Prévention et risque

5 La prévention des maladies est basée sur la notion de risque, sa probabilité de survenue. Le risque est la probabilité qu’un événement survienne ; il est compris entre zéro, c’est-à-dire sa non survenue et la probabilité qu’il survienne à tous les coups, c’est-à-dire à 100 %. En matière de santé, on s’appuie beaucoup sur la notion de facteurs de risques qui cumulent plusieurs éléments. Ainsi comme le souligne Claude Got [6], la survenue d’un accident de la route dépend de multiples facteurs : la vitesse, la consommation d’alcool, de stupéfiants, la fatigue, le port de la ceinture de sécurité, le respect du code de la route… Tous ces éléments, lorsqu’ils sont objectivés et quantifiés, permettent de prendre des mesures de politique publique, des mesures de prévention. Ainsi, pour poursuivre l’exemple de la sécurité routière, les mesures prises peuvent concerner : la limitation de vitesse, le seuil d’alcoolémie, la consommation de stupéfiants, le permis à points, le développement des limiteurs de vitesse pouvant s’adapter à la vitesse autorisée, le port de la ceinture de sécurité… L’épidémiologie joue donc un rôle très important pour analyser les événements de santé et ses circonstances. Elle tente tout simplement de répondre à des questions simples et éclairantes : Qui ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? Ainsi pour exemple, la survenue du cancer du poumon est liée à la durée de tabagisme et la quantité de fumée inhalée. Le risque de mourir d’un cancer du poumon suit une courbe linéaire en fonction du nombre de paquets/année fumé [7]  [1].

6 La décision publique, si elle prend en compte le risque ou les facteurs de risque, intègre d’autres éléments tels que la gravité de l’événement de santé, le risque qu’elle engendre pour la collectivité (et pas seulement pour le seul individu ayant un comportement à risque), les coûts et la perception du risque par la population. La vaccination est un bon exemple pour comprendre ces dimensions. Ainsi, la vaccination poursuit trois objectifs : 1) protéger les personnes (logique médicale stricto sensu) ; 2) réduire les transmissions (logique de santé publique) ; 3) préserver le fonctionnement de la société (logique socio-économique). Pendant la pandémie de Covid, ces trois objectifs ont été recherchés face à cette maladie particulièrement létale : protéger d’une forme grave, réduire la transmission par la réduction de la charge virale et protéger le fonctionnement des hôpitaux (obligation vaccinale des soignants). La perception du risque par les individus et celle de la limitation de la liberté individuelle ont pesé dans le choix des décisions d’élaboration des mesures, notamment pour la mise en place du PASS sanitaire. Pour la vaccination contre la rougeole, maladie d’une extrême contagiosité, est recherchée la protection des personnes ne pouvant se faire vacciner par la réduction de la transmission ainsi que la protection des jeunes enfants. Pour la vaccination contre le tétanos (maladie non contagieuse), seule la protection des individus contre une maladie grave et ne pouvant être éradiquée est recherchée.

7 Bien que l’on connaisse la particulière dangerosité de certains produits, il convient de savoir qu’ils ne sont pas pour autant interdits. C’est le cas en particulier du tabac responsable de 75 000 morts par an [8] et de très nombreuses maladies : cancers, maladies cardio-neuro-vasculaires, bronchopneumopathies chroniques obstructives, insuffisance respiratoire… La politique de lutte contre le tabac est non prohibitionniste. Les politiques publiques visent alors à la réduction du tabagisme en jouant sur son accessibilité (prix du tabac), sa dénormalisation (interdiction de la publicité…) et par l’incitation des fumeurs à l’arrêt du tabac. Les interdictions sont limitées à l’interdiction de vente aux mineurs (mesure d’ailleurs très peu respectée par les buralistes [9]) et à celle de fumer dans les bars, restaurants, transports en commun au titre du risque pour autrui (en raison du tabagisme passif).

Le principe de précaution

8 Il est connu depuis longtemps que les aspects de la santé humaine, y compris la qualité de la vie, sont déterminés par les facteurs physiques, chimiques, biologiques, sociaux, psychosociaux de l’environnement. Afin de déterminer le lien entre certaines substances et des maladies, les approches pour améliorer les connaissances reposent sur la toxicologie et sur l’épidémiologie, selon que l’on privilégie l’axe produit ou l’axe population. Ainsi, il est possible de distinguer des risques avérés (pour exemple l’amiante facteur de risque avéré du cancer de la plèvre (mésothéliome)) et des risques suspectés. Afin de maîtriser les risques pour la santé, deux grands principes ont été soutenus :

9 – Le premier, pour les industriels, est « pas de données, pas de marché ». Ainsi, l’Union européenne, en 2006, a adopté un système d’enregistrement : le règlement REACH [2]. Les entreprises doivent prouver que les substances mises sur le marché peuvent être utilisées en toute sécurité. Depuis le 31 mai 2018, il n’est plus possible de fabriquer ou importer plus d’une tonne par an des substances si elles n’ont pas été enregistrées. De plus, toute substance produite ou importée doit comporter une information sur les dangers et les risques de la substance.

10 – Le second est le principe de précaution. La France a inscrit en 1992 (loi Barnier) le principe de précaution dans son droit interne. Il a été inscrit dans la constitution en 2005 à travers la Charte de l’environnement qui stipule dans son article 5 « Lorsque la réalisation d’un dommage, bien qu’incertaine en l’état des connaissances scientifiques, pourrait affecter de manière grave et irréversible l’environnement, les autorités publiques veillent, par application du principe de précaution et dans leurs domaines d’attributions, à la mise en œuvre de procédures d’évaluation des risques et à l’adoption de mesures provisoires et proportionnées afin de parer à la réalisation du dommage. »

La santé dans toutes les politiques

11 Pour améliorer la santé de la population, les mesures souvent les plus efficaces relèvent du champ économique et social. Il est alors nécessaire de faire des arbitrages entre la santé et l’économie. Ainsi, instaurer un congé maternité avant la naissance permet de réduire la prématurité ; améliorer les conditions de logement (aération, lutte contre l’humidité, interdiction des peintures au plomb, lutte contre le bruit) est source d’une meilleure qualité de vie et de santé. Les exemples sont très nombreux. C’est ainsi que l’OMS a porté le concept de promotion de la santé.

12 La Charte d’Ottawa [10] en 1986 précise que « La promotion de la santé représente un processus social et politique global, qui comprend non seulement des actions visant à renforcer les aptitudes et les capacités des individus mais également des mesures visant à changer la situation sociale, environnementale et économique, de façon à réduire ses effets négatifs sur la santé publique et sur la santé des personnes. La promotion de la santé est le processus qui consiste à permettre aux individus de mieux maîtriser les déterminants de la santé et d’améliorer ainsi leur santé. La participation de la population est essentielle dans toute action de promotion de la santé ». Cette charte introduit, à travers la participation de la population, les premiers éléments de démocratie sanitaire qui seront consacrés, en France en 2002, dans la loi « droit des malades et qualité du système de santé » [11].

La première étape théorique est incontestablement celle de la connaissance

13 C’est par la connaissance des facteurs de risque mais aussi des facteurs qui contribuent à améliorer la santé qu’il est possible de définir des politiques de prévention. Les portes d’entrée pour mener des études sont classiquement de trois ordres : 1) par population : la petite enfance, les jeunes, les personnes âgées, les femmes, et par catégories socio-professionnelles ; 2) par maladies : maladies infectieuses ou chroniques, cancers… ; 3) par facteurs, en distinguant ceux liés à des comportements – tabac, alcool, nutrition, sexualité… – et ceux liés à des conditions socio-environnementales. Nous avons besoin également de recherches-actions pour montrer l’efficacité des mesures mises en œuvre et d’analyses de sociologie politique pour mieux comprendre les freins à l’adoption de certaines mesures, notamment sous la pression des lobbys économiques.

14 Dans tous ces domaines la France a pris un retard considérable. La recherche en santé publique est balbutiante, le nombre de professionnels formés très insuffisant. Il est temps de former des professionnels de santé publique et de créer des postes de chercheurs à la hauteur des enjeux de la prévention ; de donner les moyens à l’Agence nationale de santé publique de piloter une recherche opérationnelle en prévention, à l’image de ce que l’on fait dans d’autres pays de haut niveau économique et, en France, en santé animale et végétale au sein de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (ANSES).

La volonté politique est indispensable

15 Nous connaissons, sans conteste, les grands déterminants de santé : les consommations de tabac et d’alcool, la malbouffe, la sédentarité et les expositions environnementales nocives (ce dernier champ doit continuer à être exploré). Agir sur ces déterminants permettrait des gains très importants d’espérance de vie en bonne santé. Or force est de constater que, dans ce domaine, les mesures se heurtent aux intérêts des secteurs commerciaux qui entravent les décisions ou même qui réussissent à dénaturer certaines lois emblématiques de prévention, comme la loi Evin [12] de 1991 pour son volet alcool. Quelques exemples illustrent ce propos.

16 Ce qui a été fait sur le tabac peut être cité comme exemple de régulation politique : l’encadrement (1976) puis l’interdiction de la publicité (1991) ont ouvert la voie à la dénormalisation du tabac et enfin, plus tardivement, les augmentations des prix (1^er plan cancer en 2003 ; puis à partir de 2014, les deux plans nationaux de réduction du tabagisme) ont permis de rendre moins accessibles l’offre de tabac. La création du fond tabac à partir d’une taxation du tabac a permis de changer la donne pour financer à la fois des actions de terrain et de la recherche. Cela n’a pas été facile et parfois même compliqué, comme le souligne l’excellent rapport sur le tabac de la Cour des Comptes sur la politique de réduction du tabagisme en 2012 [13]. Ce rapport a permis de souligner la frilosité politique notamment sur les augmentations des prix et fait prendre conscience de l’urgence à agir.

17 Pour la consommation d’alcool, c’est tout l’inverse. La loi Evin a été dénaturée. La publicité pour l’alcool est dorénavant omniprésente y compris sur Internet (il ne reste guère que la télévision où elle est interdite). Toute mesure de prévention « alcool » est devenue compliquée à mettre en œuvre, ne serait-ce que celle de l’inscription sur les bouteilles d’alcool d’un logo d’information des femmes enceintes. Les informer du risque pour leur bébé de boire pendant la grossesse est très important quand on sait que le syndrome d’alcoolisation fœtale est estimé à une grossesse pour 1000.

18 En nutrition, grâce à la volonté politique farouche de Mme Touraine, ministre de la Santé, un logo nutritionnel, le Nutri-Score, s’est imposé en France dès 2017. Ce logo sur la face avant des produits est facile à comprendre pour le consommateur ; il améliore les comportements d’achats et il permet de faire évoluer la qualité des produits en incitant les industriels à modifier leur composition pour améliorer leur score. Le lobby agroalimentaire français s’est opposé à sa prise en compte [14] ; il n’a, à ce jour, pas désarmé et tente de faire bloquer son adoption par l’Union européenne qui le rendrait obligatoire pour toute l’Union.

19 C’est pourquoi les professionnels de santé publique appellent à ce que soit posé dans une loi de santé le principe d’indépendance de l’information en santé : « l’information en santé et les messages sanitaires doivent être totalement indépendants du secteur économique, et sous la seule responsabilité du ministre de la Santé en charge de la prévention » [15].

Des mesures qui ont fait la preuve de leur efficacité

20 Deux mesures sont très efficaces : l’arme du prix et la régulation de la publicité. L’arme du prix est utilisée pour le tabac. L’élasticité-prix du tabac serait de −0,3, c’est-à-dire que pour 10 % d’augmentation, la consommation diminuerait de 3 % (10 × 0,3). Ainsi, l’État dispose avec la taxation d’un moyen direct pour réduire la consommation. Les résultats observés sur les courbes de ventes sont spectaculaires [16]. Cette arme n’est pas utilisée pour l’alcool ; alors que depuis de nombreuses années, les associations demandent l’instauration d’un prix minimal par unité d’alcool (et un peu sur les boissons sucrées).

21 Quant à la publicité, elle est faite pour vendre. Sa régulation a donc un effet sur les ventes. Ce principe a été utilisé pour la première fois en 1976 puis en 1991 pour le tabagisme et l’alcool. Cette régulation est naturellement mal vécue par les entreprises, y compris par les médias dont le modèle économique repose en partie sur les bénéfices tirés de la publicité. Les entreprises redoutent des lois contraignantes. Elles prônent l’autorégulation. Mais force est de constater que les essais d’autorégulation par les entreprises ont été des échecs. Cela a été le cas, par exemple, pour la publicité dans les médias de produits particulièrement gras, sucrés, salés en direction des enfants aux heures de grande écoute. Il conviendrait de mener une réflexion générale sur la place de la régulation de la publicité en santé publique, de revenir aux fondements de la loi Evin pour l’alcool et de la mettre en œuvre pour les produits particulièrement gras, sucrés, salés qui peuvent très simplement être régulés sur la base de leur Nutri-Score ; sans oublier les paris et jeux qui sont promus par la publicité de manière éhontée quand on connaît les addictions qu’ils entraînent.

22 Il existe d’autres mesures ayant fait la preuve de leur efficacité. Il est cependant difficile de faire une recension exhaustive. Citons tout de même deux d’entre-elles, emblématiques :

23 – la politique de protection de l’enfance (congé maternité, PMI…) qui, après-guerre, a fait reculer la mortalité périnatale, passant de 110 pour 1000 naissances en 1945 à 17 pour 1000 en 2019.

24 – la réduction des risques qui ne vise pas à supprimer totalement un risque. Son principe est d’associer un ensemble de mesures de prévention pour renforcer l’efficacité globale de la réduction de risques. Elle a fait les preuves de son efficacité dans la prévention du risque infectieux (Sida) chez les usagers de drogues par voie intraveineuse. Dans la lutte contre la transmission de la Covid-19, la promotion de mesures barrières (masques, lavage de mains, aération, distanciation sociale…) est une stratégie de réduction des risques.

La prévention n’est pas seulement de la communication ; le développement du marketing social est attendu

25 Pour modifier les comportements, rien de tel qu’une campagne de communication. Si cela marche pour favoriser l’achat de produits de consommation, pourquoi cela ne marcherait-il pas pour faire évoluer favorablement les comportements en matière de santé ? Les Anglo-Saxons l’ont bien compris et ont développé une technique spécifique, le marketing social [17]. Il s’agit de communiquer sur la base de données scientifiques afin de cibler les groupes concernés, mais aussi de promouvoir des outils d’intervention destinés aux acteurs relais, et de relayer l’information et les outils au plus près de la population concernée, le plus souvent par l’intermédiaire des professionnels de la santé et des professionnels de la prévention. Cette stratégie de marketing social a été utilisée pour la première fois à l’échelle nationale dans le cadre de l’opération « Mois sans tabac », non sans succès [18].

Soutenir les acteurs de la prévention

26 Six acteurs majeurs sont à considérer :

27 – Les acteurs du milieu associatif qui sont les seuls à pouvoir assurer la fonction « d’aller vers » si indispensable pour prendre en compte les inégalités de santé : pour toucher et accompagner les réticents à la vaccination, pour promouvoir les outils de prévention diversifiés en matière de Sida, pour inciter les fumeurs à arrêter de fumer… pour comprendre les situations, les obstacles…

28 – Les professionnels de santé en général (médecins, pharmaciens, infirmiers…). Bien que très centrés sur la fonction « soins », ils ont également une mission de prévention ; ils sont des relais indispensables du fait même de leur fonction d’exemplarité.

29 – Les acteurs des structures publiques de prévention présents sur l’ensemble du territoire : professionnels de la petite enfance (maternité, réseaux de périnatalité, centres de protection maternelle et infantile, services de pédopsychiatrie, santé scolaire) ; centres de dépistages des cancers… Ces structures constituent un maillage sur l’ensemble du territoire, et sont accessibles à tous gratuitement. Elles représentent pour les plus démunis un véritable filet de sécurité. Elles sont insuffisamment prises en compte par les pouvoirs-publics.

30 – La santé au travail dont le rôle, ne l’oublions pas, est de protéger les travailleurs des expositions auxquels ils sont soumis.

31 – Les enseignants qui portent l’éducation pour la santé et contribuent au renforcement des compétences santé de nos enfants, de nos jeunes.

32 – Et enfin, les chercheurs qui doivent produire de la connaissance sur les risques liés aux expositions nocives, sur l’évaluation des programmes de prévention-promotion de la santé

33 L’ensemble de ces acteurs doit être soutenu et inscrit dans une politique de prévention affirmée.

Se donner les moyens financiers

34 La prévention ne représente que 6 % des dépenses de santé. C’est notoirement insuffisant. Dans le même temps, le système de soins est en grande difficulté financière. Pour dégager des moyens supplémentaires, seules des taxes, sur le modèle de ce qui a été fait pour le tabac, permettraient de constituer un fonds prévention pour financer l’ensemble de la filière prévention, de la connaissance à l’action. Il ne s’agit pas de taxer l’ensemble des produits de consommation mais au moins trois catégories : l’alcool sur le degré d’alcool ; les produits trop gras, salés, sucrés sur la base des Nutri-Scores D et E ; les jeux et les paris. Une taxe spécifique sur la publicité pour ces produits doit également être envisagée. Ainsi pourront être financés la recherche, les acteurs de prévention et les programmes de prévention-promotion de la santé.