Introduction
1Des résultats de recherche récents ont montré que l’exercice professionnel du personnel infirmier en milieux psychiatriques correctionnels est difficile [1-4] dans la mesure où les opérations et la culture correctionnelles menacent le respect intégral de plusieurs aspects socioprofessionnels fondateurs des soins infirmiers. Ce constat pousse plusieurs chercheurs et cliniciens à questionner les conditions de possibilité du soin infirmier psychiatrique en milieux carcéraux. Différents modèles de prestation des soins infirmiers ont été développés au Canada et dans d’autres pays anglo-saxons mais aussi en Europe, dont la France. Selon nos recherches, seul un modèle de prestation de soins est viable et renvoie à la scission pure et simple des activités de soins d’avec les opérations carcérales. Il s’agit en fait d’une indépendance quasi absolue du personnel soignant vis-à-vis du système carcéral. Nous croyons que cette forme de collaboration, entre les dispositifs pénal et sanitaire, est la seule capable de soustraire les activités de soins au régime de la culture carcérale.[5]
2Cet article de recherche porte sur les activités du personnel infirmier exerçant dans un milieu correctionnel dispensant des services de soins psychiatriques. Cette recherche, réalisée en milieu psychiatrique correctionnel canadien, entre 2006 et 2009, témoigne des défis auxquels est confronté le personnel infirmier exerçant dans un milieu correctionnel. Nous croyons que les résultats de notre recherche constituent une étape supplémentaire et fondamentale dans la compréhension globale de l’expérience du personnel infirmier exerçant en milieux correctionnels.
Problématique de recherche / état des connaissances
3Ce projet de recherche se situe au carrefour de deux champs disciplinaires bien précis : celui des soins infirmiers et de la criminologie. Il vise à situer la pratique infirmière en relation avec les soins offerts à une population vulnérable (détenu-psychiatrisé) dans des milieux de soins psychiatriques particuliers (unités de psychiatrie en milieux carcéraux). Au Canada, une proportion significative des détenus est diagnostiquée avec des troubles de santé mentale chroniques [6], dont les plus communs sont ceux à l’axe II (suivant les la nomenclature du DSM-4), notamment les personnalités antisociales.[7] Selon l’Association canadienne de santé publique, la prévalence des affections psychiatriques chez les hommes (tous diagnostics confondus) atteint 84.2 % chez les détenus, alors qu’elle est de 40.7 % dans la population générale.[8] Sachant que le détenu a droit aux services de santé, et que cela fait partie du droit à la sécurité de sa personne, le personnel infirmier a pour mandat de soigner cette clientèle, particulière et vulnérable, souffrant de troubles mentaux aigus jumelés à des troubles sévères de la personnalité.[2, 9]
4Certains auteurs ont décrit les difficultés rencontrées par les infirmières qui travaillent en milieux sécuritaires ou de psychiatrie légale.[1, 4, 10-18] Toutefois aucune de ces études ne s’est attardée à l’expérience d’infirmières et d’infirmiers éduqués essentiellement pour exercer en milieux psychiatriques civils et qui se voient soudainement investis du mandat de soigner une population incarcérée. Nous savons que la prison et l’asile, institutions totalitaires, prennent en charge tous les aspects de la vie quotidienne de ceux qui y vivent.[19] Reeder et Meldman [18] soutiennent que l’aspect sécuritaire et les soins sont perçus, dans les environnements correctionnels, comme deux forces opposées. Le personnel infirmier est continuellement confronté au dilemme opposant thérapie et correction.[1, 9, 13-14, 20-21]
5Quelques auteurs soutiennent que le personnel infirmier exerçant en milieux sécuritaires est susceptible d’abandonner ses idéaux et les valeurs propres (par exemple le caring) à la profession infirmière pour les remplacer par des attitudes autoritaires. Holmes [1] affirme cependant que le soin infirmier, prodigué en milieu carcéral, nécessite une accommodation des responsabilités et des attentes sans toutefois atrophier sa pratique professionnelle des valeurs et attitudes inculquées en cours de formation. Selon Mason et Mercer [15], l’émergence de la psychiatrie légale dans le vaste champ de la psychiatrie est récente. Mais l’expansion continue de la psychiatrie légale, parallèlement à la médicalisation de la criminalité [22], oblige les professionnels qui s’y sont investis à assumer des fonctions relatives à la fois au contrôle social et aux soins. Dès lors, le personnel infirmier qui exerce au cœur des dispositifs psychiatrique et pénal s’arrime à un réseau complexe de relations de pouvoir où il assume certaines fonctions qui contribuent au maintien de l’ordre social. La pratique infirmière en psychiatrie légale est colorée par des dimensions qui lui sont propres et qui débordent de la définition usuelle du soin infirmier. Le double rôle « d’agent de soins et d’agent de contrôle social », assumé par le personnel infirmier, n’aurait pas été suffisamment documenté ou fait l’objet de recherche précise. Bien que des recherches antérieures se soient intéressées à l’exercice infirmier en milieux correctionnels [1, 3, 9], il n’existe, à notre connaissance, aucune recherche effectuée en milieu correctionnel où exercent des infirmières et des infirmiers dont le statut d’emploi est d’abord rattaché à une institution hospitalière psychiatrique civile.
6Cette étude vise à décrire et à situer la pratique infirmière en relation avec les soins psychiatriques et de santé mentale offerts à une population vulnérable, les détenus-psychiatrisés, dans un milieu de soins psychiatriques particulier et extrême, l’unité de psychiatrie correctionnelle. À cet égard nos questions se libellent comme suit : comment le personnel infirmier se représente-t-il sa pratique professionnelle en milieu psychiatrique correctionnel ? Quelles distinctions fait-il avec le milieu (psychiatrique) civil ? Comment s’articulent les opérations correctionnelles avec le rôle infirmier en psychiatrie ? Quelles sont les stratégies d’adaptation déployées par le personnel infirmier dans le cadre de ses fonctions soignantes en milieu psychiatrique correctionnel ?
Influences théoriques
7Depuis quelques années, une nouvelle tendance émerge dans le champ très large de la recherche sociale en milieux correctionnels. Certaines études célèbres [4, 19, 23-25] décrivent dans quelle mesure les gardiens et les gardés, bien qu’entretenant entre eux des rapports étroits, constituent deux groupes dont les « réalités », règles et fonctionnements diffèrent.[4, 19] Il faut considérer une citation révélatrice de Goffman puisqu’elle est essentielle à la compréhension du fonctionnement des institutions totales : « les institutions totales établissent un fossé infranchissable entre le groupe restreint des dirigeants et la masse des personnes dirigées… la distance qui les sépare est immense et la plupart du temps imposée par l’institution. »[19] Le fossé qui existe entre ces mondes parallèles est « l’une des conséquences majeures du maniement bureaucratique d’importantes masses de gens. »[19]
8Les rapports de sujétion entre les gardiens et les gardés seraient inévitables dans la mesure où le détenu est contraint de rapporter et de soumettre les détails de ses activités les plus banales au jugement et aux critiques de l’autorité. Selon Goffman [19] le quotidien du reclus serait continuellement violé par des interventions coercitives jusqu’à ce que l’obéissance soit automatique. L’intériorisation complète de la répression « est une des conséquences paradoxales de la socialisation institutionnelle lorsqu’elle est menée à son terme. »[26]
9Une perspective foucaldienne nous permet de compléter notre compréhension de la problématique de recherche mise en évidence, et ce, grâce à un autre concept. Selon toute vraisemblance, le concept de « contrôle social » ne peut prendre en compte d’autres manifestations du gouvernement de la conduite des autres (régulation, etc.) que celle de la répression par l’intermédiaire de la punition ou du traitement.[27] Plusieurs formes de gouvernement s’inscrivent dans des rationalités historiques multiples, dans des savoirs et des technologies politiques polymorphes, tout en ne nécessitant pas obligatoirement une intervention étatique directe et répressive. C’est donc dans le cadre (théorique) de la gouvernementalité que nous avons effectué cette recherche.
10Si les travaux de Goffman [19] et ceux de Foucault [28] présentent une certaine similitude, Lagrange [30] soutient que les deux perspectives pallient les lacunes de l’autre. En effet, dans ses travaux sur les asiles, Goffman [19] étudie la structure interne et le fonctionnement d’une institution « totale » sans toutefois la situer dans une perspective plus globale (macro). La perspective microsociologique de Goffman [19] permet donc de décrire minutieusement les rapports sociaux entre les différents acteurs des institutions « totales » et, plus particulièrement, les rapports entre les « gouvernants et les gouvernés ». L’originalité de Foucault [28] tient du fait qu’il subordonne « l’étude des processus internes (la structure) à l’analyse de ses buts ou fonctions externes, de manière à en réinscrire le fonctionnement dans une stratégie globale. »[29] Pour Foucault, la prison et l’asile constitueraient deux institutions comprises dans deux dispositifs (pénal et psychiatrique) inscrits dans une stratégie globale de « gouvernementalité ». Cette perspective foucaldienne est stratégique selon Lagrange [29] ; car suivant Foucault [28], l’appareil de justice pénal (qui inclut la prison) transformerait la procédure punitive en technique carcérale. L’asile et la prison se juxtaposeraient donc à une série d’institutions (église, école, famille, etc.) impliquées dans le gouvernement des personnes. Compte tenu de leur complémentarité, les perspectives goffmanienne et foucaldienne sont dès lors indispensables pour saisir la complexité de notre objet d’étude et servent de cadre théorique.
Considérations méthodologiques
11Selon plusieurs tenants du paradigme de la théorie critique (duquel les chercheurs se réclament), la théorisation ancrée serait idéale pour dégager des constats sociaux.[30] La théorisation ancrée implique obligatoirement une étude empirique dans un milieu social précis.[31] Cette méthode permet au chercheur de se plonger dans un environnement social précis, d’observer l’impact des rapports sociaux sur les participants et, ensuite, à l’aide de différentes méthodes d’analyse, de dégager (au plan conceptuel ou théorique), autant que possible, le processus social dominant à l’œuvre dans le milieu considéré, à partir des analyses macroscopiques des données recueillies.[31] En théorisation ancrée, la méthode de comparaison constante revêt une importance fondamentale [31-33] et désigne le fait que la collecte des données s’effectue de manière concomitante avec l’analyse de celles-ci. Elle s’inscrit dans un processus continu à partir de la collecte et se poursuit tout au long de l’analyse. Cette comparaison constante entre les données recueillies permet le regroupement de celles-ci en une même catégorie ou, au contraire, facilite la création d’une nouvelle.[31] Par ailleurs, les concepts qui émergent spontanément sont aussi comparés avec ceux déjà existants dans les écrits.[31]
12Dans le cadre de cette recherche nous avons utilisé deux principales sources de données, à savoir : les entrevues semi-dirigées (25 infirmiers/ères) et la recherche documentaire. Ces sources de données nous permettent d’inscrire les confidences des participants dans un tableau d’ensemble plus précis. S’inscrivant au cœur des activités de collecte et d’analyse de données, la « sensibilité théorique » est un élément déterminant dans le processus menant à la conceptualisation (modélisation) ou à la théorisation du phénomène à l’étude. En effet, le chercheur doit retenir les données qui décrivent ou expliquent le phénomène à l’étude. Cette sensibilité s’acquiert et se cultive (d’où la nécessité – et le chercheur principal reconnaît le débat entourant cette position – de se servir de cadres théoriques existants et de les présenter comme tels dans le protocole. Nous souscrivons ici à la position de Strauss et Corbin [31] qui atteste de l’importance pour le chercheur d’avoir en tête des cadres théoriques déjà existants afin d’être « sensible théoriquement » à son objet d’étude).
13À partir des informations brutes amassées par le biais des entrevues, le chercheur établit un système de codes (codification) permettant de classifier les données. Ces codes ou mots-clés sont ensuite regroupés sous forme de catégories (catégorisation). C’est à partir des catégories que des concepts descriptifs et explicatifs émergent et sont identifiés. Ces catégories sont ordinairement liées entre elles et le chercheur arrive à identifier une catégorie centrale (corecategory) à laquelle viennent se greffer et s’articuler les autres catégories identifiées.[33] Au cours de l’analyse des données, les chercheurs ont été conscients de l’impact de leur position épistémologique sur le traitement des données. Ces allégeances théoriques orientent non seulement la formulation des questions de recherche mais affectent aussi le cours des entrevues semi-directives, la nature des questions posées lors de celles-ci et l’interprétation des données dans leur ensemble. Par conséquent, les chercheurs reconnaissent d’emblée que la compréhension du phénomène résultant des données empiriques est une construction humaine même si elle repose sur un traitement rigoureux des données recueillies.
Résultats
14Suivant le cadre méthodologique de la théorisation ancrée, notre démarche analytique nous a permis de construire quatre catégories mutuellement exclusives à partir des données recueillies (Figure 1). La catégorie intitulée « rupture » constitue la catégorie centrale du phénomène à l’étude ; le lieu d’un processus social dominant auquel se greffent les trois autres catégories.
Quatre catégories mutuellement exclusives à partir des données recueillies
Quatre catégories mutuellement exclusives à partir des données recueillies
Catégorie 1 – Dispositif pénal
15Le dispositif pénal fait référence à l’ensemble des mécanismes et structures organisationnels propres au contrôle et au « traitement » de la délinquance. À cet égard, il englobe tous les aspects de la culture carcérale incluant les opérations carcérales et les modalités de traitements déployés. Ce dispositif constitue un élément fondamental de nos résultats, dans la mesure où il participe activement à l’élaboration d’une logique pénale au sein du système psychiatrique et plus précisément, de la pratique infirmière. Comme l’indique nos données de recherche, les soins infirmiers dispensés en milieu psychiatrique carcéral sont influencés par l’environnement dans lequel ils s’exercent. Au moment des entrevues, les participants dénoncent d’ailleurs la difficile co-existence entre les activités thérapeutiques et la culture carcérale. Les participants soulignent plutôt à quel point le dispositif pénal contribue à une rupture profonde entre les idéaux caritatifs propres au milieu hospitalier et les prérogatives « punitives » de l’établissement correctionnel. Pour les participants, les manifestations de cette rupture sont polymorphes et se manifestent quotidiennement. À cet égard, les participants considèrent que l’intégration d’une unité psychiatrique au sein d’un établissement correctionnel s’inscrit dans une tentative d’humanisation des peines et non pas dans une volonté de prestation de soins psychiatriques basée sur l’excellence.
16« S’ils sont admis ici c’est parce que c’est un environnement de soins plus humain où ils seront (patients) capables de se déplacer plutôt que d’être enfermés. Alors c’est ce qu’il faut dire… et non pas qu’ils viennent ici pour une thérapie intensive qu’ils ne reçoivent pas. Donc, je pense que c’est ce qui engendre une tension avec les décideurs… ils pensent que les détenus viennent ici pour une thérapie novatrice mais, en réalité, ce n’est pas toujours le cas. » (Informant 14)
17Pour le personnel infirmier, cette réalité contribue à la création d’une identité socioprofessionnelle trouble où les activités « thérapeutiques » sont jumelées aux opérations carcérales. Le personnel infirmier se voit donc investi de tâches soignantes auxquelles se superposent des fonctions de contrôle social (surveillance).
18« Superviser les douches, superviser les sorties à l’extérieur, superviser les repas et […] des choses qu’un enfant de douze ans pourrait faire […] vous n’avez même pas eu le temps de parler à certains de vos patients. Même lors des moments les plus simples où vous pourriez faire de l’enseignement, vous êtes trop occupé à courir ici et là. En plus, il n’y a pas beaucoup d’endroits où vous avez réellement la possibilité de travailler avec les patients pour les aider à résoudre leurs problèmes. » (Informant 15)
19Ces fonctions de surveillance sont accentuées étant donné que les officiers de correction ne sont pas continuellement présents sur les unités de soins. Cette absence nécessite que le personnel infirmier assume des fonctions de surveillance des patients en plus de s’assurer de la « bonne conduite » de ces derniers. En effet, certains témoignages de participants nous permettent de conclure à l’intégration des « mécanismes punitifs » au sein de la pratique infirmière et d’en inférer les répercussions sur la qualité de la relation thérapeutique entre le personnel infirmier et les patients. Comme le soutiennent les participants, le mandat premier du milieu correctionnel (punir) rend l’exercice infirmier difficile.
20« Ce sont deux forces totalement opposées où vous avez les agents de correction qui opèrent selon un mode « punitif ». Et c’est là que nous avons beaucoup de difficultés… parce que je ne suis pas en mode « punition », je suis une infirmière. […] Mais c’est la raison pour laquelle nous avons été embauché(e)(ées)… pour imposer les règles. » (Informant 1)
21Le besoin constant de discipliner les patients selon des modalités « correctionnelles » crée une tension avec les rôles infirmiers ce qui menace la relation infirmier/ère-patient.
22« Pour être une bonne thérapeute et développer une bonne relation thérapeutique, vous ne pouvez pas être constamment en train d’imposer des règles parce que vous ne serez pas en mesure de développer cette relation. Les patients vous percevront davantage comme une figure d’autorité. Je ne pense pas que cela soit profitable pour les infirmières d’agir comme des agents de correction dans ce contexte. » (Informant 3)
23Sur le plan empirique, l’indifférenciation entre le sanitaire et le carcéral, engendrée par les fonctions de surveillance et de discipline assumées par le personnel infirmier, se traduit donc par un double mandat (paradoxal) pour le personnel infirmier. À la lumière des données recueillies, nous estimons que ce double mandat teinte les représentations que se fait le personnel infirmier des personnes qu’il soigne et modifie la représentation que se fait le personnel infirmier de son rôle professionnel.
Catégorie 2 – Déviance et représentations
24Cette deuxième catégorie renvoie aux représentations que se fait le personnel infirmier des patients hospitalisés sur leurs unités. Plusieurs participants ont exprimé leur surprise par rapport aux principaux diagnostics des patients nécessitant des soins sur leurs unités respectives. Comme le montre certains témoignages de participants, la très grande majorité des patients soignés avaient été diagnostiqués avec un trouble de la personnalité plutôt qu’une pathologie psychiatrique active (axe 1).
25« Je pensais que nous allions travailler avec plus de crimes, de schizophrènes… des choses qu’on voit plus souvent en milieu légal. Mais ce n’est pas le cas. Nous travaillons beaucoup avec des clients en colère qui ont des troubles de la personnalité et d’horribles histoires de violence. Je ne m’attendais pas à travailler avec ce type de clientèle. » (Informant 3)
26« Nous avons tendance à travailler avec des patients qui ont des troubles de la personnalité plutôt que des maladies psychiatriques actives […] » (Informant 18)
27À cet égard, le personnel infirmier s’est exprimé sur l’importance d’humaniser la personne et tente d’expliquer son comportement (délictueux) en faisant un retour (biographique) sur le passé des personnes soignées. Cette sensibilité du personnel infirmier sert à garder intacte la relation entre les patients et ce dernier afin d’être en mesure d’être engagé dans un processus thérapeutique qui serait exempt d’éléments qui menacerait l’intégrité de ce processus.
28« Ils sont soit diagnostiqués avec un trouble de la conduite ou un trouble de l’attention ; il y avait un dysfonctionnement au sein de la famille. C’est pourquoi ils deviennent narcissiques, dépendants ou évitants. C’est à cause des expériences passées. » (Informant 9)
29« Vous devez traiter tout le monde avec respect. Je pense que c’est la première chose. […] Ils ont fait ce qu’ils ont fait, mais quand vous regardez leur histoire… une grande partie des histoires est horrible et j’ai beaucoup de respect pour eux parce qu’ils sont des survivants. » (Informant 3)
30Cependant, nos données suggèrent que cette considération du passé des patients, nécessaire à l’intégrité du processus thérapeutique, se heurte aux représentations souvent négatives associées aux troubles de la personnalité. Dans le cadre de notre étude, les participants soulignent que dans un milieu carcéral, la construction des patients comme personnes manipulatrices et dangereuses est un « processus » courant. Pour la majorité des participants, les représentations négatives du patient s’apparentent davantage à celle d’un délinquant ce qui entrave l’établissement d’un rapport thérapeutique avec la clientèle et rend difficile la création d’une relation d’aide.
31« Tu dois savoir qu’ils vont te manipuler 5 fois sur 10. Tu dois être prêts pour cela et savoir s’ils essaient de te tester ou s’ils essaient de cacher quelque chose » (Informant 19)
32« Dans cet environnent, je dois toujours me demander : « Pourquoi me demande-t-il cela ? À quoi cela mènera-t-il ? Pourquoi me pose-t-il ces questions ? C’est ce qu’ils veulent, mais, que va-t-il arriver au bout du compte ? À quoi cela va-t-il mener ? » (Informant 11)
33Cette représentation du patient manipulateur et dangereux est renforcée par le diagnostic du trouble de la personnalité qui justifie en retour une approche clinique basée sur la méfiance.
34« Vous ne devriez pas penser que vous pouvez leur faire confiance J’ai entendu des employés qui ont dit : « Eh bien, je peux leur faire confiance. » J’ai répondu : « Nous ne sommes pas ici pour juger si on peut leur faire confiance. Nous devons suivre les mesures de sécurité pour assurer leur protection et notre protection. » (Informant 18)
Catégorie 3 – Rhétorique thérapeutique
35Des quatre catégories identifiées lors de notre analyse, la rhétorique thérapeutique constitue un des éléments les plus importants de l’étude. Cette catégorie met en évidence le déploiement de plans de modification de comportement ainsi que leur utilisation par le personnel infirmier.
36« Il y a certains comportements et il y a certaines étapes qui vont avec ces comportements. Il y a des comportements agressifs. Ensuite, il y a des comportements qui cherchent à tester les limites, comme les comportements enfantins. Donc, chaque comportement correspond à une étape. Si on vous a déjà parlé ou si on vous a déjà mis en garde, on passe à l’étape suivante. Ça fait partie du plan « comportemental ». » (Informant 2)
37Cette pratique psychiatrique soulève, pour nous et pour certains participants, des questions éthiques fondamentales. D’une part, nous estimons que la participation du personnel infirmier à des activités punitives est hautement problématique. Par ailleurs, nous critiquons sévèrement le fait que ce type de pratique puisse être rationnalisé comme étant « thérapeutique ». La mission de l’unité de soins visitée stipule que les activités thérapeutiques peuvent être séparées des activités punitives (correctionnelles) dans la mesure où les actes délictueux sont « gérés » par les officiers de correction. Contrairement à cette idée reçue, les participants ont clairement attesté de leur rôle au sein de l’appareil pénal, en expliquant aux chercheurs qu’ils devaient faire respecter l’ordre. Dans certains cas, l’incapacité du personnel infirmier à se faire respecter, ou à faire respecter l’ordre sur l’unité, justifiait l’intervention d’officiers de correction. Ce mode de fonctionnement montre du coup que le personnel de correction était instrumentalisé dans la réalisation des fonctions du personnel infirmier et par conséquent dans le fonctionnement global de l’unité de soins.
38Au sein de l’établissement étudié, le comportement des patients est une variable cruciale dans le fonctionnement de l’organisation et par conséquent, module le type d’interventions infirmières mises en place. La modification de comportement, par le truchement de plan de soins de type béhavioral, est considérée comme une pratique thérapeutique dans la mesure où elle est supposée favoriser l’autonomie des patients. Selon les données recueillies lors de cette étude, l’application d’un programme de modification de comportement par le personnel infirmier est un élément fondamental qui permettrait d’effectuer une scission entre le sanitaire et le correctionnel parce que ces plans de modification de comportements revêtent une valeur thérapeutique.
39De plus, nos participants soutiennent que bon nombre des pratiques, servant à la modification de comportements, découlent d’une tentative réfléchie d’éviter l’intervention d’officiers de correction lorsque les patients manifestent des comportements « déviants ». Ces plans sont déployés afin d’éviter des interventions de la part des officiers de correction considérées trop sévères par le personnel infirmier. C’est un peu le principe du « entre deux maux ont choisi le moindre ».
40« Pendant un certain temps, à chaque incident, la personne était mise en isolement par des agents de correction. Depuis ce temps, la vision a changée et nous nous disons : « Il ne faut pas constamment faire appel aux gardes. Essayons de gérer la situation d’un point de vue clinique : isoler la personne, lui donner un temps d’arrêt avant d’appeler les agents correctionnels. Si cela fonctionne, tant mieux. Si ça ne fonctionne pas, alors nous devrons transiger avec les gardes. » (Informant 6)
41« Nous essayons de nous éloigner des situations où les patients sont mis en isolement par les agents correctionnels. Nous préférons conduire des observations médicales. Souvent nous retirons les patients dans leurs chambres pour de brèves périodes de temps afin qu’ils puissent réfléchir à la situation. » (Informant 7)
42Dans un système béhavioral comme celui décrit plus haut, le temps passé à l’extérieur de sa chambre devient pour le patient un privilège que le personnel infirmier utilise comme levier. Le retrait en chambre d’un patient signifie non seulement que certains de ces privilèges sont suspendus mais que le soin, lui-même, l’est. Si les plans de modifications de comportements étaient bien établis lors de notre recherche, plusieurs participants ont soulevé, avec beaucoup d’émotions, dans quelle mesure cette pratique bien que rationnalisée comme « thérapeutique », s’inscrivait dans une logique punitive. Les deux prochains extraits d’entrevues attestent de ce constat soulevé par les chercheurs.
43« Il faut discuter d’une autre chose : l’application des règles. Une chose qui diffère, est le fait que nous avons ce rôle punitif, chose qui ne serait certainement pas présente en gériatrie par exemple. Et vous savez quoi ? Vous pouvez appeler cela comme vous voulez. En bout de ligne c’est une punition. C’est comme un enfant à qui on dit qu’il doit aller dans sa chambre et qu’il ne doit pas en sortir jusqu’à ce qu’on lui dise. » (Informant 1)
44« Nous essayons vraiment d’éviter ça. C’est un dernier recours. On ne veut pas les enfermer parce que je ne suis pas certaine que cela soit vraiment thérapeutique. […] ». (Informant 1)
Catégories 4 – Rupture
45La quatrième catégorie construite à partir des données empiriques de recherche constitue la catégorie centrale du phénomène à l’étude. Cette catégorie met en évidence l’existence d’un processus de conformation aux mœurs carcérales dont le personnel infirmier est l’objet. Ce processus de conformation implique la fracture d’avec certaines représentations domestiques, faisant partie de la formation de base du personnel infirmier, pour les remplacer par des représentations « correctionnelles ».
46En effet, les données empiriques recueillies lors de cette recherche témoignent du fait que les participants ont clairement identifié une rupture physique et idéologique d’avec le milieu hospitalier et, par conséquent, une déconstruction/reconstruction de leur représentation du soin infirmier. Comme en fait état l’ensemble des participants, le fonctionnement correctionnel entrave le travail du personnel infirmier dans la mesure où il altère la manière dont le personnel infirmier soigne les patients. Ces nouvelles manières de soigner sont « combattues » par le personnel infirmier qui voit là une menace à son rôle professionnel.
47« Lors de notre orientation… tout était très noir et blanc. « Voilà comment nous faisons les choses. Nous ne divergeons pas. C’est comme ça qu’on doit faire ». Mais ça n’a pas fonctionné. Ce n’était pas du tout thérapeutique. Ces pratiques nous étaient complètement étrangères. Si nous avions continué sur cette voie, comme infirmières, nous ne pourrions pas travailler dans cet environnement car nous ne pourrions tout simplement pas pratiquer comme on nous l’a enseigné. » (Informant 1)
48Le personnel infirmier n’entre pas dans cet établissement en connaissant les paramètres (modalités) de son exercice professionnel. Les modalités de cet exercice sont apprises sur le tas. Le passage précédent est particulièrement révélateur du travail de « conformation » que doit intérioriser le personnel infirmier. À cet égard, les participants soulignent que leur pratique est prescrite suivant un modèle où les soins infirmiers peinent à s’y retrouver. Par exemple, certains participants ont exprimé ressentir l’établissement d’une distance, physique et psychologique, à l’égard des patients dont le traitement en « masse » empêche l’établissement d’une relation de soin individualisée. Les nombreuses activités de surveillance, inscrites dans l’ordre disciplinaire (carcéral), permettent au personnel infirmier d’évaluer superficiellement les patients dont il a la charge. L’extrait suivant témoigne de ce fait.
49« Tous les patients doivent être présents aux repas […] Il se peut qu’il y ait des raisons pour lesquels ils ne veulent pas sortir de leur chambre. Ils pourraient être blessés par d’autres patients par exemple. Donc de cette façon, vous avez trois occasions dans la journée pour les évaluer. » (Informant 4)
50Certains participants ont exprimé une perte d’empathie envers les patients dont ils ont la charge étant donné la culture organisationnelle en place. L’affermissement constant des règles institutionnelles provoque une distance du rôle infirmier au profit de pratiques correctionnelles. Les trois extraits suivants sont en ce sens très évocateurs.
51« J’ai changé dans la dernière année et demie. Ce n’est pas comme travailler avec les personnes âgées. J’ai perdu un peu d’empathie comme infirmière. Je suis tellement occupée, encore une fois, à faire respecter les règles. Il est difficile d’être une infirmière et un agent correctionnel en même temps et c’est ce que nous faisons ici. » (Informant 2)
52« Certains jours, on est un agent correctionnel et on est aussi une infirmière en raison du type de clients avec lesquels on travaille. Nous devons suivre les règles d’abord et appliquer les règles et les procédures correctionnelles. Il est donc très difficile d’être une infirmière en même temps. » (Informant 2)
53« Comme je l’ai dit, parfois je travaille avec des gens qui font des commentaires ou parle des patients d’une manière négative… et tu sais que ça affecte la façon dont ils interagissent (ou pas) avec la personne. C’est malheureux et je pense qu’ils doivent prendre du recul et se souvenir de leur rôle. Ils ne sont pas des gardiens, ils sont des infirmiers. » (Informant 6)
54Selon nos données, le personnel infirmier est soumis à un ensemble de contraintes et de pratiques normées, en conformité avec le discours dominant, voulant que leur exercice professionnel « prenne la couleur des murs ». Ainsi, l’idéologie « carcérale » s’imposerait au personnel infirmier explicitement mais, surtout, implicitement. Ce processus de conformation aux mœurs carcérales comprend, nous l’avons souligné, un ensemble d’actions et d’attitudes qui, se superposant et s’accumulant les unes aux autres, viserait à assurer la transformation du personnel infirmier aux règles en vigueur dans une institution correctionnelle. Mais ce processus de conformation n’implique pas nécessairement que l’ensemble du personnel soit inévitablement transformé par les forces en présence car nous avons aussi pu recenser des témoignages d’infirmières et d’infirmiers qui questionnent le fonctionnement de l’organisation.
55La finalité du processus de conformation aux mœurs carcérales comprend, selon nous, une suite d’opérations à teneur idéologique qui façonnerait le personnel infirmier dont le centre a besoin. Les étapes de ce processus répondent à un schéma qui vise un résultat déterminé mais qui n’a pas été explicitement articulé par l’administration du Centre.
Discussion
56Les résultats de notre recherche montrent que l’environnement carcéral, à cause de son architecture spécifique des prescriptions formelles et informelles ou de la clientèle spécifique, diffère sur plusieurs points d’un environnement hospitalier conventionnel. L’exercice infirmier ne peut donc pas, à notre avis, être identique dans un milieu où la sécurité est prépondérante et où la clientèle est perçue comme un risque pour le personnel. En fait, cette recherche soulève un point d’importance : le soin infirmier doit être « contextualisé » et donc, conceptualisé de manière à prendre en compte la nature de l’environnement dans lequel il s’exerce.
57Les résultats de notre recherche attestent que l’environnement physique, administratif, socioprofessionnel et humain au sein duquel se dispensent les soins infirmiers psychiatriques en contexte psychiatrique pénitentiaire constitue une variable incontournable et contraignante de l’exercice infirmier. Nous établissions que cette variable entrave en partie les conditions de possibilité « normales » du soin infirmier qui correspond à la formation reçue par le personnel infirmier et à sa pratique dans un milieu hospitalier ou communautaire civil. Aussi, à la lumière de nos résultats de recherche, nous estimons que l’environnement carcéral affecte profondément la pratique professionnelle du personnel infirmier et la dispensation des soins. Cet environnement sécuritaire est contraignant, certes, mais il est aussi essentiel à la pratique infirmière dans la mesure où la sécurité du personnel infirmier constitue une condition nécessaire au sentiment de sécurité perçu par le personnel infirmier, sentiment qui favorise ou inhibe son exercice professionnel.
58Nous estimons que le rôle bicéphale confié au personnel infirmier entraîne la constitution d’une identité socioprofessionnelle trouble. L’identité de l’infirmière et de l’infirmier en psychiatrie carcérale est floue, voire indéterminée. Nous établissons en effet sur la base des témoignages recueillis que le personnel infirmier est modelé de telle sorte qu’il puisse travailler à rencontrer les objectifs précis de l’institution carcérale, tout en intériorisant des prescriptions formelles et informelles en vigueur dans le milieu. Or, ces exigences s’interposent souvent avec la formation initiale du personnel infirmier. Plus précisément, le personnel infirmier s’introduit dans l’environnement carcéral, porteur d’une idéologie hospitalière que lui confère sa formation initiale de soignant et ses expériences en milieux hospitaliers ou communautaires.
59L’exercice infirmier auquel le personnel est convié diffère donc grandement de ce qui est généralement pris pour acquis dans la profession infirmière en regard des conditions de l’exercice infirmier en milieux civils. Évidemment, les militants de l’idéologie carcérale stricte (incluant tant des officiers de correction que du personnel soignant) s’attendront à ce que l’ensemble du personnel infirmier véhicule les valeurs de l’établissement correctionnel et qu’il y adhère aux us et coutumes en vigueur (éviter les rapprochements avec les patients, demander la permission aux officiers de correction pour voir un patient, tolérer la présence constante d’un officier lors d’interactions avec les patients, etc.). Bref, dès son entrée dans l’univers carcéral, le personnel infirmier est confronté à des pratiques qui lui sont étrangères. Or, ce personnel infirmier doit prodiguer des soins psychiatriques à des détenus-psychiatrisés dans un environnement qui lui est inconnu de prime abord et pour lequel il n’existe pas de formation préalable.
Conclusion
60Aux vues de nos résultats de recherche certaines questions méritent d’être soulevées : comment concilier éthique infirmière et règles carcérales (incluant l’aspect punitif) alors que leurs fondements divergent sur plusieurs points ? Comment assumer le rôle d’avocat du patient (advocacy) dans une institution qui impose un fossé (idéologique) entre soignants et gardés ? Comment représenter entièrement le patient, comme le personnel infirmier en milieu hospitalier civil est censé le faire, en aidant le détenu-psychiatrisé à porter plainte ou supporter son recours contre l’appareil pénal, sans pour autant constituer une menace politico-sécuritaire pour l’établissement ? Malgré les efforts déployés par le personnel infirmier afin d’accroître son autonomie et d’instituer et de maintenir une « culture de soins » au Centre, le respect intégral des principes déontologiques en soins infirmiers est-il possible ? Dans quelle mesure la fonction idéologique du « carcéral » vicie-t-elle les rapports entre le personnel infirmier et les détenus-psychiatrisés ? En soulevant ces questions, les chercheurs ne prétendent pas y avoir réponse et la nature des observations faites dans le cadre de cette recherche sont nettement insuffisantes pour y répondre définitivement.
Remerciements
D. Holmes et J.D. Jacob remercient le Conseil de recherches en sciences humaines du Canada pour le financement de cette recherche.Références bibliographiques
- 1HOLMES D. Governing the Captives : Forensic Psychiatric Nursing in Corrections. Perspectives in Psychiatric Care, 2005 ; 41 (1) : 3-13.
- 2HOLMES D, MURRAY S. Civilizing the Barbarian : A Critical Analysis of Behaviour Modification Programs in Forensic Psychiatric Settings. Journal of Nursing Management, 2011 ; 19 (3) : 293-301.
- 3PERRON A, HOLMES D, HAMONET C. Capture, mortification, dépersonnalisation : la pratique infirmière en milieu correctionnel. Journal de réadaptationmédicale, 2004 ; 24 (4) : 124-131.
- 4RHODES L.A. Total confinement. Madness and Reason in the Maximum Security Prison. University of California Press, 2004.
- 5HOLMES D, PERRON A, MICHAUD G, MONTUCLARD L, HERVÉ C. Scission entre le sanitaire et le pénitentiaire : réflexion critique sur les (im) possibilités du soin infirmier au Canada et en France. Journal de Réadaptation Médicale, 2005 ; 25 (3) : 131-140.
- 6STATISTIQUES CANADA. Profil des détenus dans les établissements correctionnels pour adultes du Canada, Le Quotidien, 1998 : 6-11.
- 7SANTÉ CANADA. Rapport sur les maladies mentales au Canada. Health Canada Editorial Board Mental Illnesses in Canada, 2002.
- 8CANADIAN PUBLIC HEALTH ASSOCIATION. Mental Health. Canadian Journal of Public Health, 2004 ; 95 (supplement 1) : S36-S48.
- 9HOLMES D, FEDERMAN C. Constructing Monsters : Correctional Discourse and Nursing Practice. International Journal of Psychiatric Nursing Research, 2003 ; 8 (3) : 942-962.
- 10FISHER A. The ethical problems encountered in psychiatric nursing practice with dangerous mentally ill persons. Scholarly Inquiry for Nursing Practice, 1995; 9 : 193-208.
- 11JACOB JD, HOLMES D. The culture of fear : Expanding the concept of risk in forensic psychiatric nursing. International Journal of Culture and Mental Health, 2011 ; 4(2) : 106-115.
- 12MARTIN PM. Exploring the nature of the nurse-patient relationship in an acute, high security forensic psychiatry unit. Thesis submitted for the degree of Doctor of Nursing, La Trobe University, Bundoora, Australia, 2003.
- 13MARTIN T, STREET AF. Exploring evidence of the therapeutic relationship in forensic psychiatric nursing. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 2003 ; 10(5) : 543-551.
- 14MASON T. Forensic psychiatric nursing : a literature review and thematic analysis of role tensions. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 2002 ; 9 : 511-520.
- 15MASON T, MERCER D. Critical Perspectives in Forensic Care : Inside Out. Macmillan, 1998.
- 16MASON T, RICHMAN J, MERCER D. The influence of evil on forensic clinical practice. International Journal of Mental Health Nursing, 2002 ; 11(2) : 80–93.
- 17RAE M. Freedom to Care : Achieving Change in Nursing and Nursing Practice in Mental Health Service. Ashworth Hospital, 1993.
- 18REEDER D, MELDMAN L. Conceptualizing psychosocial nursing in the jail setting. Journal of Psychosocial Nursing, 1991 ; 28 : 40-44.
- 19GOFFMAN E. Asiles : études sur la condition sociale des malades mentaux. Éditions de Minuit, 1998.
- 20PETERNELJ-TAYLOR C. Forensic psychiatric nursing : the paradox of custody and caring. Journal of Psychosocial Nursing & Mental Health Services, 1999 ; 37(9) : 9-11.
- 21WILLMOTT Y. Prison nursing : The tension between custody and care. British Journal of Nursing, 1997 ; 6 : 333-336.
- 22FOUCAULT M. Histoire de la sexualité : la volonté de savoir. Éditions Tel/Gallimard, 1994.
- 23CORMIER B. The Watcher and the Watched. Tundra, 1975.
- 24LEMIRE G. (1990). Anatomie de la prison. Presses de l’Université de Montréal, 1990.
- 25LHUILIER B, AYMARD N. L’univers carcérale : du côté des surveillants de prison. Desclée de Brouwer, 1997.
- 26CASTEL R. Présentation. In : Asiles : études sur la condition sociale des malades mentaux, GOFFMAN E. Éditions de Minuit, 1998 : 7-35.
- 27FASSIN D, MEMMI D. Le gouvernement des corps. Écoles des Hautes Études en Sciences Sociales, 2004.
- 28FOUCAULT M. Surveiller et punir. Éditions Tel/Gallimard, 1995.
- 29LAGRANGE J. Foucault et les psy. Psychanalyse et université, 1976 ; 4 : 704-707.
- 30GUBA E, LINCOLN Y. Competing paradigms in qualitative research. In : The Landscape of Qualitative Research : Theories and Issues, DENZIN N, LINCOLN Y. (Eds). Sage ; 1998 : 105-117.
- 31STRAUSS AL, CORBIN J. (1998). Grounded theory methodology : An overview. In : Handbook of qualitative research, N. K. DENZIN NK, LINCOLN YS. (Eds). Sage ; 1998 : 1-18.
- 32PAILLÉ P. L’analyse par théorisation ancrée. Cahier de recherche sociologique, 1994 ; 23 : 147-181.
- 33STRAUSS A, CORBIN J.Basics of Qualitative Research : Grounded TheoryProcedures and Techniques. Sage, 1990.
Mots-clés éditeurs : soins infirmiers psychiatriques, difficultés, milieux correctionnels
Date de mise en ligne : 11/01/2014
https://doi.org/10.3917/rsi.111.0057
