1Les chiffres de prévalence de la consommation de substances psychoactives durant la grossesse sont mal connus en France et sont souvent évalués par extrapolation des données des études épidémiologiques réalisées sur l’ensemble de la population française et sur la base des études internationales réalisées chez la femme enceinte ou parturiente (en gardant à l’esprit que les consommations de substances psychoactives diffèrent parfois beaucoup d’un pays à l’autre et que l’extrapolation de ces données à la France doit donc être prudente). Ainsi, on estime que 20 % à 30 % des femmes enceintes consomment du tabac, que 15 % consomment de l’alcool, que 3 % à 10 % consomment du cannabis et que 0,5 % à 3 % consomment de la cocaïne [13]. La grossesse chez une femme consommant une ou plusieurs substances psychoactives (quelle que soit la substance en cause) constitue une grossesse à risque et entraîne des conséquences sur le nouveau-né et l’enfant à court et long terme [12]. Les données issues de la littérature montrent que lors de la réalisation de simples audits sur la consommation de substances psychoactives chez la femme enceinte, la fréquence de la consommation déclarée est largement inférieure à celle que l’on retrouve si l’on effectue un dosage des différentes drogues chez le nouveau-né ou chez la mère [13]. Il apparaît ainsi nécessaire d’utiliser des méthodes objectives d’évaluation de la consommation de substances psychoactives si l’on veut évaluer la prévalence de l’usage de ces substances au cours de la grossesse. Nous exposerons ici les questionnaires utilisés en pratique courante dans la recherche de consommation en population générale et chez la femme enceinte ainsi que les dosages toxicologiques employés en routine et en recherche pour évaluer une consommation par la mère durant la grossesse ou une exposition intra-utérine de l’enfant à l’alcool, au tabac et au cannabis. Les autres substances comme l’héroïne, la cocaïne, l’ecstasy, la consommation de psychotropes ou d’autres substances peuvent aussi être dosées dans différentes matrices mais les techniques ne seront pas exposées ici.

1 – Questionnaires utilisés en pratique courante et chez la femme enceinte

2Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de questionnaires spécifiques utilisés pendant la grossesse pour dépister les consommations de substances chez la femme enceinte. Les questionnaires validés en pratique courante dans la population générale sont donc utilisés chez la femme enceinte en plus des questions suivantes qui sont systématiquement abordées : consommation avant la grossesse, pendant les grossesses antérieures s’il y a lieu, consommation du conjoint et exposition passive au tabac notamment et consommation durant la grossesse actuelle.

3L’Addiction Severity Index (ASI) est l’instrument le plus utilisé dans le monde pour l’évaluation des sujets usagers de substances psychoactives dont l’usage peut donner lieu à une dépendance. L’ASI a été développé dans les années 1980 à Philadelphie (USA) par l’équipe de McLellan [17]. L’ASI a été validé en langue française par Krenz et son équipe en 2004 [11]. Il permet de quantifier la fréquence et la gravité de l’usage de substances et sa répercussion sur la vie du sujet. Il ne permet pas de faire un diagnostic ni d’abus ni de dépendance. L’ASI est un hétéroquestionnaire standardisé semi-structuré recueillant des informations dans sept domaines de la vie du patient (médical, consommation de substances et d’alcool, relations familiales et sociales, situation légale, emploi et ressources, état psychologique) [16,17]. La passation est réalisée par un évaluateur spécifiquement formé. La passation peut être répétée dans le temps : ASI de base – correspondant au premier entretien – et ASI de suivi. Deux périodes sont explorées : les 30 derniers jours et la vie entière pour une première évaluation (évaluation de base) ; les 30 derniers jours et la période écoulée depuis le dernier entretien, pour un ASI de suivi. La durée de passation est de 45 minutes environ pour un ASI de base et de 15 à 20 minutes pour un ASI de suivi. L’ASI permet de générer deux types de scores pour chacun des 7 domaines explorés : les scores de sévérité établis par l’évaluateur et les scores composites calculés de façon mathématique. Les scores de sévérité sont établis sur une échelle en 10 points (de 0 à 9). Les scores sont établis sur la quantité, la durée et l’intensité des symptômes dans chaque domaine. Les scores composites sont issus d’une combinaison d’items fortement intercorrélés et les plus sensibles au changement. Ils sont générés par une formule mathématique et sont compris entre 0 et 1. Plus le score composite est proche de 1, plus la situation est détériorée dans ce domaine. Ils sont utiles en tant que mesure du changement de l’état du patient et permettent de mesurer l’évolution réalisée dans chaque domaine. Les qualités psychométriques de l’ASI sont bien documentées. La mesure de la sévérité par l’ASI est fiable (coefficient de Spearman-Brown moyen = 0,89). La fidélité test-retest à trois jours et la fidélité intercotateur sont très bonnes. Enfin, les scores de sévérité et les scores composites constituent une mesure valide de l’état du patient pour chaque dimension considérée. C’est un questionnaire qui détermine le profil médical (problèmes médicaux somatiques et psychiatriques) et social (niveau économique, scolaire, problèmes juridiques potentiels…) des sujets consommant des substances psychoactives. Il permet aussi de dépister un certain nombre de troubles relationnels (antécédents d’abus physiques ou moraux, réseau relationnel du sujet…). Les antécédents familiaux de consommation de substances psychoactives et les antécédents psychiatriques sont consignés. Une étude menée par l’équipe du Pr. Auriacombe en 2004 montre que la concordance (mesurée par le kappa) entre les réponses à l’ASI de personnes consommatrices de substances et en demande de prise en charge et les dosages urinaires toxicologiques est bonne. Mais cette étude a été réalisée chez des personnes en demande de soins et non chez des femmes venant d’accoucher. D’autres études ont montré, à l’inverse, une mauvaise corrélation entre les interviews, quels qu’ils soient, et les dosages biologiques [2]. L’ASI est peu utilisé en routine chez la femme enceinte pour dépister les consommations de substances pendant la grossesse car il ne permet pas de faire un diagnostic d’abus ou de dépendance et la durée de passation est trop longue pour l’utiliser en dépistage de masse.

4L’évaluation de la consommation d’alcool : questionnaire DETA. Cette évaluation rapide et fréquemment utilisée en clinique permet d’aborder et de quantifier la consommation d’alcool et le degré de dépendance. La traduction française du questionnaire CAGE (acronyme de « Cut down your drinking, have people Annoyed you, Guilty about your drinking, Eye opener »), le DETA (acronyme de « Diminuer, Entourage, Trop et Alcool ») comprend quatre questions orientées vers la recherche d’un mésusage d’alcool et explore la vie entière du sujet.

5Les questions « Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? », « Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation ? », « Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ? », « Avez-vous déjà éprouvé le besoin de boire de l’alcool dès le matin pour vous sentir en forme ? » obtiennent les réponses « oui » ou « non » et donnent une valeur prédictive de dépendance à l’alcool. Par exemple, si une de ces quatre questions obtient une réponse positive, la valeur prédictive de dépendance à l’alcool est de 50 % alors qu’elle est de 99 % si les quatre questions obtiennent une réponse positive. La spécificité est élevée, comprise entre 91 et 93 % avec une sensibilité comprise entre 53 et 72 % [21].

6L’Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) est un autoquestionnaire développé par l’Organisation mondiale de la santé et validé aussi bien en population générale que spécifique [6]. Il permet d’estimer les populations présentant une alcoolisation à risque car il s’intéresse aux 12 derniers mois écoulés et donc concerne les problèmes d’alcool actuels (abus ou dépendance), contrairement au questionnaire DETA qui évalue les difficultés avec l’alcool qu’elles soient présentes ou passées. Dix items déterminent la fréquence de consommation, la quantité d’alcool consommée et les conséquences relationnelles et sociales de l’alcool sur le comportement de l’individu. Les valeurs attribuées à chaque réponse figurent sur la première ligne et elles ne sont pas inscrites sur les autoquestionnaires distribués. Le score à l’AUDIT est la somme des réponses à chaque ligne. Sa spécificité est comprise entre 74 et 97 % et sa sensibilité est comprise entre 33 et 97 %. Si le score est > 12 pour les hommes et 11 pour les femmes, l’alcoolo-dépendance est probable ; si le score est compris entre 8 et 12 pour les hommes et entre 7 et 11 pour les femmes, il s’agit probablement d’un usage nocif. Il peut être proposé au patient sous forme d’autoévaluation.

7L’autoquestionnaire de Fagerström [8] est un test permettant d’évaluer l’usage de tabac et il mesure la probabilité d’être dépendant pharmacologiquement mais ce n’est pas un test diagnostique car il ne reprend pas les critères diagnostiques d’abus ou de dépendance. Il est composé de 6 questions dans sa version longue, le score total varie entre 0 et 10. Le score obtenu est une variable continue et le score pathologique, c’est-à-dire le score au-delà duquel le sujet est considéré comme dépendant pharmacologiquement varie d’une étude à l’autre. Un faible score témoigne d’une faible dépendance pharmacologique mais ne renseigne pas sur la dépendance comportementale. Si le score est compris entre 0 et 2, il y a peu ou pas de dépendance, s’il est compris entre 3 et 4, il y a une faible dépendance, s’il est compris entre 5 et 6, la dépendance est moyenne et si le score est entre 7 et 10, il y a une très forte dépendance pharmacologique.

8L’autoquestionnaire Cannabis Abuse Screening Test (CAST) permet d’effectuer un premier repérage des usages nocifs du cannabis. Comme le test de Fagerström, cet autoquestionnaire ne permet pas de faire un diagnostic d’abus ou de dépendance. Il a été développé par l’Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies (OFDT) et utilisé notamment dans les enquêtes ESCAPAD (Enquête sur la Santé et les Consommations lors de la Journée d’appel et de Préparation à la Défense menée auprès des adolescents passant leur Journée d’Appel de Préparation à la Défense). Il est composé de 6 questions (réponse par oui/non), un score supérieur à 3 évoque un abus voire une dépendance [21].

2 – Dosages toxicologiques

9Les dosages toxicologiques permettent d’avoir une évaluation objective de la consommation d’alcool, de tabac ou de cannabis même s’il existe des faux positifs et des faux négatifs. Les dosages peuvent se faire, selon les marqueurs biologiques utilisés, dans plusieurs matrices : chez la mère : sang, urine ou cheveux ; chez la mère et l’enfant : placenta et liquide amniotique ; chez le nouveau-né : sang de cordon, sérum, urine, méconium, cheveux.

10Le méconium est le reflet d’une consommation au cours des cinq derniers mois de la grossesse. Les cheveux de la mère ou éventuellement du nouveau-né permettent des études rétrospectives de la consommation de substances (croissance de 1 cm par mois) dans les mois précédents. Ces deux matrices sont donc très intéressantes pour rechercher une exposition intra-utérine de l’enfant à une ou plusieurs substances [1, 20]. Cependant, les nouveau-nés n’ont pas toujours de cheveux à la naissance et les mères n’acceptent pas nécessairement un prélèvement capillaire chez leur enfant. Quant au méconium, sa récupération est parfois difficile car expulsé au moment de l’accouchement et donc non récupérable. Il faut néanmoins garder à l’esprit non seulement que ces matrices ne permettent pas toujours de savoir si le fœtus a été exposé à l’alcool ou à une substance pendant la grossesse (pas de données objectives sur le premier trimestre voir le début du second, métabolisme du nouveau-né et de la mère variable d’un individu à l’autre, matrice non récupérable…) mais aussi qu’elles ne peuvent être recueillies qu’en rétrospectif. La prise en charge précoce des femmes enceintes présentant un problème de consommation reste le meilleur moyen de prévention des conséquences à l’exposition à l’alcool et aux substances psychoactives in utero des enfants.

3 – Discussion

26Les chiffres de prévalence de la consommation de substances psychoactives par la femme enceinte sont largement sous-évalués. En effet, les méthodes le plus souvent utilisées sont des questionnaires et non des dosages biologiques permettant d’objectiver la consommation de substances psychoactives. La détermination d’un « profil » de femmes enceintes susceptibles de consommer pourrait permettre d’améliorer la prévention et la prise en charge de la mère et de l’enfant exposé aux substances durant la grossesse.

27De manière générale, les enfants ayant été exposés à une ou plusieurs substances psychoactives au cours de la grossesse (comparativement aux enfants non exposés) présenteraient davantage de troubles de croissance, de difficultés d’apprentissage (langage, marche, lecture…), de troubles cognitifs (attention, mémoire, fonctions exécutives), de troubles du comportement (impulsivité, agressivité), de pathologies psychiatriques (anxiété, dépression…) et, enfin, de risque de développer des comportements addictifs à l’adolescence. Le National Institute of Drug Abuse, en 2004, évaluait à 75 % le pourcentage de nourrissons présentant des problèmes médicaux lorsqu’ils avaient été exposés à une ou plusieurs substances durant la grossesse, comparativement à seulement 27 % pour les nourrissons non exposés. Cependant, les études publiées divergent dans leurs conclusions en raison des différentes échelles de mesure utilisées, des facteurs environnementaux qui peuvent interagir (consommation d’une ou plusieurs substances par la mère durant la grossesse et poursuite de cette consommation ou non, climat de violence familiale, consommation de substances par l’entourage, comorbidité psychiatrique), de l’hétérogénéité des populations étudiées (ethnies et/ou niveaux socio-économiques différents) et enfin des caractéristiques de la consommation maternelle de produits qui peuvent différer (comme la dose, le mode de consommation ou la période de la gestation au moment de la consommation). Certaines des conséquences régressent lorsque l’enfant se trouve placé dans un environnement protecteur dès la naissance (arrêt de la consommation de substances par la mère, alimentation correcte, rééducation psychomotrice de l’enfant ou changement d’environnement lié à un placement de l’enfant), c’est pourquoi réaliser des dosages toxicologiques chez le nouveau-né à la recherche d’une exposition fœtale à l’alcool ou à d’autres substances reste intéressant même rétrospectivement. Les questionnaires cités ci-dessus sont utilisés en pratique courante dans le suivi de grossesse et permettent d’aider au dépistage des grossesses à risques en plus de questions spécifiquement liés à la consommation durant la grossesse actuelle. Les dosages toxicologiques chez la mère (dosage urinaire principalement car facile à réaliser et peu coûteux) sont intéressants dans la prise en charge addictologique de la femme enceinte (comme chez tous patients ayant une problématique addictive aux substances). La plupart des dosages sanguins ont peu d’intérêts chez la femme enceinte car la demi-vie du toxique est trop courte et les dosages de CDT et transaminases sont modifiés pendant la grossesse.

28Le moment de la grossesse est une période tout à fait privilégiée pour instaurer ou réinstaurer un dialogue entre la femme consommant une ou plusieurs substances psychoactives et le monde médical. C’est un bon moment pour faire le point, établir une démarche de prise en charge médico-sociale pour la mère, voire le père (qui, le plus souvent, consomme également). Mais établir le contact avec la mère est souvent difficile car, en plus du sentiment de culpabilité qu’elle peut éprouver à consommer une substance psychoactive durant la grossesse, elle refuse les soins par crainte qu’on ne lui enlève la garde de son enfant à la naissance.