées (soumise à l’acceptation des acteurs concernés). Le rôle de l’animateur de ces journées (une des ISPC) est de solliciter en priorité les commentaires de celui qui n’est pas sur le film à propos de l’activité de son collègue. Le but est d’analyser les activités, de discuter, et de remettre en cause les manières de faire, de faire émerger des styles différents. L’idée principale est d’entraîner un progrès collectif dans la compréhension d’un problème, la recherche de solutions, l’acquisition d’un savoir. Le principe repose sur la mise en commun des ressources respectives de chacun. L’utilisation de la vidéo est envisagée comme le temps post consultation qui peut favoriser l’apprentissage et contribuer au développement d’une nouvelle culture de travail. L’analyse de son impact fera l’objet d’une nouvelle enquête de pratiques (engagement dans une Evaluation des Pratiques Professionnelle EPP au sein de l’institution).

55Dans une autre approche, confronter cette analyse de l’activité avec d’autres consœurs ISPC exerçant dans un contexte similaire doit être envisagé. Notre travail pourrait être considéré comme introductif à des travaux à venir, pouvant faire discuter la question de la professionnalisation. En effet, tout processus de professionnalisation sous-entend un groupe professionnel. En référence aux écrits de Clot et Faïta (30), la notion de genre professionnel est définie par ce que les professionnels peuvent partager au sujet de ce qu’ils connaissent, reconnaissent, comprennent, estiment, jaugent, évaluent, ressentent ou redoutent dans les conditions concrètes de l’exercice de leur travail. Il est fait référence à une histoire collective. Autrement dit, c’est le travail d’un collectif de professionnels qui peut permettre de fournir des indicateurs quant au genre professionnel des consultantes infirmières. Après un recensement des ISPC dans les établissements français qui assurent des consultations de deuxième ligne, des travaux pourraient se focaliser sur l’observation de ces ISPC. De toute évidence, il apparaît essentiel de passer d’une position isolée à une position de coopération capable d’assurer une production beaucoup plus riche.

Conclusion

56L’objet de ce travail était d’observer en quoi les interventions de consultation de deuxième ligne conduites par les ISPC pouvaient se rapprocher d’une situation didactique. La méthode de l’autoconfrontation simple a été utilisée dans une approche clinique de l’activité. Le développement du pouvoir d’agir des ISPC apparaît à travers quelques indices. Une transformation du discours tenu lors de la consultation apparaît comme une manière de réaffecter les paroles des ISPC vers leur mission éducative du professionnel rencontré, cible principale de la relation. Un temps post consultation à visée plus pédagogique que purement clinique s’avère une intervention complémentaire et indispensable, encore mal définie tant dans son contenu, que dans sa temporalité. Sans cela, la consultation réalisée ne peut s’inscrire que dans un simple avis d’expert.

57A ce stade de la réflexion, dans quoi s’inscrire après ce travail ? La consultation des ISPC doit-elle faire l’objet de nouvelles propositions, de nouvelles modalités ? Si cette première analyse a rendu plus intelligibles les pratiques, faut-il pour autant proposer des produits immédiatement utilisables dans l’enseignement et la formation des ISPC ?

58D’ores et déjà, il paraît important de faire la promotion du rôle éducatif des infirmiers experts auprès de leurs pairs. Dans ce contexte, les premiers éléments de ce travail pourraient s’avérer un point d’ancrage à de futurs travaux de recherche. Pour cela, un cadre collaboratif entre praticiens et chercheurs universitaires serait souhaitable. Mais faut-il se cantonner à la spécialité Plaies et Cicatrisation, ou l’envisager dans un cadre plus large. Aujourd’hui, l’activité de consultant de ces experts infirmiers, quel que soit leur domaine d’expertise, reste à explorer. La contribution des sciences de d’éducation a proposé des pistes porteuses de sens. De toute évidence, l’organisation de transferts de connaissances dans un monde de la santé en perpétuel mouvement reste un enjeu majeur. Ces consultations infirmières de deuxième ligne apparaissent comme un véritable observatoire du rôle éducatif entre pairs. L’analyse de ces pratiques expertes doit pouvoir contribuer au développement des compétences individuelles et collectives des soignants, indissociables de la qualité de prise en charge des patients.

Conflits d’intérêts

59L’auteure déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.