Spécificité du cadre

9Face à ces problématiques intrapsychiques et intersubjectives, nous sommes souvent amenés à proposer ce type de consultation qui s’adapte à l’évolution psychique du sujet. Nous constatons que rencontrer un adolescent seul confronte souvent le clinicien à l’échec thérapeutique. L’adolescent n’arrive pas à verbaliser. Puis notre expérience nous a permis de réaliser que malgré les conflits familiaux, notre premier levier thérapeutique est celui des parents. Ils se font les porte-paroles de la souffrance de leur enfant et de l’impact de cette dernière sur le vécu quotidien familial. Ce dispositif thérapeutique permet de travailler sur le processus de séparation de l’adolescent. Dispositif dont la spécificité est de prendre en compte l’approche clinique groupale et individuelle, qui nécessite une flexibilité du cadre thérapeutique. Il se différencie des psychothérapies familiales et individuelles classiques. Par rapport à celui de la thérapie familiale, dans le dispositif proposé il n’y a pas deux co-thérapeutes, les règles de la libre association ne sont pas imposées et nous ne demandons pas la présence bi-générationnelle ainsi que la fratrie. À la différence de la psychothérapie individuelle, nous acceptons le couple parental au sein du suivi. Notre cadre théorique se réfère à la psychanalyse individuelle et groupale. La spécificité – et l’essence même de ce dispositif – prend appui sur les parents jusqu’à ce que l’adolescent demande à être rencontré seul ou lorsque le thérapeute le sent prêt. Mathieu, à la différence d’autres adolescents, arrive à verbaliser à travers sa demande de présence parentale ses difficultés actuelles de séparation.

Les symptômes de mathieu

10Au début de nos rencontres, Mathieu n’est pas encore pubère. Il évoquera d’emblée son envie de mourir pour « arrêter » ses problèmes. Mal dans sa peau et dans sa tête, Mathieu situe l’origine de son mal à ses 4 ans. Alors en classe de maternelle au moment de la naissance de son frère, il a vécu une expérience traumatisante avec un instituteur qui faisait subir des violences physiques et psychologiques aux enfants. À partir de cette période, la prise de poids et l’énurésie se sont ancrées dans son quotidien. Au collège, il a été harcelé et victime de moqueries à cause de son poids et de ses excellents résultats scolaires. Cette position de bouc émissaire l’a amené progressivement à s’isoler des autres. Déçu par la relation humaine, il n’a confiance ni en lui ni aux autres. Mathieu se sent à la fois inférieur aux autres à cause de ses différents symptômes et en même temps supérieur à eux grâce à sa précocité intellectuelle. Il oscille ainsi entre des fantasmes de toute-puissance et d’impuissance. Ayant toujours le sentiment de mal faire, il se positionne en victime entre sadisme et masochisme. Il montre souvent son besoin d’exercer un contrôle sur son environnement pour pallier son sentiment d’insécurité interne. Pour que Mathieu arrive à supporter les changements, il faut que ceux-ci viennent de lui. Durant nos séances, il fait part de sa souffrance et évoquera : « Je me sens différent des autres, je ne suis pas comme les autres. »

11Mathieu fantasme la vie comme une équation qui permettrait de tout contrôler et de s’assurer d’un résultat brillant et immédiat, à l’image de ses résultats scolaires. Ce fantasme s’incarne vis-à-vis de son lien aux autres, mais aussi concernant son corps (son poids, son énurésie) et sa psyché (possibilité de penser, d’associer, d’élaborer). Mathieu ne supporte pas le changement, il ne veut pas grandir et se maintient dans des positions infantiles de toute-puissance l’empêchant de s’autonomiser. Le contexte de sa vie de jeune adulte le pousse à s’inscrire dans des projets vers l’autonomie (conduite accompagnée, choix de cursus professionnel). Cependant, l’idée de la séparation est douloureuse pour lui et crainte par sa mère. Ses angoisses de séparation sont fortement présentes et se retrouvent notamment lors du coucher. Ce moment est sans cesse reporté au vu des multiples vérifications [6] de Mathieu, pour voir si ses parents sont toujours bien présents. La seule séparation effective a été une hospitalisation liée à ses symptômes. Cela a favorisé une distance entre lui et les membres de sa famille, notamment avec sa mère. Cette distanciation lui a aussi permis de gérer sa problématique d’énurésie de façon autonome durant ce temps.

Liens à l’autre

12Au début de nos rencontres, Mathieu dit se sentir proche de sa mère et avoir peur de son père.

13À la maison, les conflits avec Mathieu tournent principalement autour de la nourriture, des jeux vidéo et de l’énurésie. Il se dispute avec tout le monde, principalement avec sa mère et son frère dont il est très jaloux. La mère de Mathieu considère que son problème est lié à sa motivation et à son impossibilité de « se prendre en main ». Ceci engendre de nombreuses disputes entre eux. En colère, elle le traite de « bête » de « con ». Ces paroles de sa mère sont vécues comme de réelles attaques narcissiques auxquelles il s’identifie fortement. Le regard négatif que Mathieu porte sur lui amène à une perte de confiance et à un enfermement de plus en plus important. Il ne veut pas être en relation avec son frère et ses sœurs, prétextant qu’il refuse sa place d’aîné et qu’il aurait préféré être le dernier de la fratrie ou être « fils unique ». Mathieu se positionne dans une rivalité permanente vis-à-vis de son frère et accuse sa mère des différences de rapports qu’elle peut avoir pour eux. Lors des séances, la mère est le plus souvent dans la plainte par rapport à son fils. Elle met en avant son agressivité permanente et son manque d’empathie vis-à-vis de ce dernier, mais aussi à son encontre. Il n’obéit à aucune règle, rétorque à chaque demande et insulte ses parents. Le conflit est permanent et occupe le devant de la scène familiale. Sa mère répond à cette agressivité par de la culpabilisation et des menaces de tout arrêter et ne plus venir en thérapie. Elle évoque sa position sacrificielle, pleure et se plaint du temps qu’elle aimerait prendre pour elle sans y parvenir. Face à l’effondrement de sa mère, Mathieu sourit.

14Il est arrivé qu’elle ne vienne pas pendant plusieurs mois par désespoir, lassitude et vengeance. Le père quant à lui est figé dans la même posture passive et reste toujours en retrait. Il n’intervient pas face à la tyrannie que son fils exerce sur le groupe familial. Aucune émotion ne transparaît, mais malgré son apparente passivité il dit être affecté par ce conflit continu. Il est très introverti et a du mal à « dire », ce qui amène la mère à l’accuser de fuir la situation, de ne pas mettre de limite et de ne rien imposer. Dans le quotidien, le père passe la majorité de son temps au travail loin du domicile. Malgré ce conflit qui l’oppose à sa famille, Mathieu se sent bien au domicile familial, mais dès qu’il sort de chez lui le mal-être revient. Ses parents ont eu ce même sentiment à son âge, mais au lycée et avec la puberté l’écart s’est réduit. Pourtant Mathieu revendique sa différence vis-à-vis de ses parents. Il souhaiterait que la vie et les relations aux autres soient fiables « comme une équation réussie en mathématiques ». Il n’invite pas de copains chez lui parce qu’il dit ne pas en avoir. Concernant sa famille élargie, il ne supporte pas que quelqu’un vienne.

Évolution du lien dans la thérapie

15Madame est angoissée, elle dévalorise beaucoup son fils mais reste dans des comportements contradictoires. Les préoccupations maternelles tournent principalement autour du corps de son fils (obésité et énurésie). Elle a tendance à le comparer à sa grand-mère maternelle qui voyait la vie de façon toujours négative. Durant les rencontres, Madame laisse peu d’espace de parole à son mari et à son fils. La tonalité des interactions est de type agressif, ne laissant pas beaucoup de place à l’élaboration. Mathieu se sent incompris par son entourage, en réponse il est opposant et particulièrement agressif envers sa mère. Quand ses difficultés sont abordées, Mathieu se cache dans sa capuche et pleure. Lorsque la tension monte, Mathieu fait du bruit, s’agite sur son fauteuil, le fait basculer, éteint et allume la lumière. Dans ces moments-là, il peut aller jusqu’à crier, insulter ses parents et les menacer d’idées suicidaires. Insolent et dans l’opposition contre le thérapeute, le père ne réagit cependant pas.

16Au niveau familial, les parents ont du mal à imposer des limites éducatives. Durant les rencontres où sa mère ne vient pas délibérément aux entretiens, Mathieu s’autorise à parler de leurs liens d’amour et de haine. Cette relation en tout ou rien fait souffrance chez la mère, qui ne supporte plus son fils. Le père dit occuper une fonction de tampon, « en temporisant », mais il n’arrive pas à « équilibrer le conflit et à le régler ». Cherchant les limites, Mathieu est agressif mais investit le cadre. Notre contre-transfert est souvent affecté de sentiments négatifs à l’égard de Mathieu mais aussi contre les membres de cette famille, qui nous donnent à vivre la tyrannie et l’empêchement à sortir de la passivité dans laquelle nous sommes placées. Des fantasmes de coupure et d’arrêt brutal de la thérapie nous traversent régulièrement. Nous avons travaillé sur la valorisation de cette famille en favorisant l’accueil de ses affects dans un travail de continuité. Face à ce moi-peau nébuleux familial où le manque de limites est flagrant, alourdissant et sidérant psychiquement pour le thérapeute, nous sommes employées comme un réceptacle du mal être individuel et familial.

Devenir de mathieu

17Au moment où nous avons écrit cet article, Mathieu n’arrive toujours pas à se séparer de ses parents. Le conflit est permanent, se manifestant par un état de tension intrafamiliale douloureux pour tous les membres. Ces difficultés de séparation se manifestent également à travers ses troubles du comportement alimentaire. Il prend du poids durant les deux premières années de thérapie où est abordée sa souffrance. Il grignote et a une conduite hyperphagique. Face à ce phénomène, les parents et notamment la mère se sentent impuissants. Il résiste ainsi à l’amaigrissement, objet de la demande initiale, et se maintient dans le « corps familial ».

18Un peu plus tard dans la thérapie, le processus de séparation- individuation va s’enclencher jusqu’à ce que Mathieu demande à rencontrer le clinicien sans la présence de ses parents. Cette séparation sur la scène réelle est à entendre comme un soutien d’un processus psychique mis en mouvement. À partir de ce moment, il va déployer dans l’espace thérapeutique sa scène intrapsychique. Se dessine alors de manière plus précise son soi et son identité qui agit en concomitance avec, dans un premier temps, une stabilisation pondérale et l’enclenchement ensuite d’une perte de poids. Il tend vers les identifications secondaires et intègre un groupe de pairs. Puis, pour la première fois de son existence, il tombe amoureux.

Corps « obèse » et lutte contre le pubertaire 

19Comme nous avons pu l’observer, dans le cas de Mathieu la conduite hyperphagique [7] cherche à abolir toute différenciation sexuée. Il s’agit d’un corps sans différence sexuée, quasiment androgyne. Nous pensons qu’à travers son corps Mathieu lutte contre le phénomène pubertaire, son trouble alimentaire lui servant de rempart contre l’émergence des pulsions. Mathieu mange pour lutter contre les pulsions et pour ne pas penser. Mais il lutte aussi contre la différenciation inhérente au processus de l’adolescence, entre grandir et ne pas vouloir grandir, manger pour ne pas penser. Car penser c’est tendre vers la subjectivation donc vers le travail de différenciation d’avec le corps familial. Le corps obèse peut renvoyer à un échec d’intégration du corps sexué et à un non-ancrage dans le psychisme du corps pubère. Cela pourrait s’apparenter au phénomène de « breakdown » décrit par Moses Laufer (1984). En effet, le lien aux parents œdipiens est maintenu mais la désexualisation de ce lien n’opère pas. Le sujet se replie sur lui-même et ne se dirige pas vers d’autres relations objectales. Il reste fixé à ce qui le sécurise : son mode relationnel infantile et les fixations au stade pré-génital. L’usage de cette conduite alimentaire spécifique chez l’adolescent obèse est aussi un moyen de lutte pour baisser la tension psychique, dans une sorte de procédé auto-calmant. Le comportement hyperphagique se substitue à un travail d’élaboration psychique et aurait pour effet de contenir l’émergence pulsionnelle. En conséquence, il permettrait de baisser l’intensité de l’activité pulsionnelle libidinale et agressive, difficilement gérable par le travail psychique. Ainsi, le comportement hyperphagique aurait pour fonction d’obstruer l’activité pulsionnelle. Il existe chez ces adolescents des difficultés dans le maniement et dans le traitement de leurs conflits intra-psychiques et interpersonnels. Ces difficultés sont liées à un appareil psychique défaillant que l’on peut rapporter à un défaut de constitution psychique initiale. Cette défaillance les amène à colmater les carences, à traiter les conflits, les excitations internes et externes par le recours à l’hyperphagie qui vient alors en lieu et place d’un travail de « non-penser ». Le système de pare-excitation joue un rôle crucial dans le sens où il présenterait des failles dès sa constitution précoce, facilitant ainsi la mise en place du symptôme « obésité ». La conduite hyperphagique répond à une faille initiale du système de pare-excitation (Sanahuja, Belot, 2013).

Un corps pour une famille

20Le sujet obèse développe des pratiques d’incorporation excessive de l’objet alimentaire. Ces conduites renvoient à l’incapacité à effectuer le travail d’élaboration et de symbolisation de la perte d’objet et des angoisses dépressives qui lui sont liées. Le travail de deuil et de séparation du sujet d’avec l’objet originel est impossible, d’où la problématique de dépendance à l’objet maternel. Le sujet fait mal la différence, la séparation entre le soi et le non-soi. Ce défaut de différenciation et de séparation entraîne une trop grande dépendance par rapport aux objets externes. Dépendance qui apparaît lors de changements remettant en cause son identité, comme lors de la puberté. On relève par ailleurs les faiblesses des limites du moi, mais aussi des frontières floues au sein du système familial, reflétant des failles narcissiques « rendant difficile, sinon impossible l’élaboration de la séparation et de l’angoisse de castration » (Jeammet, 1991). Nous retrouvons cette indifférenciation individuelle et familiale dans notre vignette clinique. Ce manque de limite et la nébulosité de ce corps familial annihile tout espace de pensée. Chez Mathieu, la nourriture et les jeux vidéo sont devenus au fil du temps une carapace défensive et un remède pour anesthésier son mal-être et ses angoisses. Il se protège ainsi de lui-même et de la relation aux autres, en s’enfermant dans « son monde ». Ses symptômes ont pour effet non seulement d’abraser sa subjectivité mais aussi d’occulter la problématique du couple conjugal et les alliances du système familial. Cette unification de l’image inconsciente corporelle groupale évite des angoisses de déperdition et de morcellement et donne un sentiment d’existence. Sans cela, au moment de l’adolescence le sujet risque la perte de soi et le décontenancement. Le maintien de l’obésité permet de rester dans le même corps familial. Le sujet reste à sa place de porteur du symptôme pour préserver l’homéostasie familiale. À l’image des enveloppes psychiques individuelles, l’enveloppe familiale n’assure pas correctement sa fonction de pare-excitation, la qualité de l’enveloppe primant sur le contenu. Aussi nous comprenons l’hyper-oralité du sujet comme la conséquence d’une insécurité liée à un manque de contenance au niveau de la transmission générationnelle, qui ne permet pas de tisser un contenant suffisamment sécure pour l’enfant. Le symptôme obésité peut être considéré comme le regroupement de problématiques narcissiques de l’ensemble des membres de la famille, la problématique de vide étant centrale. De plus, l’obésité de l’adolescent est à l’interface de mécanismes défensifs individuels et groupaux visant à contenir le groupe. Ce symptôme obésité maintient l’homéostasie familiale en luttant contre l’effondrement narcissique dépressif de tous et atteste d’un besoin compensatoire de nourriture pour réassurer les liens familiaux. Ce phénomène peut se comprendre par une tentative de renforcer symboliquement une enveloppe abîmée (Eiguer, 2004). Puis nous retrouvons dans ces familles un fantasme de corps commun, qui annihile les individualités et créé un sentiment d’interpénétration rendant les limites floues : « Un moi-peau-nébuleux groupal » (son cocon) dans lequel règne la lutte entre la différenciation et l’indifférenciation, cette dernière prenant le dessus. Le corps de l’adolescent est alors au service de l’image inconsciente du corps du groupe comme support au fantasme de corps commun familial. Le groupe, n’ayant plus de contenant réel, resserre les liens et lutte contre la décorporéisation [8] à travers l’obésité d’un membre. D’un point de vue transpsychique, le recours au corps obèse de l’adolescent permet de masquer l’angoisse de vide et l’impact des déformations de l’appareil psychique familial liées aux résonances du pubertaire au sein du groupe. L’adolescence semble initier un vacillement des limites familiales qui est porteur de véritables changements au sein de l’ensemble (Vicente, 2015). Nous considérons que face à la crise, un mouvement de contention de l’enveloppe conduit à un « claustrum » familial momentané au sens de Didier Houzel (2005). L’ensemble se fige dans une contraction des frontières psychiques pour ensuite retrouver sa forme. Ce corps familial vit une excitation débordante qui est à la fois difficile à nommer mais aussi créatrice d’un potentiel énergétique pour recréer l’histoire, retisser les mailles de la famille à travers les générations. La co-excitation des membres protège l’enveloppe démaillée, mais cette co-excitation est aussi le matériau premier pour recréer les mailles du moi familial. L’agir à la puberté peut alors être perçu comme une nécessité pour l’adolescent et sa famille pour trouver des repères (Vicente, 2015). L’acte alimentaire vient co-construire des frontières pour éviter d’être agi par le pubertaire au sein de la fantasmatique familiale.