Introduction

1 Les communautés thérapeutiques (CT) ont été introduites comme modalité de prise en charge des personnes dépendantes (au sens addiction) des substances il y a un peu plus de quarante ans et sont encore, dans le monde, une des modalités de traitement des sujets dépendants aux substances (Delile et Bourgeois, 1994 ; Broekaert et al., 2006 ; Denis et al., 2009). Apparue avant la médicalisation des addictions et tout en se distinguant des programmes de soins plus médicalisés et plus intriqués dans le dispositif sanitaire, la CT s’adapte à la diversification des offres d’aide et cherche à constituer aujourd’hui une ressource supplémentaire et pertinente de l’approche bio-psycho-sociale (Carreau-Rizzetto et Sztulman, 2003). Les CT sont des lieux de vie communautaire. Dans la lignée du mouvement des Alcooliques Anonymes (AA), la dépendance n’est pas considérée comme une maladie mais comme un comportement lié à la globalité de l’individu. Le problème n’est pas la substance mais la personne (Bourgeois et al., 1987). Ces lieux de vie ont pour objectif de conduire le sujet dépendant vers la réinsertion sociale, professionnelle et affective. De cette approche découle une organisation des soins autour aussi bien des éducateurs que du groupe de pairs. Les compétences de l’équipe pluridisciplinaire sont équivalentes à celles d’une équipe de centres de soins spécialisés en addictologie (type CSAPA) mais les professionnels sont moins nombreux car l’accent est porté sur la dynamique de tout le groupe : résidents, groupe de pairs et professionnels (Carreau-Rizzetto et Sztulman, 2003). Les professionnels d’encadrement développent un programme d’activités éducatives et thérapeutiques afin de permettre au résident d’évoluer suivant des stades successifs prédéterminés, dont l’aboutissement est de devenir lui-même un intervenant auprès du groupe de pairs.

2 En France, les CT ont mauvaise presse du fait de dérives sectaires (Castagné, 2006). Depuis les années 1990, les prises en charge ambulatoires de l’addiction se sont considérablement développées aux dépens des prises en charge résidentielles (Jacques et Figiel, 2006). Afin de diversifier l’offre thérapeutique dans le domaine des addictions aux substances, le Plan Gouvernemental de lutte contre les drogues illicites, le tabac et l’alcool (2004-2008) a prévu la création de CT dont la circulaire officialisant la création a été publiée en octobre 2006 (2004). Ce type de prise en charge s’adresse aux personnes qui ne souhaitent pas ou plus s’engager dans des traitements pharmacologiques ou pour ceux pour lesquels aucun traitement pharmacologique n’est disponible et qui, par ailleurs, nécessitent une prise en charge dans un cadre contenant et resocialisant (Denis et al., 2009). L’efficacité des CT fait l’objet de discussion dans la littérature scientifique (Yates et al., 2010). Si les études montrent sans ambiguïté une réduction significative des consommations pendant le séjour en CT, le maintien de cette réduction à la sortie n’est pas établi et il manque des études comparatives (Malivert et al., 2011). Les CT créées dans le cadre de ce plan disposaient d’un statut de dispositif expérimental et une évaluation avait été confiée par appel à projet à un organisme de recherche indépendant. Une des finalités de l’évaluation, définie par la DGS et la MILDT, était de décrire la mise en œuvre des CT dans un contexte français permettant ainsi de définir un modèle de CT française pour aider à la mise en place de futures CT. L’évaluation s’est déroulée du 12 mars 2008 au 30 mars 2011.

3 L’objectif de cet article est de décrire, sur la base de la méthode d’analyse Delphi, les consensus établis par les professionnels des CT relatifs au fonctionnement des CT et à la mise en place de mesures de prévention pour éviter les dérives sectaires.

Méthodes

Résultats

9 Les consensus dégagés par les experts pour le bon fonctionnement d’une CT sont présentés en suivant. Pour chaque point de consensus, un rationnel était donné.

Discussion

40 L’objectif de ce travail était de définir les points importants à mettre en place pour le fonctionnement d’une CT dans le contexte français, sur la base de l’expérience de professionnels, 30 mois après l’ouverture des CT au statut expérimental. Nous avons fait le choix de l’utilisation de la méthode d’analyse Delphi qui favorise la mise en évidence de consensus entre experts. Dans le contexte de cette étude, les experts qui devaient dégager un consensus étaient les professionnels des CT. Le choix de ces experts peut être critiqué, cependant tous ces professionnels ont participé à la création et à la mise en place de ces nouveaux dispositifs expérimentaux de soins que sont les CT. C’est l’expertise de ces acteurs qui était recherchée.

41 L’évaluation des CT ayant le statut expérimental a débuté dès l’ouverture de ces structures. Il s’agissait donc d’évaluer un processus en création. Cela se traduisait par des tâtonnements prédominant sur l’application littérale de modèles nord-américains ou européens (notamment anglais, belge, espagnol) de CT qui ne s’adaptaient pas nécessairement au contexte français. Cependant, des consensus ont pu être établis.

42 L’admission en CT est peu restrictive et tout usager dépendant de substances (au sens addiction) peut faire une demande de prise en charge. La problématique addictive doit être la problématique principale, les comorbidités physiques et psychiatriques doivent être prises en charge en CT à condition que celles-ci ne soient pas incompatibles avec le programme de soins. Il conviendra toutefois de veiller à ce que le résident ait bien compris le principe de prise en charge en CT et ne conçoive pas la CT comme principalement un lieu d’hébergement. La phase d’admission en CT se poursuit au cours du premier mois en CT qui reste une phase d’évaluation et d’observation. L’admission définitive en CT ne se fait qu’après cette phase d’observation, ce qui permet d’identifier les personnes pour lesquelles la prise en charge en CT n’est pas indiquée.

43 Le consensus concernant l’encadrement met l’accent sur la nécessité d’une équipe pluridisciplinaire avec des compétences équivalentes à celles d’une équipe de centres de soins spécialisés en addictologie (type CSAPA ambulatoire ou résidentiel). Comme souligné par les modèles internationaux de CT, la CT peut constituer une ressource supplémentaire et pertinente de l’approche bio-psycho-sociale (Carreau-Rizzetto et Sztulman, 2003). Les CT internationales décrivent une organisation des soins autour aussi bien des éducateurs que du groupe de pairs mais où les professionnels sont moins nombreux car l’accent est porté sur la dynamique de tout le groupe (résidents, groupe de pairs et professionnels) (Carreau-Rizzetto et Sztulman, 2003 ; Broekaert et al., 2006). Le travail du groupe est souligné par les experts français dans l’organisation du projet thérapeutique. Cependant, le rôle des pairs est clairement établi dans le modèle français et est clairement distinct de la place des professionnels.

44 Concernant le projet thérapeutique, les experts mettent l’accent sur le fait que l’environnement structure la CT en créant des contraintes, des impératifs. Il détermine en partie les offres que les CT peuvent construire en matière de soins, d’activités occupationnelles et de loisirs. Il faut tenir compte du cadre de vie, de l’environnement institutionnel, des modalités de transport, des ressources locales en matière de santé, d’insertions professionnelles et de logement, du rapport avec les habitants. Le consensus établi pour un modèle de CT français est la nécessité d’un emploi du temps structuré autour de temps de soins en sessions individuelles et de groupes et d’activités autres. Concernant le soin en CT, les modèles internationaux de CT définissent les sujets dépendants comme des personnes présentant des troubles de la socialisation et donc nécessitant un traitement social. Dans cette perspective, la dépendance n’est alors qu’un symptôme de la maladie et l’abstinence est une condition d’admission et non l’objectif premier de la prise en charge. Dans cette perspective, les traitements de l’addiction sont arrêtés soit avant l’entrée en CT, soit au cours de la prise en charge en CT (Bourgeois, 1988 ; Broekaert et al., 2006). La circulaire officialisant la création des CT en France indiquait que ce type de prise en charge s’adresse aux personnes qui ne souhaitent pas ou plus s’engager dans des traitements pharmacologiques ou pour ceux pour lesquels aucun traitement pharmacologique n’est disponible et qui, par ailleurs, nécessitent une prise en charge dans un cadre contenant et resocialisant (2004). Après 30 mois de fonctionnement, le consensus se dégageant est que l’arrêt des traitements de l’addiction ne doit pas être vu comme un impératif et que le maintien de ces traitements au cours de la prise en charge en CT ne doit pas être vu comme un échec de la prise en charge. Ce consensus des professionnels des CT françaises serait, peut-être, une spécificité de la prise en charge en CT en France en comparaison avec l’approche traditionnelle des CT au niveau international dont la circulaire officialisant la création des CT en France se faisait le reflet. Cependant, il est à noter un mouvement international de réflexion examinant l’opportunité d’intégrer les traitements par méthadone et buprénorphine au programme communautaire des CT (Casadonte et al., 2004 ; Sorensen et al., 2009).

45 Finalement, pour éviter les risques de dérives, le consensus est que la CT doit faire le choix de l’ouverture, de la transparence et de l’intégration dans le tissu local. Cette conception des rapports de la CT et de son environnement est un puissant facteur de neutralisation des risques de dérives. Pour prévenir des dérives autoritaires, le consensus est d’offrir une place somme toute limitée aux résidents. Une autre spécificité de la prise en charge en CT en France est cette prise en charge démocratisée mais qui ne doit pas être déprofessionnalisée.

46 Cette analyse Delphi portant sur le fonctionnement des CT en France a permis de définir des consensus professionnels pour s’assurer du bon fonctionnement d’une CT. Il est prévisible que les consensus dégagés lors de cette analyse Delphi évolueront au cours des années de fonctionnement des CT mais ils constituent une première base de mise en place des CT en France.