La fragilité

10La notion de fragilité, ou « frailty » en anglais, est de plus en plus utilisée en gériatrie. La fragilité est définie, dans le dictionnaire Larousse (4), comme « ayant un caractère de ce qui se brise ou se détériore facilement, de caractère précaire, instable, de manque de robustesse physique ou morale ou encore de manque de vigueur et de vitalité ».

11L’étude de Gonthier et al. (5) concernant l’individualisation des personnes âgées fragiles et les filières de soins, mentionne les principaux syndromes de décompensation d’un état fragile. Les auteurs soulignent que le « sujet âgé fragile est particulièrement exposé à la confusion mentale en cas d’affection aiguë ou de modifications d’environnement telles qu’une hospitalisation ou une institutionnalisation. Des signes comme l’agitation psychomotrice et les hallucinations peuvent apparaître avec un délai de survenu d’un à 14 jours. Des retards de prise en charge, l’absence d’une prise en charge spécifique ou une prise en charge inadaptée exposent à une décompensation rapide ». Selon ces auteurs, un tiers des personnes âgées de plus de 75 ans hospitalisées pour une pathologie aiguë ont vu leur état fonctionnel « se détériorer ».

12Selon Fried, la fragilité peut être définie comme « un syndrome physiologique caractérisé par une réduction des réserves et de la résistance aux facteurs stressants, qui résulte d’un déclin cumulatif de multiples systèmes physiologiques et qui cause une vulnérabilité aux effets nocifs » (6).

13Ce syndrome est également décrit par Trivalle : « il s’agit d’un groupe de personnes à haut risque d’hospitalisation, d’institutionnalisation, et de décès. Les personnes âgées fragiles sont donc fréquemment adressées aux urgences en situation de crise médico-psycho-sociale. Mais cette situation n’est pas irréversible et peut être améliorée par des actions adaptées. Ce syndrome de fragilité semble être un meilleur facteur prédictif des pathologies elles-mêmes » (7).

14La littérature ne fournit pas de définition consensuelle mais les études s’accordent sur le fait qu’il s’agit d’un processus dynamique et d’une impossibilité à répondre de manière adaptée à un stress quel qu’en soit l’origine. Le vieillissement étant hétérogène selon les individus, trois types de personnes âgées sont identifiées : les robustes autonomes ; les fragiles, limitées sur le plan fonctionnel avec une diminution de leurs capacités d’adaptation à un stress mais qui ne deviennent pas dépendantes et enfin les très fragiles et très dépendantes.

15Ces différentes définitions montrent que la fragilité du patient âgé est un facteur de risque important de survenue d’agitation.

L’agitation

16Dans la littérature, plusieurs auteurs ont défini l’agitation. Roberge en 1996 l’aborde par « une approche thérapeutique rationnelle […] basée sur une définition précise du concept et sur une connaissance des changements neurobiologiques associés au vieillissement et des facteurs causaux incriminés ». Il ajoute « l’agitation est un comportement vocal ou moteur qui est soit perturbateur, soit hasardeux, soit nuisible aux soins du patient, selon l’environnement dans lequel il se trouve » (8).

17Pour Hazif-Thomas, c’est « un symptôme psychiatrique caractérisé par une hyperactivité psychomotrice désordonnée et inadaptée » (9).

18Plus récemment en 2017, Noirot et Martin précisent que « l’agitation verbale du sujet âgé est un trouble du comportement excessif et transitoire perturbant l’environnement. Il est la conséquence d’un état de stress non résolu lié à une instabilité psychique entraînant cette mauvaise adaptation à l’environnement » (10).

19Toutes les études réalisées sur le sujet expliquent que la prise en charge de l’agitation de la personne âgée est incontestablement une urgence car les conséquences peuvent s’avérer désastreuses. Cette prise en charge est rendue difficile par l’aspect multifactoriel de son étiologie.

20Bazin note que le diagnostic des états d’agitation des sujets âgés « est difficile à poser tout d’abord du fait de la variété des causes somatiques, psychiatriques ou non et du caractère urgent de la situation, ensuite parce que les troubles de communication sont majorés par les troubles mnésiques, surtout chez le sujet dément, ce qui rend la difficulté de diagnostic encore plus accentuée et enfin parce que les étiologies rencontrées chez les sujets âgés non déments peuvent aussi se rencontrer chez les sujets déments et doivent donc être consciencieusement explorées » (11).

Les facteurs de risques et les mécanismes de l’agitation du sujet âgé aux urgences

21Pour Roberge, « Les causes rapportées sont d’origines somato-métaboliques, psychologiques, iatrogènes/toxiques et sont souvent réversibles. Des facteurs favorisants peuvent également provenir du contexte familial (décès du conjoint, éloignement d’un proche), environnemental (déménagement, hospitalisation), affectif (conflit) ou d’un traumatisme comme une chute. » Il préconise pour le diagnostic d’agitation l’association « des D3AP » soit « Douleur, Delirium, Dépression, Aidant et Psychose » (8).

22D’autres facteurs comme une désorientation liée à un changement de milieu (personne déplacée de son milieu de vie vers un service d’urgence…), la présence de déficits sensoriels dont les conséquences ne seraient pas prises en compte, la peur d’un environnement apparaissant hostile avec une perte des repères, l’inconfort généré par un besoin non satisfait (envie d’uriner ou autre) que la personne ne peut verbaliser, la présence d’une douleur non verbalisée et par conséquent non soulagée conduisant à une réelle souffrance physique et psychologique, la déstabilisation liée à une incompréhension de la situation qui peut induire une auto et une hétéro-agressivité.

23Il est généralement admis que les urgences ne sont pas adaptées pour les personnes âgées, on y accueille dans le même espace tous types de population. Les patients âgés, outre leurs problématiques spécifiques, se retrouvent dans un espace où ils ne peuvent pas déambuler, ils peuvent y être confrontés au bruit voire à la violence et aux cris d’autres patients. Ces éléments de contexte peuvent être source d’agitation.

24L’anxiété, la méconnaissance des intervenants, sont autant de facteurs créant un stress et un inconfort pour la personne âgée qui a des difficultés à s’adapter au contexte. Cette agitation peut avoir des effets négatifs sur la qualité des soins dispensés avec un risque de stigmatisation, de contention et/ou d’évitement. Fréquemment, les soignants confrontés à la gestion des patients doivent aussi gérer des familles, elles-mêmes angoissées par une attente qui leur paraît interminable (besoin d’informations, de réassurance et de solutions immédiates).

25De nombreux états d’agitation débutent au domicile. Ils peuvent révéler des dysfonctionnements familiaux, entraîner un épuisement des aidants conduisant à précipiter une institutionnalisation.

26Enfin, l’agitation peut majorer une anxiété, induire des erreurs de diagnostic et de traitements et aussi engager le pronostic vital.

Les recommandations de prise en soins du sujet âgé fragile agité aux urgences

27En 2003, lors de la 10^ème conférence de consensus sur la prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences, la Société francophone de médecine d’urgence (SFMU), a rédigé des recommandations de bonnes pratiques concernant la prise en charge de l’agitation aux urgences (12).

28Pour Laquet, la qualité de la prise en charge aux urgences dépend de la collaboration entre médecins urgentistes et gériatres, entre les équipes soignantes et par la mise en œuvre de protocoles de soins adaptés (13).

29Les recommandations émises sont toutes concordantes. Une approche relationnelle et le recours à une approche pharmacologique en cas de nécessité sont privilégiés par la majorité des médecins.

30Roberge préconise l’approche « ABC : A pour Antecedents, événements qui ont précédé l’apparition de l’agitation ; B pour Behaviour, comportement et C pour Consequences, analyse des événements qui surviennent après le comportement » (8).

31La Haute autorité de santé (HAS) s’est appuyée sur une revue systématique internationale pour rédiger des recommandations de bonnes pratiques sur la prise en charge de l’agitation de la personne âgée (14) qui priorise une approche relationnelle de l’agitation.

32Concernant l’approche médicamenteuse, l’étude de Moritz (15) portant sur la conduite à tenir devant une agitation souligne que « la grande majorité des études sur la sédation des patients agités a été réalisée en milieu psychiatrique, chez des patients psychotiques. Ainsi, bien que ce tableau clinique soit fréquent, la 9^ème conférence de consensus sur l’agitation aux urgences de 2002, signale qu’aucune étude de niveau de preuve élevé ne permet la comparaison de molécules entre elles dans les situations cliniques autres que psychiatriques. Elle précise ainsi qu’il subsiste beaucoup d’interrogations et des attitudes contradictoires sur la conduite à tenir ».

33Les deux classes de médicaments les plus couramment utilisées sont, parmi les psychotropes, les benzodiazépines et les neuroleptiques. D’après les recommandations de la HAS (14) la prescription de psychotropes chez le sujet âgé doit être justifiée par la présence de symptômes comportementaux ou émotionnels sévères provoquant chez le patient une souffrance significative, de symptômes mettant en danger le patient, de symptômes empêchant des traitements ou des examens indispensables à la prise en charge. Leur utilisation n’est destinée qu’à traiter ponctuellement les symptômes gênants pour le patient et son entourage (anxiété majeure ou agitation sévère). La préconisation de la HAS est de limiter autant que possible le recours aux médicaments, de les administrer durant une courte période et d’évaluer l’effet afin de prévenir les risques de chutes, de confusion et de sédation excessive. La présence de symptômes comportementaux n’est pas spécifique aux personnes âgées fragiles mais les précautions d’usage des médicaments peuvent les concerner.

Les limites et les enjeux pour les soignants des urgences

34Les recommandations de bonnes pratiques peuvent s’avérer difficilement applicables dans le contexte des urgences. Les soignants ne disposent pas du temps nécessaires et/ou d’une organisation dédiée à l’accueil des personnes âgées.

35Recueillir et analyser les informations, comprendre la situation nécessite du temps car il faut examiner, observer et évaluer le comportement de la personne. Comprendre le contexte de vie, rechercher les éléments déclenchants, identifier une cause somatique, psychiatrique où éventuellement iatrogène en interrogeant la personne elle-même, l’entourage ou le médecin traitant sont aussi nécessaires pour obtenir des informations relatives aux traitements et agir assez rapidement pour éviter une aggravation de la situation.

36Pour mettre en pratique les recommandations de bonnes pratiques et utiliser en premier recours les traitements non médicamenteux, l’infirmier doit établir un climat propice à la communication.

37La personne âgée fragile et agitée est rarement réceptive aux sollicitations des soignants, et l’instauration d’une relation de confiance nécessite du temps. S’ajoute à ces difficultés le fait que les infirmiers aux urgences ne sont pas tous formés aux spécificités de la personne âgée.

38Le recours des services d’urgence aux EMG est une ressource susceptible d’apporter un appui aux équipes et de faciliter la mise en œuvre des recommandations.

Les équipes mobiles de gériatrie

39Une EMG est une équipe professionnelle souvent intégrée à la filière gériatrique et généralement composée au minimum d’un gériatre et d’un infirmier. Sa mission est de mettre à disposition ses compétences gériatriques aux services à vocation non gériatrique. Elle émet des recommandations de prise en soins, procède à des évaluations gérontologiques médico-psycho-sociales, donne des avis diagnostiques et/ ou thérapeutiques avec pour but l’amélioration des soins auprès de cette population. Les missions de l’EMG sont précisées dans la circulaire DHOS/02 no 2007-117 du 28 mars 2007 (16) relative à la filière de soins gériatriques. Cette circulaire précise également que « le système hospitalier doit pouvoir faire face, non seulement à l’accroissement du nombre de personnes âgées, notamment des personnes de plus de 75 ans mais aussi, répondre à leurs besoins spécifiques ; souvent polypathologiques et fragiles et ainsi prévenir la perte d’autonomie ».

40Le jury de la conférence de consensus de la SFMU, relative à la prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences (12), recommande un repérage minimal de la fragilité chez toute personne âgée se présentant au service d’urgence ainsi qu’une collaboration étroite entre les urgentistes et les gériatres. Cette collaboration est effective grâce à un travail en pluridisciplinarité avec les EMG.

41Dubois et al. soulignent que « la population cible de l’EMG est la personne fragile, âgée de 75 ans et plus, celle sur qui une action de prévention permettra de réduire la fréquence de l’hospitalisation, la perte d’autonomie physique ou psychique et de retarder l’entrée en institution » (17).

Intérêt potentiel d’une EMG aux urgences

42La circulaire relative à l’amélioration de la filière de soins gériatriques (16) précise que « Parmi les missions de l’EMG, on retrouve son intervention dans la structure des urgences dès l’entrée d’un patient à risque de perte d’autonomie et d’hospitalisation prolongée. Dans cette structure des urgences, son rôle est de faciliter l’entrée directe du patient dans le court séjour gériatrique et le cas échéant vers les soins de suite et de réadaptation, d’organiser des retours à domicile ou en structure en collaboration avec la structure des urgences. »

L’infirmière de pratique avancée

43Dans le rapport 2007 de la HAS présidé par Yvon Berland « La formation des professionnels pour mieux coopérer et soigner », il est question des caractéristiques de la fonction d’infirmière de pratique avancée (IPA).

44Ces caractéristiques sont en totale concordance avec la définition du Conseil international des infirmières (CII) (18) : « L’infirmier(ère) qui exerce en pratique avancée est un(e) infirmier(ère) diplômé(e), qui a acquis des connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de sa profession. Les caractéristiques de cette pratique avancée sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmier(ère) sera autorisé(e) à exercer. Un diplôme de type master est recommandé ».

45Les caractéristiques de l’IPA relèvent d’activités dans le domaine clinique avec une approche holistique ainsi qu’une relation de partenariat dans la prise en soins des patients, l’utilisation des résultats de la recherche pour guider ses interventions, l’organisation, la coordination des soins ainsi que l’orientation vers d’autres professionnels. Un rôle de dépistage, de prévention et de promotion de la santé. Elle a un rôle de conseil, de formation et d’enseignement auprès des malades, de leur entourage, des pairs et des autres professionnels avec qui elle travaille en interdisciplinarité. Ses compétences lui confèrent une autonomie professionnelle.

46L’IPA pour être compétente, doit être capable de mobiliser et de puiser dans ses connaissances acquises en formation et son expérience professionnelle pour s’adapter aux situations de soins complexes et être en mesure de prendre des décisions pertinentes. Elle doit pouvoir analyser et porter un regard critique sur les situations. Cette compétence se situe dans cinq domaines précisés par le CII : clinique, conseil et consultation, recherche, leadership et formation.

47La pratique avancée, comme le travail des infirmières généralistes, implique le recours aux modèles conceptuels infirmiers dans la prestation des soins.

48Des études réalisées sur l’agitation de la personne âgée ont mis en lien ce phénomène avec la théorie du confort et le concept de l’attachement. L’une d’elle menée par Schaub souligne que « l’agitation est fortement liée à l’inconfort physique ou psychique et sa récente définition inclut la notion de détresse émotionnelle. Chez une personne avec de grandes difficultés cognitives, l’hospitalisation active le besoin d’attachement et de sécurité auquel le personnel soignant doit pouvoir répondre » (19).

49L’étude de Vaucher et Vuilleumier utilise la validation de Naomi Feil dans la prise en soins de la personne âgée démente aux urgences. Ils soulignent « les services d’urgences sont des lieux anxiogènes et angoissants qui peuvent être délétères pour cette population de patients et ainsi amener à d’autres problématiques. […] Les équipes se trouvent rapidement impuissantes et démunies face aux troubles du comportement et à l’agitation » (20). La méthode de validation de Naomi Feil consiste à comprendre que : « dans la perception de la réalité de la personne âgée, ses comportements sont cohérents et sensés. Le soignant doit comprendre ces comportements et leurs sens dans le but de légitimer ce que vit et ressent la personne âgée démente et ainsi de l’apaiser » (21). La fragilité et l’agitation ne sont pas systématiquement liées au syndrome démentiel mais les trois états peuvent être souvent observés chez les personnes âgées.

50Il a été montré que l’agitation survient fréquemment chez la personne âgée fragile et que cela traduit une réduction des réserves adaptatives, une impossibilité de répondre de façon adéquate à un stress qu’il soit médical, psychologique ou social. Il a été montré également que cet état est réversible, d’où la nécessité de trouver des stratégies pour permettre à la personne de s’adapter à la situation afin de prévenir la survenue de crises telles que l’agitation. Le modèle de l’adaptation développé par Soeur Callista Roy semble être approprié à ce contexte de soin.

51L’adaptation est un concept important dans les soins infirmiers. Il a été défini par des infirmiers et d’autres auteurs dont Piaget dans sa théorie de l’apprentissage, le constructivisme. Pour lui, le processus d’adaptation est la capacité d’intérioriser des schèmes qui vont s’inscrire dans le cerveau, s’organiser en structures opératoires et permettre à l’individu d’apporter une réponse adaptée à une situation. Les concepts d’assimilation, d’accommodation et d’équilibration expliquent ce processus.

52L’assimilation et l’accommodation sont des processus complémentaires qui caractérisent l’adaptation. L’accommodation est le processus par lequel l’individu, confronté à une situation nouvelle, cherche une solution au problème posé car les schèmes déjà inscrits en lui sont inadaptés. On peut noter ici la notion de régulation qui est à la base de celle de l’équilibration (adaptation aux pressions de l’environnement) essentiellement endogène soulignée par Raynal et Rieunier (22).

53Le concept d’adaptation a été défini par plusieurs auteurs (23). Selon Tremblay « l’adaptation psychosociale est l’équilibre ou la recherche d’équilibre entre le bien-être interne et le bien-être externe dans certaines situations données. […] Face à des difficultés internes ou externes, l’individu passe d’un état d’équilibre et de bien-être à un état d’inadaptation provisoire, de stress physique et psychologique, de souffrance. Selon le contexte, il trouvera ou non les ressources nécessaires pour faire face et retrouver un nouvel état d’équilibre. L’inadaptation peut durer dans le temps et nécessite alors, des interventions de réadaptation, réhabilitation, rééducation » (24). L’adaptation est un processus faisant intervenir chez l’individu des mécanismes de régulations à la fois biologiques, cognitifs, émotionnels et comportementaux. Soeur Callista Roy est une théoricienne en sciences infirmières, née en 1939 en Californie ; religieuse et infirmière, elle publie son modèle conceptuel en 1970 à l’issue de son cursus universitaire. Pour elle, la personne est un système capable de s’adapter aux différents stimuli exogènes (l’environnement) et endogènes appelés intrants. Chaque individu possède des capacités biologiques et psychologiques d’adaptation à l’environnement, capacités qu’il développe constamment. Il existe quatre modes adaptatifs : le physiologique, le concept de soi, le mode du rôle et le mode de l’interdépendance. L’environnement représente l’ensemble des intrants qui vont impacter le développement ou le comportement de l’individu. La santé traduit l’adaptation de l’individu à son environnement, la conservation de son intégrité et de son unité face à de nouveaux stimuli. Les soins infirmiers sont centrés sur la personne (approche holistique). C’est une approche basée sur la promotion de l’adaptation qui vise à évaluer et repérer les facteurs qui influent sur la capacité et le niveau d’adaptation de l’individu (25).

54La stigmatisation de cette population en état d’agitation rend souvent difficile l’orientation post urgences, surtout dans les secteurs à vocation non gériatrique et dans des contextes de manque de lits disponibles dans les services.

55Cette étude se propose de décrire la prise en soins aux urgences des personnes âgées de plus de 75 ans fragiles et agitées. Elle vise à comprendre leur situation dans ces services à vocation non gériatrique et d’examiner la possibilité d’améliorer la qualité des soins avec l’intervention d’une IPA.

Contexte de l’étude

64L’enquête s’est déroulée dans le service des urgences d’un centre hospitalier de la région parisienne directement concerné par l’augmentation de sa fréquentation par les personnes âgées de plus de 75 ans. Il a accueilli 7 082 personnes en 2013 et 7 884 en 2016 ce qui représentait respectivement 17 % et 20 % des usagers. Dans ce service, 25 cas d’agitation de cette tranche d’âge ont été enregistrés en 2015 et 40 cas en 2016.

65En 2016, l’EMG de cet établissement est intervenue dans près de 320 situations de soins, tous services confondus, dont 70 aux urgences parmi lesquelles huit concernaient des cas d’agitation de personnes âgées de plus de 75 ans ; cela représente 2,5 % de la totalité des interventions et 11 % des interventions aux urgences. Les huit cas d’agitation ayant nécessité l’intervention de l’EMG représentent 20 % de la totalité des états d’agitation aux urgences. Bien que ce nombre paraisse peu élevé, ces situations posent problème en termes d’effets sur les patients âgés, sur les soignants des urgences et sur la qualité des soins prodigués.

66L’EMG de cet hôpital est composée d’un gériatre à mi-temps et d’une infirmière à temps plein. Ils n’interviennent qu’à la demande du service d’urgence sur appel téléphonique.

67L’infirmière diplômée d’État depuis huit ans, a intégré l’EMG depuis une année. Elle a une expérience auprès des personnes âgées grâce à son ancien métier d’aide-soignante ayant exercé dans divers milieux : Unité de soins de longue durée (USLD), Etablissement d’hébergeant pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et unité de court séjour gériatrique.

68Après le signalement, quel que soit le service d’accueil du patient, soit le médecin et l’infirmière se déplacent ensemble soit l’infirmière intervient seule, en fonction de la disponibilité du médecin. L’infirmière rassemble des informations via le dossier du patient informatisé, en prenant contact avec des professionnels et/ou organismes et auprès de la famille ou de la personne elle-même (tableau 2).

69Les urgences disposent d’un protocole médicamenteux pour les états d’agitation, tous âges confondus, et il arrive que la personne âgée ait reçu une sédation excessive ou soit porteuse d’une contention lors de l’intervention de l’EMG.

70Suite aux différentes données collectées et l’examen de la personne, l’infirmière de l’EMG fait des propositions de mesures à prendre pour la prise en charge et les transmet oralement à l’équipe soignante puis au gériatre.

71Lorsque le gériatre est présent, il prend connaissance des données collectées par l’infirmière, ensuite il échange avec le médecin du service puis examine et s’entretient avec le patient.

72Après analyse de la situation par le binôme, le gériatre peut proposer des examens complémentaires à visée étiologique, des interventions thérapeutiques : arrêt, introduction ou réajustement de doses de traitements, levée de la contention, mobilisation, hydratation, prévention des fausses routes liées à la sédation, prévention des escarres, utilisation de techniques non médicamenteuses.

73L’EMG prodigue enfin des conseils pour l’orientation, la continuité des soins ainsi que des plans d’aide à la sortie. L’orientation est expliquée oralement à l’équipe des urgences au cours d’une entrevue avec le médecin puis une synthèse est rédigée dans le dossier patient informatisé et transmise aux partenaires extrahospitaliers en cas d’orientation extérieure.

74Les données collectées permettent d’identifier les causes de l’agitation, les risques pour les personnes âgées, les difficultés de prise en charge et des pistes de solution.

75Les personnes interviewées décrivent les symptômes et les causes de l’agitation, des risques que ces états génèrent pour les personnes âgées et font part de leur interprétation de ce qu’elles observent. Elles évoquent les difficultés engendrées par les personnes agitées et proposent des solutions pour gérer ces situations.

L’agitation et ses causes

76Tous les professionnels interrogés définissent l’agitation en décrivant une activité soit motrice soit verbale, agressive ou non agressive (tableau 3).

77Les principales étiologies de l’agitation rapportées par les professionnels sont à la fois d’origines somatiques, psychologiques et iatrogènes/toxiques (tableau 4).

78Certains soignants, dont deux infirmières qui ont une expérience de la gériatrie, mettent en cause une approche inadaptée de la personne, l’une d’elle dit : « Ça peut être aussi la personne qui est en face, ça arrive… J’ai des collègues, juste la façon d’aborder la personne… La personne âgée répond à une agressivité ou à un ton… Il y a la manière d’aborder la personne âgée elle peut répondre d’une manière agressive alors qu’il n’y a pas lieu d’être des fois » (infirmière 1).

79Ces soignants estiment que les urgences ne sont pas des lieux adaptés pour cette population, une infirmière explique : « Les urgences, ce n’est pas un service adapté pour les personnes âgées. Ils perdent leurs repères et ça favorise leur agitation » (infirmière 2).

80Une autre infirmière souligne « qu’ils sont un petit peu perdus, ils voient plein de monde, il y a des lumières partout, il y a de l’agitation… Les locaux ne sont pas adaptés, pas de salle d’attente couchée, plus calme pour les personnes âgées… » (infirmière 3).

81Le comportement des membres de la famille est mis en cause par certains soignants : « L’attente est longue, ils sont hyper tendus, mais parfois, ce sont leurs familles qui les accompagnent qui vont les agiter. Eux s’énervent à côté d’eux et du coup quelques fois, on a des personnes qui sont très calmes et il suffit que la fille ou la femme s’énerve et là c’est… » (infirmière 3).

Les risques pour la personne âgée

82Pour la plupart des soignants, l’utilisation de la contention demeure exceptionnelle et se justifie devant les risques encourus par les personnes âgées. Les risques sont liés au fait que les personnes peuvent se perdre en cas de sortie sans avis médical, se faire mal ou se blesser. Ils précisent toutefois que la contention n’est pas une bonne solution car, même si elle s’avère parfois nécessaire, elle peut entraîner une majoration de l’agitation.

L’interprétation de l’agitation

83Tous les avis convergent vers un inconfort de la personne âgée, une peur, un mal-être, une angoisse, une souffrance psychologique, une incompréhension de la situation, un traumatisme et un moyen de défense. « C’est un mal-être, un inconfort qu’ils ne peuvent pas expliquer. L’agitation c’est quelque chose qui se passe dans la tête du patient, c’est une peur, ils se débattent contre quelque chose, ceux qui sont déments ne vont pas savoir le décrire » (infirmière 5). « C’est traumatisant parce qu’on ne prend pas le temps pour eux de faire les choses plus calmement, c’est un chamboulement pour eux, on est invasif, on les installe, on les déshabille, on leurs fait l’ECG [Electrocardiogramme], on les perfuse…et le fait qu’ils soient complètement sortis de leur contexte, ils ont peur et sont agités » (infirmière 3). « Ils sont inconfortables sur les brancards, ils n’ont pas bu, n’ont pas mangé » (infirmière 7).

L’association agitation et fragilité

84Les professionnels s’accordent sur le fait que la fragilité rend plus vulnérable la personne âgée et l’expose à la survenue de l’agitation. Certains professionnels du soin font référence à une fragilité physique tandis que d’autres considèrent que cette population présente plutôt une fragilité psychologique et émotionnelle.

85Seule une infirmière ayant cinq ans d’expérience en gériatrie et l’assistante sociale ont mentionné la fragilité sociale, financière et de l’hébergement.

86L’assistante sociale évoque l’isolement social, familial, la restriction des contacts humains et une fragilité du logement. Ce dernier peut être insalubre, il peut s’agir d’un cas de syndrome de Diogène avec un conflit de voisinage et de personnes âgées sans domicile fixe.

87Concernant la fragilité financière, il s’agit de personnes âgées qui n’ont pas fait valoir leurs droits ou victimes d’escroquerie et qui se retrouvent sans ressources financières. Elle décrit aussi une fragilité psychologique des personnes victimes de maltraitance.

Les difficultés de prise en soins

88Tous les soignants rencontrent des difficultés de prise en charge particulièrement dans le contexte des urgences. Le facteur prédominant est le temps lié principalement à l’affluence dans le service.

89Le temps est un facteur important. Celui d’attente pour rencontrer un médecin, le temps nécessaire aux soignants pour effectuer les soins dans de bonnes conditions avec le risque de sécurité que cela peut engendrer pour les patients, le temps d’attente des résultats biologiques, le temps passé auprès de la personne pour la calmer, la rassurer, lui expliquer les soins et le temps pris pour les familles. Le facteur temps est évoqué comme source de désorganisation pour le service car l’agitation mobilise du personnel supplémentaire auprès d’un seul patient et complique la dispensation des soins pour lui et les autres.

90Le manque de temps pose également la question de la surveillance optimale des patients, la réalisation des soins dans de bonnes conditions de qualité et de sécurité. Pour une infirmière, « C’est compliqué, il faut être à plusieurs pour faire un soin quand ils sont agités, pour les tenir… On n’est pas toujours là pour les surveiller… […] Les urgences, il faut que ça aille vite de base donc si on perd une heure avec un patient juste pour lui faire un change ou le perfuser c’est sûr que… contrairement à un patient qui est plus valide et qui a toute sa tête où on va prendre que 10 minutes, c’est plus chronophage. Parfois, on fait les choses dans les conditions qui ne sont pas aussi satisfaisantes comme on le voudrait, même pour poser une sonde vésicale, si le patient bouge de partout, c’est dur de rester en stérile, donc ça demande plus de personnel pour faire les soins correctement. Ça nous tend aussi de pas arriver à faire ce qu’on doit faire » (infirmière 3).

91Les soignants mentionnent un défaut d’information concernant les antécédents médicaux, les traitements, les habitudes de vie, le degré de dépendance ou d’autonomie des personnes âgées admises et parfois les circonstances de survenue de l’agitation.

92Une soignante explique que : « Les soins de nursing et de confort, ça aussi c’est compliqué quand ils viennent de l’institution ou de la maison de retraite et qu’on n’a pas toutes les infos, ils viennent sans documentation, comment ils sont là-bas ». Une infirmière ajoute : « Parfois, le dossier est vide […] Une fois, on a eu affaire à une cadre qui refusait de communiquer les infos car elle n’était pas le médecin. Tout ça prend du temps. C’est beaucoup une question de temps aux urgences » (infirmière 4).

93Certaines soignantes verbalisent leurs difficultés, reconnaissent leur manque de connaissance en ce qui concerne la spécificité de la personne âgée : « Ici aux urgences, on n’est pas des spécialistes de la personne âgée […] Pour nous, c’est déstabilisant d’avoir des patients agités car on a du mal à les gérer mais ça dépend aussi des soignants. Certains sont habilités surtout s’ils ont fait des services de gériatrie. Mon expérience de l’USLD [Unité de soins de longue durée] est bénéfique mais parfois, on est perdu […] C’est un peu frustrant » (aide-soignante 1).

Des pistes de solutions envisagées

94Les soignants, y compris ceux qui ont une expérience en gériatrie, évoquent la nécessité d’une formation à l’approche de la personne âgée et soulignent la difficulté liée à l’organisation de ces formations.

95Une infirmière pense « qu’il serait bien d’avoir une équipe mobile gériatrique ou psycho-gériatrique directement aux urgences. Les urgentistes sont quelques fois perdus, la psychiatre est perdue parce que ce n’est pas sa spécialité… » (infirmière 5).

96Le personnel souhaite l’aménagement d’un local d’accueil plus adapté, une augmentation de l’effectif en personnel ou à défaut, un soignant qui pourrait les épauler en prenant le temps dont eux ne disposent pas pour recueillir les informations utiles à la prise en charge du patient, pour assister le malade, informer les familles.

Les particularités de la prise en charge de l’agitation aux urgences

97L’agitation semble déranger davantage que l’apathie car elle met à mal l’organisation du service. Survenant dans un contexte d’urgence, les effets des interventions sont généralement attendus au plus vite. Cependant, l’analyse de la situation permettant de proposer une prise en charge de l’agitation nécessite du temps dont les soignants aux urgences ne disposent pas forcément.

98Les données recueillies auprès des professionnels corroborent par de nombreux aspects les éléments de la littérature en ce qui concerne la définition de l’agitation, ses causes, ses manifestations, ses conséquences et le lien avec la fragilité de la personne âgée.

99Ces données illustrent les cinq conditions décrites dans la définition de l’Association internationale de psychogériatrie à savoir : « une détérioration cognitive ou un syndrome démentiel, un comportement évoquant de la détresse émotionnelle, une activité motrice excessive, agressive ou non, des comportements provoquant des incapacités importantes qui ne sont pas directement imputables à un trouble psychiatrique ou à une substance et un comportement qui peut être vu comme la manifestation d’un état émotionnel de colère ou de détresse émotionnelle » (18).

100L’agitation est parfois révélatrice de dysfonctionnement interne au service. Prendre du recul et analyser la situation peut permettre d’agir et de revoir les actions à mettre en place. Ainsi les motifs de mise en œuvre d’une sédation, d’une contention méritent d’être discutés en équipe. A l’inverse l’inaction vis-à-vis d’un patient qui s’agite, crie, déambule et suscite de l’agacement chez les autres personnes qui attendent, nécessite également de réinterroger la prise en charge. Les difficultés de prise en soins ont été explicitées par les soignants interrogés à partir de leur expérience. Ils soulignent le caractère complexe des situations de soins compte tenu des différents phénomènes en interaction. Des temps d’analyse de l’activité pourraient aussi être envisagés pour les soignants qui ne parviennent pas ou plus à interagir avec ces patients. L’intervention des professionnels spécialisés d’une EMG peut être une ressource.

101Des questionnements plus généraux relatifs à l’organisation des établissements se posent également sur la pertinence d’ouvrir une unité spécifique à l’accueil de cette population, à sa faisabilité quant aux effectifs et à la formation des professionnels.

102En France, depuis plusieurs années des initiatives et des expérimentations ont permis de préfigurer la pratique infirmière avancée en se référant aux modèles internationaux. Comme précisé plus haut, c’est dans ce contexte qu’a été réalisée l’étude. Cependant, depuis la publication en juillet 2018 des textes formalisant l’exercice et la formation dans le contexte français, celle-ci peut être mise en œuvre. La formation dédiée a débuté en octobre 2018 dans les universités accréditées. L’impact de l’intégration de ces nouveaux professionnels ne sera possible qu’après la prise de poste des premiers diplômés, mais les missions que les IPA pourront assurer sont déjà envisageables.

La pratique infirmière avancée dédiées à la gestion de situations de soins complexes des personnes âgées aux urgences

103En se référant au modèle de l’adaptation de Callista Roy, l’IPA peut contribuer à la prise en soins de cette population. Ses compétences dans la gestion des situations complexes et ses connaissances spécifiques aux problématiques des personnes âgées lui permettent de proposer des actions de prévention primaire ou secondaire afin de prévenir la survenue de l’agitation à la fois auprès du patient, des familles/aidants et des équipes, et aussi de repérer les facteurs susceptibles de provoquer où d’amplifier l’agitation. Elle peut intervenir directement auprès de la personne âgée et/ou de l’équipe des urgences mais aussi auprès des autres intervenants dans les secteurs hospitaliers et extra-hospitaliers (figure 1).

Figure 1

La contribution de l’infirmière de pratique avancée dans la prise en soins de la personne âgée fragile agitée aux urgences

La contribution de l’infirmière de pratique avancée dans la prise en soins de la personne âgée fragile agitée aux urgences

Des actions au niveau de l’environnement du service

104Lorsque les causes d’agitation sont liées à l’environnement, l’IPA veille à accueillir la personne âgée et adapter le lieu de la consultation : favoriser le calme, éviter l’isolement du bureau, rechercher les facteurs permettant d’établir un climat de confiance en utilisant différents modes de communication (toucher, modulation de la voix). Elle doit ensuite recueillir les données nécessaires à l’établissement d’un bilan des capacités sensitives : port d’appareil auditif, de verres correcteurs, d’appareil dentaire. Il complète le bilan notamment cognitif (MMSE).

105L’IPA cherche à déceler un éventuel inconfort quelle que soit sa nature (la douleur, l’hypothermie, la soif, la faim, l’anxiété, …).

Des actions relatives à la fragilité

106La littérature précise que la fragilité est un état à un stade encore potentiellement réversible, cette notion est méconnue des soignants interrogés. L’IPA a donc un rôle de repérage des différentes dimensions de la fragilité rencontrées chez le sujet âgé : physique, psychique, sociale ayant des conséquences sur ses capacités fonctionnelles et son autonomie.

107Sur le plan physique, la fragilité peut se manifester par un trouble de l’équilibre favorisé par un bilan nutritionnel carentiel.

108Une atteinte des fonctions cognitives peut se révéler par des difficultés à se repérer dans l’environnement et/ou dans le temps. Des troubles mnésiques, des difficultés à s’organiser au quotidien peuvent avoir des effets sur la prise des médicaments exposant ces personnes au risque d’iatrogénie. L’anxiété et la dépression nécessitent d’être investiguées car elles sont fréquentes chez ces patients

109La fragilité sociale concerne l’isolement des personnes âgées. Sans contact humain, ce processus peut avoir des conséquences sur les actes de la vie courante (faire ses courses, se déplacer, se rendre à ses rendez-vous). Elle peut se conjuguer avec une fragilité financière qui expose la personne âgée à des situations de dépendance vis-à-vis d’un tiers voire à la spoliation par des individus malveillants.

110L’IPA grâce à ses compétences cliniques, peut dépister les facteurs de fragilité, les signaler et orienter, coordonner des soins avec les partenaires intra et extrahospitaliers. Elle peut contribuer ainsi à la prévention de l’institutionnalisation.

Des actions auprès de l’entourage

111Dans un contexte de passage aux urgences, l’IPA aura l’occasion de rencontrer l’entourage, de l’écouter et de repérer la dynamique familiale au sein du couple, avec les enfants et ainsi d’évaluer l’épuisement possible des aidants.

112L’information donnée sur la prise en charge en cours, l’évolution et l’orientation prévue vers d’autres professionnels, des conseils sur la conduite à tenir en cas de difficultés au domicile relève des activités de coordination de l’IPA.

Des actions auprès de l’équipe

113Pour pallier les conditions d’exercice aux urgences et le temps limité consacré à la relation avec les patients, l’IPA positionnée dans une EMG peut agir en recueillant les données cliniques utiles à la prise en charge (tableau 2). Elle peut effectuer une évaluation gériatrique en utilisant des outils validés et adaptés, des examens complémentaires (bilan sanguin, électrocardiogramme, prise des constantes…), interpréter des résultats d’intervention visant la gestion de l’agitation. Elle transmet ses observations et actions en assurant leur traçabilité sur des supports dédiés et les éléments nécessaires à la continuité des soins aux structures intra et/ou extra hospitalières (aide à domicile, médecin traitant…).

114Les déclarations des soignants concernant les interventions à mettre en place face à l’agitation sont très variables d’une personne à l’autre. Elles traduisent un niveau de connaissance hétérogène vis-à-vis de la spécificité des besoins de la personne âgée. Certains soignants rencontrés expriment leur désarroi face à cette situation, les difficultés de prise en soins, leur frustration et un certain sentiment de culpabilité lié au recours parfois inadapté à la contention.

115Par ses interventions, l’IPA peut contribuer à la transmission de connaissances à l’équipe sur l’agitation, la fragilité, les techniques de relation et de communication spécifiques à ce public et la mise en œuvre des recommandations de bonnes pratiques concernant par exemple l’utilisation de la contention.

Les limites de l’étude

116Cette étude réalisée dans le contexte d’un stage et dans un temps limité a permis d’explorer et de comprendre la complexité de la situation des personnes âgées fragiles et agitées dans les services d’urgence. Cependant, les conditions d’organisation et le déroulement des entretiens dans le cadre des urgences (l’environnement), l’horaire, la disponibilité des soignants n’ont pas toujours été propices à leur bon déroulement et ont limité le nombre de soignants interviewés. Le manque de temps des soignants a empêché la réalisation d’entretiens avec d’autres professionnels comme les médecins qui auraient pu apporter une autre vision de la complexité de la gestion de l’agitation chez le sujet âgé fragile. Certains entretiens ont été interrompus à plusieurs reprises et d’autres ont dû être écourtés voire annulés pour nécessité de service.

117Au moment de la réalisation de l’étude, la fonction d’IPA n’était pas définie dans le contexte français. La loi de modernisation de notre système de santé instaurant la pratique avancée a été promulguée en 2016 mais les textes d’application étaient en attente de parution. Ce contexte n’a pas permis de décrire un champ d’interventions précis de l’IPA positionnée près des personnes âgées fragiles.

118La revue de la littérature a permis d’apporter des connaissances sur les concepts de fragilité et d’agitation, mais certaines références théoriques et conceptuelles pourraient enrichir la compréhension des phénomènes et leur application dans la pratique en s’appuyant notamment davantage sur des travaux infirmiers.