Confusion et clarification

1L’activité des psychanalystes s’est considérablement modifiée au cours de ces dernières décennies en ce sens que leur pratique n’est plus exclusivement consacrée à la cure-type, mais donne une part de plus en plus importante à la psychothérapie. Ce changement a des causes multiples. Je n’en aborderai qu’une seule et sous un angle bien particulier: la problématique du cadre en relation avec le retour du traumatique chez les patients non névrotiques. J’englobe sous ce vocable les organisations limites, leurs aménagements caractériels, narcissiques, pervers, psychopathiques et les organisations psychosomatiques: pour répondre à leurs demandes de soins, les limites des indications de la psychanalyse et de la psychothérapie psychanalytique ont été repoussées, à mesure que s’améliorait la compréhension de la fonction du cadre et des conflictualités aux fondements de l’organisation du psychisme. Certains de ces patients apparaissent au premier abord ou souvent en cours de traitement très peu aptes à l’entreprise analytique. Quand bien même ils seraient prêts à venir quatre fois par semaine et à s’étendre sur un divan, l’analyste ne se risque pas toujours à leur proposer une psychanalyse, prévoyant des situations transféro-contre-transférentielles paradoxales, inhabituelles, compliquées à comprendre et à gérer, ou des décompensations et des passages à l’acte. La complexité des situations provoquées pousse à une réflexion sur la technique, sur l’attitude du psychanalyste, sur le cadre adéquat, sur d’éventuelles variations à apporter au cadre et à la technique pour créer ou maintenir les conditions d’un échange psychanalytique évoluant positivement.

2Pour ces raisons, entre autres, la question des critères qui différencient psychothérapie et psychanalyse est devenue un sujet de discussions, voire de controverses. Il en va ainsi pour le nombre de séances hebdomadaires de la cure psychanalytique: Freud proposait de voir le patient étendu sur le divan au moins cinq fois par semaine [3] pour avoir une meilleure possibilité de vaincre ses résistances. On débat aujourd’hui pour savoir si c’est le nombre de séances qui définit la psychanalyse ou le type de processus qui se déroule, ce qui amène d’autres questions sur les caractéristiques du processus. Des psychanalyses, avec certains patients, ne peuvent se dérouler qu’en face à face, au moins pendant certaines périodes, et des psychothérapies peuvent se dérouler sur le divan. Des psychothérapies analytiques deviennent des psychanalyses et des psychanalyses se terminent ou se poursuivent par des psychothérapies. Du côté de la technique, il est difficile de distinguer les interventions qui seraient caractéristiques de la psychanalyse de celles qui seraient caractéristiques de la psychothérapie. En particulier la question de l’interprétation du transfert dans les psychothérapies obtient des réponses les plus variées. Par contre suggérer, conseiller, verbaliser ses propres sentiments à l’égard de son patient, toucher le patient, ou une absence de cadre précis, par exemple, sont des techniques qui appartiennent à des pratiques non psychanalytiques.

3Un article important de Kernberg (1999) sur les différences entre psychanalyse, psychothérapie psychanalytique et psychothérapie de soutien mérite d’être rapporté. Selon lui, psychanalyse et psychothérapie psychanalytique ont une théorie commune, mais ce sont leurs objectifs qui varient: la psychanalyse vise une intégration d’un conflit inconscient refoulé ou dissocié, tandis que la psychothérapie psychanalytique vise une réorganisation partielle de la structure psychique dans un contexte de changement important au niveau symptomatique. Au plan de la technique, la psychanalyse est caractérisée par l’interprétation de contenus inconscients, dont un aspect est la clarification et la confrontation, par l’analyse du transfert et du contre-transfert, par la neutralité, définie comme une équidistance interprétative à l’égard du Surmoi, du Ça, du Moi et de la réalité extérieure. La psychothérapie psychanalytique utilise la même technique, mais avec des modifications quantitatives qui apportent un changement avec le temps dans la nature du traitement (une séance isolée de psychothérapie peut ne pas se différencier d’une séance de psychanalyse): avec les pathologies graves, la clarification et la confrontation occupent une place plus importante que l’interprétation et les interprétations des significations inconscientes portent plus sur le «ici et maintenant» que sur le passé; d’autre part la nécessité de contrôler les passages à l’acte qui mettent en péril la vie du patient ou le traitement exige de mettre des limites et d’abandonner à maintes reprises la neutralité. Au niveau des indications, la psychanalyse reste le traitement de choix pour les organisations névrotiques, tandis que c’est la psychothérapie conduite à raison de deux à quatre séances par semaine, pas moins de deux, en face à face, qui est le mieux à même de traiter les pathologies graves de la personnalité.

4Kernberg affirme dans le même article que «la psychothérapie psychanalytique ne dilue pas «l’or» de la psychanalyse avec le «cuivre du soutien»; elle maintient une technique essentiellement psychanalytique adaptée pour analyser les conflits inconscients activés dans le transfert au sein d’un cadre modifié». Je souscris à cette affirmation en pensant que la psychothérapie psychanalytique poursuit la même visée thérapeutique que la psychanalyse mais utilise des moyens différents pour y parvenir: elle représente un ensemble de variations apportées à la cure-type, afin de garantir un traitement analytique. Je rejoins donc les psychanalystes qui parlent de «variations du cadre psychanalytique» ou de «travail du psychanalyste» pour bien souligner que la psychothérapie psychanalytique n’est pas une psychanalyse au rabais [4].

5Ces variations du cadre de la cure-type, comme du reste le cadre de la cure-type, agissent sur le patient et sur le thérapeute en orientant leurs pensées, affects, représentations, associations, interventions, et établissent des processus qui diffèrent sur la forme, mais pas sur la visée thérapeutique. Je voudrais essayer de mettre en relation ces variations du cadre avec le retour dans la thérapie de la problématique du traumatique originaire, qui renvoie à la relation première entre le sujet et son environnement.

Théorie de l’origine des symptômes, théorie de la pratique

6Freud fonde la psychanalyse comme théorie et technique [5] en postulant l’étiologie psychogène et traumatique du symptôme hystérique. Le chapitre premier des «Etudes sur l’hystérie» (1895), intitulé «Le mécanisme psychique de phénomènes hystériques», et surtout «Sur l’étiologie de l’hystérie» (1896) sont des textes qui représentent la conjonction momentanée d’une théorie de l’origine et d’une pratique qui en découle. Les hystériques souffrent de réminiscences d’un trauma sexuel provoqué par la séduction d’un adulte sur un enfant en état d’impréparation, donc d’un trauma refoulé qui n’acquiert sa valeur symptomatique que dans un temps second, un après-coup qui survient après la puberté. Pour retrouver le trauma infantile oublié, Freud a découvert et appris, après des tâtonnements, qu’il n’a plus besoin de suggérer, de provoquer activement la régression par sa parole ou ses gestes, comme toucher le front de ses patients: le dispositif divan-fauteuil et l’invitation à parler librement suffisent. La psychanalyse se démarque alors techniquement de la suggestion hypnotique et l’analyste, en s’effaçant de la vue de son patient, du rôle de l’hypnotiseur trop proche de celui de l’adulte séducteur. L’équivalent de la catharsis de l’hypnose est obtenu en psychanalyse par le retour à la conscience du souvenir traumatique, qui est verbalisé, accompagné de son affect. Le cadre mis en place est aussi censé être capable de gérer les éventuels débordements du Moi par des affects non liés à des représentations.

7Freud, dans les deux ans qui suivent, se rend compte qu’il ne retrouve pas toujours avec certitude un père ou un adulte séducteur. Il découvre l’importance des fantasmes dans la constitution des symptômes, des fantasmes qui de plus s’adressent à l’analyste. Il ne croit plus à sa théorie de la séduction, sa Neurotica, écrit-il à Fliess le 21 septembre 1897 [6]: c’est le fantasme qui est pathogène, mais, douze jours plus tard, il lui confie qu’il a retrouvé dans son auto-analyse ses propres désirs et fantasmes à l’égard de sa nourrice, son «professeur de sexualité», et de sa mère, qu’il vit nue, vers deux ans, deux ans et demi!

8Ainsi, au moment où Freud croit pouvoir abandonner l’idée d’une séduction traumatique par une figure paternelle pour une théorie du fantasme qui va s’accompagner de la découverte de la sexualité infantile, apparaissent les prémisses d’une thématique nouvelle, qui concerne la relation précoce à la mère, première séductrice, et qui ferait ressurgir le potentiel traumatique, mais en le situant, cette fois-ci, du côté du maternel. Ces souvenirs ne semblent pourtant pas pleinement exploités par Freud dans les années qui suivent, peut-être parce que son auto-analyse [7], mise en mouvement par le décès de son père survenu le 23 octobre 1896, se déroule surtout sur le versant paternel de la conflictualité inconsciente: il découvre et théorise l’Œdipe, la castration qui ont, comme corollaire au niveau de la technique, l’injonction de «tout dire et de ne pas faire».

9Durant la guerre de 1914-1918, Freud traite des névroses traumatiques qui posent une question théorique, puisque le psychisme ne parvient pas à lier, à symboliser le trauma, mais répète compulsivement une situation de déplaisir, comme dans le rêve, ce qui n’est compatible ni avec le principe de plaisir-déplaisir, ni avec la théorie du rêve comme expression d’un désir inconscient. Les réactions thérapeutiques négatives et les résistances au processus soulèvent aussi des questions de compréhension. Tous ces problèmes incitent non seulement Freud mais toute la communauté analytique à repenser la théorie, dans les années vingt, ce qui aura pour effet de retrouver le versant maternel de la conflictualité inconsciente et de creuser les aléas, les perturbations et le potentiel traumatique de la relation précoce mère-enfant comme origine des symptômes.

10Freud en vient donc à postuler une pulsion de mort qui engendre un fonctionnement «Au-delà du principe de plaisir» (1920) pour expliquer la compulsion à répéter un trauma. Le concept de trauma se transforme et se réfère à l’action d’une force extérieure qui fait effraction dans le système pare-excitation – le Moi étant alors passif et impuissant en raison de son impréparation – et qui produit, à l’intérieur du psychisme, l’activation d’une force pulsionnelle qui ne peut être liée à des représentations. Le Moi se défend contre cette attaque maintenant interne en la projetant, en la traitant ainsi comme venant de l’extérieur. Il effectue un retournement de la passivité initiale en activité: il répète compulsivement le trauma dans la névrose traumatique et, dans la cure, mobilise inconsciemment toutes ses résistances contre le trauma qui menace de faire retour.

11Généralisée, la notion de trauma est recherchée par les analystes dans les expériences toujours plus précoces de la vie psychique. Certains tentent de modifier la technique et la pratique pour favoriser la régression afin de parvenir plus vite et plus spécifiquement sur les zones traumatiques, mais ils se heurtent au même problème de gestion de l’excitation non liée qui nous occupe avec nos patients non névrotiques en psychanalyse et en psychothérapie.

12Rank (1924) postule que le premier trauma, duquel découlent tous les autres, est celui de la naissance. Il modifie ses conceptions sur la théorie et la technique pour travailler les traumas originaires au point de s’éloigner finalement de Freud.

13André Haynal (1987, puis 2001) a été un des premiers à attirer l’attention sur l’actualité des controverses ayant opposé Ferenczi et Freud; il a contribué à la découverte-redécouverte de l’importance de l’œuvre de Ferenczi, a dirigé la publication en français de la Correspondance entre Freud et Ferenczi (1908-1933) et s’occupe de l’héritage de Michaël Balint, continuateur de l’œuvre de Ferenczi. De manière simplificatrice, un questionnement parcourt l’immense diversité des sujets abordés par Ferenczi [8]: qu’est-ce qui est introjecté dès le début de la vie et dans le traitement psychanalytique? Tout en entretenant un dialogue singulier et privilégié avec Freud [9], analyste, confident, ami, qui lui a confié le soin de s’occuper des problèmes de technique, Ferenczi s’immerge dans le maternel originaire, dans ses réactions contre-transférentielles, qu’il mélange à ses relations affectives personnelles. Il touche aux limites de ses capacités analytiques et tente de les repousser. Il émerge en ne cessant de s’interroger sur le dispositif analytique, sur son adéquation avec des patients qui développent un transfert psychotique. Avec une sincérité exemplaire, il remet en question radicalement l’attitude de l’analyste, s’implique affectivement tout entier, surtout lorsque sont atteintes les zones traumatiques qui se situent aux fondations du psychisme et du narcissisme et qui s’expriment dans la séance par des débordements pulsionnels. Il tente d’innover au niveau de la technique et de la pratique en favorisant activement la régression, en abandonnant le tabou du toucher en séance, en voulant réparer ce qu’il identifie comme trauma réel subi par l’enfant dans sa relation avec les adultes (Ferenczi, 1933). Ses innovations techniques sont critiquées par Freud qui dénonce le risque de dérapage et voit là, avec raison, des régressions à une technique pré-analytique.

14Freud, pour sa part, ne propose pas de modification de la pratique et du cadre pour tenter de vaincre les résistances à la cure, bien qu’il ait écrit que «le médecin peut quelquefois aussi avoir affaire à des malades auxquels il convient de consacrer plus de temps que d’ordinaire, c’est-à-dire plus d’une heure, parce qu’ils n’arrivent à se livrer, à devenir communicatifs, qu’une fois la plus grande partie de la séance écoulée» (1913, p. 86). Il continue à théoriser à partir de la clinique et répond aux hypothèses sur l’impact traumatique de la naissance et des autres expériences précoces en reconnaissant leur importance, mais en tant que précurseurs du complexe d’Œdipe et de la castration, dont il réaffirme le primat (1926). Plus tard et proche de la fin de sa vie, considérant les limitations de l’analyse, il réaffirme l’importance des expériences traumatiques anciennes qui ont modifié durablement le Moi (1937a). Elles sont à construire/reconstruire par l’analyste (1937b). Elles réapparaissent dans l’hallucination, qui est un «retour d’un événement oublié des toutes premières années, de quelque chose que l’enfant a vu ou entendu à une époque où il savait à peine parler» (1937b, p.279). Survenues si précocement, elles ont provoqué un clivage du Moi (1938). Freud parle encore de blessures du Moi et d’atteinte durable du narcissisme (1939), établissant ici les bases pour une compréhension du fonctionnement des organisations limites, narcissiques et perverses.

15Les limites de cet analysable-inanalysable n’ont cessé depuis lors d’être repoussées. En proposant de nos jours une thérapie analytique à des structures non névrotiques, nous perpétuons le questionnement du cadre et de la technique, reprenons les controverses des années vingt, mais en bénéficiant des contributions de nombreux auteurs, parmi lesquelles celles de Klein, Bion et Winnicott sont incontournables: Klein pour l’identification projective et les fantasmes œdipiens précoces; Bion pour ses développements sur le négatif, la non-pensée, et pour un modèle de la relation transféro-contre-transférentielle avec la partie psychotique de la personnalité qui s’éclaire avec la notion de capacité de rêverie maternelle; Winnicott pour ses apports concernant l’environnement primaire, le cadre et la transitionnalité, mais qui, tout comme Balint, laissait les séances se prolonger pendant plusieurs heures pour permettre au patient de régresser au niveau des zones traumatiques afin de progresser ensuite. A ces contributions s’ajoutent bien sûr celles, immenses, des analystes contemporains. Nous avons donc une somme d’outils conceptuels, qui faisaient défaut à Freud, Rank et Ferenczi, sur le fonctionnement psychique des personnalités non névrotiques, sur la valeur du cadre, sur ce qu’il représente, sur ce qui est projeté sur lui.

Retour du traumatique, transfert sur le cadre et contre-transfert

16Le dispositif divan-fauteuil et la fréquence élevée des séances au cours de la semaine sont des moyens mis au service d’un but: provoquer une régression afin de retrouver ce qui demeurait inconscient pour le rendre conscient et ainsi renforcer le Moi face aux autres instances. Privé de contact visuel, le patient aura tendance à relâcher son contrôle conscient, à régresser donc, ce qui favorisera l’expression des fantasmes, des souvenirs refoulés, jusqu’à retrouver la conflictualité la plus archaïque. L’analyste, pour sa part, écoute, essaie d’être réceptif à tout le matériel proposé, pouvant la plupart du temps laisser flotter son attention: c’est le fruit d’un long apprentissage fait d’années de psychanalyse personnelle, de supervisions, d’une somme d’acquisitions ramassant l’expérience clinique et la théorie apprise. Ce qu’il entend derrière le discours manifeste de son patient, en laissant venir ses propres associations, se rapporte à la sexualité infantile, à des conflits inconscients entretenus avec des personnages importants de l’enfance, réactualisés dans la problématique actuelle et répétés dans la relation transférentielle. L’analyste, quand il le juge opportun, montre les défenses, les résistances, propose une reconstruction ou offre une interprétation qui a pour but de révéler le sens latent d’un contenu manifeste. Il veille à relier si possible la conflictualité transférentielle à celle du passé, car ce sont ces interprétations-là qui sont les plus mutatives: elles permettent au patient de découvrir que son symptôme, répété dans la relation avec son thérapeute, est anachronique, inadapté. Il est censé pouvoir alors l’abandonner. En outre, le nombre élevé de séances a une indéniable fonction de soutien de toute l’entreprise analytique, puisque les contacts fréquents rendent moins difficiles le temps de l’absence, les séparations, et incitent à moins refouler d’une séance à l’autre.

17En face à face, la perception est en éveil. Elle permet de s’agripper, de s’appuyer. Le regard a un effet de contrôle réciproque, anti-régressif par sa fonction de focalisation. Le patient exprime donc un matériel plus mentalisé, plus secondarisé. Le thérapeute, quant à lui, voit son attention devenir plus sélective, le champ de son attention flottante est réduit, parce que, dans un mouvement de contre-identification projective, il a tendance à organiser son écoute autour de quelques conflits qu’il a repérés et choisis plus ou moins consciemment de travailler.

18Par contre, la fonctionnalité du cadre quel qu’il soit, divan-fauteuil ou face à face, peut être poussée à ses limites, avec les personnalités non névrotiques, précisément quand resurgissent les traces d’une expérience qui agit comme un trauma, parce qu’elle est survenue aux origines de la vie psychique avant l’acquisition du langage ou qui n’a pas reçu d’inscription autre que perceptive. C’est Freud lui-même qui avait conçu à ses débuts (lettre à Fliess du 6.12.1896 [10]), la possibilité d’une inscription à un niveau perceptif, une notion qu’il n’a cessé de retrouver puisqu’elle est reprise dans les écrits les plus tardifs que j’ai évoqués (1937a, 1937b, 1938, 1939). Lorsque le clivage ne tient plus, ce traumatique originaire, qui n’a pas été mentalisé mais a été clivé ou enkysté, fait retour dans le traitement sous forme de crise, ou bien imprègne progressivement tout le processus. Il n’est pas reconnu comme un souvenir, mais perçu comme un vécu actuel, réel. La notion de diachronie est absente. La défaillance originaire dans le jugement d’attribution est patente: le patient est dans une confusion Soi-objet, dedans-dehors, ne distingue plus ce qui vient de lui de ce qui vient de son environnement, à moins qu’il ne se sente responsable de tout. C’est alors que la régression peut être maligne, le cran d’arrêt fragile et la gestion de la relation en péril. Le Moi peut tenter de se défendre par l’hallucination, par des agissements ou des somatisations. Le dispositif thérapeutique tout entier, à moins qu’il ne soit idéalisé suite à un clivage (c’est une situation plutôt favorable puisque le patient reste dans une attente positive), répète les soins primaires et la relation à l’environnement de la petite enfance. L’offre même de thérapie provoque parfois le retour du traumatique avec des vécus d’abandon ou d’intrusion, d’absence de réponse de l’environnement ou de présence intolérable et aliénante. La discontinuité des séances reproduit la maltraitance et l’absence des parents. Le patient soumet son thérapeute à une identification projective massive, le pousse inconsciemment à lui faire dire ou faire quelque chose qu’il va utiliser comme la preuve attendue que le trauma ne peut que se répéter. Le thérapeute se sent empêché de penser, a l’impression de devenir fou. Il se désespère, inconsciemment soumis à un transfert paradoxal, où il est l’enfant qui subit un trauma que lui inflige son patient alors identifié à l’adulte agresseur (c’est une défense contre le trauma repérée par Freud avec le jeu de la bobine (1920), qui a été développée par Ferenczi (1933) et Anna Freud (1936)).

19Sur le divan, l’absence de perception visuelle de l’analyste est perte de tout contact, de tout contrôle sur la relation, et provoque des états de détresse, d’angoisse persécutrice intolérable, voire des moments de dépersonnalisation, ou bien protège contre le regard intrusif et sévère, contre le mauvais œil.

20En face à face, les réactions visibles, perceptibles du thérapeute sont interprétées comme la preuve de ce que le patient veut trouver ou parfois réussit même à provoquer: amour idéal, haine ou indifférence. Mais voir le thérapeute peut au contraire offrir le soutien perceptif indispensable au maintien de la relation aussi longtemps que, pour le patient, l’objet non perçu est considéré comme perdu, parfois même comme inexistant.

21La présence du thérapeute est persécutrice, intolérable, ou satisfait un besoin d’agrippement. Son absence est angoissante ou permet enfin de vivre. Son silence est la preuve de son indifférence ou bien la seule attitude tolérée et tolérable. Ses paroles sont avidement recherchées ou bien sont des intrusions de choses toxiques qu’il s’agit expulser par tous les moyens.

22Il faut encore évoquer d’autres modalités de transfert qui s’expriment par le négatif, défense mise au point très précocement pour faire face à un environnement traumatique, et qui fige la dynamique transféro-contre-transférentielle: ici ce sont des blancs ou des vides, des trous de la pensée, une absence de pulsionnalité, d’affects, de fantasmes qui remplissent la séance; à l’extrême, apparaissent la pensée opératoire et la maladie somatique. Lorsque cette défense par la négativité lâche, peut apparaître à nouveau un transfert accompagné d’affects éruptifs, non gérables, parce que non encore mentalisables, avec des risques de passages à l’acte et de somatisations.

Deux illustrations cliniques: Judith et Annette

23Judith est venue, non sans hésitations, parce qu’elle a ressenti une attirance pour un homme dont elle a fait connaissance dans le cadre de sa profession. Cette attirance lui est d’autant plus insupportable qu’elle la reconnaît incompatible avec sa déontologie. Elle est aussi envahie de fantasmes perturbants qui prennent une allure de pensées obsédantes: elle ne peut s’empêcher d’imaginer que chaque homme vu en compagnie d’un enfant lui fait subir des attouchements. Lorsqu’elle avait onze ans, dit-elle, son père lui avait caressé les seins pour la réveiller le matin.

24Les deux séances hebdomadaires en face à face permettent d’élaborer le transfert que Judith effectue sur le cadre et sur moi: elle peut ainsi me surveiller du regard et s’assurer que je ne vais pas la toucher. C’est ensuite qu’elle peut accepter ce dont elle sait avoir besoin: venir quatre fois par semaine et se coucher sur mon divan pour mieux être à l’écoute d’elle-même, décoller de l’actuel et retrouver son passé.

25La psychanalyse dans les trois premières années est occupée par le trauma pubertaire, par ses liens avec un complexe d’Œdipe positif et ses après-coups dans l’actuel et le transfert. Judith peut sans trop de résistance reconnaître ses désirs incestueux, mais tout reste chez elle trop intellectualisé. Par contre, ses rituels, ses pensées obsédantes, ses tics (apparemment présents depuis sa prime enfance et musculairement si douloureux qu’ils nécessitent parfois des soins physiothérapiques), son état d’excitation non liée à des représentations ne semblent pas connectés à cette problématique paternelle. Ils m’ont rapidement fait penser à une autre conflictualité, précoce, ayant agi comme un avant-coup, en relation avec la figure maternelle qui est significativement bien peu présente à ce stade de l’analyse. Mes interventions, mes questionnements en ce sens ne trouvent pas d’écho, si ce n’est que Judith va de plus en plus mal, somatise, puis tombe malade et doit subir une opération. Psychiquement elle devient toujours plus angoissée. Préoccupé, j’ai la certitude que l’essentiel de ce qui se déroule échappe, malgré nos efforts communs, à toute mentalisation et verbalisation possible entre nous, qu’une régression maligne, que je n’arrive pas à gérer, s’installe, puis surviennent des cauchemars répétitifs d’agressions physiques diverses qui provoquent au réveil un état soit confus, soit dissociatif; éclate alors une angoisse effroyable, accompagnée d’étouffement, de tachycardie et de sensation de mort imminente.

26Judith ne veut plus rester sur le divan. Je la laisse poursuivre en face à face. Elle se sent lâchée par moi ou agressée, et associe sur sa mère qui ne la touchait pas, parce qu’elle avait la phobie de la laisser tomber, laissant au père la tâche de s’occuper d’elle bébé. Lui revient le souvenir que son frère bébé, de deux ans plus jeune qu’elle, partageait sa chambre, se réveillait toutes les nuits en hurlant, incalmable. Elle était à son tour réveillée en proie à des états de terreur auxquels elle parvenait néanmoins à faire face en se dissociant, en s’occupant de son frère, en le prenant dans son lit, en se substituant à sa mère et à son père. Ces expériences traumatiques précoces peuvent être maintenant reliées à la crise survenue dans le processus et aux différents aspects du transfert: sur le divan je suis la mère qu’elle ne voit pas; je vais la laisser tomber durant les proches vacances d’été; je ne la soutiens ni ne la touche par mes paroles; je fais sans cesse intrusion en elle, comme son frère, comme son père trop proche, dont les soins sont vécus comme des provocations trop excitantes qu’elle ne pouvait qu’intellectualiser, réprimer au prix d’un effort extrême, sans toutefois pouvoir éviter la régression et la crise.

27La problématique du transfert du traumatique sur le cadre et le thérapeute se pose différemment avec Annette, qui effectue depuis la fin de son adolescence une psychothérapie avec une collègue en face à face à raison de deux séances par semaine. En faisant des liens et en donnant consistance à ce qu’elle déverse dans les séances, sa thérapeute peut reconstruire qu’Annette a été abusée sexuellement de cinq ans à dix-huit ans par son oncle. Il semble que celui-ci aurait commencé à toucher son sexe quand elle était toute petite pour la calmer en l’absence de sa mère. Mais dans les séances, le travail élaboratif n’avance guère. Annette ne s’interroge pas sur elle-même, ne supporte aucune intervention, aucune interrogation, attaque sans cesse sa psychothérapeute, l’accuse de ne pas la comprendre, d’être remplie de qualités enviables dont elle se sent elle-même démunie. Elle lui écrit de temps en temps des lettres dans lesquelles elle exprime avec authenticité sa souffrance et que sa thérapeute essaie de reprendre en séance. Un jour, une des lettres d’Annette disparaît, celle qui contenait justement le récit des abus sexuels! Elle s’effondre, convaincue que ses collègues de travail ont volé la lettre, connaissent son histoire et la traitent de pute; elle change d’emploi, mais, selon elle, le contenu de ses écrits a été transmis à ses nouveaux collègues. Elle ne parvient pas à reconnaître sa culpabilité projetée dans le délire de persécution, mais accepte de me voir pour la prescription d’un antidépresseur et d’un neuroleptique qui ont un effet positif: Annette garde contact avec la réalité, continue à travailler, bien qu’elle soit effondrée, persécutée et agitée. Elle accuse toujours sa psychothérapeute de ne pas la comprendre tout en réclamant plus de séances, continue à l’attaquer au point de l’user, la faire douter, la désespérer parfois. Elle se met à lui écrire plus souvent, puis à lui adresser entre chaque séance des fax dans lesquels elle s’exprime sans cette folle agitation et cette agressivité qui l’habitent dans les séances. L’attention, les interventions et les interrogations de la psychothérapeute se focalisent sur la différence de contact en séance et hors séance, au travers des lettres et des fax. Annette soudainement demande à propos du divan qui est dans son champ de vision: «Y a-t-il des patients qui se couchent dessus? et vous, où êtes-vous? là, derrière?» Sa thérapeute lui répond: «Vous souhaitez trouver enfin, en ne me voyant plus, le contact avec une mère qui saurait vous calmer…?»

28Annette s’est avec soulagement étendue sur le divan. La relation avec sa thérapeute et l’ambiance des séances sont transformées. Annette a même demandé à venir trois fois par semaine. Elle peut évoquer et commencer à élaborer les avant-coups de sa petite enfance, c’est-à-dire avant les traumas sexuels répétitifs avec l’oncle: il y eut le divorce de ses parents quand elle avait deux ans, les abandons par sa mère, qui la plaçait la plupart du temps chez son oncle et sa tante, et surtout le contact avec sa mère, tellement agitée, tellement excitante, tellement agressive, qui, depuis qu’elle est bébé, ne l’a jamais protégée contre quoi que ce soit.

29Pour Annette, le contact visuel répétait de manière constamment agie en séance un aspect traumatique de la relation précoce mère-fille, où la fonction pare-excitante de la mère était défaillante. Annette, excessivement identifiée à sa mère agresseur en face à face, faisait vivre à sa thérapeute, selon les modalités d’un transfert paradoxal et par identification projective, ce qu’elle-même avait vécu enfant: abandons, abus, excitation, doutes et désespoir. Le divan, par la privation de contact visuel, crée un pare-excitation.

Conclusion

30Avec les patients non névrotiques, il ne s’agit plus, comme l’avaient fait Rank ou Ferenczi ou comme le proposent des thérapies non analytiques, d’adopter des attitudes, de jouer des rôles réparateurs, de favoriser la régression ou de trouver un artifice pour l’éviter, afin de mieux guérir. Il ne s’agit plus de prévoir une prolongation de la durée de la séance ou de certaines séances pour provoquer ou gérer la régression. Il ne s’agit plus de revenir à la suggestion, de vouloir activement réparer le trauma. La réparation, en psychanalyse et en psychothérapie psychanalytique, vient de la possibilité de construire/reconstruire un psychisme qui dysfonctionne, parce qu’il n’a pas pu établir nettement une différenciation entre Soi et objet, dedans et dehors, réalité et hallucination, en raison d’expériences traumatiques originaires, qui dans le processus analytique sont transférées sur le cadre et le thérapeute et qu’il s’agit de trouver/retrouver, construire/reconstruire, gérer, analyser, pour les transformer en les subjectivant.

31Une idée communément répétée est que le dispositif du face à face permet un appui sur la perception qui a un effet antirégressif, tandis que le divan invite à une régression plus profonde. L’exemple extrême de Judith, avec le passage du divan au face à face, en est une confirmation. Par contre, l’exemple non moins extrême d’Annette montre que la suppression de contact visuel peut créer un pare-excitation que n’apportait pas le face à face. Le choix du cadre analytique est donc un problème complexe, un aménagement mutuel, intersubjectif, qui résulte d’une somme d’impressions, d’évaluations, de prévisions, de compréhensions, mais aussi d’imprévisions, de non-compréhensions, de difficultés transféro-contre-transférentielles, de capacités/incapacités analytiques, qui réclament de la part du thérapeute souplesse, malléabilité [11] et sincérité du début à la fin du traitement.

32Non aménagé aux besoins du patient, le cadre risque en effet de reproduire le traumatique originaire: imposition, intrusion, abandon, détresse, effroi, d’où les risques de faillite du processus. Aménagé, c’est-à-dire donnant au patient l’illusion qu’il peut se l’approprier subjectivement, le cadre est une condition pour que le passé traumatique, transféré sur le thérapeute et le cadre, survive à la déliaison pulsionnelle, aux attaques destructrices comme le proposait Winnicott, et pour qu’il soit vécu autrement que comme une répétition.

33Nommé psychanalyse ou psychothérapie psychanalytique, le cadre ne diffère pas quant au but, qui est d’établir un processus analytique, mais diffère en tant que moyen qui permet qu’un tel processus s’installe et se maintienne.