Contexte de la santé des migrants

La prise en charge des migrants : une médecine spécifique et individualisée ?

La médecine personnalisée : prévention et prise en charge globale des patients

12Dans un rapport rendu public en 2015, le HCSP recommande un rendez-vous systématique pour les primo-arrivants, dans un délai maximal de quatre mois après leur entrée sur le territoire. Détaché de toute fonction de contrôle et soumis au secret médical, ce rendez-vous a pour objectifs : l’information, la prévention, le dépistage, l’orientation et l’insertion dans le système de soin de droit commun [16]. Le rapport suggère par ailleurs d’appliquer les recommandations de bonne pratique médicale en matière de soins aux migrants, publiées dans la littérature scientifique et médicale européenne ou nord-américaine [17]. Ces recommandations mettent l’accent sur la nécessité de recourir à un interprétariat professionnel pour lever les obstacles linguistiques. La conduite de l’entretien médical et le recueil des éléments sémiologiques sont en effet des moments clés du processus thérapeutique. C’est l’élément primordial de la rencontre avec le patient, tant pour le diagnostic, pour le choix de la thérapeutique que pour l’adhésion à la suite du parcours de soin. L’introduction d’un tiers, connaissant les deux langues, soulage les deux parties. L’interprétariat professionnel est à privilégier par rapport à l’informel – tel que des personnes se présentant comme des proches du patient ou des employés de la structure de soin. L’interprétariat par les enfants de la famille est évidemment à proscrire dans la mesure du possible.

13La prise en charge de patients migrants nécessite de prendre en compte les déterminants de la santé globale (hébergement, capacité alimentaire, compréhension, soutien familial ou social …). Elle prend du temps mais s’avère indispensable pour proposer une approche et des parcours de soin adaptés à la complexité de chaque situation.

14Du fait d’un déficit d’accès aux droits, ou de la provenance d’un pays avec peu d’accès effectif aux soins, beaucoup d’usagers de la PASS voient un médecin pour la première fois depuis plusieurs années. Ainsi, cette consultation médicale au cours de laquelle le praticien endosse temporairement le statut de médecin traitant est indispensable, du point de vue préventif comme curatif.

15Ces consultations sont longues, le médecin et le patient tentant de parcourir ensemble les raisons de la fuite du pays et les traumatismes rencontrés, ou encore les raisons et les événements qui ont conduit le patient à la précarisation et à la marginalisation. Une attention particulière est portée sur les conditions de vie et la souffrance psychique. Cette première phase, durant laquelle intervient un traducteur, permet un recours aux soins raisonné, pertinent et à coûts réduits.

16Il est indispensable de disposer de qualités humaines et professionnelles en restant patient et bienveillant, malgré des attitudes parfois agressives envers le personnel. Il importe de désamorcer cette agressivité par une posture d’écoute ouverte, sereine et fondamentalement non agressive. Au fil des consultations, les patients deviennent plus présents dans leur démarche de soin qu’aux premières consultations ou premiers contacts avec l’hôpital. Plus qu’ailleurs, la dimension d’écoute neutre du médecin prend tout son sens.

L’amélioration de la « capabilité » des individus cumulant des handicaps

17Au-delà de l’accès aux droits, c’est la « capabilité » (ou « liberté substantielle » [18]) du patient qui est explorée, c’est-à-dire sa capacité à surmonter les contraintes liées aux traitements (compréhension des enjeux, déplacements …) et d’évaluer ainsi les enjeux de leur observance.

18Dans un essai, l’économiste Amartya Sen s’interroge : « L’évaluation de la justice doit-elle se fonder sur les moyens ou sur les libertés ? » [19]. Ainsi, si les théories développées par le philosophe John Rawls à propos de la justice posent que cette dernière est fondée sur une forme de « contrat » garantissant l’égalité d’accès à des « biens sociaux premiers », Sen lui adosse un concept de « liberté effective » correspondant à la liberté réelle des individus, non dans sa forme contractuelle et théorique mais vécue et éprouvée [20]. Concernant les patients les plus marginalisés de notre système de santé, cela signifie que ceux qui possèdent des droits sociaux et sont en mesure de les faire valoir sont dépositaires d’une forme de « propriété de soi » [21], décrite par Robert Castel comme sécurisante. À l’inverse, ceux qui ne possèdent des droits que théoriques, qu’ils sont incapables de faire valoir, sont privés de cette propriété de soi et soumis à une forme d’exclusion, de désocialisation et de désaffiliation [22].

19Les patients migrants ayant à la fois des pathologies et des formes multiples de détresse sociale cumulent des handicaps liés à la mondialisation [23] et au cumul de variables sociales (revenu, logement, réseau social). Le traitement égalitaire de ces patients ne peut passer par une médecine égalitaire entre les individus, car elle négligerait de considérer ces derniers dans leur capabilité. En tant qu’espace de prise en charge augmentant les capabilités, les PASS exercent donc un rôle fondamental sur la santé des patients en lissant les handicaps qu’ils présentent à leur entrée dans le système de santé [24].

Un exemple d’éthique de la collégialité : la RCPMSE de Saint-Louis

20L’approche pluri-professionnelle développée au sein des PASS [25] permet de coordonner le parcours de santé. Les assistantes sociales vont rendre effectifs les droits à la santé, tout en collaborant avec les structures extra-hospitalières (associations, administrations, etc.).

21La pratique de décloisonnement pluri-professionnel, caractérisant les PASS, permet une approche systémique des situations complexes ainsi qu’un éclairage de ces dernières sous plusieurs angles. Cette approche de concertation globale existe dans la majorité d’entre elles de façon plus ou moins structurée. Depuis 2009, des « réunions de concertation pluri-professionnelle médico-sociale et éthique » (RCPMSE) sont organisées à l’hôpital Saint-Louis (Paris). Ces moments d’échange réunissent des professionnels de champs variés pour faciliter les prises de décision dans les situations complexes, en particulier en cancérologie [26]. Regroupant les différents spécialistes, les travailleurs sociaux, les soignants ainsi qu’un ou plusieurs représentants de la direction, elles permettent une décision collégiale et concertée. L’objectif principal de ces RCPMSE, véritables vitrines de la collégialité qui s’exerce en PASS, est de proposer le soin le plus adapté à la singularité du patient, tout en évitant des dépenses inutiles, au détriment d’autres patients. En effet, le financement des PASS est régulé par un budget annuel fermé et prédéterminé. Ainsi, la RCPMSE permet une réponse institutionnelle visant à la fois les intérêts individuels et collectifs et allégeant la charge de la contagiosité émotionnelle. Ce dispositif, bien traitant pour les professionnels et les patients, a obtenu un prix « coût de cœur » de l’Association des directeurs d’hôpital (ADH) en 2015 [27]. On voit ici poindre l’universalité des modèles développés et proposés au sein des PASS : universalité du principe d’égalité en favorisant l’émergence de capabilités équitables ; celle de la prise de décision en adoptant des modes décisionnels associant des acteurs non habitués à décider de façon pluri-professionnelle.

22L’exercice médico-social en PASS apparaît ainsi comme un des modèles d’organisation susceptibles de répondre aux enjeux actuels de santé publique. Des travaux sur les PASS se développent, en particulier grâce à l’impulsion du regroupement de leurs professionnels sur tout le territoire, dans le cadre de leur collectif national. À l’étranger, certaines études récentes ont montré que les approches de type collaboratif, intégratif et pluri-professionnel (définissant les PASS) sont performantes [28]. Mais, en France, cette approche globale qui privilégie les logiques de parcours de soin et le temps passé initialement pour en gagner ultérieurement n’est pas nécessairement valorisée dans le cadre de la tarification à l’activité, qui privilégie la réalisation de l’acte plutôt que ses conséquences.

Du décloisonnement à l’approche intersticielle

23Le soin en PASS repose sur la complémentarité, la collégialité élargie et la coordination de différents professionnels. Dans un système hospitalier fonctionnant en silo, ces structures mettent en évidence la pertinence et la performance de l’approche pluri-professionnelle. L’articulation de divers professionnels dans un même lieu fait des PASS des unités de pratiques intégrées au sein desquels la transdisciplinarité et le partage des connaissances sont source de performance [29].

24Situées dans les interstices [30] de notre système de santé, à l’interface de la ville et de l’hôpital, confrontées au quotidien à des situations médico-sociales complexes et en particulier aux patients migrants, les PASS sont des loupes grossissantes de problématiques moins visibles car plus diluées ou moins intenses dans le système de santé.

25Le soin aux migrants doit éviter deux écueils : l’universalisme et le relativisme culturel. L’universalisme présupposerait de mettre de côté les spécificités des migrants, amenant un soin normatif, non adapté à leurs particularités. Le relativisme culturel exposerait à une lecture des manifestations cliniques des migrants avec le prisme de présupposées spécificités culturelles, au risque de réifier le malade.

26La pratique du soin auprès des migrants met en évidence que l’identité est polymorphe et l’approche nécessairement mixte. La composante culturelle s’associe à la composante universelle. La clinique auprès des migrants incite à se situer entre ces composantes. De fait, presque tous les patients atteints d’une maladie grave se posent la question de la cause profonde de celle-ci [31] les inscrivant dans une forme d’universalité. Alors que la médecine est de plus en plus protocolisée, standardisée, technique et morcelée [32], la médecine auprès des migrants rencontrés en PASS nous invite à restaurer la prise en compte de la singularité de la personne : cette médecine est celle de la personne.

Des injonctions paradoxales aux questions éthiques dans le débat sur nos systèmes de santé

27La pratique en PASS met en lumière les injonctions paradoxales qui s’exercent sur les professionnels des établissements de santé. La logique économique s’oppose le plus souvent à celle du droit, introduisant du dialogue dans des échanges stériles où s’opposent intérêt collectif et intérêt du patient. Les argumentaires tendant vers l’une de ces idées sont parfaitement fondés, ce qui conduit parfois à des blocages sans dialogue. Plus encore que les autres hôpitaux, les PASS mettent en lumière les incohérences d’un système de santé qui prône l’égal accès aux soins de tous, sans prendre en compte les capabilités des individus, qui prône la santé de tous mais alloue une enveloppe limitée à la prise en charge des plus précaires. Ces obstacles, qui peuvent parfois sembler insurmontables, sont autant d’opportunités de susciter un dialogue constructif au sein des établissements, comme le montre l’exemple des RCPMSE.

28La contrainte financière est un élément qui oriente de façon notable certaines politiques managériales et qui peut être mal perçue au sein des établissements. Les PASS font entrer ce questionnement dans leur dimension éthique, non comme discipline mais dans l’éthique quotidienne et éprouvée, quand les décisions prises pour sauver un patient limitent la capacité des professionnels à en soigner d’autres.

Pour la réhabilitation de la place de l’humain dans le soin

29Exposée à une médecine de plus en plus technique et soumise à des logiques de rentabilité à court terme (tarification à l’activité [T2A]), la médecine en PASS invite à remettre en avant l’humain. Elle prône une approche humaniste et globale du soin, complémentaire de son approche biomédicale. Prendre le temps d’une écoute empathique et attentive de la demande du patient, ce n’est pas exclure la technique, mais l’utiliser de façon réfléchie au service de la clinique. C’est également promouvoir une médecine qui prend en compte le patient dans son environnement et sa vulnérabilité. C’est mettre en avant toutes les valeurs ajoutées par le facteur humain chez les professionnels de santé. Souvent subtiles, peu visibles, non quantifiables, donc non valorisées, les capacités humaines s’avèrent pourtant de formidables facteurs de performance du soin [33].

30L’approche de santé globale qui tend à considérer toutes les dimensions du soin est essentielle. La diversité des situations rencontrées ne permet pas de se contenter d’une approche normative. Les situations hors cadre préétabli mettent en exergue la valeur essentielle de la composante humaine du soin, que ce soit les dimensions interrelationnelles, la réflexion, la sagesse et l’intelligence pratique ou la capacité d’adaptation. L’approche du soin centré sur l’humain est celle d’une médecine sobre qui évite les dépenses inutiles.

31Dans la période de crise et d’incertitude que nous semblons traverser [34], investir dans l’humain et dans des modèles d’innovation frugale comme celui des PASS pourrait accompagner cette transition vers une évolution vertueuse. Bien des médecins que nous rencontrons font part de leur résignation devant leur incapacité à traiter ces cas complexes pour lesquels il est éminemment difficile de trouver de « bonnes solutions ». Mais on se souviendra, avec Honoré de Balzac, que « la résignation est un suicide quotidien » [35] et que « la puissance ne consiste pas à frapper fort ou souvent, mais à frapper juste » [36]. Les PASS relèvent de la recherche de cette justesse, afin de sortir de la résignation.