1Un travail au quotidien avec les personnes âgées et leur famille me place face à un lieu privilégié pour voir ces chemins où une lutte féroce se livre entre les voies de régression et celles d’une résistance acharnée au maintien d’une vie psychique.

2La pratique psychogériatrique au domicile des personnes âgées, toutes les semaines et pendant plus de dix-huit ans, a soulevé beaucoup de réflexions quant au cadre thérapeutique aussi bien que par rapport au processus lui-même.

3Concernant le cadre, faire l’évaluation d’une personne âgée à son domicile et dans sa famille n’est pas sans créer un inconfort pour le thérapeute habitué à recevoir, dans son cabinet privé ou à l’hôpital, des patients souffrant au plan psychique mais motivés à effectuer un travail sur eux-mêmes. Concernant la question du cadre thérapeutique au moment de l’évaluation de la personne âgée à domicile, la position est inversée. Nous laissons au patient le soin de déterminer le cadre au plan physique, du moins pour le premier entretien.

4La personne souhaite-t-elle que l’évaluation se fasse dans le salon, la cuisine ou la chambre à coucher ? Souhaite-t-elle que le conjoint, sa fille ou son fils, une sœur, etc., soit présent/e lors de l’évaluation ? Aussi, la personne sait qu’elle a le pouvoir de nous mettre à la porte de son domicile en tout temps. Le patient se sent moins menacé. Il est sur son terrain avec le sentiment d’un certain pouvoir, d’un certain contrôle. Dans la majorité des cas, la personne âgée sera valorisée narcissiquement de réaliser que le psychiatre et l’infirmière se sont déplacés pour aller écouter sa détresse psychologique dans son milieu de vie.

5Si le thérapeute se sent déstabilisé par rapport à sa position habituelle (et décentré quant au cadre thérapeutique) et qu’il accepte temporairement d’être comme une pâte à modeler selon les aménagements de la personne âgée, en revanche il favorisera l’ouverture à une dimension relationnelle qui se construira à partir du cadre élaboré par le patient. De plus, les avantages pour le thérapeute peuvent être très importants : la qualité de l’accueil que lui réserve le patient tantôt chaleureux, nous invitant au salon, nous offrant le meilleur fauteuil en plus d’une tasse de thé, tantôt méfiant, nous réservant une petite pièce près de la porte dans un espace réduit. Cet accueil sur le plan matériel sera très révélateur quant à son accueil sur le plan psychique, quant à son ouverture sur le plan symbolique à son monde intérieur.

6En ouvrant la porte au thérapeute, la personne âgée se laisse voir à plusieurs niveaux. Le thérapeute pourra observer la qualité de son réseau relationnel. La personne âgée vit-elle seule ou avec une ou d’autres personnes âgées ? Quelles sont ces personnes (conjoint, sœur, enfant) et surtout quels sont ces liens qui les unissent ? Nous pouvons évaluer le filet thérapeutique sur lequel l’équipe pourra compter. Quelle place occupent l’omnipraticien, les ressources communautaires, le centre de jour, et comment allons-nous nous situer par rapport aux autres professionnels qui ont déjà investi ce patient. En outre, le thérapeute pourra observer l’aménagement du milieu de vie de la personne âgée. Je laisse en plan cette question du cadre thérapeutique dans ses aspects transférentiels et contre-transférentiels, je voulais simplement situer cette pratique inhabituelle, inconfortable à plusieurs égards mais qui peut être un puissant levier thérapeutique avec ses grandeurs et ses limites.

7Dans ma pratique de psychothérapeute avec les personnes âgées, j’ai été confronté à un certain nombre de problématiques dont je voudrais vous faire part parce qu’elles ont soulevé en moi des questions importantes que je voudrais partager avec vous.

8Très brièvement, j’aimerais présenter ces trois problématiques. La première est reliée aux fins de vie. Je pense aux personnes âgées qui en cours de thérapie nous informent qu’elles sont atteintes d’un cancer.

9La deuxième problématique est associée aux fins de vie psychique. Il sera question de la personne âgée atteinte d’une démence.

10Enfin, la troisième problématique est celle que je qualifierais de : personnes âgées soumises à des pertes cumulatives.

Première problématique

11La première problématique est reliée aux personnes âgées qui au cours d’une psychothérapie nous informent qu’elles viennent d’apprendre qu’elles sont atteintes d’un cancer.

12Si pour le patient l’annonce de cette pathologie le plus souvent mortelle représente un trauma, « un coup de tonnerre », comme me dira une de mes patientes, cette nouvelle n’est pas sans créer du côté du thérapeute un certain émoi contre-transférentiel, une certaine tristesse quand ce n’est pas un sentiment de culpabilité et même d’échec. Qu’est-ce que je n’ai pas vu ? Que s’est-il passé à mon insu ? De plus, ces angoisses associées à la mort prennent une place majeure et nous renvoient comme thérapeutes à nos propres perceptions sur la mort et sur notre propre mort. De psychothérapeute, je me vois devenir un onco-thérapeute, ce qui n’allait pas dans ma et dans sa perspective thérapeutique. La démarche thérapeutique prend un tout autre sens, les objectifs se voient grandement modifiés. De quelle nature vont se faire les investissements narcissiques et objectaux ? Quelles sont les perspectives de vie avant la mort ?

13Dans un premier temps, je réalise que je dois faire face à une détresse psychologique, un désarroi très grand, puis à des sentiments de révolte. Je me dois d’être un contenant apaisant pour une personne, voire maternant à l’égard de sa détresse psychique, face « aux angoisses épouvantables que je vis la nuit alors que je suis seule avec moi-même », me dira une patiente. Elle ajoute avec un air de gravité : « Si moi je vais vous quitter dans deux mois, six mois, deux ans – vous, vous êtes mieux de ne pas me quitter. » Je prends conscience qu’elle attend de moi que je sois un thérapeute constant, présent et solide.

14Si je veux bien remplir cette fonction d’étayage qui m’apparaît incontournable, la question plus fondamentale pour moi est de savoir quelle est cette nouvelle visée thérapeutique, quel est l’objet thérapeutique que je peux légitimement me fixer ?

15Les mécanismes de défense de ma patiente se situent à plusieurs moments du côté du déni et du clivage, mécanismes qui en temps normal ne sont pas très prometteurs et qui sont des mécanismes de défense archaïque associés le plus souvent à des épisodes psychotiques. Comme thérapeute, je me sens contraint à un espace thérapeutique restreint. D’un côté, travailler à défaire ces mécanismes c’est mettre ma patiente face à une réalité insoutenable, une détresse profonde qui risque de creuser un écart très grand dans la relation avec possibilité de rupture du lien thérapeutique. D’un autre côté, maintenir, supporter et favoriser les mécanismes qui, à certains égards, paraissent protecteurs de la psyché, c’est aussi bien près d’une désorganisation délirante et psychotisante.

16Une lecture de Michel de M’Uzan dans la revue Psychanalyse et psychose, du Centre de Psychothérapie Evelyne et Jean Kestenberg (2006), m’a été précieuse et a représenté pour moi un élément de réponse. Pour Michel de M’Uzan, un thérapeute attentif dans les cas de fin de vie, de cancer, peut relever les vertus des mécanismes psychotiques et je le cite : « Les pouvoirs du déni et du clivage ont des rôles qui doivent être reconnus, utilisés et partagés par le thérapeute. »

Le cas d’Élaine

17Dans le cadre d’une thérapie, une patiente de 76 ans encore active, dynamique, responsable d’une entreprise en informatique qu’elle a elle-même développée, m’apprendra à la suite d’une investigation pour des douleurs au niveau du thorax, qu’elle a des métastases osseuses d’un cancer du sein qui était asymptomatique.

18Concernant son mari, ce dernier a été atteint d’une artérite temporale, il a perdu la vision d’un œil et il commence à présenter des troubles cognitifs. Il est devenu irritable, impatient et contrôlant. Il est inquiet pour lui-même : « Qu’est-ce que je vais devenir ? », dit-il. Ma patiente de son côté me dit : « Imaginez, c’est moi qui dois le rassurer, l’apaiser ; il est devenu comme un enfant dépendant. » Quant à sa fille, mère de trois enfants, les relations avec sa mère se sont grandement détériorées, entre autres pour des raisons de consommation d’alcool. Sa fille était devenue demandante, exigeante et abusait des bons soins de sa mère. Au cours de la thérapie, Elaine était devenue plus affirmative à l’endroit de sa fille et avait introduit des limites. Sa fille avait réagi négativement à la position nouvelle de sa mère. Elle avait coupé les relations avec sa mère, espaçant considérablement les quelques contacts superficiels à l’occasion des anniversaires, privant Elaine des liens précieux qu’elle vivait avec ses trois petits-enfants. C’est dans ce contexte que la nouvelle du cancer est amenée.

19Malgré la chimiothérapie et la radiothérapie, la maladie progresse. Elaine se sent seule, souffrante, les os se déminéralisent, ils sont friables et il y a eu fracture spontanée d’une côte. Malgré des douleurs importantes à peine soulagées par la morphine et malgré une grande fatigue qui l’accable, Élaine n’a jamais manqué une séance de psychothérapie.

20Un jour, elle me dit spontanément : « Dites-moi, qu’est-ce que je pourrais faire pour m’aider, qu’est-ce qu’on pourrait travailler ensemble ? Je ne voudrais pas sombrer dans le désespoir. Il y a des moments où j’éprouve des angoisses “ épouvantables “. » Jusqu’à maintenant, j’étais demeuré à l’écoute de ses peurs, de ses appréhensions, de ses angoisses insupportables, je faisais fonction d’un contenant qui éprouvait de la compassion pour ses souffrances psychiques et physiques. Mais sa question m’a donné à penser. Puis sans trop savoir pourquoi, il me vint à l’esprit de lui dire : « Vous pourriez me faire part de vos projets, de ce qui vous anime, de ce que vous souhaiteriez réaliser, de vos désirs. » Je prends conscience que je la relance sur des « mouvements de vie ».

21Dans un premier temps, elle me regarde avec étonnement puis elle esquisse un certain sourire, garde le silence, et la séance est terminée. Puis à la séance suivante elle me dit : « Il m’est venu un certain nombre de projets fous. J’en ai parlé à mon mari, il me déconseille d’y donner suite. J’en ai parlé à mon oncologue, il n’est pas très favorable. »

22Je lui demande quels sont ces projets fous. « D’abord j’ai pensé faire un voyage à Vancouver avec la plus vieille de mes petits-enfants qui a quatorze ans. Je pourrais réaliser ce voyage dans la semaine du congé scolaire. Ma petite-fille serait tellement heureuse. Je sais que ce n’est pas réaliste, je me traîne, je suis épuisée et si j’avais besoin de soins urgents… »

23Comme thérapeute, je me concentre sur ces mouvements de vie qui l’habitent, je pense à la position de Michel de M’Uzan et je la renvoie à ses désirs. « Mais vous, votre désir serait de faire ce voyage à Vancouver avec votre petite-fille ? » Elle me répond : « Si je m’écoutais, j’achèterais les billets d’avion pour dans deux semaines. » Je lui dis : « Vous n’osez pas donner suite à votre désir » et j’ajoute à mon insu : « Des médecins, il y en a à Vancouver. » Son visage s’illumine, elle devient souriante. « Je vous remercie, je vais à Vancouver, c’est sûr, ma décision est prise. »

24Elle m’informe qu’elle ne pourra se présenter à sa séance : « Dans quinze jours, je serai à Vancouver. » Première absence en thérapie. De retour, elle me dit : « Le voyage a été magnifique, ma petite-fille a été très fine avec moi, elle était très heureuse tout le long du voyage, elle ne sait toujours pas que j’ai un cancer avec des métastases. J’aurais donc été bête de me priver de ce plaisir extraordinaire. »

25Puis dans la même lignée, elle réalisera deux autres projets fous. Elle ira avec l’autre petite-fille de douze ans faire un voyage de quatre jours à New York. Quant à son seul petit-fils de dix ans, elle lui offrira une semaine de cours de hockey au collège Brébeuf de Montréal en plein mois de juillet.

26Si la maladie ne cesse de progresser avec son cortège de douleurs physiques et psychiques, Elaine et son thérapeute continuent de soutenir de petits projets fous, pleins de vie, jusqu’à ce que mort s’ensuive.

Deuxième problématique

Troisième problématique

Conclusion

60Un danger qui guette l’institution et les soignants, c’est celui de chosifier les personnes âgées, de les traiter comme des objets à manipuler, à nourrir, à déplacer, à laver, de ne plus les considérer comme des sujets capables de penser, d’échanger et de vivre des émotions.

61En terminant et d’une façon plus générale, je dirais qu’un travail psychodynamique avec les personnes âgées est non seulement possible mais grandement souhaitable pour plusieurs d’entre elles. Mais d’abord, le psychothérapeute doit lever en lui-même la résistance qui lui fait considérer la psychothérapie des personnes âgées comme un obstacle insurmontable.

62Avec les personnes du quatrième âge, la perte d’une personne proche coûte cher à l’économie psychique, d’autant plus cher que les capacités d’investissement se sont déjà grandement atténuées. Souvent sa vie mentale se fixe sur le présent ou sur un passé idéalisé tellement que le psychothérapeute n’a souvent d’autre choix que de travailler la situation actuelle, que de contenir plutôt que d’interpréter.

63Le psychothérapeute découvre que la situation de la personne âgée l’incite d’abord à aider le patient à vivre jusqu’au bout. Pour atteindre son objectif, il doit investir d’emblée les processus mentaux de son patient tels qu’ils sont dans l’actualité de la séance. Ensuite, si l’évolution le permet, le thérapeute pourra s’autoriser des incursions dans l’histoire du patient.

64Chaque fois qu’un jeu transférentiel s’instaure bien, le psychothérapeute peut aider le patient à regagner quelques points dans son niveau d’organisation habituel, puis à les conserver plus longtemps.

65Les psychothérapies avec les personnes âgées gravitent en grande partie autour d’un travail de renarcissisation.

66Comme écrit Gérard Le Goues : « Le courage ne suffit pas, il faut chercher les conditions d’une relance créatrice, même discrète, afin que les protagonistes produisent le carburant narcissique nécessaire à l’entreprise. Alors ils pourront examiner ensemble sans trop d’effroi comment se conjuguent encore Eros et Thanatos. »