I – Introduction et préalables

1Les psychiatres et les psychologues n’ont pas seuls la légitimité et la capacité de « faire » la santé mentale, surtout si cette dernière ne se résume pas à une reprise euphémisée de la psychiatrie, et si elle doit être revue et corrigée à l’aune de la précarité. Notre position, à l’Orspere-Onsmp, consiste essentiellement à travailler avec ceux qui travaillent en première et en seconde ligne de la dite santé mentale, au sens large de ce terme, et qui sont aussi des praticiens non soignants prenant soin de leurs concitoyens au sein de leur professionnalité : travailleurs sociaux, bailleurs et d’autres, sans compter l’implication des élus.

2A l’inverse, on ne comprendrait pas la défausse des cliniciens psy s’ils renâclaient à amener une contribution consistante aux pratiques de ce champ, en vertu de leurs pratiques, de leurs compétences, et de la manière dont ils intègrent la complexité en ce domaine.

3Cette contribution étudie les effets cliniques de la souffrance psychique d’origine sociale. Pourquoi « effets cliniques » ? Parce qu’un contexte global, celui de la précarité, a des effets psychiques, à différencier d’une psychologisation ou d’une psychiatrisation du monde.

4Pourquoi « souffrance » ? Parce qu’il s’agit d’un mot de sens commun qui n’a pas besoin d’être défini et qui ne se déduit pas d’une localisation anatomique ; il s’agit d’une douleur d’existence, d’une souffrance qui peut certes accompagner une douleur organique, mais aussi l’humiliation, le mépris social, ou pire l’indifférence. On n’est plus dans l’utopie de 1946 (où la définition de l’OMS parlait de la santé comme d’un bien-être « complet », bio-psycho-sociale), mais dans une guerre économique mondiale. Tout centrer sur le « bien-être » devient quasi indécent, et en tous les cas non pertinent.

5Cette souffrance est « psychique » parce que, soumise au travail psychique, elle peut être sidérée, utiliser tel ou tel mécanisme de défense ou être plus ou moins élaborée.

6Cette souffrance est enfin « d’origine sociale » parce qu’un individu isolé, ça n’existe pas : on est toujours au moins à la marge d’un groupe, avec à l’horizon une appartenance ou une exclusion possible qui est, in fine, de nature politique.

7Dans l’ouvrage Malaise dans la culture, Freud évoque la souffrance d’origine sociale comme le type de souffrance le plus difficile à accepter par le sujet humain : « La souffrance issue de cette source (les relations avec d’autres hommes), nous la ressentons peut-être plus douloureusement que tout autre… » [1]. Il la définit en rapport avec « la déficience des dispositifs qui règlent les relations des hommes entre eux » (famille, état, société,…). Si l’on espère bien que ces dispositifs ne règlent jamais l’intégralité des relations inter-humaines, des régulations suffisamment bonnes sont pourtant nécessaires.

8Historiquement, c’est par le malaise des intervenants que le malaise dans la culture a interpellé bon nombre d’entre nous. L’aventure a commencé un jour de 1993, lorsqu’une responsable infirmière de l’Hôpital le Vinatier à Lyon-Bron, Jacqueline Picard, s’est adressée à moi en ces termes : « Monsieur Furtos, il faut nous aider à comprendre : il y a de nouveaux patients qui viennent dans les Centres médico-psychologiques, et nous ne savons pas comment les aider, ils ne souffrent plus comme avant ». Cette professionnelle, à forte exigence éthique, faisait allusion aux difficultés du travail psychique avec les chômeurs de longue durée, les bénéficiaires d’allocations sociales de type RMI [2] et les jeunes en difficultés envoyés par les missions locales. Toutes ces personnes, orientées par des travailleurs sociaux qui ne savaient plus quoi faire en terme de réinsertion, n’allaient pas bien, à l’évidence, mais pas forcément dans le cadre d’une maladie mentale dûment authentifiée, si ce n’est un mal-être vague et certain à la fois, une difficulté à agir colorée d’une tonalité dépressive ou persécutoire, et quelquefois des troubles du comportement. En somme, en première analyse, l’impuissance professionnelle des travailleurs sociaux constituait le pivot de l’orientation, la genèse de ce que nous avons appelé par la suite « la clinique psychosociale », avec un transfert d’impuissance sur d’autres professionnels, ce qui nécessitait un travail en réseau.

9Il s’en est suivi l’organisation du 1^er colloque francophone sur la question, en 1994 [3], puis la fondation de l’Observatoire Régional de la Souffrance Psychique en rapport avec l’Exclusion, Orspere, qui reste son « petit nom » malgré sa transformation en Observatoire National des Pratiques en Santé Mentale et Précarité, Onsmp, en 2000, toujours soutenu par la DGS et la DGCH. Notons qu’il s’agit bien d’observer les Pratiques, de les penser, avec des professionnels qui expriment simultanément un malaise dans le cadre de leur travail et le refus de baisser les bras, car le risque est celui du renoncement, au motif de refuser le malaise et au nom de l’argument qu’il s’agirait d’un problème politique, ce qui est rigoureusement vrai. S’agit-il de quelque chose de psychique ou de social ? Il s’agit des deux, bien entendu, mais comment tenir les deux aspects, sinon d’abord par des éléments suffisamment cohérents de compréhension pour intégrer et dépasser le douloureux sentiment d’indétermination professionnelle des intervenants de première ligne : ce sont eux qui portent quelque chose d’important susceptible de nous informer avec précision sur la clinique comme sur la situation du monde, à partir de ceux qui, à la marge, y vivent mal. Dans le Rapport Strohl-Lazarus (1995) [4] : « Ces souffrances qu’on ne peut plus cacher », le mal être des intervenants y était présenté comme le point de départ d’une « urgence objective à traiter la question ». Ce malaise s’est développé, amplifié, et surtout généralisé de la marge au centre. L’urgence subjective continue de poser un problème collectif à la fois clinique et politique. Cette urgence est corrélée à la notion de précarité qui est « la misère des pays riches », exportée par la mondialisation.

II – Les trois modalités cliniques de la souffrance psychique d’origine sociale

18Il n’y a pas de souffrance plus grande que celle de l’exclusion.On observe schématiquement trois modalités de la souffrance devant la perte possible ou avérée des objets sociaux, supports de la « sécurité sociale » (R.Castel).

191) La souffrance peut stimuler, aider à vivre, comme le « bon stress ». Dans ce cas, il faut admettre que le sujet est structuré sur la position existentielle suivante : « quoi qu’il arrive, je m’en sortirai ». Il y a conscience de la précarité avec conservation du lien, conservation surtout de la demande d’aide en cas de perte et de souffrance, avec des mécanismes convenables de capacité de deuil, de déception, de désillusion et de nouvelles illusions créatrices d’avenir. Cette position ne repose pas sur la responsabilité du seul sujet mais sur l’histoire ancienne et actuelle de ses étayages sociaux. La souffrance non pathologique, c’est celle qui permet d’agir, de penser, de parler, d’aimer et de se situer dans la suite des générations dans un environnement donné et transformable.

202) Le deuxième type de souffrance commence d’empêcher de vivre. Il a été décrit dans deux milieux : d’une part, dans le cadre de la souffrance au travail, dans une sorte de clinique psychosociale longtemps invisible car sans perte des objets sociaux ; et d’autre part dans le registre de la précarité sociale, avec des personnes déjà en difficulté sur le plan de la perte des objets sociaux. Cette modalité du souffrir est construite selon le registre existentiel suivant : « si je perds, (ou si j’ai perdu), je suis foutu ». Dans le cas des personnes encore au travail, éventuellement avec une position haute dans la hiérarchie, on observe une dissociation entre la conservation de l’objet social et une perte avérée de l’objet psychique : quelque chose est psychiquement perdu, irrémédiablement [7] ; nous sommes du côté de la mélancolie, car il peut y avoir une mélancolie sociale avec des effets invalidants. On observe aussi souvent un climat de persécution sociale qui, lorsqu’il est malencontreusement validé par le politique, s’appelle « climat sécuritaire ». Cette paranoïa sociale protège de la mélancolisation du lien social. L’un des mécanismes de défense les plus précoces est celui de l’hédonisme réactif : devant une souffrance d’exclusion, le sujet décide de ne plus se battre sur ce plan mais de prendre « son plaisir », seul ou avec ses proches, dans une sorte de rupture sociale implicite. C’est ce que les collègues d’obédience lacanienne observent comme une tendance à la jouissance corrélée à l’évanescence de la loi du père. Le malaise peut aussi s’exprimer par de l’amertume, de l’agressivité ou de la violence, des affections psychosomatiques diverses. Le lien social est en difficulté comme en témoigne la capacité de demande qui commence de devenir difficile, tandis que la capacité de deuil et de désillusion est entamée, de même que la capacité d’agir, de penser, de parler, d’aimer et de se situer dans les générations et dans son environnement.

213) Le troisième type de souffrance s’accompagne des effets psychiques les plus invalidants. Il s’agit d’une souffrance qui empêche de souffrir sa souffrance, selon la position existentielle suivante « tout est foutu, vivons-disparaissons », ce qui entraîne des logiques de survie [8] ; il s’agit d’un mode de traitement extrême de la position mélancolique signalée ci-dessus. Mais certains des symptômes décrits peuvent aussi être compris sur le modèle d’un stress aigu qui dure. Des signes essentiellement déficitaires sont observés mais pas exclusivement. On les observe dans tous les lieux de la scène sociale soumis à des processus d’exclusion, avec une attaque du lien et un renoncement à la demande. Au maximum, on observera le syndrome d’auto-exclusion, dont il on décrit des formes abouties et de nombreux états intermédiaires.

22Parler de syndrome n’est pas en rajouter à la nosographie ; c’est évoquer le regroupement d’un ensemble de signes récoltés à partir d’observations cliniques. Le syndrome d’auto-exclusion a émergé dans les études et recherches de l’Orspere que j’ai publiées depuis 1999, à partir de l’observation de nombreuses situations envisagées sur leur versant psychosocial. Il implique une transversalité et une pluridisciplinarité qui concerne les psy, les somaticiens, les travailleurs sociaux, les élus, les bailleurs de logements privés et publics, les associations, etc.

23Pourquoi le terme « d’auto-exclusion » ? Ce néologisme introduit une duplicité sémantique de psychogenèse et de sociogenèse simultanée. D’un côté, l’environnement est excluant, tandis que de l’autre côté le mot « auto » renvoie à la part du sujet : tout en subissant une situation d’exclusion, le sujet a la capacité d’exercer sur lui-même une activité pour s’exclure de la situation, pour ne pas la souffrir, transformant ainsi le subir en agir. Cette activité psychique répond à l’environnement social et simultanément à l’histoire du sujet, laquelle est toujours elle-même liée à une structuration psychosociale en construction et/ou en déconstruction ; elle est une manière de reprendre ce qui a été décrit par d’autres auteurs sur le versant de la désocialisation [9] [10].

24Je ne reprendrais pas ici la séméiologie et les exemples cliniques du syndrome d’auto-exclusion. On peut se référer à l’ouvrage Les cliniques de la précarité, chapitre 11 [11]. Je rappellerai simplement qu’il y a la série des signes de disparition du sujet, de deshabitation de soi-même, avec les signes de la réapparition paroxistique du sujet ; et dans tous les cas un inconfort, « malaise de celui ou celle qui est en face, signifiant la souffrance portée par le témoin. J’insiste aussi sur les comportements paradoxaux qui signent un monde à l’envers…de l’opinion commune.

III – Pour conclure

25La tendance à l’auto exclusion est une voie commune de l’exclusion, préférable au suicide du point de vue d’une réversibilité possible. Elle peut concerner non seulement les gens de la rue, mais aussi les malades mentaux, les personnes isolées, certaines situations de pathologie au travail, sans oublier la question des catastrophes collectives, notamment politiques. Ce qui unit ces scènes hétérogènes, c’est le désespoir de l’exclusion sociale, l’impression de ne plus faire partie de l’humanité dans un groupe social donné. Deux modèles pour cette exclusion : d’une part, la dépression anaclitique décrit par Spitz en 1947, c’est-à-dire la maltraitance infantile : un nourrisson traité par des mains mercenaires, sans relation affective, va évoluer vers une dépression essentielle avec marasme et in fine la mort. Il vit en accéléré un syndrome d’auto exclusion parce que, en tant que petite personne, il n’est pas reconnu comme telle. Ce modèle est celui du ratage radical de la relation intersubjective de base, réversible si le bébé est confié à temps à des mains bienveillantes et respectueuses. A l’autre extrême, nous avons le modèle des camps de concentration nazis, où l’intention d’exclure de la commune humanité était affichée. Ce qui impressionne, c’est de constater aujourd’hui, en dehors d’une maltraitance infantile ou d’une visée d’extermination directe, que les symptômes de l’exclusion existent et font signes d’une manière individuellement répétée, à une échelle qui pose un problème à la fois clinique et politique. Il ne s’agit pas seulement de traiter les effets collatéraux de l’évolution des sociétés qui ne concerneraient que la marge et dont le centre serait indemne, mais la marge nous informe de ce qui se passe au centre.

26Un troisième modèle très actuel est fourni par la relation aidante avec les demandeurs d’asile dans certaines situations de non-reconnaissance administrative répétée : être dans l’entre-deux d’une reconnaissance indéfiniment reportée.