1Le but des brèves remarques qui suivent sera simple : il consistera à montrer que le soin psychique n’est pas tant un soin spécifique qu’une dimension spécifique du soin, d’un soin qui pour être dit tel, pour être complet, c’est-à-dire réel, doit articuler ses différentes dimensions constitutives entre elles, les distinguer, mais aussi les réunir. Telle serait donc l’idée centrale ici, qui repose sur une idée elle-même élargie et critique à la fois (entre unité et distinction) du soin.

2 Le soin “psychique” ne serait pas un soin à côté d’autres : il serait une dimension du soin. Ou, pour le dire autrement : il serait une dimension du soin et une dimension seulement, mais en revanche une dimension spécifique et constitutive du soin, c’est-à-dire aussi une dimension de tout soin, ou encore dans tous les soins. Il se peut que considérer le psychique comme un soin spécifique, à côté des autres, loin de le renforcer, l’affaiblisse ; et que, au contraire, le considérer comme une dimension spécifique du soin, mais de chaque soin, loin de l’abaisser, le rehausse, et avec lui d’ailleurs, notre idée même du soin, large et critique à la fois. Le mouvement des remarques qui suivent s’impose donc: après avoir formulé plus précisément l’hypothèse que l’on vient d’évoquer, on traitera successivement de la solidarité et de la distinction des différentes dimensions du soin, et de la manière dont elles s’inscrivent, peuvent et doivent s’inscrire, l’une et l’autre, dans l’institution.

1. Les dimensions du soin

3 Il est difficile de définir ce qui est premier dans un acte de soin.

4 Est-ce la blessure ou le besoin déterminés qu’il faut traiter ou secourir ? Il le semble bien d’abord.

5 Mais voir un homme blessé ou souffrant, même d’une cause isolable et en disposant du moyen de la traiter, ne suffit pas pour le soigner.

6 Encore faut-il que s’établisse la relation entre celui qui est le sujet de ce besoin, et celui qui l’est de ce moyen, entre cette dépendance et cette compétence, cette faiblesse et cette force.

7 Il faut que l’un appelle et que l’autre réponde, que l’un exprime le besoin et que l’autre non seulement l’entende, mais se dispose aussi à le soulager ou le soutenir, et ce sont là les deux sens du verbe répondre, ou de la responsabilité.

8 Qu’est-ce qui sera donc premier ? L’homme qui souffre ou l’homme qui pleure ? Et de l’autre côté : celui qui agit, ou celui qui écoute ? Le besoin ou l’appel, le secours ou le soutien ?

9 Ce n’est pas tout. La relation de soin a immédiatement aussi une signification morale. Car je peux voir la plaie et entendre la plainte et pourtant considérer que je ne dois pas y répondre : soit parce que je refuse le soin (qui alors devient justement l’effet d’un choix ou un devoir moral, par la possibilité même de ne pas le respecter) soit parce que j’envisage les conséquences du soin, sur moi, sur les autres hommes, sur la société (si par exemple sauter dans l’eau pour sauver celui qui se noie menace ma vie ou celle d’autres hommes, voire de toute l’humanité, que dois-je faire ?). Qu’est-ce qui sera premier : le traitement de la souffrance, l’entente de la plainte, le devoir moral ou politique, avec leurs transgressions ou leurs violations qui apparaissent aussitôt que l’on parle de soin, entre les hommes ?

10 Nous nous en tiendrons ici à ces trois dimensions mais nous les tiendrons, justement, toutes les trois, pour irréductibles.

11 Ce qui les constitue comme des dimensions du soin, c’est justement le fait qu’elles sont distinctes, mais également importantes et même premières.

12 Il n’y a pas de soin qui ne soit le traitement d’un problème “objectif” non pas seulement au sens de corporel ou organique, mais au sens d’isolable et de spatial ; et cela par un moyen lui-même isolable, et relevant donc de ce que l’on appellera une technique, qui est justement la constitution d’un moyen pour une fin isolée par l’esprit sur le fond d’une contrainte générale du vivant : ne pas mourir.

13 Mais il n’y a pas de soin non plus qui ne soit une relation entre une subjectivité et une autre par le biais d’une expression et d’une réponse globales et adressées, qui ne sont pas extérieures au soin, mais en font partie du début jusqu’à la fin en passant par sa mise en œuvre elle-même.

14 Enfin il n’y a pas de soin qui ne constitue une relation morale et sociale, mettant en œuvre d’emblée les principes mêmes d’une relation morale qui sont aussi ceux, dans une démocratie, de la société politique : la liberté (face au pouvoir) et l’égalité.

15 Le soin est un acte à plusieurs dimensions, au moins trois, qui prend donc sa place dans l’espace concret et complexe des relations humaines, et non pas seulement sur une ligne ou un plan isolé dans celui-ci.

16 Nous appellerons “psychique” la dimension subjective du soin : celle qui non seulement passe par la subjectivité pour s’exprimer, mais aussi pour répondre à cette expression, et qui est donc bien une relation de soin, ou plutôt une dimension de la relation de soin avec sa spécificité, mais aussi sa singularité et donc aussi son lien indissociable aux autres dimensions du soin. Nous parlerons de ce lien et de cette articulation, avant d’insister sur cette spécificité et ce qu’elle impose aux autres à savoir : un non-empiètement.

2. Relier entre elles les dimensions du soin : le soin objectif et politique dans le soin psychique ou psychiatrique

17 Il faut souligner l’unité du geste concret de soin, qui s’incarne aussi, en médecine, non seulement dans la relation entre les différents soins et le problème concret de l’unification ou de l’individualisation des soins (du “parcours” de soin, ou de santé, ou de vie), mais dans la désignation de certains soins comme globaux et unifiants par principe. Le suffixe en ‘-iatrie’ (du mot grec qui désigne la médecine) en est un indice dans la langue lorsqu’on le distingue surtout de celui en ‘-logie’ (du mot grec qui désigne le savoir). Tout se passe comme si la langue même distinguait les savoirs et les techniques qui, nécessairement, divisent et spécialisent : neurologie, etc ; et les techniques ou les pratiques qui non moins nécessairement unifient : pédiatrie, gériatrie, et, donc, psychiatrie. Ces spécialités sont nécessairement globalisantes et ne se contentent pas de traiter des pathologies ou des besoins considérés comme isolables. Le pédiatre soigne l’enfant même s’il n’est pas “malade”, intervient dans son régime, ses habitudes, son mode de vie, ses relations, y compris parentales, et ce n’est pas un hasard si les relations entre pédiatrie et psychanalyse, avec l’exemple fondamental à tous égards de Winnicott, sont déterminantes ; et il en est de même pour la gériatrie, aujourd’hui. De même, la psychiatrie est par principe une relation à la personne ou la subjectivité dans son ensemble. Mais cela ne veut pas dire qu’elle soit exclusivement “psychique” ou subjective en un sens spécifique, même si ce sens est central dans sa pratique du soin. Cela n’exclut pas, bien au contraire, que comme tout soin complet elle requière l’intervention des autres dimensions du soin, en particulier objectif et politique.

18 De fait, nous dirons que tout soin psychiatrique est suscité par une pathologie qui requiert comme toutes les autres une réflexion qui tente de l’isoler et d’y répondre par des techniques susceptibles de la “traiter”. Ce serait une violence, comparable à un soin parental qui se dispenserait des secours vitaux, que de ne pas rechercher dans leur ordre les lésions par exemple neurologiques, et les ressources, qui conduisent à la perturbation psychique ou plutôt psychiatrique de la vie. Cette dimension est donc essentielle dans le soin psychiatrique, tout comme bien sûr l’est la dimension psychique.

19 Mais on dira aussitôt l’inverse, à savoir que la dimension psychique est essentielle aussi dans tout soin objectif ou, si l’on veut, organique, ou encore technique. Chaque relation de soin a une dimension psychique sans pour autant relever de la psychiatrie qui traite des affections de la subjectivité en tant que telles, en mobilisant pour cela toutes les dimensions du soin (psychique, mais aussi objectif, organique et technique). Le médecin “généraliste” le sait bien, dans le suivi individuel, temporel, relationnel qui définit sa place dans le système des soins.

20 De même on dira que tout soin psychique a une dimension morale, sociale et politique, et cela pour les deux raisons que l’on évoquait en commençant encore accentuées par la spécificité du psychiatrique. C’est que l’atteinte à la subjectivité crée une vulnérabilité et une inégalité qui renforcent encore la dimension de violence (y compris à l’égard des soignants) et de pouvoir (mais aussi de respect) et de justice (mais aussi d’injustice possible) dans l’acte de soin. Une société juste est donc une société qui tient compte de ces aspects moraux et sociaux ; et l’émergence même de la notion de “handicap psychique” en est un révélateur, qui inscrit le trouble psychique, comme le trouble physique ou moteur, dans le contexte social, avec les ressources et les risques que cela suppose.

21 On ajoutera que, là aussi, l’argument se renverse et que, comme nous l’avons esquissé ailleurs, la solidarité sociale se renforce d’un “soutien au soutien” psychique, d’un soutien apporté non seulement aux soins psychiques et psychiatriques, mais aussi à à la dimension psychique de tous les soins, médicaux, et parentaux. La société ne s’y substitue pas mais les soutient, à son tour, et comme au second degré.

22 Telles sont les conditions du soin complet et concret.

23 Mais on le voit aussi, la distinction entre les dimensions du soin reste aussi importante que leur unité, surtout pour lutter contre l’envers de celle-ci, qui n’est autre que la confusion ou l’empiètement entre ce que l’on pourrait appeler aussi les différentes “sphères” du soin, comme Michael Walzer parle dans un livre célèbre des “sphères de justice”. Il faut donc en dire un mot.

3. Distinguer les dimensions du soin : réductions et empiètements

24 Il faut souligner en effet un double risque qui résulte de la diversité des dimensions du soin : à savoir celui d’empiètement (au sens aussi où selon Walzer une injustice est toujours empiètement d’une sphère sur une autre, comme dans la corruption, qui est empiètement du politique par l’économique), mais aussi celui de réduction. Ils sont bien sûr liés. Si une dimension du soin risque d’empiéter sur une autre, par exemple si la dimension sociale ou économique ou politique du soin l’emporte sur sa dimension psychique, ce sera aussi, sans aucun doute, parce que l’on aura réduit celle-ci à celle là. Mais ces risques prennent tant de formes, dans des sociétés où chaque dimension du soin est devenue complexe et presque globale, qu’il faut tenter de les distinguer, pour y répondre.

25 On parlera plutôt de réduction, par exemple, lorsqu’il s’agira de nier la dimension psychique de certains troubles neurologiques ou psychiatriques et même lorsque ces troubles viennent en effet compliquer cette dimension psychique, sans jamais parvenir à l’annuler cependant. On peut prendre l’exemple des stades avancés de la maladie d’Alzheimer. Catherine Malabou s’indigne avec raison que l’on considère les “nouveaux blessés” de ces pathologies comme relevant d’un soin subjectif : la perte de leur subjectivité est, ici, pleinement objective et “cérébrale” et ce n’est pas le soin subjectif qui le leur rendra ; et il peut y avoir une violence culpabilisante du recours au soin subjectif même le mieux intentionné. Mais il y a aussi un risque à ne pas voir que la dimension psychique et subjective n’en persiste pas moins quoiqu’elle se soit déplacée : ou bien dans les replis de la subjectivité blessée, ou bien, et de toutes façons, dans d’autres subjectivités, par exemple et avant tout celle des proches, c’est-à-dire ceux dont la subjectivité était temporellement et affectivement reliée à celles qui sont blessées. Qui dira que les troubles psychiques sont strictement individuels ? Si les proches souffrent, si la dimension psychique est intersubjective ou plutôt pleinement relationnelle (comme nous dirions) alors elle ne peut jamais se réduire à la dimension objective qui est, elle, strictement isolable et individualisable.

26 On parlera plutôt d’empiètement en revanche, quand il s’agira de la “sphère” économique ou politique. Il est certain que l’évaluation économique du soin ne doit pas plaquer un modèle sur tout ; mais que, au contraire, c’est la diversité des dimensions du soin qui devrait amener à repenser l’évaluation économique et la mesure même de nos “qualités de vie”. Ainsi, évaluer le soin psychique à l’aune des biens marchands ou des actes strictement techniques revient à lui faire violence ; alors que, au contraire, intégrer sa spécificité et ses normes dans la qualité d’une vie humaine et d’une société politique, bien loin d’un empiètement, serait le respect même des dimensions concrètes de ces dernières. De même et plus centralement encore (quoique l’on touche dans les deux cas à des questions brûlantes), c’est la sécurité qui pourrait être considérée comme une dimension du soin et non l’inverse ; dans la mesure où la violence et l’abus de pouvoir sont l’envers du soin, dans le soin lui-même. Il ne s’agit donc pas de les nier. Mais bien de concilier dans le soin les dimensions différentes, distinctes, parfois en déchirement tragique entre elles, du soin des souffrances et du soin des libertés et des droits, des égalités et des tiers. La relation du médecin et du juge (par exemple) n’est sans doute pas évitable ; mais elle ne peut consister dans un empiètement d’une dimension et d’une tâche sur l’autre, et le rôle de la loi est autant de les articuler que de les distinguer et en un sens de les protéger l’une et l’autre, en marquant les seuils de ces empiètements qui sont autant d’injustices.

27 Mais cela nous renvoie au rôle de l’institution, sur lequel nous conclurons brièvement.

4. Le double rôle des institutions

28 L’institution du soin n’est en effet pas seulement l’organisation des soins ou le système de santé si l’on réduit celui-ci à une seule de ses dimensions, aussi essentielle soit-elle. Elle est la manière dont une société rend visible la diversité même des dimensions du soin, et accomplit explicitement et collectivement la double tâche nécessaire de distinction et d’articulation entre les différentes dimensions du soin. Elle n’est pas seulement organisation des moyens mais aussi institution (et donc symbolisation) des fins.

29 Or, pour insister ici sur le soin psychique, ce point est essentiel puisqu’il permet de penser son institution non pas seulement à travers des organismes dédiés au soin psychiatrique, mais à travers aussi la symbolique d’une dimension spécifique, dans tous les organismes de soin, et dans la société en général. Le lieu et le temps du soin psychique, avec le “vide” apparent qui les caractérise par opposition aux “pleins” du soin objectif et social, sont alors des dimensions essentielles de l’institution du soin, avec aussi la parole et l’expression entre les sujets qui en sont le contenu propre (dans ce vide apparent et nécessaire, dans ce cadre). L’institution de ces cadres est donc déterminante, d’autant plus déterminante que le soin psychiatrique voit aussi l’institution de ses dimensions organiques ou objectives, et de sa fonction sociale ou politique.

30 Mais ici aussi, on ajoutera une remarque en sens inverse, et en faveur de l’idée élargie et critique du soin pour laquelle nous avons plaidé. C’est qu’il nous semble y avoir deux erreurs non moins graves concernant le soin psychique. Celle que nous avons déjà rencontrée, selon laquelle il se « réduirait » à un soin objectif comme les autres : or, non seulement il reste une dimension spécifique du soin, mais en outre elle est présente, comme on l’a vu, dans tous les soins. Du moindre “bobo” à l’urgence la plus vitale et mortelle, dans l’instant fatal ou dans le quotidien le plus ordinaire, la dimension psychique n’est jamais absente, et l’enlever revient toujours à une mutilation, comme le montrent aussi bien les spécialistes des urgences que ceux de la vie dite ordinaire.

31 Mais il y a une deuxième erreur, sur laquelle nous conclurons. C’est celle qui consiste, en raison de la spécificité de la dimension psychique, à considérer que celle-ci ne relève plus du tout d’un soin sous prétexte, par exemple, qu’elle passerait (et de manière en effet constitutive, nous l’avons vu et dit) par l’expression et par le langage, par le symbolique. Or, cette erreur a aussi des effets que l’on doit discuter. Elle conduit d’abord à penser des relations que l’on dira encore cliniques non seulement en l’absence mais contre le concept même de thérapie et de soin. Elle conduit aussi à couper le relation psychique de ses propres pathologies certes relationnelles et symboliques, mais non moins vitales et mortelles pour cela. Et finalement à couper le sujet de lui-même. Or, non seulement la dimension psychique du soin est ce qui préserve dans tout acte de soin une relation entre les sujets ; non seulement elle doit garder sa spécificité psychique ; mais en outre elle doit garder sa dimension de soin, qui est constitutive non seulement de la relation aux autres mais de la relation à soi.