1Jean-François Bauduret nous ayant transmis le powerpoint qui soutenait son propos, c’est celui-ci qui apparaît dans l’exposé qui suit, ce qui explique le style télégraphique du texte.
Préambule : Maladie et handicap, deux concepts intriqués
2Les troubles mentaux au long cours : les soins (continus/discontinus) sont indispensables.
3Les handicaps psychiques qui en résultent : les accompagnements sociaux ou médico-sociaux (continus/discontinus) sont incontournables pour favoriser ou maintenir l’insertion sociale.
4Les « troubles de santé mentale invalidants » nécessitent donc une articulation forte entre le sanitaire et le social, pour réussir l’insertion. Pour (tenter d’) en finir avec les guerres de religions (restons optimistes…) La maladie n’est pas toujours temporaire et guérissable, elle peut être longue, semée d’améliorations et de rechutes intercurrentes, s’aggravant ou s’estompant avec l’âge, le milieu de vie, sans pour autant disparaître… Le handicap n’est pas toujours fixé et définitif, il peut évoluer dans le temps, parfois favorablement, en fonction de la qualité des accompagnements, et des soins complémentaires, activant l’autonomie…
Première partie : un cadre législatif globalement satisfaisant
- Le versant social et médico-social : la loi de février 2005.
- Le versant santé : le projet de modernisation de notre système de santé (article 13 relatif à la santé mentale et à la psychiatrie).
6La loi de 2005 apporte une définition claire, donnant toute sa place au hand. psy. Art. L. 114 du CASF : « Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. »
7Les 4 valeurs de la loi de 2005 :
- La promotion de la citoyenneté et des droits des personnes et l’entraide entre usagers (GEM).
- La recherche de la « bientraitance » et de la qualité des prestations.
- Le recentrage des dispositifs sur le milieu ordinaire de vie.
- La forte personnalisation des aides et des accompagnements, de + en + individualisés.
9La démarche de compensation est un processus en 3 temps : PDV --PPC--PCH
- formalisation des besoins liés au projet de vie (PDV) ;
- construction d’un plan personnalisé de compensation (PPC) ;
- détermination des éléments du PPC qui seront solvabilisés par la prestation de compensation (PCH).
11Les 3 valeurs du projet de loi santé :
- une claire distinction entre « santé mentale » et « psychiatrie » ;
- une tentative de dépassement d’une organisation « sanitaro-centrée » pour accéder à des parcours de soins et de vie de qualité et sans rupture ;
- une forte territorialisation des actions, (plus large que l’aire du secteur,) organisée par des PTSM, fondés sur un DTPSM établi avec tous.
13Le projet de loi santé (art 13), une construction en poupée gigogne :
14Une psychiatrie de secteur aux missions redéfinies (recours de proximité, y compris à domicile en lien avec les équipes de soins primaires, accessibilité territoriale et financière, continuité des soins en lien avec d’autres acteurs développant des prises en charge non disponibles au sein du secteur.
15La psychiatrie de secteur est un sous-ensemble de « l’activité de psychiatrie ».
16La psychiatrie est un sous-ensemble de la politique de santé mentale, laquelle associe l’ensemble des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux concernés, incluant donc les acteurs de la prévention, du logement, de l’hébergement et de l’insertion = actions de prévention, de diagnostic, de soins, de réadaptation et de réinsertion sociale.
Deuxième partie : Le diable se cache dans les modalités d’application
17Les obstacles pour définir les plans d’aide pour les handicapés psychiques : l’usager peut connaitre des difficultés à formaliser son PDV, exprimer ses besoins, se projeter dans l’avenir, établir son dossier (apragmatisme…). Les besoins d’accompagnement (en aides humaines notamment) : prédictivité difficile pour les équipes techniques des MDPH et apport limité des équipes psychiatriques. La variabilité de l’état = modularités des aides.
18Une méconnaissance persistante entre champ sanitaire et champs social et médico-social, par exemple : la psychiatrie de secteur ignore le plus souvent l’existence et l’utilité des SAVS & SAMSAH. Autre exemple : le champ social et médico-social ne connait pas l’existence et l’utilité des CATTP.
19Des formations initiales et continues organisées en silos, renforçant les incompréhensions et freinant les approches multi disciplinaires, par exemple :
- le clivage aides soignants/ AMP
- l’infirmier de secteur/ l’éducateur spécialisé = l’enfer des incompréhensions…
21… Il en résulte pour les usagers des dysfonctionnements « diaboliques » :
- Des dénis de compétences : l’abandon des cas difficiles dans un triangle des Bermudes ;
- Des parcours chaotiques, fracturés, comportant souvent des chaînons manquants ;
- Des juxtapositions de prestations non coordonnées, parfois peu compatibles.
Troisième partie : les acteurs ont à leur disposition bon nombre d’éléments pour évoluer.
23Au-delà des corporatismes, des guerres de clans et des enjeux de pouvoir, les savoir-faire et les outils existent ... allons donc à leur rencontre.
1-L’apport des pouvoirs publics
- Les plans psychiatrie et santé mentale (2005-2008, puis 2011-2015) = actions décloisonnées, incluant des créations de places en médico-social et des résidences d’accueil (maisons relais/ pensions de famille).
- Le rapport de l’IGAS (Aout 2011) sur la prise en charge du handicap psychique.
2-L’apport de la CNSA
- la création de places médico-sociales, dédiées au handicap psychique (SAMSAH, FAM, MAS…) ;
- la construction de l’outil GEVA (incluant des volets sociétal, médical, psychologique…) ;
- l’aide aux acteurs, par exemple, en 2016 : édition d’un guide des troubles psychiques, pour les MDPH.
3-L’apport de l’ANCREAI et du CEDIAS
- Quels services d’accompagnement pour les personnes en situation de handicap d’origine psychique ? Synthèse et recommandations CEDIAS-CREAHI-Ide F, Décembre 2011.
- Guide méthodologique pour la création de SAVS-SAMSAH « handicap psychique » CEDIAS septembre 2012.
- L’évaluation conjointe du handicap psychique par les équipes de psychiatrie et les équipes des MDPH.
4-L’apport de l’ANAP
- Retours d’expériences « l’accompagnement médico-social des personnes handicapées psychiques » (conversions à partir du sanitaire) 2014 ;
- Guide méthodologique des coopérations dans le secteur médico social ;
- L’accompagnement de 3 ARS sur l’organisation des parcours en psychiatrie et santé mentale :
29« Les parcours des personnes en psychiatrie et santé mentale », Première approche, Août 2015.
5-L’apport des acteurs de terrain
- Les « coopérations parcours » = construire une offre coordonnée de services pour s’adapter à la palette des besoins et fluidifier les itinéraires.
- Exemple : Le GCSMS « Fil-rouge 35 » : accompagner des personnes handicapées psychiques dans leur insertion sociale et professionnelle en Ille et Vilaine = 1CHS+ESAT+SAT hors les murs+SAVS+GEM+Cap emploi+association de tutelle+etc…---> 7 ETP détachés.
- Un pilotage « établissements-usagers (FNAPSY/ UNAFAM/associations de tutelle)-entreprises.
- Résultats 2010 : 280 dossiers actifs / 140 contrats de travail suivis (88% des personnes sans emploi, au départ) / reprise d’1 processus de soins pour 25% de la file active.
- « Fil rouge est devenu un espace de conseil à forte valeur ajoutée = un centre de ressources pour l’insertion des handicapés psychiques.
31Réseau de promotion pour la Santé Mentale dans les Yvelines-sud
32La psychiatrie publique (12 secteurs) sort de son isolement pour s’intégrer dans un dispositif communautaire : interfaces ville-hôpital, psy et médico-social (équipe mobile handicap psy, aide à la MDPH), maison des adolescents, psy et PA, psy et troubles addictifs, accueil territorialisé des situations d’urgence et de crise…
33Le réseau Galaxie
34Le réseau Galaxie a pour objectif de construire des accompagnements pertinents et une insertion socio-prof. des personnes en situation de handicap psychique. Ses 3 axes principaux:
- étude et recherche (modes d’évaluation du handicap psychique…) ;
- appui technique aux structures et formation de acteurs ;
- animation du réseau, fonction « centres de ressources ».
36Le réseau « RESADO 82 »
37Création à Montauban d’une maison des adolescents en grande difficultés psychiques, adossé à un réseau : plateforme d’accueil et d’écoute mise à disposition des 11-25 ans. En centre-ville, accès libre, sans RV, anonymat. Équipe multidisciplinaire polyvalente « sanitaire-social » : diagnostics, aides, orientation vers des accompagnements personnalisés.
38L’association MESSIDOR (adhérente à l’AGAPSY + Croix-Marine)
- Insertions professionnelles de personnes handicapées psychiques ;
- 3 étapes: 1° remise au travail, 2° construire un projet, 3° démarche vers l’emploi ;
- Divers parcours: ESAT (y compris hors les murs, EA… (17 sites en Rh-A.) ;
- En flux annuel 1600 personnes, 850 en transition, 44 en entreprise ordinaire, 12 000 h de formation aux travailleurs handicapés.
6-L’apport des usagers et des familles
- Le livret de l’UNAFAM pour les MDPH relatif à l’accueil et à l’accompagnement des personnes en situation de handicap psychique.
- Le suivi et l’évaluation des GEM par la FNAPSY.
Conclusion
41Pour (tenter d’) en finir avec une conception étriquée des parcours : le « bon » parcours ne se réduit pas à un passage de témoin, même sans rupture, du sanitaire vers le social et le médico-social (ou l’inverse, qui-pour être + rare-peut être fondé…).
42Les « inadéquations » sont partout : pas seulement en hospitalisation, également dans l’établissement hospitalier psy, également dans le médico-social et le social, également à domicile et dans toute institution, type d’accompagnement ou processus d’insertion !
Vers de véritables parcours de vie…
43Les parcours de vie se doivent d’être multi dimensionnels, évolutifs et révisables.
44Le bon parcours doit pouvoir mobiliser simultanément, dans un dosage adapté (ou en alternances très courtes), les soins, les accompagnements compensatoires et les actions d’insertion sociale, professionnelles, ludiques, etc…
Une petite provocation pour terminer…
45Quitte à être stigmatisé, l’usager au long cours présentant une affection psychique durable préfère, le plus souvent, emprunter le label « handicap psychique » que celui de malade mental…
46Le monde de la psychiatrie peut vivre mal une telle attitude, mais la société, les usagers, les familles sont plus effrayés par la folie que par le handicap, fut-il psychique. (coup dur pour le narcissisme psy..)
47Le handicap psychique d’aval n’annule en rien la pertinence, en amont, du diagnostic précoce et des soins intensifs puis de la réhabilitation…
Et une citation pour finir…
« «L’autre », différent et complémentaire qui participe au processus de rétablissement»
