1Le corps médical en psychiatrie adulte sollicite régulièrement les psychologues dans la demande d’aide au diagnostic. Le bilan psychologique peut alors être introduit dans la relation au patient au cours de son hospitalisation. Permettre au sujet de se situer au cœur de sa prise en charge, au-delà de sa pathologie, devient ainsi le centre de la préoccupation à chaque temps du bilan.
2Le bilan psychologique fait partie intégrante de la prise en charge des personnes hospitalisées dans notre service, bien qu’il ne soit pas systématique. Lors de l’intégration d’un patient dans nos unités de soin, un psychiatre évalue son état psychique afin d’adapter la prise en charge. Durant ce premier temps d’hospitalisation, une demande d’examen psychologique peut être faite aux psychologues dans une visée d’aide au diagnostic ; par la passation de différents tests (projectifs, échelles de Wechsler et-ou tests cognitifs), nous pouvons mettre à jour les caractéristiques du fonctionnement intellectuel et-ou psychoaffectif du patient.
3La demande émise par l’équipe médicale, et sous-jacente à celle de bilan, est généralement le rapprochement entre le fonctionnement psychique du sujet et la norme diagnostique. Nous traduisons alors les caractéristiques psychiques du patient en catégories psychiatriques, afin de pouvoir, une fois sa dynamique psychique perçue, le rendre, par le soin psychiatrique, plus adapté.
4Cependant, il existe, au-delà de la pathologie, une souffrance psychique qui n’est pas vécue de la même façon selon les sujets, de même que sont présentes des ressources psychiques particulières. Derrière le général se niche le spécifique, et la particularité de notre intervention, en tant que psychologues, est alors de faire émerger cette singularité aux yeux du patient, en lui permettant de se situer au cœur du soin et de sa prise en charge, et de l’inscrire dans une possibilité d’évolution, aussi bien pour lui-même que pour les équipes.
5Cela sous-entend une pratique, que nous allons exposer, qui nous conduit, au cours de chacune des étapes du bilan psychologique, à penser et faire penser le sujet comme une personne unique aux prises avec une pathologie.
L’entretien préliminaire, la passation
6L’introduction du bilan au patient est une étape importante de l’examen psychologique, qui nous permet, avant d’entrer dans la relation protocolisée de la passation proprement dite, d’instaurer un rapport de confiance et de partir à la rencontre du sujet par l’abord des éléments d’anamnèse. La connaissance de sa vie propre rendra possible, lors du temps de l’analyse, la mise en lien entre ses événements de vie et les résultats de l’analyse, afin de les nuancer et de pouvoir alors entendre le fonctionnement spécifique du patient.
7La présentation du bilan se fait du point de vue de l’intérêt du patient et de l’aide, du mieux-être, que la connaissance des résultats pourra lui apporter, que ce soit pour orienter sa prise en charge ou comprendre ce qui a pu l’amener à être hospitalisé, que ce soit à sa demande ou à celle d’un tiers (justice ou famille). Il peut ainsi se repositionner comme acteur, participant de sa prise en charge dans le milieu hospitalier. Un mouvement se fait chez lui, des questions telles que : « Qui est-il ? », « Pourquoi se trouve-t-il ici ? »… reviennent au centre des préoccupations. Cette première étape est à même d’éveiller chez la personne un intérêt pour la découverte de soi, pour la passation, et contribue à mettre en place une bonne alliance thérapeutique.
8Cette confiance du sujet émerge, entre autres, grâce à la place qui lui est laissée dans le cadre que nous instaurons. Le patient doit pouvoir bénéficier d’un espace psychique suffisant pour penser puis exprimer ses questions et ses peurs vis-à-vis du bilan. Cela lui permet de se décharger de ses angoisses et nous amène à percevoir ses problématiques au fur et à mesure de la rencontre. Le maintien de ce cadre est primordial, pour que le sujet ne risque pas d’être envahi par des angoisses ou des éléments délirants qui le couperaient de la réalité. Le cadre doit être sécurisant. Il nous donne la possibilité de faire tiers entre le patient et ses affects, de réintroduire de la pensée, de devenir un appareil à penser les pensées, au sens de Wilfred Bion.
9La connaissance de l’orientation diagnostique posée par le corps médical peut être utile, et servir d’appui pour renforcer les bases du cadre de la passation en prenant en compte les caractéristiques de la pathologie du sujet. Il ne faut pas oublier que l’on se trouve en face d’un patient et que la mise en place d’un bilan psychologique peut s’avérer plus compliquée chez les sujets très interprétatifs, sur un versant paranoïaque par exemple, susceptibles de mal percevoir, dès le départ, l’idée même du bilan. La connaissance de l’orientation diagnostique aide à anticiper des tendances à l’opposition ou au refus.
10Cependant, ce cadre doit toujours être suffisamment souple pour nous laisser la possibilité d’être surpris par le sujet, par ce qu’il est. Laisser au patient la place de se révéler, dans un premier temps, lui permet de nous dévoiler sa singularité : sa manière particulière de vivre et de comprendre ses troubles, ses difficultés actuelles ou passées… Nous pouvons également percevoir, dans la mobilisation transférentielle et contre-transférentielle, les possibilités d’engagement relationnel du sujet. Cette relation affective qui s’installe entre le patient et nous réactive ses problématiques psychiques. Ses pulsions et ses défenses sont mobilisées, et nous pouvons envisager leur degré de souplesse ou de rigidité, ce qui réhabilite le sujet.
11Ces caractéristiques individuelles ressortent lors de l’entretien préliminaire et seront à la base d’un travail psychologique. La passation et l’analyse des tests sont à considérer comme un moyen de faire émerger la singularité du sujet et non pas comme un but en soi.
12Pour le clinicien, la passation devient ainsi un lieu de rencontre entre deux exigences qui peuvent paraître contradictoires : la rigueur scientifique et le savoir-faire clinique. Nous devons pouvoir y articuler la demande institutionnelle et la singularité du sujet.
La restitution de l’analyse du bilan au patient
13Au-delà de la pathologie, nous pouvons réveiller par le bilan psychologique, et en particulier par la phase de restitution, un sentiment d’identité, d’unité du moi, qui participe à l’autonomie du sujet. Cette étape vient après le temps de la passation et de son analyse.
14Cette restitution consiste en une transmission du contenu de notre analyse au patient, un échange sur ce qu’il perçoit de lui-même et ressent vis-à-vis de notre discours.
15Au cours de cet entretien, qui devient thérapeutique, le patient est confronté au principe de réalité. Il peut se reconnaître en tant que sujet spécifique dans notre discours, par lequel nous lui renvoyons, en miroir, les caractéristiques de son fonctionnement psychique, ce qui participe à la construction de son identité. Le sujet peut ainsi se réapproprier son histoire par un processus de symbolisation opérant. La restitution orale des données du bilan est nécessaire, l’introduction de la parole permettant au sujet de prendre de la distance par rapport à son fonctionnement et d’exprimer ce qu’il est. Nous « soutenons [ainsi] une position de sollicitude (que l’on peut inscrire dans le champ du soin maternel, à la suite de Donald W. Winnicott), position qui ouvre sur la transmission d’une parole qui contient une reconnaissance de la souffrance [du sujet] » (Roussillon, 2007, p. 624), mais également une reconnaissance de ses ressources. Nous apportons donc un sens à cette souffrance, et la restitution a alors une dimension structurante.
16De plus, la façon dont le patient va réagir à notre analyse, se reconnaître dans certains points et nous apporter des éléments complémentaires par son histoire et ses ressentis, donne la possibilité d’approcher, encore plus spécifiquement, sa singularité et de le rendre acteur de notre analyse, de sa prise en charge. L’hospitalisation peut alors être, si ce n’est acceptée, mieux entendue, comprise. De plus, inscrire cette restitution dans une certaine temporalité par rapport à sa vie, réintroduire la notion du temps et de déroulement du temps en faisant des liens avec l’ici et maintenant, le passé et les possibilités de changement vont dans le sens de la réintroduction de la possibilité de mouvement chez le patient psychotique, inscrit dans la fixité des choses (Maldiney, 1991). Évoquer des possibilités d’évolution en abordant ses différentes problématiques psychiques peut l’amener à percevoir une certaine temporalité dans son histoire de vie, tout en maintenant le sentiment de continuité du fait de la permanence de notre présence.
17Cette restitution peut devenir le moteur d’une prise en charge à venir, que ce soit avec un autre psychologue ou celui ayant mené le bilan.
18En effet, dans le cadre de ma fonction de psychologue dans le service de psychiatrie adulte de Courbevoie (92), je poursuis certaines prises en charge sur le centre médico-psychologique (cmp), faisant généralement suite à une première rencontre au centre hospitalier interdépartemental (chi) lors d’un bilan psychologique et-ou d’entretiens de soutien à l’occasion d’une hospitalisation et d’une préparation à la sortie.
19Notre pratique nous permet de mesurer comment la restitution peut servir d’amorce au travail thérapeutique que l’on va mener avec certains patients et même devenir un point d’ancrage de la thérapie. C’est-à-dire que les éléments du fonctionnement psychologique transmis au patient peuvent être évoqués au cours des entretiens afin de faire le lien entre les différentes réactions ou vécus du sujet. Le patient, lui-même, utilise parfois ces différents éléments. Avoir un regard extérieur sur qui il est en partie et comment il fonctionne semble, par moments, avoir une fonction réassurante ou être une base de travail psychique consciente. Rappeler au patient de quelle façon il peut fonctionner et pourrait adopter un autre regard sur ses événements de vie lui permet, parfois, de percevoir quelque chose de lui-même, d’en prendre conscience et de passer de la connaissance intellectualisée de son fonctionnement à son vécu réel et de pouvoir accéder au changement.
20En cours de thérapie, pouvoir se raccrocher à l’analyse du bilan comme fil conducteur peut également être rassurant, car le patient peut ainsi garder une certaine maîtrise de ce qu’il y advient dans les premiers temps. Ce temps de restitution devient alors une ère de transition permettant d’affronter ensuite les épisodes de soudaineté pouvant se produire en cours de thérapie et d’envisager une certaine trans-formation (Maldiney, 1991). Le travail thérapeutique peut être très angoissant, car il engage justement cette notion de changement, notion qui, pour un patient psychotique, implique de sortir de l’état de fixité dans lequel il a trouvé une manière d’être au monde.
Exemple de cas clinique
21Prenons l’exemple de Fannie, âgée de quarante ans, célibataire et professeur des écoles. Son hospitalisation a été décidée à la suite de l’émergence d’importantes idées persécutives ayant abouti à une crise clastique dans un lieu public. Au départ, elle s’oppose fortement aux soins jusqu’à devenir menaçante avec le personnel soignant, obligeant la mise sous contentions. L’orientation diagnostique est celle d’une psychose paranoïaque.
22Après un mois et demi d’hospitalisation, elle est reçue en bilan psychologique, à la demande de son psychiatre, afin de mettre à jour ses traits de personnalité. Lors de la passation du bilan, elle ne se montre pas opposante et semble intéressée par les tests. La restitution des résultats lui est faite trois semaines plus tard au cmp. Elle sera le point de départ d’une prise en charge psychothérapeutique.
23En effet, Fannie, présentant des traits de personnalité paranoïaques, est dans l’intellectualisation et la psychologisation de son discours. L’examen psychologique lui a permis de prendre du recul par rapport à ses ressentis et constitue un point d’ancrage à sa pensée réflexive. La restitution l’a amenée à verbaliser ce qu’elle vivait et avait vécu, d’en reprendre le contrôle. Elle semble, face à l’analyse de son fonctionnement, établir des liens avec des moments de son histoire et se la réapproprier. Elle s’inscrit également à des activités thérapeutiques au sein du centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (cattp), afin de se rapprocher de ses ressentis : « J’essaie de mieux sentir mes émotions. »
24Lors du suivi psychothérapeutique mis en place, elle revient parfois sur certains éléments de son bilan psychologique : soit en disant, par exemple, qu’elle fonctionne de façon assez impulsive, qu’elle peut avoir des difficultés à différer ou à ne pas toujours être en confiance avec les autres… soit en évoquant le travail, qu’elle mène dans d’autres cadres, sur certains aspects de sa personnalité ou de ses problématiques, que nous avons abordées ensemble. Cela lui permet de se sentir actrice de son travail psychologique.
25Ces données, qui servent d’impulsion à la mise en place d’un travail thérapeutique et sur lesquelles nous pouvons nous appuyer lors de nos interprétations, ne doivent cependant pas être « rigides ». Il est nécessaire de savoir se détacher du compte rendu au fur et à mesure de la prise en charge, c’est-à-dire de toujours laisser la possibilité au sujet de changer, de l’envisager comme potentiellement changeant et de le lui faire remarquer lorsque cela arrive.
26La restitution peut ainsi être l’amorce d’un suivi psychothérapeutique, qui n’est pas la seule issue du bilan. Ce dernier peut être thérapeutique en soi en permettant au sujet d’adopter un autre regard sur lui-même et à son entourage de repenser ce qui lui arrive. Des réaménagements familiaux sont également amorcés à la suite du retour éventuellement fait à l’entourage du patient.
Le compte rendu du bilan psychologique aux équipes
27Le compte rendu du bilan psychologique peut avoir une utilisation dans les échanges cliniques interdisciplinaires, et ce, dans l’intérêt du patient. En service de soins psychiatriques, les professionnels peuvent se trouver démunis face aux patients, en particulier si le sujet ne fait pas de demande explicite d’aide ou de soin, ce qui est souvent le cas en service fermé de psychiatrie adulte. Cette non-demande peut s’exprimer par le retrait ou la fuite, mais le patient peut aussi avoir l’air de résister à l’idée même que l’on se préoccupe de lui. Tout se passe comme si le professionnel devait anticiper, deviner les besoins du patient, comme s’il devait imaginer la souffrance personnelle, singulière de la personne accueillie, ce qui peut amener un risque de confusion et engendrer des difficultés de prise en charge, en particulier lorsque les personnes accueillies souffrent de pathologie psychiatrique suscitant, par là même, des difficultés identificatoires (Mellier, 2006).
28Ainsi, pour faciliter le processus de soin, des réunions cliniques ont été mises en place entre psychologues et soignants des unités afin d’échanger et d’élaborer autour de « cas cliniques ». Les infirmiers et aides-soignants y évoquent les évolutions ou involutions de certains patients, ainsi que des problématiques qu’ils peuvent rencontrer dans les prises en charge. Comme ils travaillent de longues plages horaires sur ce qui est, pour le patient, son lieu de vie momentané, une certaine proximité thérapeutique se crée entre le patient et les soignants. Considérer le sujet dans sa singularité lui permet d’être humanisé aux yeux de tous, mais peut également faire perdre aux soignants la vision du patient comme souffrant d’une pathologie psychiatrique, d’autant plus que, à la différence d’autres secteurs d’hospitalisation, la maladie ne se voit pas. La distance au sujet peut ainsi varier et ne plus être toujours thérapeutique. Il s’avère alors important de rappeler la pathologie dont souffre le sujet ainsi que ses caractéristiques (par les éléments du bilan) qui le font agir d’une certaine manière et dont il peut être prisonnier. Les professionnels sont ainsi recadrés dans un réel rôle « soignant ».
29Lors de ces réunions, des restitutions de bilans peuvent être faites. Rappeler le fonctionnement actuel du sujet donne la possibilité à chacun de prendre de la distance sur ce qui se passe au quotidien et de l’élaborer.
Exemple de cas clinique
30Prenons le cas de René, cinquante ans, divorcé et père de trois enfants. Il est hospitalisé depuis trois ans dans notre service, et ce, pour la troisième fois. Cette dernière hospitalisation fait suite à des plaintes de voisinage, René agressant et harcelant ses voisins. À chacune de ses hospitalisations, il arrive dans un état d’exaltation extrême accompagné de troubles du comportement ainsi que d’une fuite des idées. En parallèle à ces troubles psychiques, il présente, depuis ses trente ans (âge de la première hospitalisation), des manifestations extrapyramidales. Dès lors, il fait des allers-retours entre un service de neurologie et notre service, les deux versants de sa pathologie étant reconnus.
Le patient peut avoir l’air de résister à l’idée même que l’on s’occupe de lui
Le patient peut avoir l’air de résister à l’idée même que l’on s’occupe de lui
31Son comportement, lors de son hospitalisation, se caractérise par des demandes incessantes d’étayage et de nursing en lien avec ses troubles somatiques. Le diagnostic posé par le psychiatre sera celui de psychose hystérique. Un bilan psychologique est également demandé. Celui-ci permet de mettre à jour, au-delà de la psychose, les traits de personnalité histrioniques de René et les caractéristiques de son fonctionnement psychoaffectif. L’évolution aléatoire des troubles liés au syndrome parkinsonien est alors entendue en partie, comme l’expression des troubles psychiques.
32À mon arrivée dans le service, les membres de l’équipe sont épuisés par René qui, selon eux, « fait exprès de nous embêter, de ne pas y arriver ». Face aux difficultés de la plupart des infirmiers, aides-soignants et agents des services hospitaliers (ash) à ne pas se sentir persécutés et épuisés par les demandes incessantes de ce patient, les réunions cliniques mises en place sont vécues comme l’occasion de verbaliser leurs plaintes ainsi qu’une demande d’aide. Il a alors été décidé de faire un rappel théorique de la pathologie du patient, suivi d’une mise en lien entre les symptômes présentés, la pathologie et son fonctionnement psychoaffectif mis à jour par l’examen psychologique. En effet, l’ancrage de la pathologie de René dans le somatique avait engendré une confusion chez les équipes, amenant des tensions entre les soignants. Au fur et à mesure des rencontres, un sens clinique a été donné aux troubles évoqués. Ses comportements, ses demandes sont alors interprétés comme une façon d’entrer en relation et d’exprimer ses angoisses par l’agir, par le corps, plus que par la parole. Cette observation des difficultés rencontrées, à travers les éléments du bilan psychologique, a permis aux soignants de prendre de la distance, d’introduire un tiers, le diagnostic, entre eux et René. Les soignants ont alors changé leur attitude, leur comportement, en sortant du jeu mis en place par le patient, ce qui l’a amené à être de moins en moins dans la demande, dans la sollicitation par le corps ou l’agir.
33Cette illustration clinique illustre de quelle façon les échanges avec les soignants, lorsque y sont évoquées les données du bilan, peuvent rétablir une juste distance au sujet et à la norme, et combien ils sont partie intégrante du soin.
34Intégrer une connaissance du sujet et de sa pathologie permet aux uns de rester soignants et au sujet d’avoir accès à la possibilité de changement et à la prise de conscience de la présence de la maladie.
Pour conclure
35Le bilan psychologique ne se limite pas au seul temps de la passation. Les étapes de sa mise en place et de sa restitution sont des moments essentiels pour le patient, le replaçant au centre du soin. Notre intervention, en tant que psychologues, à travers le bilan, permet la confrontation du sujet au principe de réalité par, entre autres, le rappel du diagnostic. Mais surtout, il amène le sujet à redevenir unique face à sa pathologie, tant à ses yeux qu’à ceux des soignants.
36En effet, les éléments de l’examen psychologique apportent des informations plus facilement intégrées par les soignants que la théorie. Celles-ci font lien entre les données théoriques et les comportements observés, étant plus ancrées dans la réalité du patient, car directement créées par lui.
37Pour le patient, l’examen psychologique peut alors devenir thérapeutique, donnant un moyen aux sujets psychotiques de percevoir une certaine temporalité dans leur histoire de vie tout en y maintenant une continuité par la permanence du psychologue intervenant, et ce, à travers l’instauration de plusieurs rencontres.
38Mettre en place un examen psychologique ne se limite ainsi pas à poser, à terme, une étiquette diagnostique qui figerait les possibilités d’évolution du patient, mais permet de faire émerger la dynamique interne du sujet et de l’inscrire dans une possibilité de changement.
