Données de la littérature

7La revue de la littérature concernant la formation en TCC nous a conduits à mettre en évidence quatre thèmes principaux :

1. les prérequis nécessaires pour devenir un thérapeute TCC ;
2. les contenus des programmes de formation TCC ;
3. les attitudes des participants à ces formations ;
4. l’évaluation des programmes.

8a) Concernant les prérequis nécessaires pour conduire une thérapie cognitive de la dépression, Beck (1979) en identifiait quatre :

1. le psychothérapeute doit avoir une solide connaissance de ce syndrome ;
2. il doit être capable d’identifier le risque suicidaire ;
3. il doit rester avant tout un bon psychothérapeute ;
4. il doit participer à des ateliers de formation, recevoir de la supervision et suivre des congrès (la lecture d’un manuel ne suffit pas).

9b) En ce qui concerne le contenu, Christine Padesky (1996) considère que les programmes de base en TCC doivent enseigner la conceptualisation du cas, les processus thérapeutiques interpersonnels (collaboration paritaire), tout un ensemble de stratégies/techniques thérapeutiques ainsi que quand et comment appliquer les protocoles de traitement. Une fois les bases acquises, le travail de formation portera essentiellement sur l’habileté à définir simplement des problèmes complexes, à promouvoir les stratégies de changement les plus efficaces pour le patient, à instaurer une relation thérapeutique qui, comme dans le cas de troubles de personnalité, puisse faciliter l’apprentissage de nouvelles règles de fonctionnement. Ces contenus sont optimalisés grâce à des méthodes d’enseignement variées, comportant du matériel à lire, des démonstrations cliniques, des ateliers, des exercices de découverte guidée, etc. La supervision inclut également l’apprentissage de la maîtrise des techniques, de la formulation du cas, de la compréhension des enjeux de la relation thérapeutique, ainsi que du processus de supervision lui-même. Enfin, elle recommande d’encourager le thérapeute à utiliser les stratégies cognitivo-comportementales sur du matériel personnel.

10Aujourd’hui, on dispose de plus en plus de manuels pour l’enseignement des procédures de la TCC. Par exemple, Wright, Basco et Thase (2006) viennent de publier un guide qui contient un ensemble impressionnant d’exercices et de méthodes utiles à la formation en TCC dans les classes, les ateliers et en supervision. Des vidéos permettent de suivre des dialogues socratiques et des exemples de formulation de cas. Des fiches en annexe aident le thérapeute à mieux structurer l’analyse fonctionnelle et les exercices à domicile.

11c) Pour ce qui est des attitudes des participants à la formation en psychothérapie, Freiheit et Overholser (1997) ont interrogé 40 étudiants qui suivaient un programme de formation post-graduée d’une année en TCC comprenant une formation théorique et des supervisions. Le questionnaire d’auto-évaluation évaluait les connaissances, les attitudes et les comportements relatifs à la TCC. Comme on pouvait s’y attendre, au début du cours les étudiants qui avaient déjà une orientation cognitivo-comportementale étaient plus positifs à l’égard de la TCC que ceux qui avaient une orientation psycho-dynamique. Ces différences disparaissaient à la fin du cours. Les auteurs concluent que le fait de participer à un cours portant sur la TCC permet de diminuer les préjugés négatifs à l’égard de cette orientation thérapeutique.

12L’attitude positive à l’égard de l’enseignement de la TCC est mise en relief dans la recherche de Ashworth et al. (1999) qui ont évalué le programme de TCC proposé au Newcastle Cognitive Therapy Centre. Soixante-cinq professionnels de la santé (psychologues cliniciens, psychiatres, médecins généralistes, infirmiers, assistants sociaux, ergothérapeutes) ont été interrogés à quatre reprises pendant une année. Les participants se sont montrés positifs à l’égard du programme, estimant que tous les éléments enseignés pendant le cours étaient importants et appréciant tout particulièrement la supervision. Les médecins affirmaient avoir progressé dans une plus grande mesure que les autres professionnels de la santé.

13Certains articles mettent l’accent sur les difficultés que les participants relèvent lors de l’apprentissage de la TCC. Ainsi, Baley et al. (2003) font état d’études qui mettent en évidence la difficulté d’appliquer les nouvelles compétences aux cas en cours, l’inapplicabilité de certaines méthodes compte tenu de la situation professionnelle, un sentiment de manque de soutien et de supervision de la part des responsables du programme. La non-utilisation des compétences acquises au cours d’un enseignement post-gradué de TCC est également relevée par Swift et al. (2004). Ces auteurs ont interrogé des psychiatres qui ont suivi un programme approfondi de TCC sur l’impact des acquis sur leur pratique. Les résultats montrent que les psychiatres utilisent la TCC avec une minorité de patients et accordent peu de temps au perfectionnement en TCC. Toutefois, les participants à l’enquête se voient eux-mêmes comme ayant un rôle significatif en tant qu’enseignant et superviseur TCC.

14d) Enfin, au niveau des publications sur l’évaluation des programmes de formation, Beutler et Kendall (1995) soulignent le peu de données disponibles ainsi que l’importance de réaliser des recherches dans ce domaine.

15Quelques équipes ont cherché à évaluer l’efficacité de la formation en TCC. Ainsi, Williams et al. (1991) ont demandé aux participants au programme de formation TCC de produire deux cassettes vidéo de séances de TCC, l’une après un premier week-end intensif de formation et l’autre à la fin du programme d’une année. Seulement un tiers des participants (11 thérapeutes) ont été en mesure de fournir ce matériel. Sur les onze, huit participants ont augmenté leurs compétences et un au contraire les a péjorées. A noter que les thérapeutes qui ont fourni le matériel étaient les plus expérimentés. Cette étude a été reprise quelques années plus tard par Milne et al. (1999) qui ont affiné la méthodologie en utilisant une version révisée de l’Echelle de compétence du thérapeute (CTS-R, Blackburn et al., 2001). Les participants au programme de formation ont montré une amélioration significative de leur niveau de compétence, passant du niveau « débutant avancé » au niveau « compétent » selon les critères de l’échelle cotée par des thérapeutes juges.

16Ces dernières années, l’évaluation des programmes en TCC s’est considérablement affinée grâce à la mise au point de nouvelles méthodologies. Par exemple, Myles-Kelly (2001) a évalué le programme de formation d’introduction à la TCC à la Northumbria University (12 semaines pour un total de 48 heures) à travers deux instruments : le Foundation Cognitive Behaviour Therapy Multiple Choice Questionnaire (FCBT-MCQ), qui évalue les connaissances en TCC, et la Video Assessment Task (VAT), qui mesure les habiletés cognitivo-comportementales des thérapeutes débutants. Ce deuxième instrument consiste en une vidéo où un acteur joue un patient souffrant de trouble panique, en décrivant trois symptômes relatifs aux domaines cognitif, comportemental, physiologique et affectif. Les participants sont invités à répondre à des questions ciblées sur ce qu’ils ont vu et à proposer des stratégies thérapeutiques adéquates. L’auteur considère que les deux instruments ont de bonnes caractéristiques méthodologiques et peuvent être recommandés pour évaluer empiriquement les progrès des participants.

17En ce qui concerne la supervision en TCC, de nombreuses publications (Perris, 1994 ; Padesky, 1996 ; Liese et Beck, 1997 ; Townend et al., 2002) soulignent l’importance de pratiquer une forme de supervision spécifique à la TCC, à travers l’utilisation de la découverte guidée et du dialogue socratique, la définition claire d’un contrat entre superviseur et supervisé, l’évaluation des stratégies les plus efficaces pour la réussite de la supervision. Les auteurs ont également mis l’accent sur l’importance de l’utilisation de la vidéo, la distinction parfois difficile entre enseignement et thérapie, la nécessité de s’intéresser à la relation thérapeutique et l’exploration de la relation supervisé-superviseur. Un thème central, plus récent, celui de la supervision des superviseurs, vise à étudier quelles sont les stratégies qui rendent la supervision plus efficace à travers le développement d’instruments de mesure qui permettent de le prouver (Gonsalvez et al., 2002).

18La question de l’expérience personnelle en TCC a été abordée récemment dans un article sur la formation et la supervision dans les thérapies comportementales et cognitives (Cottraux, 2004). Cottraux soulignait qu’en 2002 encore, parmi les critères de l’Association Européenne de Thérapie Comportementale et Cognitive (EABCT), le choix d’exiger une thérapie didactique pour les thérapeutes était laissé au libre choix de chaque pays, sans qu’il y ait d’obligation à l’accomplir. Depuis quelques années nous demandons à nos collègues qui participent à la Formation de base de l’ASPCo (Association Suisse de Psychothérapie Cognitive) une expérience sur soi dans le modèle TCC d’une durée minimun de 20 heures. Comme le suggère Padesky (1996), la TCC demande au patient un engagement particulier, tant sur le plan de la relation que sur celui du travail personnel à accomplir. Il nous est apparu donc opportun et nécessaire de proposer au thérapeute qui se forme à ce type de psychothérapie de pratiquer lui-même ce travail, de faire lui-même l’expérience d’être impliqué dans une relation de nature collaborative et de devoir accomplir un « travail à domicile ». Mais il y a un deuxième aspect qui justifie ce travail sur soi, celui qui a trait à l’exploration des cognitions (pensées automatiques, schémas inconditionnels, postulats de base) et au travail de reconnaissance et de définition des émotions. Nous considérons indispensable pour la formation du thérapeute cognitivo-comportementaliste que ce dernier, avec l’aide d’un collègue expérimenté, fasse l’expérience d’une investigation personnelle, de la découverte guidée de ses cognitions, de ses schémas de fonctionnement et de ses émotions. Tout cela doit se dérouler dans un climat de collaboration et de non-jugement : le choix des problématiques doit être discuté ensemble afin qu’elles soient abordées dans un environnement « sécure ».

19De cette revue de la littérature, on peut retenir que les programmes de qualité :

• définissent clairement quelques prérequis cliniques et théoriques demandés aux candidats à la formation ;
• tiennent compte de l’évolution des modèles, des procédures et des protocoles de traitement en TCC ;
• organisent l’enseignement théorique et une supervision spécifique au modèle de la TCC ;
• encouragent l’expérience sur soi selon l’approche cognitivo-comportementale ;
• se donnent les moyens d’être évalués (conformément à une approche basée sur les preuves empiriques).

La situation en Europe

20En 2004, l’Association Européenne de Thérapie Comportementale et Cognitive (EABCT) a formulé les nouvelles exigences de formation suivantes : au moins 300 heures d’enseignement théorique, dont 150 sur les processus psychologiques de base. Pour les suivis : 10 patients dans trois domaines différents, 4 cas écrits au moins, 75 heures de supervision en TCC, avec 25 heures en « live ». Les supervisions sont individuelles ou en petits groupes de quatre. Il est aussi demandé 100 heures de développement personnel, connaissance de soi en individuel ou en petit groupe (une connaissance éclairée de soi plutôt qu’une thérapie). Une partie est incluse dans la formation à la TCC et une autre est un aspect de la supervision.

21En Grande-Bretagne, pays européen où la TCC est la mieux implantée, la British Association of Behavioural & Cognitive Psychotherapies (BABCP ; 5390 membres) a donné son label de qualité à 32 cours TCC parmi lesquels nous avons choisi deux exemples remarquables :

• L’un des plus anciens, le Oxford Diploma in Cognitive Therapy, est un enseignement qui existe depuis 15 ans et qui est reconnu par le Département de formation continue de l’Université d’Oxford. Ce diplôme de base de la durée d’une année s’adresse aux psychologues cliniciens, psychiatres, infirmiers, assistants sociaux, médecins généralistes, ergothérapeutes et autres professionnels de la santé. Il comporte au total 36 ateliers d’un jour (en partie enseignement théorique, en partie supervision). Les participants s’engagent à suivre deux patients sur l’année, ainsi qu’à fournir des travaux écrits et des vidéos/audio de leurs séances. Ces cours sont ouverts à 24 participants. Depuis 2004, il existe un cours de 2 ans (12 jours par année) pour thérapeutes expérimentés dans le but de les former en tant qu’experts, enseignants, superviseurs et/ou chercheurs dans le domaine de la TCC. Ce programme est ouvert à 16 participants. Les enseignants font partie des thérapeutes les plus connus dans le domaine de la TCC.
• Un autre centre de diplôme anglais très connu et pionnier en la matière, le Post graduate Diploma in Cognitive therapy (University of Durham and Newcastle Cognitive and Behavioural Centre) prévoit un premier atelier d’immersion de 5 jours en septembre, suivi de 35 jours distribués sur une année académique. Cette formation est composée de travail clinique, de supervisions et d’enseignements. Chaque participant est suivi par un tuteur académique et un superviseur.

• L’enseignement général de l’AFTCC (Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive) dure trois années (au total 30 jours de cours) et est ouvert aux psychiatres et aux psychologues cliniciens. La première année est consacrée à l’enseignement des bases théoriques et méthodologiques et à l’initiation aux principales techniques thérapeutiques. Puis les deux années suivantes sont dédiées à l’apprentissage pratique de la conduite des TCC à travers des enseignements basés sur des cas cliniques, des exercices, des jeux de rôle, des analyses de cas vidéo. De plus, les étudiants doivent être supervisés dans le traitement de deux patients par un aîné expérimenté et agréé par l’institut d’enseignement. Ces deux suivis font également l’objet d’un mémoire de fin d’année.
• Le Diplôme Universitaire de TCC de l’Université Lyon 1, créé par Jean Cottraux en 1981, a formé plus d’un millier d’étudiants. Actuellement, un DIU (Diplôme Interuniversitaire) est proposé. Celui-ci associe une Faculté de Médecine (Lyon) et une Faculté de Psychologie (Chambéry), dure trois ans et est fondé sur les recommandations de l’EABCT.
• La formation proposée par l’IRCCADE (Institut de Recherche Comportementale et Cognitive sur l’Anxiété et la Dépression), organe de formation bordelais, dure trois ans. La première année comporte 10 journées avec comme objectifs la connaissance des aspects théoriques et fondamentaux des TCC, l’acquisition des techniques de base issues de ces approches et l’apprentissage d’un savoir-faire concernant la prise en charge comportementale et cognitive de patients dans les domaines d’application majeurs. La deuxième année comporte 8 ateliers de 2 jours sur des thèmes tels que le trouble anxieux généralisé, les entretiens motivationnels, les troubles du sommeil, l’état de stress post-traumatique, le TOC, la dépression, la TCC chez l’enfant et l’adolescent, les dépendances. Ces journées comportent également une partie dédiée à la supervision. La troisième année est destinée à renforcer les compétences : séances de supervision de cas en groupe évaluées par un mémoire clinique. Cette dernière année comporte quatre demi-journées, assurées par deux superviseurs à chaque fois, afin de favoriser au maximum le travail par les étudiants.
• Enfin, l’AEMTC (association belge des TCC) propose aux candidats psychothérapeutes cognitivo-comportementalistes d’apprendre les bases de la thérapie non directive, du counselling et de l’approche motivationnelle, les thérapies validées empiriquement, en veillant à appuyer leur pratique sur les connaissances scientifiques actuelles en psychologie, psychothérapie, psychiatrie et d’autres disciplines connexes. Ils sont formés aux facteurs de la relation thérapeutique qui semblent les plus efficaces. Des stages cliniques (de minimum six mois) et des supervisions cliniques (de minimum 30 heures/ année) facilitent cet apprentissage.

La situation en Suisse