1 Face à l’idée d’une parentalité « typique », celle des parents présentant une maladie psychique suscite des questionnements, des craintes, mais aussi des préjugés tant de la part des intervenants médico-sociaux que de l’entourage du malade. De nos jours, la parentalité des mères souffrant d’une maladie mentale est devenue une réalité plus fréquente et qui renvoie à une question éthique du droit à la maternité (Coen, 2008 ; Oppenheim-Gluckman, Loisel, Chambry, Weiss & Falissard, 2009 ; Vacheron, Ducroix & Choudey, 2008).
2 L’évolution des politiques en matière de santé mentale, notamment par la création des structures extrahospitalières, ainsi que les progrès dans la prise en charge pharmacologique, ont permis une évolution favorable dans l’accompagnement de ces femmes, leur permettant davantage d’autonomie et d’accès à une vie en société plus ordinaire.
3 Un rapport de 2003 estimait que 3 % de la population des enfants et des adolescents de l’Union Européenne vivaient avec un parent présentant des troubles mentaux (Jourdan-Ionescu, Ionescu, Bouteyre, Roth, Methot & Vasile, 2011). L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a d’ailleurs identifié, dès 1975, les enfants nés de parents psychotiques comme étant une population à risque.
4 Pourtant, la recherche dans ce domaine demeure pauvre. Peu d’études se sont intéressées aux modalités de traitement de ces mères et aux effets des psychotropes sur leur parentalité, ainsi qu’à l’impact direct ou indirect de ces prises en charges sur leurs enfants. De plus, cette problématique est étudiée essentiellement du point de vue de la « maladie mentale » au sens général, avec peu d’études ayant traité spécifiquement des pathologies relevant du spectre psychotique. De même, ces pathologies sont examinées principalement comme un facteur de risque ayant des effets délétères sur le développement de l’enfant. La littérature est, en effet, riche à ce sujet. Cependant, à notre connaissance, à ce jour aucune recherche n’a exploré le vécu de ces mères de leur expérience de la parentalité.
5 Nous proposons de faire ici un état des lieux de la littérature existante sur cette question. L’objectif est de mieux comprendre la parentalité des mères psychotiques, en apportant un regard particulier sur les facteurs de risque et les facteurs de protection qui sont en jeu.
Troubles psychotiques et maternité
6 La notion de psychose fait l’objet de débats entre la nosographie psychiatrique internationale et l’approche psychanalytique (Auxéméry, 2015). Néanmoins, plusieurs caractéristiques consensuelles peuvent définir la psychose : une symptomatologie majeure, comprenant des idées délirantes ou des hallucinations, une altération du contact avec la réalité, une faible conscience du vécu de la maladie, des altérations de la personnalité qui peuvent être accompagnées de conduites bizarres et parfois d’isolement, une sensation généralisée d’étrangeté du trouble, ainsi qu’une évolution réservée de celui‑ci (Juillet, 2000). D’après cette définition, il est possible d’envisager que la réalité perçue par la personne psychotique entraine une perturbation importante de son identité et de sa personnalité, avec des difficultés à raisonner sur le même registre que le sujet non psychotique. Ferrant (2007) suggère que celle‑ci n’a plus alors les mêmes codes sociaux et échelles de valeur, ni la même perception du monde extérieur.
7 Plusieurs altérations peuvent être associées telles que des troubles de la perception, des idées, du langage, de la mémoire et de la cognition (Bourgeois, 2002). Ces caractéristiques laissent entrevoir plusieurs perturbations qui peuvent se manifester lorsqu’une femme psychotique devient mère. Des auteurs ont montré que la maternité est une période de transition délicate pour les futures mères (Winnicott, 1956 ; Bydlowski, 1997), exigeant non seulement des remaniements profonds dans l’identité de soi mais aussi dans les relations aux autres (couple, famille, amis, milieu professionnel) et comportant un vécu corporel intense. Pendant la grossesse et les premiers temps du post-partum, cet état psychique particulier, appelé « transparence psychique » par Bydlowski (1997), favorise l’émergence de contenus inconscients dans la conscience qui demandent à être élaborés. De par ses remaniements psychiques, cette période peut avoir un effet traumatique pour des femmes présentant des vulnérabilités psychiques. Elle peut ainsi révéler une pathologie sous-jacente ou bien entrainer des décompensations délirantes en cas de troubles préexistants avérés. Celles‑ci peuvent être également accentuées en cas d’arrêt intempestif du traitement.
8 Pour Ceysens et Alexander (2015), les femmes atteintes de schizophrénie sont probablement parmi les plus vulnérables aux complications psychiatriques en cours de grossesse. Leurs comportements seraient davantage à risque pendant la grossesse, multipliant parfois les partenaires sexuels et les grossesses non planifiées. La chronicité du trouble psychotique de la future mère entrainerait une perception différente de sa grossesse. Pour certaines, celle‑ci apporterait une sensation de remplissage corporel, par un organe « surajouté » ; pour d’autres, l’état de bien-être ressenti les amènerait à un arrêt de traitement et de leur prise en charge. Ces situations peuvent mener à des décompensations confusionnelles (Cazas, 2007).
9 Plusieurs auteurs affirment que le désir de maternité chez ces femmes peut être motivé par la volonté de s’inscrire dans la norme. La maternité serait alors une façon de se sentir valorisées et reconnues, le statut de mère venant voiler partiellement celui de malade (Bayle, 2008 ; Mowbray, Bybee, Oyserman, MacFarlane & Bowersox, 2006 ; Oyserman, Bybee, Mowbray & Hart-Johnson, 2005 ; Vacheron et al, 2008).
10 Les travaux pionniers de David et ses collègues ont mis en exergue les perturbations précoces sévères des relations entre les mères psychotiques et leurs bébés, la maladie étant source de carences graves dans les soins maternels (David, Castex, Léger & Merlet, 1981 ; Wendland, 2014). Selon Mowbray, Bybee, Oyserman, Allen-Meares & MacFarlane (2004), la sévérité des symptômes maternels observés peut influencer la qualité du lien avec le bébé. Mokrani, Ducroix et Vacheron (2012) observent que la présence des signes évoquant un trouble schizophrénique ou une discordance affective dans la période du post-partum augmenterait le risque de passage à la chronicité. Les antécédents psychiatriques et la primiparité seraient également des facteurs de risque. L’ensemble de ces études montre la pertinence d’identifier les femmes à risque dès la période anténatale afin d’accompagner leur grossesse tant sur un plan médical que psychologique et de prévenir l’émergence de difficultés dans la relation mère-enfant.
Les effets délétères de la maladie sur la parentalité des femmes présentant un trouble psychotique
11 La maladie mentale chez un adulte a un impact majeur et incontestable sur ses pratiques parentales. Selon une étude récente menée par des services de protection de l’enfance du Québec, 15 à 24 % des enfants placés ont un parent présentant une maladie mentale (Boily, Tremblay, St-Onge & Héon, 2016). Pouillot (2002) propose de différencier les notions de capacités et de compétences parentales. La compétence parentale correspond à « l’ensemble des capacités des parents à faire face aux difficultés et aux situations de stress en utilisant leurs connaissances, leurs habiletés, leurs ressources psychologiques et les ressources intra- et extra-familiales » (Pouliot, 2002).
12 Le parent malade peut donc être en incapacité à effectuer des tâches de la vie courante quand les symptômes de sa maladie s’intensifient, sans que ses compétences parentales soient remises en question.
13 La parentalité peut être source de stress dans de nombreuses situations du quotidien pour tous les parents. Des recherches montrent que les mères présentant une maladie mentale sont plus sensibles au stress, ce qui peut avoir des effets délétères sur les symptômes de la maladie et donc sur leur rôle parental (Mowbray, Oyserman, Zemencuk & Ross, 1995). Lorsque les symptômes de la maladie s’accentuent, le parent peut être dans l’incapacité de gérer certaines tâches du quotidien de son enfant, il est alors essentiel d’évaluer cliniquement le niveau de stress parental en prévention d’une décompensation.
14 Par ailleurs, les symptômes de la maladie peuvent entrainer un manque de motivation généralisé, toutes les activités de la vie quotidienne pouvant alors paraître difficiles à mener. Cette apathie entrainerait un isolement de la personne (Thomas & Kalucy, 2003). À son tour, cet isolement peut être renforcé par un déficit du fonctionnement social en lien avec les symptômes de la maladie (Fusar-Poli, Byrne, Valmaggia, Day, Tabraham., Johns & McGuire, 2010 ; McDonald, Jackson, Hayes, Baglioni & Madden, 1998 ; Willhite, Niendam, Bearden, Zinberg, O’Brien & Cannon, 2008), ainsi qu’avec un déficit des compétences sociales caractéristique des troubles psychotiques (McDonald et al, 1998 ; Willhite et al, 2008). Chez une mère psychotique, ces déficits peuvent amener à un affaiblissement du soutien social reçu et à des difficultés à gérer les activités extérieures liées à leur rôle parental (déplacements scolaires, gestion des activités périscolaires, organisation du quotidien, etc.).
15 De par leur maladie et les symptômes associés, il est reconnu que les mères psychotiques peuvent se montrer imprévisibles dans leur comportement auprès de leur(s) enfant(s) (Bayle, 2008 ; Houzel, 1997, 2010 ; Mosca & Sarfaty, 2012 ; Rottman, 2001). Leurs demandes peuvent être inappropriées ou incohérentes, plaçant ainsi l’enfant dans une confusion. Les exigences de ces mères peuvent être également démesurées. L’enfant est alors confronté à un idéal impossible qui impacte la confiance en ses capacités. Lors des épisodes de décompensation, les mères ne peuvent plus répondre à l’ensemble des besoins de leur(s) enfant(s). Cette discontinuité parentale entraine une insécurité chez ces derniers. Enfin, certains auteurs montrent que les mères souffrant d’un trouble psychotique présentent parfois une forme de désorganisation intérieure qui se reflète en une prééminence de l’enfant imaginaire sur l’enfant réel (Rottman, 2001). L’enfant ne peut alors être reconnu tel qu’il est. Cette désorganisation peut également entrainer une confusion du parent avec son propre enfant (Rottman, 2001 ; Vacheron et al, 2008 ; Vulliez-Coady, Pointurier & Nezlof, 2012). La place et l’individualité de chacun ne sont plus reconnues, l’enfant se retrouve pris dans un des thèmes délirants de son parent (Cazas, 2007), qui ne perçoit plus les frontières entre lui et les autres. Face à ces comportements maternels dysfonctionnels, imprévisibles et confusionnants, l’enfant pourrait développer à son tour une dépression (Guedeney, 2001), ou d’autres troubles psychopathologiques, y compris un trouble psychotique.
Des facteurs de risque personnels
16 Bien que la maladie et ses symptômes propres puissent entrainer des difficultés directes dans le rôle parental, la littérature suggère que d’autres facteurs personnels peuvent être également vecteurs de risque pour les personnes présentant une maladie mentale.
17 Tout d’abord, on retrouve souvent un vécu traumatique dans l’enfance des femmes ayant une maladie mentale (Mowbray et al, 2006). Celles‑ci seraient plus souvent victimes d’abus sexuels et de négligences durant leur enfance que la population générale. Ces formes de maltraitance, liées à des troubles de la parentalité dans leurs familles d’origine, sont en elles-mêmes des facteurs de risque pour l’exercice du rôle parental.
18 De plus, la situation socio-économique des personnes présentant une maladie mentale est plus souvent précaire. Les difficultés associées à cette précarité (problèmes financiers, logement parfois insalubre ou non adapté à la composition de la famille, chômage, revenus modestes, etc.) génèrent un stress chronique et une insécurité néfastes pour leur santé psychique. Cet aspect est d’autant plus délétère que les mères présentant un trouble psychotique sont peu à mêmes de solliciter leur réseau social et les aides extérieures (Cazas, 2007). Kahng, Oyserman, Bybee et Mowbray (2008) ont d’ailleurs montré un lien entre le manque de soutien social, le stress et le risque de dépression chez ces mères. La difficulté de faire appel à leur réseau peut également s’expliquer à travers la peur du regard des autres, notamment des professionnels de santé et des services sociaux. La pression liée au contexte de soin (plusieurs rendez-vous médicaux à honorer, traitements à suivre et prise de médicaments quotidienne), le statut de malade et le jugement ressenti de la part des professionnels de santé seraient des facteurs importants de stress (Carrière, Clément, Tétreault, Pépin, Fortier & Paquet, 2010).
19 Par ailleurs, un autre facteur personnel majeur pouvant influer sur le rôle parental est la capacité des personnes à reconnaitre leur trouble, autrement dit, leur capacité d’insight à propos de leur maladie. Les études montrent que, statistiquement, de 50 à 80 % des patients schizophrènes ne reconnaissent pas leur maladie et ne pensent pas souffrir d’un trouble (Billiet, Antoine, Lesage & Sangare, 2009 ; Bouvet, Ettaher & Diot, 2010 ; Raffard, Bayard, Capdevielle, Garcia, Boulenger & Gely-Nargeot, 2008). Pourtant, cette capacité peut avoir un impact sur leur humeur, leur estime de soi et leur qualité de vie perçue (Bouvet et al, 2010). De même, une faible conscience des troubles aurait un effet délétère sur le maintien du lien social et sur l’observance thérapeutique. Ainsi, plus la capacité d’insight d’une personne est faible, plus les liens qu’elle entretient avec l’extérieur sont fragilisés. Cette variable parait donc pertinente à évaluer lorsqu’une femme psychotique est ou devient mère, car elle peut avoir un impact considérable sur son rôle parental. Certains chercheurs suggèrent qu’un défaut d’insight serait, en fait, pour les personnes psychotiques, un mécanisme de défense utilisé afin de préserver une estime de soi satisfaisante (Bouvet et al, 2010 ; Mintz, Addington & Addington, 2004).
20 Pourtant, d’autres études montrent qu’en favorisant les connaissances de la personne sur sa maladie, celle‑ci apprendrait à mieux la maîtriser, ce qui renforcerait son sentiment d’efficacité (Billiet et al, 2009). Une compréhension de la maladie et du diagnostic aiderait même ces personnes à prendre de la distance par rapport à celle‑ci (Boily, 2016). On comprend alors que cette question, bien que pertinente, est complexe compte tenu des enjeux sous-jacents. D’une part, le défaut de conscience du trouble permet à la personne de se protéger de sa réalité intérieure en mettant en place des défenses, d’autre part, une meilleure connaissance de la maladie permet une amélioration de la qualité de vie de celle‑ci. Quoi qu’il en soit, étant donné les enjeux pour le malade et son entourage, en particulier ses enfants, un travail d’information auprès des mères psychotiques et de leur famille parait indispensable.
21 D’autre part, comme pour tout parent, le manque de confiance en soi des mères présentant une maladie mentale a une influence sur leurs compétences parentales. Oyserman et al (2005) ont interrogé une large cohorte de mères présentant un trouble mental non spécifique (n=379), recrutées dans un centre de soins. Elles ont été interrogées à trois reprises sur une période de quatre ans. Cette recherche suggère qu’une faible confiance de ces mères en leurs capacités personnelles et parentales susciterait une perception négative de leurs compétences de mères. Leur manque de confiance favorisait également les situations où elles se sentaient stressées, ce qui augmentait en retour les symptômes de la maladie (Oyserman et al, 2005).
22 Mombray et al (2006) ont mis en évidence plusieurs conduites parentales à risque observées chez les mères présentant un trouble mental (n=157). Ces mères d’enfants devenus adultes (entre 18 et 30 ans) ont été interrogées de manière rétrospective sur leur expérience parentale. Elles expriment majoritairement deux types de conduites à risque pour l’enfant : soit elles ont laissé leur enfant décider seul face à certaines situations difficiles, soit elles ont cru que celui‑ci était en âge de décider, se considérant elles-mêmes comme inefficaces et sans les connaissances éducatives nécessaires. Leurs pratiques éducatives seraient ainsi plus permissives en raison d’une faible estime dans leurs compétences parentales.
23 Notons toutefois que les symptômes de la maladie peuvent également entraver leurs capacités de discernement, ce qui peut entrainer des difficultés pour ces mères à avoir des exigences appropriées. Ces obstacles seraient d’ailleurs renforcés par l’attitude de leur enfant, notamment à la période de l’adolescence, lorsque les mères perçoivent des moqueries à leur égard du fait de leur maladie. Ainsi, interrogées sur leur sentiment d’efficacité, ces mères se décrivent plus efficaces quand l’enfant est jeune (Mowbray et al, 2006).
L’environnement familial des mères psychotiques comme facteur de risque
24 La question de l’environnement familial d’une personne psychotique est explorée sous deux points de vue opposés : soit la famille est perçue comme favorisant le processus de croissance intérieure de la personne, soit elle est un facteur de risque.
25 Tout d’abord, l’OMS rappelle, dans son rapport de février 2001, l’importance d’un soutien efficace pour chaque personne dans son rôle parental. Vivre seul (et non en couple), manquer du soutien et de l’empathie de son partenaire ou de son environnement, avoir un partenaire violent, seraient en effet des facteurs de risque pour tous les parents. Qu’en est‑il pour l’environnement familial des mères psychotiques ? À notre connaissance, aucune étude ne s’est intéressée spécifiquement à cette question en rapport avec l’évolution de leur maladie et leur parentalité. Pourtant, des recherches et des récits cliniques montrent que les familles peuvent être un facteur de stress non négligeable pour une personne psychotique. Il est donc légitime de nous interroger sur ce point dans le domaine de la parentalité.
26 Lors d’une étude récente, il a été observé que l’environnement familial pouvait avoir un effet délétère pour les mères psychotiques (Cognard & Wendland, 2015). La présence de violence intrafamiliale avait été mise en évidence par les mères dans l’ensemble du système familial (au sein du couple, du parent envers l’enfant, de l’enfant envers le parent, ou bien dans la fratrie).
27 Des recherches suggèrent que les symptômes de la maladie psychotique peuvent s’aggraver chez une personne lorsque l’environnement familial n’est pas soutenant. Des commentaires négatifs de la part de la famille entraineraient une exacerbation des symptômes et un moins bon fonctionnement social (González-Pinto, Ruiz de Azúa, Ibáñez, Otero-Cuesta, Castro-Fornieles, Graell-Berna, Ugarte, Parellada, Moreno, Soutullo, Baeza & Arango, 2001 ; O’Brien, Gordon, Bearden, Lopez, Kopelowicz & Cannon, 2006).
28 Enfin, l’absence de relations stables avec un partenaire serait également un facteur de risque pour les mères psychotiques (Barroso, Pointo & Glangeaud-Freudenthal, 2008 ; Bouregba, 2002 ; Houzel, 1997). Tissot, Frascarolo, Despland et Favez (2011) observent que l’absence du père dans une relation mère-enfant serait un facteur de risque lorsque la mère souffre d’une dépression du post-partum. Il parait alors pertinent de suggérer que l’absence du père dans la dyade mère-enfant lorsqu’une mère est psychotique est un facteur aggravant. L’étude de Tissot et al. montre que les pères se sentaient mis à l’écart par les professionnels et non pris en charge à la hauteur de l’intensité émotionnelle à laquelle ils devaient faire face vis‑à-vis de la maladie de leur femme. Ces observations suggèrent qu’une intervention auprès du système familial dans son ensemble pourrait réduire les effets négatifs de l’environnement, qui peut se sentir isolé avec sa propre souffrance et son incompréhension de la maladie du parent.
L’environnement social et la relation soignant-soigné comme facteur de risque
29 En lien avec les observations précédentes, la littérature met également en exergue des facteurs de risque liés à l’environnement social élargi des personnes présentant un trouble psychotique.
30 La maladie mentale suscite des stéréotypes et des attitudes négatives de la part de la société en général. Lorsqu’une personne malade psychiquement a conscience de ces stéréotypes liés à son trouble et qu’elle les perçoit dans son entourage, elle s’attend à être rejetée et discriminée (Yahyaoui, Ben Hadj-Lakhdar & Dubrez, 2006). La stigmatisation liée à la maladie mentale a donc un effet délétère, car elle aurait des conséquences sur la capacité de la personne malade à reconnaitre et assumer son trouble, et renforcerait donc son isolement social (Wan, Moulton, Abel, 2008 ; Hunt et Côté, 2009). La question des préjugés concerne également les professionnels qui accompagnent ces personnes.
31 Houzel (1997) et Coen (2008) rapportent que les mères psychotiques perçoivent souvent le regard négatif des soignants sur leur maternité, ce qui favoriserait l’isolement et l’absence d’aide sollicitée lors de la période de la maternité, période pourtant sensible comme nous l’avons vu précédemment. Ainsi, ces femmes auraient un discours lisse, afin de répondre aux attentes des professionnels, censurant leurs pensées et difficultés (Wan et al, 2008).
32 En conséquence, une des difficultés pour les professionnels est donc de travailler auprès de personnes malades mentales ayant des réticences et parfois des projections négatives à propos de l’équipe. Les soignants doivent aussi faire face à leurs propres réactions transférentielles « allant de l’empathie au rejet » (Champion & Khalifat, 2008, p 129).
33 La question de la parentalité parait d’ailleurs peu prise en compte par les professionnels travaillant auprès d’adultes psychotiques (Duret, 2010 ; Oppenheim-Gluckman et al, 2009). Afin de mieux comprendre ce phénomène, une étude a été conduite auprès de douze psychiatres de services de psychiatrie pour adultes à propos de leurs difficultés à aborder la question de la parentalité de leurs patients. Parmi les raisons évoquées, trois aspects paraissent récurrents. Tout d’abord, cette non prise en compte de la parentalité peut être liée aux représentations que se font les psychiatres de la parentalité dans ce contexte. D’autre part, certains psychiatres considèrent qu’il s’agit de la sphère privée de leurs patients, hors de leur champ de compétences. Enfin, aborder la relation parent‑enfant pourrait leur paraître contradictoire avec une démarche thérapeutique (Oppenheim-Gluckman et al, 2009). Il semble donc important de travailler en amont sur les préjugés, représentations et stéréotypes de chacun (professionnels et soignés) afin de permettre un accompagnement thérapeutique centrée sur la personne dans les différentes dimensions de son existence (patiente, mère, conjointe, amie, etc.).
34 Ainsi, des facteurs de risque de différents ordres peuvent entraver la parentalité des mères psychotiques. Les études sont nombreuses à évoquer les défaillances parentales de la mère avec une maladie mentale et les effets dommageables d’un environnement familial et social perçus comme peu aidants. Toutefois, un regard sur les facteurs de protection parait également judicieux afin d’apporter un nouvel éclairage à la question de la parentalité des mères psychotiques.
35 Compte tenu de ces éléments de risque étudiés, il parait pertinent d’interroger le droit à la parentalité de ces mères présentant une maladie psychotique.
La parentalité des mères psychotiques et la question éthique
36 La question éthique du droit à la maternité des personnes malades mentales est d’autant plus pertinente que des lois d’eugénisme ont été mises en œuvre dans différents pays, que ce soit aux États-Unis ou dans les pays européens, jusqu’à l’après-guerre.
37 Le contrôle des naissances par des lois de stérilisation a existé depuis l’antiquité. Les théories eugénistes se déclinent en deux pôles : négatif, qui vise à limiter la reproduction des personnes jugées non adaptées, ou positif, qui favorise la reproduction des personnes dites de valeur (Zylberman, 2004).
38 L’utilisation des opérations d’euthanasie mise en œuvre par Hitler à l’encontre des malades psychiatriques a amené à interroger et à condamner ces pratiques qui devraient ensuite être abandonnées. Pourtant, récemment, une enquête a montré que la Suède a poursuivi les pratiques de stérilisation sur des femmes ayant un handicap majeur de 1935 à 1976, sans que le consentement de celles‑ci ne soit demandé (revue Indépendant, 1997). De même, la Suisse a poursuivi ces pratiques jusqu’aux années 1970 (Baudry, 2004).
39 De fait, la question du droit à la maternité pour tous a été longtemps contestée par ces pratiques eugénistes et montre que les personnes qui présentent une maladie mentale étaient systématiquement interdites de reproduction et même de sexualité. Des stérilisations forcées posent encore la question de la contraception qui peut être imposée dans certains services de psychiatrie en France.
40 La parentalité des mères psychotiques présente des facteurs de risque et les enfants de ces femmes peuvent être placés en cas de situation de danger. Le placement systématique des enfants de parents jugés pathologiques, par la Barnevernet, services de la protection de l’Enfance en Norvège, suggère que ces parents sont jugés comme inaptes à élever leurs enfants, sans que ces derniers puissent en faire l’expérience. La Norvège a pourtant signé la Convention relative aux droits de l’enfant, comme le souligne le site NKMR (http://nkmr.org), site de protection des droits des familles en Norvège.
41 La question éthique des personnes qui ont un handicap mental a été interrogée par plusieurs auteurs (Diserens et Vatré, 2003). Toutefois, la parentalité des parents présentant une maladie mentale semble peu interrogée compte tenu du manque d’études scientifiques observées. Les différents sites de protection des patients présentant une maladie mentale évoquent les droits des patients, mais aucune notion n’est posée, à notre connaissance, sur leur droit à la parentalité.
42 Ces éléments récents et actuels de l’histoire renforcent ainsi la nécessité de questionner et de comprendre les facteurs de protection personnels et familiaux afin que les représentations de ces situations parentales évoluent dans les consciences et de prévenir la mise en place de politiques familiales délétères pour les liens parents-enfants.
Les facteurs de protection pour la parentalité des mères présentant un trouble psychotique
L>es facteurs de protection personnels
43 Békaert, Masclet et Caron (2012) décrivent différents facteurs de protection individuels, parmi lesquels la présence d’un tempérament actif, un sentiment d’auto-efficacité et d’estime de soi satisfaisants, des compétences sociales, un locus de contrôle interne, l’humour, le courage et l’optimisme face à l’adversité, l’adaptabilité au changement, l’autonomie, l’indépendance et les habiletés à résoudre les problèmes.
44 Les études sur les facteurs de protection chez des mères présentant une trouble psychotique sont plus récentes et moins nombreuses que celles portant sur les facteurs de risque dans cette population. Il s’agit, en effet, d’une perspective de recherche plus contemporaine et nouvelle.
45 L’étude de Boily et al (2016) montre que certaines mères mettent en place des stratégies afin de s’adapter à la manifestation de leurs symptômes. Parmi les trente mères malades psychiquement interrogées dans cette étude, les auteurs ont noté des capacités chez la majorité d’entre elles à prévoir une hospitalisation lorsqu’elles se sentaient moins bien. Par exemple, elles anticipaient un temps d’accueil supplémentaire en garderie ou achetaient des denrées alimentaires en réserve.
46 Par ailleurs, la maternité pourrait être un facteur de protection lorsqu’elle est vécue comme une expérience « récompensante » (Wan et al, 2008), donnant un sens à la vie (Nicholson et Henry, 2003). Dans ce cas, les femmes adhéreraient plus facilement aux traitements et retrouveraient la motivation nécessaire pour prendre soin de leur enfant. Le rôle de mère serait ainsi source d’épanouissement de soi (Carrière et al, 2010), la famille apportant une identité sociale.
47 À son tour, la reconnaissance du trouble aurait un effet bénéfique sur les pratiques parentales des mères et sur la recherche d’aide (Boily et al, 2016). De même, le fait d’avoir une sécurité financière et une activité professionnelle renforceraient le sentiment de compétence parentale (Oyserman, Bybee & Mowbray, 2002), tout comme une insertion professionnelle satisfaisante amènerait un sentiment d’efficacité parentale (Mowbray et al, 2005). Ce sentiment d’efficacité rendrait alors plus probable la recherche de soutien social (Oyserman et al, 2004). Enfin, un soutien social perçu comme satisfaisant par des mères psychotiques aurait un impact favorable sur leur parentalité (Carrière et al, 2010).
La famille comme facteur de protection
48 Les facteurs de protection familiaux se traduisent par la présence et le soutien de parents contenants auprès de leur(s) enfant(s), de bonnes relations entre chaque membre de la famille, l’harmonie entre les parents, ainsi qu’une vie de famille structurée (Békeart et al, 2012).
49 La présence d’un environnement familial soutenant favoriserait une évolution positive du patient (Bayle, 2008 ; Gonzales-Pinto et al, 2001). Des relations familiales non conflictuelles et un regard positif sur la maladie seraient des facteurs de protection, car ils amélioreraient les compétences sociales du patient et entraineraient une baisse des symptômes négatifs.
50 De plus, une présence familiale perçue comme soutenante permettrait de diminuer les rechutes et les hospitalisations itératives. Elle favoriserait également l’observance thérapeutique et la prise en charge médicale (Huguelet, Koellner, Boulguy, Nagalingum, Amani, Borras & Perroud, 2012).
51 Par ailleurs, la présence soutenante du père de l’enfant aurait un effet tampon (Tissot et al, 2011), compensant les difficultés de la mère. Sa présence favoriserait également la réponse aux besoins de l’enfant (Allen-Meares, Blazevski, Bybee & Oyserman, 2010 ; Boily et al, 2016). Précisons que le père peut être un soutien lorsqu’il a une bonne santé mentale et lorsqu’il est investi auprès de son enfant. Cependant, comme nous l’avons vu précédemment, ces mères sont souvent célibataires, séparées ou liées à des compagnons eux-mêmes en souffrance psychique. La violence conjugale n’est alors pas rare, tout comme les conduites addictives partagées.
52 Enfin, les enfants peuvent parfois également prendre en charge leur parent malade psychiquement ainsi que la fratrie (Cognard & Wendland, 2015), assurant certaines responsabilités parentales (Boily et al, 2016). Le concept de parentification traduit ce fonctionnement de l’enfant envers son parent. Elle constitue une veille sur l’adulte, une protection, une préoccupation des besoins matériels et affectifs, donnant toutefois à l’enfant le sentiment d’exister et de compter. Ces comportements de parentification sont le plus souvent vus chez les aînés de la fratrie et chez les enfants dotés d’une intelligence supérieure, ainsi que d’une grande capacité d’empathie (Berry, Barrowclough & Wearden, 2007 ; Wan, Abel & Green, 2008). L’enfant peut ressentir une valorisation narcissique qui compenserait le sentiment d’insécurité et de solitude, faisant barrage à l’angoisse et à la dépression. En ce sens, l’enfant sacrifierait ses activités personnelles qu’il estime alors secondaires. Dans ces situations, le rôle de l’autre parent est très important dans l’implication ou non de l’enfant dans un rôle parentifié : certains parents s’en accommodent aisément, ceci leur évitant de prendre directement position face au conjoint malade et abdiquant par là aussi de leur rôle vis‑à-vis de l’enfant (Wendland, Boujut & Saïas, 2017).
L’environnement social et professionnel
53 Les facteurs de protection extrafamiliaux peuvent être définis comme le réseau de soutien social incluant des grands-parents, des collègues de travail, des pairs ou bien des professionnels (Békeart, 2012). Les recherches portant sur les ressources et les bienfaits de l’environnement social portent principalement sur des adultes présentant un trouble mental en général, et non spécifiquement sur les adultes parents ou les mères.
54 Hunt et Côté (2009) ont montré qu’un réseau social perçu comme actif par des personnes malades psychiquement favoriserait une meilleure qualité de vie. L’accès aux services médicaux serait alors multiplié par trois, le nombre de consultations variant selon la perception du soutien social. La perception d’un soutien social satisfaisant serait donc bénéfique pour l’accompagnement médical d’une personne malade psychiquement. Par ailleurs, lorsqu’il est perçu comme efficace, le soutien social entrainerait une évolution favorable des symptômes négatifs et une demande de prise en charge médicale lorsque les symptômes s’intensifient (Willhite et al, 2008). De même, après une hospitalisation, lorsque le soutien est perçu satisfaisant, les personnes présentant une maladie psychotique renouent plus facilement les contacts perdus lors de l’apparition de la maladie.
55 La conscience du trouble aurait également un effet positif sur l’observance du traitement du patient et entrainerait une baisse des rechutes et du nombre d’hospitalisations (Bourgeois, 2002 ; Masson, Azorin & Bourgeois, 2001 ; Raffard et al, 2008). De même, l’alliance thérapeutique avec les soignants est un facteur efficace dans la prévention des rechutes. Elle permet l’établissement d’un contrat symbolique où le patient et le professionnel de santé s’accordent sur les décisions thérapeutiques qui concernent le patient (Baudrant-Boga, Lehmann & Allenet, 2012). Cette alliance serait un facteur essentiel pour permettre aux mères présentant un trouble psychotique de s’appuyer sur un environnement professionnel contenant, sans avoir la crainte du jugement ou du placement de leur enfant. Elle favoriserait l’observance médicamenteuse, diminuant les rechutes et nouvelles hospitalisations (Baudrant-Boga et al, 2012 ; Charpentier, Goudemand & Thomas, 2009 ; Salamin, Clément, Zimmermann, Follack, Perrenoud & Giacometti Bickel, 2009).
56 Plus spécifiquement concernant la question de la parentalité, plusieurs auteurs soulignent que les soignants ont un rôle de premier plan auprès des parents présentant une maladie mentale et ce, au‑delà des soins liés à la maladie proprement dite. Les soignants doivent s’interroger aussi sur la parentalité des personnes qu’ils accompagnent (Béguier, 2002 ; Heim & Vasselier-Novelli, 2010 ; Hendrick, 2010 ; Yahyaoui et al, 2006). Il est donc important que chaque professionnel travaille sur ses propres représentations de la maladie mentale afin d’accompagner au mieux le parent, sans préjuger d’éventuelles difficultés et ce malgré les risques reconnus (Houzel, 1997).
57 Le travail en réseau est un outil de prévention essentiel pour assurer la cohérence des soignants auprès des parents et les accompagner dans un projet de vie adapté à toute la famille. Un réseau de professionnels bien coordonnés apporte la continuité, la sécurité et le soutien favorables à la stabilité du patient et de ses relations avec l’extérieur et son entourage, ainsi qu’à l’atténuation des situations du quotidien potentiellement stressantes et désorganisantes (Hendrick, 2010).
58 De plus, le professionnel est un tiers, souvent défaillant ou inexistant auprès de la mère et de son enfant, susceptible de faciliter la construction et le maintien des liens familiaux et sociaux et un travail d’élaboration psychique de la maladie. La qualité de la relation thérapeutique serait un facteur favorable pour accroitre chez le parent malade le sentiment d’être compris et de se sentir exister (Heim & Vasselier-Novelli, 2010 ; Salamin et al, 2009).
59 Ces remarques soulignent l’importance de développer un travail en réseau avec l’ensemble des partenaires (patient, professionnels et familles) autour de ces parentalités. En effet, la parentalité des mères présentant une maladie psychotique s’inscrit dans un système social et familial qui demande un accompagnement cohérent et adapté.
Conclusion
60 Cette revue de la littérature apporte un regard actualisé sur les facteurs de risque et de protection ayant un impact sur la parentalité des mères psychotiques. Peu d’études de terrain portent sur l’expérience de la parentalité de ces mères (Cognard & Wendland, 2015). De même, la place des différents membres de la famille lorsqu’une mère présente une maladie mentale demeure également peu étudiée. Aussi, il parait opportun d’évaluer les programmes d’accompagnement et de soins et leurs effets sur le patient comme sur le couple, les enfants et l’ensemble du système familial. Cette évaluation permettrait d’obtenir des orientations pour adapter les modalités de soutien et de soins aux mères psychotiques et à leur entourage. De plus, l’enjeu pour les professionnels de santé est important : traiter les symptômes de la maladie, accompagner la mère dans sa parentalité et être à l’écoute des différents éléments préoccupants pour les enfants, alors que les budgets des services de santé sont de plus en plus tendus.
61 Une approche écosystémique, prenant en compte les facteurs personnels et environnementaux, semble la plus adaptée pour comprendre la problématique des mères présentant un trouble psychotique (Boily et al, 2016). En s’appuyant sur des pratiques visant à placer le patient et sa famille au centre des dispositifs, les professionnels pourront mettre l’accent sur les facteurs de protection afin qu’un processus de résilience individuelle ou familiale soit enclenché.
62 Printemps 2018
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Mots-clés éditeurs : facteurs de risque, facteurs de protection, mère, Parentalité, trouble psychotique
Date de mise en ligne : 27/05/2019
https://doi.org/10.3917/psye.621.0207
