L’épisode dépressif de l’enfant

2Survenant volontiers au décours d’un événement ayant valeur de perte ou de deuil (séparation des parents, décès d’un grand-parent, d’un membre de la fratrie ou d’un parent), parfois événement qui peut aux yeux des adultes apparaître plus anodin (déménagement, mort d’un animal domestique familier, éloignement d’un camarade...), cet épisode dépressif s’installe progressivement mais le comportement de l’enfant apparaît nettement modifié par rapport à la situation antérieure.

3Certes, le ralentissement psychomoteur et l’inhibition motrice peuvent se voir, marqués par une certaine lenteur, un aspect presque « petit vieux », un visage peu expressif, peu mobile et peu souriant. Parfois l’enfant est décrit comme sage et même « trop sage », presque indifférent, soumis à tout ce qui lui est proposé. Mais le plus souvent, on constate une certaine instabilité ou agitation surtout quand on demande à l’enfant certaines tâches ou moments d’attention. Les parents expriment les plaintes de la manière suivante : « il ne peut pas rester en place », « il bouge tout le temps », « c’est une vrai pile », « il s’énerve pour un rien ». Ces moments d’agitation sont fréquemment entrecoupés de moments de quasi-repli ou inertie : enfant installé sur le canapé devant la télévision mais paraissant « absent », presque indifférent. Les parents remarquent que l’enfant « ne sait plus jouer » : il change sans cesse d’activité, semble incapable de prendre du plaisir à un investissement précis, interrompt son jeu à peine commencé, etc. (A. M. Lous et coll., 2002). L’irritabilité prend souvent la forme de colère : « on ne peut rien lui dire », « il est méchant, coléreux, nerveux » ou d’opposition : « il refuse tout », « il dit toujours non », « il n’est jamais d’accord ». Le manque d’intérêt se traduit souvent par l’interruption des activités ludiques ou culturelles : « il ne s’intéresse à rien », « on ne peut jamais lui faire plaisir », répètent les parents. L’enfant lui aussi répète souvent : « j’m’ennuie », « j’en ai marre ». La perte d’estime de soi se traduit par des propos tels que « j’suis nul », « j’suis bon à rien », quasi systématiques.

4La dévalorisation s’exprime souvent à travers l’expression d’un doute immédiat face à une question, une tâche demandée (dessin, jeu) : « j’sais pas », « j’y arrive pas », « j’peux pas ». Mention spéciale doit être faite de l’expression « mes parents ne m’aiment pas » et à un moindre degré « on ne m’aime pas », « mes copains ne m’aiment pas », toutes expressions qui traduisent le sentiment de perte d’amour et qui en général masquent un sentiment de dévalorisation et de culpabilité. L’expression consciente du sentiment de culpabilité prend volontiers la forme de « j’suis méchant », « j’suis pas gentil avec mes parents » mais peut aussi s’exprimer directement par « c’est d’ma faute ».

5La difficulté à penser, à être attentif au travail et à se concentrer entraîne souvent une fuite, un évitement ou un refus du travail scolaire appelé volontiers « paresse » par les parents mais aussi par l’enfant lui-même et aboutissant à l’échec scolaire. Dans quelques cas, l’enfant passe au contraire de longues heures tous les soirs sur ses livres et cahiers, mais il est incapable d’apprendre et plus encore de mémoriser. Il est évident que ces difficultés retentissent rapidement sur la scolarité, surtout à la période des apprentissages (grande section de maternelle, CP, CE1) : difficultés voire échec de la lecture, refus fréquent d’écriture...

6Les troubles de l’appétit peuvent s’observer, plutôt comportement anorec-tique dans la petite enfance (pouvant parfois entraîner des stagnations pondérales) et comportement de boulimie ou de grignotage chez l’enfant plus âgé. Les troubles du sommeil sont quasi constants : sommeil difficile à trouver avec souvent des oppositions au coucher, des refus qui amplifient le conflit avec les parents et peuvent susciter des mesures punitives. Ces conflits accentuent l’irritabilité des uns et des autres. Les cauchemars participent de la composante anxieuse de même que les peurs fréquentes, en particulier les peurs d’accidents chez les parents. Plus rarement, l’enfant semble se réfugier dans le sommeil : constamment replié sur lui-même, plus ou moins isolé, suçant son pouce dans un coin, le jeune enfant somnole, paraît indifférent à tout, ne cherche pas le contact. Les plaintes somatiques sont habituelles : maux de ventre et de tête assez fréquents qui sont à la jonction de la problématique anxieuse et de la problématique dépressive fréquemment associées.

7Il n’est pas rare que les idées de mort ou de suicide soient exprimées parfois directement : « j’veux mourir », parfois chez l’enfant plus grand par une lettre écrite aux parents dans laquelle il déclare « qu’il n’est pas aimé et qu’il va mourir ou qu’il va se tuer ». Cet aveu ou cette lettre est souvent le motif déclenchant la consultation.

8Quand l’enfant déprimé est seul avec le consultant, il répète volontiers en particulier devant la feuille blanche « j’sais pas », «j’y arrive pas », « j’peux pas ». L’ébauche d’un dessin s’accompagne souvent de commentaires négatifs : « c’est raté », « c’est pas bien », « c’est pas beau ». On note une sensibilité exacerbée aux imperfections ou aux objets cassés dans l’utilisation des jouets : « c’est cassé »... Et bien entendu la thématique de l’échec, de l’incapacité à réaliser le dessin, la tâche, le jeu entrepris, est au premier plan.

9Ces constatations avec l’enfant seul renforcent les données de l’entretien avec les parents et ceci confirme la probabilité diagnostique.

10Bien évidemment, chacun de ces signes pris isolément n’est pas nécessairement significatif de l’épisode dépressif, mais leur conjonction (cinq à six de ces symptômes), leur permanence dans le temps et la modification comportementale nette qu’ils induisent par rapport au comportement antérieur sont très caractéristiques. Les parents déclarent d’ailleurs : « avant il n’était pas comme ça... ». Il n’est pas rare que cet ensemble symptomatique tout à fait typique soit ignoré ou plus souvent dénié par les parents. L’enfant reste ainsi des semestres entiers dans cet état de souffrance dépressive.

11Cette méconnaissance est grave car, outre la souffrance persistante de l’enfant, les symptômes peuvent entraîner une désadaptation progressive, en particulier scolaire, confirmant dans un temps second la dévalorisation de l’enfant (« j’suis nul », « j’suis bon à rien », «j’y arrive pas ») et accentuant souvent la non-compréhension entre parent et enfant, conduisant à ce qu’on pourrait appeler un « cercle vicieux dépressogène ». Peu à peu va s’installer une « maladie dépressive » qui s’apparente souvent à un réaménagement en forme de déni de la dépression.

La « maladie dépressive » : expression d’une souffrance dépressive ou défense contre la position dépressive (déni de la dépression) ?

12À côté de l’épisode dépressif, certains enfants présentent une symptomatologie soit plus pauvre, soit plus floue, mais surtout plus durable principalement quand elle est ignorée ou déniée, en premier lieu par les parents. Les manifestations d’agitation, d’instabilité, d’irritabilité risquent de prendre peu à peu le devant de la scène. Ceci explique la très fréquente « comorbidité » telle qu’on la décrit dans la littérature anglo-saxonne, troubles oppositionnels, trouble déficitaire de l’attention avec ou sans instabilité, etc. Angold A. et Costello E. (1993) effectuent une méta-analyse des publications épidémiologiques sur la dépression de l’enfant et sur la fréquence de la comorbidité : celle-ci va de 21 à 83 % pour les troubles des conduites et l’opposition, de 30 à 75 % pour les troubles anxieux et de 0 à 57 % pour le trouble déficitaire de l’attention. Les auteurs concluent quand même leur article par cette remarque : « les mécanismes par lesquels la comorbidité apparaît restent, à ce jour, obscurs » !! On voit bien là les limites d’une approche purement descriptive.

13La principale « complication » de la dépression durable réside dans le retentissement scolaire. L’échec scolaire et, dans une moindre mesure, le désintérêt ou le désinvestissement scolaires sont très fréquents : longue série d’échecs qui contrastent par rapport à un bon niveau d’efficience ou, plus caractéristique encore, chute brutale du rendement scolaire. Chez le grand enfant, les conduites phobiques, en particulier la phobie scolaire, peuvent traduire la crainte de l’éloignement du foyer familial ou de l’abandon et recouvrir un état dépressif.

14Certains symptômes peuvent être analysés comme une défense contre la « position dépressive ». Ils sont de nature très diverse. En réalité, c’est soit l’évaluation psychopathologique pendant l’entretien clinique ou grâce aux tests projectifs, soit la reconstruction psychogénétique qui permettent de les rattacher au « noyau dépressif ». L’attitude de compréhension empathique prend ici le pas sur le décryptage sémiologique. Il faut toutefois souligner le risque d’abus de langage qui peut en résulter. Certaines conduites semblent s’inscrire directement dans le registre de ce que M. Klein appelle les défenses maniaques, comme pour dénier tout affect dépressif ou pour en triompher. On peut citer ici la turbulence extrême qui peut devenir une véritable instabilité motrice ou attentionnelle. Cela semble d’autant plus fréquent que l’enfant est jeune (entre 4/5 ans et 7/8 ans) et que sa souffrance dépressive est déniée. D’autres conduites apparaissent comme des conduites de protestation ou de revendication face à l’état de souffrance. Citons ainsi les conduites d’opposition, de bouderie, de colère ou même de rage ; les manifestations agressives (crises clastiques, violence avec les autres enfants) et même auto-agressives ; les troubles du comportement, vols, fugues, conduites délinquantes, conduites toxicomaniaques n’apparaissent en général que bien plus tard lors de l’adolescence ou de la préadolescence.

15Au total, si la sémiologie de l’épisode dépressif est assez aisément repéra-ble, il n’en va pas de même de la dépression au long cours, les critères diagnostiques des classifications les plus utilisées, en particulier DSM-IV, ne solutionnent pas cette difficulté. Ainsi en 1992, un travail de Papazian et coll. montrait la complexité du concept de dépression chez l’enfant en comparant les résultats d’une triple démarche : entretien clinique libre, échelle d’évaluation (CDRS-R de Poznanski) et les critères du DSM-III. Ces auteurs isolaient deux types de dépression, l’une inscrite dans une structure de personnalité type névrotique, l’autre associée à des troubles de la personnalité. La première reliée souvent à la perte « d’un être cher ou d’un animal domestique » apparaît typiquement comme un « épisode dépressif ». Les symptômes de tristesse, de peur de perdre un parent, de maux de ventre ou de tête, de peur de l’échec et de sentiment d’être nul, d’être une charge pour les parents, les problèmes d’endormissement dominent alors le tableau clinique. À l’opposé, les enfants présentant des troubles de la personnalité souffraient « d’une histoire dramatique, plus durable » et la sémiologie était dominée, outre le sentiment d’être nul, par l’agressivité, un sentiment d’injustice, de ne pas être aimé, une agitation, des difficultés à s’endormir. La concordance entre l’évaluation clinique, l’évaluation par la CDRS-R et celle par le DSM-III était faible, peut-être encore un peu plus avec les critères DSM-III. Cette concordance était encore plus faible lorsqu’il s’agissait d’état dépressif avec troubles de la personnalité. Il est probable que les conclusions seraient identiques avec les critères du DSM-IV.

16Plus que de longs discours, un exemple clinique nous permettra d’illustrer les remaniements de la dépression en fonction de l’âge de l’enfant d’une part, du déni de sa souffrance d’autre part.

Pascal est âgé de 7 ans lorsque, pour la première fois, sa mère le conduit à la consultation psychiatrique sur la demande insistante de l’école. Pascal est en fin de C.P. ; il présente un refus d’apprentissage de la lecture et de l’écriture. À cette époque, il est décrit comme un enfant timide, inhibé, qui paraît inquiet, « sur le qui vive », avec lequel il est difficile d’entrer en contact. Le mélange d’hypertonie corporelle posturale et d’inhibition lui donne une allure maladroite, empruntée. On note au niveau du langage un léger chuintement et un retard modéré de parole. Le niveau de l’intelligence est normal (Ql 100 à la NEMI). Il dessine répétitivement de grandes maisons vides et noires, ouvertes en bas sans plancher en quelque sorte. Cependant, les principaux éléments de la réalité sont parfaitement mis en place. En présence de sa mère, son attitude est différente : il devient instable, agité, bruyant, la provoquant constamment comme s’il cherchait la présence permanente de son regard.
À la maison, c’est un enfant bagarreur, surtout avec sa jeune sœur dont il est très jaloux ; il est aussi affectueux dit la mère, suce son pouce toute la journée et chaque soir retrouve une robe de chambre dans laquelle il s’enroule. Il est anorexique, refuse la plupart des aliments. La mère, à cette époque, ne parle que des difficultés scolaires, paraît peu désireuse de conduire son fils au dispensaire et interrompt rapidement ses visites.
Quatre ans plus tard, la mère conduit à nouveau son fils en consultation, là encore sur la pression de l’école. Pascal, qui a 11 ans, pose de difficiles problèmes à l’institutrice : il casse tout en classe, fait le pitre, est ouvertement insolent et provocateur avec l’enseignant, refuse tout travail scolaire. Mais l’institutrice s’inquiète bien plus d’autres conduites : il semble n’avoir aucun lien avec les autres enfants de la classe, vit très replié et isolé, fuit tout contact aussi bien avec les autres enfants qu’avec les adultes. Il n’a de relation qu’avec deux enfants plus âgés, eux aussi enfants difficiles, décrits comme caractériels.
Lors de ces nouvelles consultations, la mère, découragée et déprimée par ces difficultés, nous raconte « I’histoire » de son fils. Pascal est le septième d’une fratrie de huit enfants. Le père était vidangeur et travaillait la nuit. Il n’est jamais venu au dispensaire malgré les demandes. Au moment de cette consultation, le père vient de faire une hémiplégie à la suite d’une hypertension. Il refuse de se faire hospitaliser. La mère est une forte femme, toujours pressée car, outre ses enfants, elle est nourrice et garde trois enfants en bas âge pour subvenir aux besoins de la famille puisque son mari ne travaille plus. Quand on la voit au dispensaire, elle a le plus souvent laissé les enfants seuls à la maison, dépose son fils et rentre rapidement chez elle. Impulsivement, il lui arrive cependant d’envahir le bureau de l’assistante sociale, de s’effondrer en évoquant ses difficultés matérielles.
Pascal n’a pas été désiré, I’accouchement fut difficile avec une circulaire du cordon et une légère réanimation néonatale. La mère fait constamment référence à cet épisode pour expliquer les troubles actuels de son fils. Elle a été doublement déçue car, outre les difficultés d’accouchement, elle désirait vivement une fille (3 garçons précédent immédiatement Pascal). Aussi, dès la naissance, la mère a délégué à sa fille aînée ses fonctions maternelles : cette sœur s’est occupée exclusivement de Pascal ; elle seule pouvait le faire manger. C’est elle qui assurait les soins maternels nous dit sa mère. Le comportement de Pascal aurait été normal, en dehors de l’anorexie, jusqu’à 3 ans. À cette date, cette sœur fait brutalement une fugue du jour au lendemain et quitte définitivement la maison, emportant toutes ses affaires sauf sa robe de chambre. La mère dit elle-même que Pascal fit alors une « terrible dépression » : complètement replié sur lui-même, recroquevillé, il suce son pouce, somnolant toute la journée enveloppé dans la robe de chambre, il n’a aucune autre activité. En revanche, la nuit il a peur, crie, refuse de dormir. Une anorexie grave s’installe qui persiste de longues années. Le médecin généraliste consulté conseille d’envoyer l’enfant à l’école, « pour lui changer les idées ». Mis à la maternelle à 4 ans, il ne fait pas parler de lui, essentiellement sem-ble-t-il parce qu’on ne lui demande rien et qu’il reste dans son coin. À partir du CP, les difficultés scolaires vont se révéler, comme nous l’avons vu.
À cette même période à la maison, Pascal devient opposant, coléreux, violent, cassant les meubles à la moindre frustration. Mais souvent aussi il demande à être cajolé, recherche des marques d’affection de sa mère en particulier. Avec sa jeune sœur de quatre ans sa cadette (c’est-à-dire qu’elle est née peu après ou au moment de l’épisode dépressif), il se comporte en vrai tyran. Il a de nombreuses phobies : peur du noir, peur de dormir seul, peur d’aller aux toilettes et se sert de cette jeune sœur comme objet contrapho-bique : il exige de dormir avec elle, l’emmène aux toilettes quand il y va, etc. il ne paraît s’intéresser à rien, n’a aucune activité suivie. Il se passionne pour les histoires de vampires, les films de violences vus à la télévision.
Un an avant cette dernière consultation, alors qu’il a 10 ans environ, sa mère a eu honte du torchon qu’était devenue la robe de chambre dans laquelle s’enveloppait toujours Pascal pour dormir. Elle la met à la poubelle, sans le prévenir, alors qu’il était à l’école. Pascal ne dit rien, mais il se met à sucer des sous-vêtements de sa mère puis, devant l’opposition de celle-ci, se sert de son propre maillot de corps qu’il mordille toujours en suçant ses doigts.
Vu à la consultation à cette époque, il a donc 11 ans : c’est un enfant extrêmement inhibé, qui parle difficilement et lentement, sans être vraiment opposant. Il a la tête penchée, comme accablé, mais l’angoisse n’est pas apparente. Il accepte de dessiner et sans aucun mot fait deux éléphants : un petit et sa mère, qui se promènent et vont aller manger. Le dessin est de bonne facture, les éléphants très bien dessinés. Il ne fait aucun commentaire de ce dessin, reste silencieux et attend passivement la fin de l’entretien. Pendant que nous voyons Pascal, la mère est partie garder les enfants. Nous donnons à Pascal un autre rendez-vous auquel personne ne répondra, ni aux convocations suivantes.
Deux ans plus tard, à l’occasion d’une visite au CES, le directeur nous apprend que Pascal, âgé de 13 ans, fait maintenant partie d’une bande de jeunes délinquants qui organisent des vols (matériels, mobylettes, argent) sur une assez grande échelle. C’est la nouvelle menace d’une intervention du juge pour enfants qui amène sa mère à revenir au dispensaire.
Elle-même et toute la famille ont donné une correction à Pascal. Ce dernier, renvoyé du collège, est enfermé à la maison et il lui est interdit de sortir. Pascal refuse de venir spontanément au dispensaire et n’y viendra que sur le coup des menaces et des pressions familiales. C’est alors un préadolescent de 13 ans, pâle et maigre. Il est abattu, l’air triste, pas vraiment opposant, mais plutôt indifférent. L’école ne lui plaît pas. Il relate les vols d’une voix monotone, apparemment sans affect ni culpabilité. La seule personne dont il parle avec plaisir et en s’animant un peu est la sœur aînée, maintenant mariée : depuis peu elle a repris contact avec sa famille. Il ne paraît s’intéresser qu’aux activités violentes, films de guerre, de karaté, etc. qu’il raconte avec jubilation. Son sort le préoccupe peu et la perspective d’un placement institutionnel demandé par la mère semble le laisser indifférent.
Aux tests de niveau, il conserve une efficience satisfaisante (le QIV est à 98, le QlP à 92, et le Ql global à 95, au test de Weschler enfant) avec une dispersion homogène des résultats sauf à l’épreuve des cubes où on note des difficultés spécifiques au niveau de l’organisation spatiale.
Le Rorschach est très pauvre, avec de nombreux refus. Le blocage massif paraît être le seul moyen défensif devant l’émergence fantasmatique. Les seuls éléments personnalisés se retrouvent dans l’expression d’affects primitifs sans élaboration ni possibilité de justification ; c’est essentiellement la tristesse. À noter l’extrême sensibilité de Pascal au manque, au vide qu’il souligne à chaque planche.
Au Patte Noire et au TAT, le matériel plus concret laisse Pascal moins démuni. La réalité est parfaitement perçue de même que le sens des relations mises en jeu. Deux lignées apparaissent clairement dans ces tests :
- La lignée dépressive avec la nostalgie d’une relation d’objet satisfaisante perdue et l’émergence du thème de mort, mort du père et du fils qui s’accompagne d’une angoisse d’être tué par quelqu’un qui vient par derrière, avec hostilité persécutive du monde extérieur ;
- La lutte contre la dépression paraît se faire au moyen du passage à l’acte, seule source de plaisir, en particulier le passage à l’acte agressif dans la relation, peu culpabilisé car vécu comme le seul moyen d’être au monde, de ne pas être rejeté, de ne pas se sentir seul, abandonné, dominé par une angoisse sous-jacente omniprésente.
Comme toujours, la pression scolaire s’atténuant parce qu’une solution d’attente a été trouvée (placement dans une SES), Pascal interrompt ses visites, de même que sa mère. Deux ans plus tard, le directeur nous informe d’une relative stabilisation de Pascal, âgé maintenant de 15 ans. Sa mère s’oppose à toute prise en charge psychologique. Pascal est assez isolé, a relativement peu de contact, mais poursuit sa scolarité.
Deux ans plus tard, il a alors 17 ans, nous apprenons qu’il vient de faire un bref séjour en prison, en raison de ses conduites délinquantes. Nous ne pouvons en savoir plus, en particulier à cause de l’hostilité de la mère qui a tendance à rendre le dispensaire responsable des perturbations de son fils. Depuis cette date, nous n’avons plus eu de nouvelles de Pascal.

17Cette observation est exemplaire à plus d’un titre. Tout d’abord, Pascal n’a jamais été placé, abandonné ou délaissé par sa famille. Certes, sa sœur aînée est partie brutalement, mais son cadre de vie n’a pas été modifié. Autre élément notable, son efficience intellectuelle est longtemps restée intacte. Incontestablement aussi, la famille, la mère en particulier, ne semble pas avoir développé une très grande empathie à l’égard de la souffrance de cet enfant, souffrance qu’elle reconnaissait toutefois du moins au début. Enfin, on peut observer l’évolution évidente de l’expression sémiologique avec le temps et l’âge de l’enfant. Ainsi apparaissent successivement :

18- Un état de détresse et de désarroi, entre 3 et 5 ans, analogue à ce que Bowlby a décrit lors des séparations précoces (la sœur aînée faisait en effet office de mère). À cette période, prédomine la réaction de retrait, de repliement et les manifestations somatiques (anorexie, difficultés de sommeil) ;

19- Une période marquée par l’émergence des difficultés scolaires (malgré une efficience intellectuelle normale), des troubles du comportement (colère, instabilité) : cette phase correspond grossièrement à ce qu’on appelle la « période de latence », entre 6/7 ans et 12/13 ans ;

20- À la préadolescence et l’adolescence enfin, les troubles du comportement et les conduites à tendance antisociale occupent l’avant-scène.

21Dans un autre type de formulation, en reprenant les distinctions que nous avons essayé de proposer (D. Marcelli, 1999), nous dirons que Pascal illustre, à travers ses manifestations, le passage de la réponse dépressive à la réaction à la souffrance dépressive, puis à la position dépressive.

22De 4 à 5/6 ans, Pascal présente une réponse dépressive assez typique, avec ce qui semble avoir été un réel ralentissement moteur, un repliement, l’apparition de troubles du sommeil, d’anorexie. Cette réponse dépressive succède à la perte brutale de l’objet privilégié d’attachement, c’est-à-dire la sœur aînée.

23Entre 6/7 ans et 12/13 ans, on note une disparition relative de la réponse dépressive et une multiplicité de conduites symptomatiques qui apparaissent comme autant de moyens de lutte contre la souffrance dépressive ou souffrance de perte : instabilité scolaire, échec aux apprentissages, oscillation entre des attitudes de provocation, d’agression et des attitudes de demandes affectives. La présentation physique, la mimique est encore marquée par cette souffrance dépressive réactualisée par la répétition de la perte (en particulier par la disparition de la robe de chambre de la sœur aînée) ; les dessins (grandes maisons vides) témoignent directement de cet affect dépressif.

24À partir de 12/13 ans, les conduites délinquantes apparaissent en même temps que change la présentation de Pascal : même les affects dépressifs ne semblent plus au premier plan, masqués par un déni massif. Les conduites apparaissent comme le témoin d’une organisation psychopathologique dominée par la position dépressive avec les mécanismes de défense psychique que sont la mise en acte surtout et le déni, la projection, I’omnipotence défensive. Le dessin des deux éléphants est de ce point de vue exemplaire puisqu’il représente un double déni : déni du principal symptôme de son enfance, l’anorexie ; déni de la perte de « l’objet maternel » (ici la grande sœur) et de l’absence d’accompagnement de sa mère.

25Il faut noter que, du côté de la famille, nous ignorons si les parents et surtout la mère ont reconnu la dépression de leur enfant quand il avait 4/5 ans : c’est possible comme pourrait en témoigner leur démarche auprès d’un médecin généraliste. En revanche, il est sûr que, passée cette période, il existe chez eux un déni massif de la dépression de Pascal et de sa souffrance.

Existence de perte ou de séparation

30Elle est très fréquente, sinon constante dans l’histoire d’enfants dépressifs ou déprimés. La perte peut être réelle et avoir des effets durables : décès d’un ou des parents (Gourdon-Hanus, 1980), d’un membre de la fratrie, d’un adulte proche de l’enfant (grand-parent, nourrice...), séparation brutale et complète soit par disparition de l’un des proches (séparation parentale, départ d’un frère... ) soit par éloignement de l’enfant lui-même (hospitalisation, placement nourricier ou institutionnel non préparé...). L’événement apparaît d’autant plus traumatisant que l’enfant a un âge critique (6 mois à 4-5 ans) et qu’aucun repère permanent ne persiste (changement de cadre, disparition de la fratrie).

31La séparation peut être temporaire (maladie, brève hospitalisation, absence momentanée d’un des parents), mais susciter une angoisse d’abandon qui persiste bien au-delà du retour à la situation normale. Elle est parfois purement fantasmatique : sentiment de ne plus être aimé, d’avoir perdu la possibilité de contact avec un proche. La perte peut être uniquement « interactive » : parent qui n’est plus disponible au plan psychique, accaparé par un conflit conjugal ou par un deuil par exemple. Signalons que pour l’enfant, surtout s’il est jeune, la perte d’un proche en particulier d’un membre de la fratrie se redouble souvent de la « perte interactive » du ou des parents qui sont eux-mêmes plongés dans un travail de deuil ou un véritable état dépressif. Ces facteurs doivent être rapprochés du contexte familial habituellement décrit.

32Cependant la « perte » est parfois plus banale en apparence, du moins pour l’adulte. Signalons ainsi la mort d’un animal domestique familial (en particulier l’animal qui était présent à la maison depuis la naissance de l’enfant), un déménagement, la perte ou l’éloignement d’un camarade.

Environnement familial

33De l’ensemble des études sur le milieu familial, plusieurs points ressortent régulièrement (N. Guedeney, 1989 ; Ferrari et coll., 1991) :

34- La fréquence d’antécédents de dépression ou de pathologie associée (alcoolisme : Tood et coll., 1996) chez les parents, en particulier chez la mère (Kovacs et coll., 1997). Deux mécanismes ont été avancés pour expliquer cette fréquence : 1/ un mécanisme d’identification au parent déprimé ; 2/ un sentiment que la mère est à la fois inaccessible et indisponible et qu’en même temps l’enfant est lui-même incapable de la consoler, de la gratifier ou de la satisfaire. L’enfant est donc confronté à un double mouvement de frustration et de culpabilité. On conçoit dans une telle situation que l’agressivité ne puisse trouver une cible externe d’expression ;

35- La fréquence de la carence parentale, surtout maternelle : médiocre contact parent-enfant, peu sinon pas de stimulation affective, verbale ou éducative. Un parent est parfois ouvertement rejetant : dévalorisation, agressivité, hostilité ou indifférence totale envers l’enfant, pouvant aller jusqu’au rejet complet ;

36- Plus rarement ont été décrites d’autres composantes parentales, en particulier une excessive sévérité éducative suscitant chez l’enfant la constitution d’une instance surmoïque particulièrement sévère et impitoyable ;

37- Certaines conditions particulières favorisent le développement de cette instance surmoïque impitoyable et participent au développement d’un état dépressif. Ainsi, les enfants victimes de sévices présentent souvent des traits dépressifs ou une véritable dépression. Dans une population de 56 enfants de 7 à 12 ans victimes de mauvais traitements, J. Kaufman (1991) note que 27 % des enfants présentent un épisode dépressif majeur ou une dysthymie (critères DSM-III-R). Les enfants victimes de sévices développent souvent le sentiment que si leurs parents les battent c’est parce qu’ils ont fait des bêtises et qu’ils sont « méchants ». En clair, ils se sentent coupables des coups qu’ils reçoivent.

38En revanche, qu’il s’agisse de l’environnement familial ou des événements de vie, en dehors du rôle néfaste de leur cumul, il ne semble pas exister de corrélations particulières entre ces événements, leur succession et l’évolution de l’épisode dépressif (Goodyer et coll., 1997).

Thérapies relationnelles

42La mise en place d’une psychothérapie est, bien entendu, fondamentale dans la mesure où l’enfant lui-même, et surtout son entourage familial, I’accepte et paraît capable de la stabilité suffisante pour conduire le traitement à son terme. La technique psychothérapique elle-même est fonction de l’âge de l’enfant, du thérapeute, des conditions locales ; thérapie analytique, psychodrame, psychothérapie d’inspiration analytique ou de soutien. L’aide apportée aux parents est d’autant plus importante que l’enfant est jeune. La thérapie couplée mère-enfant est particulièrement dynamique chez les petits (2 à 6 ans) comme chez la mère elle-même (restauration narcissique).

Interventions sur l’environnement

43Elles sont de nature très diverses car elles dépendent pour chaque cas de l’importance relative des facteurs d’environnement et des facteurs internes : carence massive, décès parental, simple éloignement transitoire, angoisse d’abandon plus fantasmatique que réelle, etc.

44Ces interventions ont pour but soit de restaurer un lien mère-enfant plus satisfaisant (guidance parentale, hospitalisations couplées mère-enfant pendant de brèves périodes), soit d’instaurer un nouveau lien faute de pouvoir intervenir sur le précédent placement nourricier : placement familial spécialisé pour les jeunes enfants, internats pour les plus grands, etc. Entre les deux, se situent les prises en charge à temps partiel (hôpital de jour, EMP) quand la gravité des troubles du comportement ou la massivité de la dépression interdit tout maintien dans le système pédagogique habituel.

Traitements médicamenteux

45Nous ne ferons que mentionner ici les traitements médicamenteux dont les indications sont très réduites pour ne pas dire exceptionnelles chez le jeune enfant. Cette indication relève d’une concertation avec le pédopsychiatre. Si leur rôle n’est pas négligeable quand l’abord relationnel paraît temporairement impossible, en revanche l’effet est souvent transitoire et on constate souvent un échappement après quelques semaines d’utilisation. C’est dire le caractère très limité de ces prescriptions.