1Les médecins jouent un rôle central dans les systèmes de santé puisque leur propre activité et leurs prescriptions génèrent plus de 90 % des dépenses de soins et biens médicaux [1]. Leurs comportements ne sont certes pas uniquement déterminés par leur mode de rémunération, mais ce dernier exerce une influence par le biais des incitations qu’il porte. Les économistes se sont attachés depuis plusieurs décennies à identifier et caractériser (théoriquement) ces incitations et à mesurer (empiriquement) leur influence sur le volume, l’efficacité et la qualité des soins dispensés. Dès les années 1980, il devient évident qu’aucun des trois modes de rémunération « classiques » (paiement à l’acte, capitation et salaire) ne porte toutes les incitations nécessaires pour assurer la production d’un volume de soins appropriés, de qualité et au meilleur coût (voir encadré) [2]. Les économistes préconisent donc de diversifier les modes de rémunération (en combinant les modes existants) de façon à encourager les comportements les plus « vertueux ». Dans les années 2000, la préoccupation croissante pour la qualité des soins et le développement des systèmes d’information favorisent l’apparition de paiements « à la performance », venant en complément de la rémunération principale.

2Cet article dresse un panorama actualisé des modes de paiement utilisés dans les pays de l’OCDE pour rémunérer les médecins [3]. Il ne prétend pas être exhaustif ni décrire dans le moindre détail les modes de paiement utilisés pour chaque catégorie de médecins dans les trente-quatre pays de l’OCDE. Il vise plutôt à identifier les modes de paiement les plus utilisés pour rémunérer les généralistes d’une part et les spécialistes d’autre part. Les modes de paiement décrits ici sont ceux utilisés par les principaux payeurs (systèmes nationaux de santé ou assurances) pour rémunérer les médecins dans le mode d’exercice prédominant. En effet, les pays de l’OCDE ont souvent une offre de soins diversifiée, engageant divers types d’institutions qui accordent des statuts différents aux praticiens qu’elles mobilisent. Il serait tout simplement impossible de rendre compte de l’ensemble des situations. En outre, dans certains pays, les payeurs sont multiples et le mode de paiement peut éventuellement varier selon l’assureur ou le type de contrat d’assurance souscrit par l’assuré-patient (États-Unis, Pays-Bas, Suisse). Enfin, lorsque les soins ne sont pas couverts par un tiers payeur, le paiement est déterminé par un accord entre le médecin et le patient.

La rémunération des médecins généralistes

3En France, les soins primaires sont essentiellement assurés par des médecins libéraux, exerçant à parts égales en cabinet isolé ou en groupe [4] et rémunérés à l’acte. La réforme du médecin traitant, en liant une patientèle relativement stable à un médecin, a permis de compléter la rémunération à l’acte par des rémunérations forfaitaires correspondant à la prise en charge de certains patients (composante per capita), mais aussi d’introduire le contrat d’amélioration des pratiques individuelles (Capi) puis la rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp), récompensant l’atteinte d’objectifs de qualité des soins et d’efficience sur l’ensemble de la patientèle du médecin [5]. En 2012, l’ensemble de ces paiements complémentaires représente en moyenne 10,4?% de la rémunération des généralistes (3,5?% pour la Rosp) [6].

4Dans la plupart des pays de l’OCDE avec assurance maladie, les généralistes sont des travailleurs indépendants [7], principalement rémunérés à l’acte, qu’ils exercent seuls (Allemagne [8], Autriche, Belgique, Corée, Grèce, République tchèque, Suisse) ou en groupe (Pays-Bas, Pologne) (tableau 1). Aux Pays-Bas, plus de huit généralistes sur dix travaillent en groupe. Le cabinet est rémunéré pour son activité «?régulière?» (80?% des revenus) par une capitation et des paiements à l’acte intervenant à parts égales. En outre, le cabinet peut percevoir un budget pour la permanence des soins, des paiements spécifiques pour le suivi de malades chroniques (ces paiements prennent en compte les résultats et l’adhésion aux recommandations de pratiques cliniques) et, enfin, des paiements à l’acte pour les infirmières en pratiques avancées le cas échéant [9]. Les médecins sont indépendants et se partagent les revenus du cabinet.

Tableau 1

Modes prédominants de rémunération des institutions dispensant des soins primaires et des médecins qui y travaillent dans vingt-trois pays de l’OCDE^*

Type d’institution prédominant pour les soins primaires Liste des pays Paiement des institutions Paiement des médecins Budget global Capitation À l’acte À la performance Autre Salaire Capitation À l’acte Autre (dont perform.) Médecins en pratique individuelle Allemagne* Autriche* Belgique* Corée* France* Grèce* Rép. tchèque* Suisse* X X X X XX X XX X X X Centres publics Espagne Finlande Islande Portugal Suède X X X X X X X X X X X X X X X X X Cabinets de groupe privés avec médecins et autres professionnels Australie Danemark Irlande Norvège N.-Zélande Pays-Bas* Royaume-Uni Pologne* X X X X X XXX X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Cabinets de groupe avec médecins seuls Canada Italie X X X X X X X X

Modes prédominants de rémunération des institutions dispensant des soins primaires et des médecins qui y travaillent dans vingt-trois pays de l’OCDE^*

* Pays avec système d’assurance maladie (par opposition aux systèmes nationaux de santé).

5Dans les pays opérant un système national de santé, la situation est souvent différente?: les soins primaires sont principalement dispensés par des structures multidisciplinaires, publiques (Espagne, Finlande, Islande, Portugal, Suède) ou privées (Australie, Danemark, Irlande, Norvège, Nouvelle-Zélande, Royaume-Uni). Il convient donc de distinguer la rémunération de la structure de la rémunération du médecin, la première étant plus importante en termes d’incitations au partage des tâches entre professionnels, à la coordination des soins et à l’efficience.

6Les centres de santé publics sont classiquement rémunérés soit par une capitation, éventuellement assortie de rémunérations complémentaires (Espagne, Portugal, Suède), soit par un budget global (Finlande, Islande). Les médecins exerçant dans ces centres sont salariés. En Espagne par exemple, les médecins généralistes travaillant dans des centres de santé publics sont salariés du système national de santé. Leur salaire est ajusté par une capitation, qui représente environ 15?% de leur revenu, permettant de prendre en compte la densité, la dispersion géographique et la structure d’âge de la population traitée (ainsi que ses caractéristiques socio-économiques en Catalogne) [10]. Certaines régions en Espagne ont instauré un paiement à la performance, directement versé aux médecins [11]. En Suède, 70?% des médecins généralistes travaillent dans les structures publiques et le dernier tiers dans des structures privées. Les deux types de structures sont rémunérées par une capitation qui représente 80 à 90?% du total des paiements versés, complétée par des paiements pour chaque consultation (5 à 10?%) et par une rémunération sur objectifs (2 à 3?%) [12]. Les généralistes sont salariés de ces institutions.

7Dans les systèmes nationaux de santé où les soins primaires sont essentiellement dispensés par des structures privées multidisciplinaires (Australie, Danemark, Irlande, Nouvelle-Zélande, Norvège, Royaume-Uni), ces structures sont le plus souvent rémunérées par une capitation (sauf en Australie), éventuellement complétée par d’autres composantes (paiement à l’acte et/ou paiement à la performance). Au Royaume-Uni par exemple, la rémunération des groupes multidisciplinaires comprend plusieurs composantes?: une capitation qui représente 61?% du revenu moyen, un paiement à la performance (15?% en moyenne), des paiements à l’acte pour la production de services additionnels (12?%), des paiements destinés à couvrir les coûts des locaux et des technologies de l’information (9?%), et d’autres paiements (3?%). La grande majorité des généralistes exercent en tant qu’associés dans ces structures et se partagent les bénéfices, environ 15?% sont salariés [13].

8En Italie et au Canada, les généralistes exercent principalement en mode libéral et en cabinets de groupe [14]. En Italie, ils sont rémunérés par une capitation, complétée par des paiements à l’acte et une rémunération liée au respect d’objectifs en termes de prescriptions d’examens et médicaments [15]. Quelques régions (par exemple Emilie-Romagne) ont introduit des paiements à la performance liés à la prise en charge des malades chroniques [16]. Au Canada, la rémunération du groupe varie d’une province à l’autre mais les médecins sont le plus souvent payés à l’acte.

La rémunération des médecins spécialistes

9Les modes de paiement des spécialistes sont beaucoup moins diversifiés et se résument principalement au salariat ou au paiement à l’acte. En France, 40?% des spécialistes exercent uniquement une activité libérale pour laquelle ils sont rémunérés à l’acte, 38?% des spécialistes sont salariés des hôpitaux et 9?% sont salariés d’autres structures. Les 12?% restants ont un exercice mixte, libéral et salarié [17]. Évidemment, cette répartition varie amplement d’une spécialité à l’autre?: les trois quarts des oncologues médicaux sont salariés des hôpitaux contre seulement 12?% des dermatologues.

10Pour les services de spécialistes dispensés en ambulatoire, environ la moitié des pays de l’OCDE rémunèrent les médecins par un salaire et une autre moitié par des paiements à l’acte. Ces services sont majoritairement dispensés au sein de cabinets de groupe en Australie, en Islande, en Pologne et aux Pays-Bas?; par des médecins en cabinet individuel en Allemagne, Autriche, Belgique, France, Grèce, République tchèque et Suisse. Dans tous ces pays, les médecins sont généralement rémunérés à l’acte.

11À l’inverse, dans les systèmes nationaux de santé, les soins ambulatoires de spécialistes sont le plus souvent dispensés dans des hôpitaux publics. Pour ces services, les hôpitaux peuvent être rémunérés par un budget global (Espagne, Irlande, Nouvelle-Zélande, Portugal, Suède, Royaume-Uni), par un paiement à l’acte (Finlande) ou par une combinaison des deux (Norvège, Suède), ces principaux modes de paiement pouvant être complétés par des paiements annexes. Les médecins sont employés et salariés. En Espagne, les médecins peuvent percevoir une rémunération supplémentaire en fonction de l’atteinte d’objectifs liés à la prise en charge des maladies chroniques, l’utilisation des outils d’e-santé, la satisfaction des patients et l’efficience. Le Canada et l’Italie se distinguent puisque, dans le premier pays, les médecins sont rémunérés à l’acte même lorsqu’ils exercent dans des hôpitaux publics, tandis qu’en Italie, les soins ambulatoires sont dispensés dans des polycliniques publiques et les médecins rémunérés par un mélange de salaire et rémunération à l’acte.

12Dans au moins deux tiers des pays de l’OCDE (dont la France), les soins de spécialistes dispensés à des patients hospitalisés sont majoritairement produits au sein d’hôpitaux publics par des médecins salariés. En effet, dans les pays de l’OCDE, les trois quarts des lits de soins curatifs sont dans des hôpitaux publics [18]. La Belgique, le Canada et les Pays-Bas sont des exceptions notables puisque les spécialistes y sont toujours libéraux et rémunérés à l’acte, à l’instar des médecins libéraux exerçant en France dans des établissements privés. Ces rémunérations sont parfois complétées par des paiements liés à la performance. Par exemple, au Royaume-Uni, les consultants du NHS peuvent recevoir des primes d’excellence établies sur leurs performances évaluées sur cinq ans. En 2009-2010, 52?% des consultants ont reçu de telles primes.

13Ce qui différencie peut-être le plus les pays de l’OCDE concernant les modes de rémunération des spécialistes, ce sont les opportunités d’exercice mixte public et privé. De telles opportunités existent dans la majeure partie des pays de l’OCDE, soumises à des conditions et des modalités d’application différentes. En France, les médecins ayant un exercice mixte cumulent les deux modes de paiement. Au Royaume-Uni, les médecins salariés peuvent éventuellement compléter leur salaire par des revenus tirés d’une activité privée. Celle-ci consiste à dispenser aux patients des soins non couverts par le système de santé ou des soins couverts mais dans de meilleures conditions d’accès (attente et confort). Généralement, cette activité est rémunérée par les assurances privées souscrites par environ 20?% de la population, par des paiements à l’acte. En 2003-2004 (dernière année disponible), les consultants du NHS anglais ont augmenté leurs revenus de 45?% en moyenne, avec de fortes variations entre spécialités (+190?% pour les chirurgiens plastiques, +14?% pour les pédiatres) [19].

Les enjeux de la rémunération des médecins

14Cette brève description des modes de rémunération des médecins suscite en général une question?: peut-on établir un lien entre les modes de rémunération et l’efficience des systèmes de soins?? La réponse est malheureusement non. D’abord parce que la performance d’un système est multidimensionnelle, et qu’il est difficile de porter un jugement global et définitif?; ensuite parce que la rémunération des médecins n’est qu’un déterminant de l’efficience parmi d’autres, dont il est difficile d’isoler l’influence propre.

15Ce que l’on peut dire en revanche, c’est que les modes de rémunération restent un enjeu crucial des politiques de santé et figurent sur l’agenda politique de plusieurs pays. Dans les années récentes, de nombreux pays ont engagé des réformes, marginales mais significatives. Aujourd’hui, quinze pays de l’OCDE ont instauré un paiement à la performance pour les institutions ou les médecins dispensant des soins primaires, tandis que sept pays ont instauré de tels paiements pour les soins de spécialistes dispensés en ambulatoire [20]. Ces paiements font très souvent l’objet d’évaluation dont les résultats deviennent disponibles [21]. Aux Pays-Bas et aux États-Unis (Medicare), d’autres modalités de paiement sont testées comme les «?paiements liés [22]?» par exemple. Ces «?paiements liés?» sont des forfaits rémunérant l’ensemble des actes et soins médicaux nécessaires à la prise en charge d’un patient, soit pour une année (patients atteints de maladies chroniques), soit pour un épisode de soins particulier (par exemple arthroplastie du genou). Ces forfaits sont versés à une structure (un groupe médical ou un hôpital), qui est alors chargée de fournir ou «?d’acheter?» à d’autres prestataires tous les soins nécessaires à ce patient. Ils incitent les acteurs à être efficients et prévoit le contrôle de la qualité des soins par l’observation d’une batterie d’indicateurs. Ces modes de rémunération sont perçus comme un levier possible de changement pour accroître la pertinence et la qualité des soins, la coordination entre professionnels et l’efficience des systèmes [23]. Les expérimentations et évaluations en cours devraient donner leurs premiers résultats à un horizon de trois ou quatre ans.