Entre psychanalyse et insigne anorexique-boulimique

1L’aba, Association pour l’étude et la recherche sur l’anorexie, la boulimie et les troubles alimentaires [1], est une institution particulière. Depuis sa fondation en 1991, elle a développé une approche unique en son genre dans le traitement de ces nouvelles formes du malaise. Sa spécificité ne relève pas d’une réduction simpliste mais montre, à la lecture approfondie, qu’elle est le fruit d’une construction institutionnelle complexe et inédite. Nous tenterons d’en rapporter la genèse et la logique de fonctionnement, d’en isoler les principes fondateurs, à partir des textes qui en ont marqué le développement de notre expérience dans cette institution. Le statut institutionnel de l’aba est centré sur une thèse de fond que l’on peut synthétiser en deux points essentiels.

21) Tout d’abord, l’aba est une institution qui, via la porte d’entrée que représente l’insigne anorexie-boulimie, conduit ceux qui s’y adressent à rencontrer leur propre énigme subjective avec la pratique de la psychanalyse qui en permet la verbalisation. Dans la plupart des cas, pour ces sujets réfractaires à la formulation d’une demande, cette rencontre avec la psychanalyse ne pourrait pas se produire sans la médiation de cette identification à l’insigne anorexie-boulimie qui qualifie l’institution dans le champ social. Cette opération se vérifie en acte dans les différents dispositifs thérapeutiques que l’institution propose. Cela va de la consultation individuelle, et du petit groupe monosymptomatique, jusqu’à la prise en charge institutionnelle en communauté thérapeutique.

3L’institution possède donc un statut biface. En effet, elle est en même temps un lieu d’identification à l’insigne symptomatique, et un lieu de rencontre avec un analyste. Dans la stratégie clinique de l’institution, la première définition est subordonnée et fonction de la deuxième. On évite donc d’en faire une lecture ambivalente. L’aba comme lieu d’identification à l’insigne symptomatique est au service de l’aba comme lieu de rencontre pour le sujet anorexique, boulimique ou obèse avec un analyste.

4Fabiola De Clercq, sa fondatrice, en a récemment donné une définition à l’occasion du Forum sur la psychanalyse appliquée à Milan : l’aba est un « lieu de rencontre » avant d’être un lieu d’identification à un insigne monosymptomatique.

52) L’aba est aussi une institution où s’incarne une solution possible, par rapport à la difficulté de rencontre pour les sujets qui souffrent de ces « formes nouvelles du symptôme » (anorexie-boulimie, obésité, toxicomanie, dépendances médicamenteuses, attaques de panique, dépression).

6Nous développerons ces deux thèses, en deux temps : le temps de la fondation de l’aba et le temps de la formalisation théorique et clinique.

Le temps de la fondation

Le temps de la formalisation théorique et clinique

Historisation de la clinique de l’anorexie-boulimie

21L’un des premiers aspects essentiels de la formalisation théorique et clinique développée dans l’aba concerne son historisation, c’est-à-dire l’inscription du phénomène épidémique dans le cadre de la société capitaliste avancée et des grandes métropoles. Avec la toxicomanie, la pharmaco-dépendance, l’obésité et la dépression contemporaine, l’anorexie-boulimie rentre dans le cadre de ce que Francisco-Hugo Freda et Bernard Lecœur ont défini comme étant « les nouvelles formes du symptôme » [9]. Le facteur qui unit ces nouvelles formes symptomatiques peut être synthétisé par deux traits que l’on peut vérifier dans l’expérience clinique avec ces sujets.

22D’un côté, on se trouve devant un désenchantement certain de la parole et de son pouvoir d’évocation qui produit un effet de vérité. La clinique de l’anorexie-boulimie met en évidence ce désenchantement quant à l’Autre, qui rend le sujet réfractaire à toute demande de cure. Dans ce sens on parle d’une clinique sans demande ou à faible demande. Cette clinique des nouveaux symptômes prend forme dans ce que Jacques-Alain Miller et Éric Laurent ont défini comme « l’époque de l’Autre qui n’existe pas » [10], époque de la décadence nominaliste typique de la société postmoderne, de la réduction de la loi symbolique au statut de semblant.

23D’un autre côté, on voit surgir une poussée fétichiste vers une substance de jouissance qui prend la place laissée vide par la parole (dégradée dans son pouvoir d’évocation) comme traitement signifiant de l’objet perdu. Au vide de la parole supplée le plein de la substance de jouissance dans sa puissance incantatoire. Une substance saturante, mais en même temps, jamais suffisante à suturer le circuit du manque à être du sujet. Ce « jamais assez » se traduit, dans la logique lacanienne du discours capitaliste, par la dépendance infinie de l’objet que nous retrouvons chez le toxicomane, dans la boulimie ou l’obésité pathologique. Il s’agit d’une dépendance qui structure, comme dit Lacan dans « Radiophonie », une économie libidinale du « manque à jouir » [11]. Elle pousse le sujet vers un devoir jouir/devoir-jouir/ infini, toujours partiel, vers un plus-de-jouir inexorable. L’épidémie anorexico-boulimique trouve, dans cet horizon, les conditions historiques et sociales de sa manifestation [12].

Phénomène et structure : une clinique différentielle

24L’orientation analytique de l’aba dans la cure de l’anorexie-boulimie et de l’obésité, consiste avant tout dans la disjonction entre le plan du phénomène anorexico-boulimique et celui de la structure subjective. L’écoute analytique dans les dispositifs thérapeutiques que l’institution offre est orientée par la structure subjective, non par le phénomène. Cette coupure fait la différence et caractérise le style et la logique de l’intervention. En effet, on ne retrouve pas cette séparation dans les différents traitements psychothérapeutiques des troubles alimentaires : ceux-ci visent, au contraire, à traiter le phénomène en laissant à l’arrière-plan la structure. Cette épistémologie de la clinique, qui anime les psychothérapies des troubles alimentaires, à la fois pragmatique et naïve, montre ses limites face aux déclenchements psychotiques et aux passages à l’acte des sujets hystériques. Ces derniers n’acceptent pas un traitement qui, ne tenant pas compte de la structure singulière du sujet, écrase l’intervention thérapeutique sur un standard de normalisation construit à partir de l’universalité du trouble. C’est pourquoi, à l’aba, l’orientation clinique s’appuie sur les piliers freudiens de la clinique différentielle (psychose, névrose, perversion), mis à jour à partir des nouvelles formes de manifestation de la psychose, assez éloignées des évidences classiques [13]. En effet, la psychose ordinaire est fréquente dans les anorexies-boulimies comme dans les obésités psychotiques. Le symptôme alimentaire fonctionne, alors, comme compensation d’une psychose non déclenchée, ce qui rend cure particulièrement difficile la question diagnostique lors des entretiens préliminaires et dans la cure.

25Dans les cas d’anorexie névrotique, l’identification à l’insigne symptomatique doit être déconstruit afin que la cure se centre sur le travail d’élaboration symbolique du sujet divisé et que son économie de jouissance, construite sur l’exclusion du désir sexuel, soit restructurée. Dans les cas d’anorexies psychotiques, au contraire, on est attentif à ne pas bousculer la compensation symptomatique que l’anorexie-boulimie ou l’obésité réalise. On soutient plutôt le sujet dans la recherche d’autres points d’ancrage plus solides que celui-ci.

Une clinique du préliminaire

26Le propre du sujet anorexique-boulimique, est d’avoir une position réfractaire à la demande de cure que M. Recalcati définit comme « inclination holophrastique » de son discours. Cela rend nécessaire une clinique du préliminaire qui tienne compte de cette difficulté supplémentaire, que l’on ne retrouve pas chez le sujet névrotique. On constate, dans les cas d’anorexie et de boulimie névrotiques aussi, une tendance marquée du sujet à parler à partir d’une position d’identification à l’insigne symptomatique, plutôt que d’une position de sujet divisé. Le sujet ne parle pas du lieu de l’énigme subjective, mais du lieu d’une évidence pathologique, sur laquelle il se construit une identité imaginaire et socialement reconnaissable. Le problème que posent les entretiens préliminaires, c’est la façon de faire émerger, à partir de la monotonie impersonnelle du discours anorexico-boulimique, de sa construction sur les gonds vides de la répétition signifiante des problèmes de poids, de nourriture et d’image du corps, une parole subjective qui puisse ouvrir le champ singulier de la structure. Pour pouvoir effectuer ce virage, une opération préliminaire s’impose dès le premier entretien en institution. On ne répond pas de la place d’un supposé expert des troubles alimentaires, que le patient pense trouver à l’aba, mais on l’invite plutôt à nous dire, lui-même, comment il situe son anorexie dans le cadre de son histoire. Cette opération permet de déplacer l’axe d’intervention sur la parole du patient, du discours universitaire (sur lequel repose l’approche des troubles alimentaires des théories médico-nutritionnelles et cognitivo-comportementales), au discours hystérique.

27C’est cette Autre stratégie du discours qui caractérise de façon particulière l’offre de l’aba, et qui la différencie des autres institutions existantes dans le traitement de l’anorexie-boulimie. Cet acte préliminaire du consultant ne met en relief ni le savoir acquis de la science, ni le savoir du soignant, mais le savoir inconscient contenu dans la parole du sujet souffrant, qui vient chercher de l’aide, en institution. Ce passage, avec le temps, permet qu’un transfert au sujet supposé savoir s’installe et qu’une cure commence.

La logique du petit groupe monosymptomatique

28Le petit groupe monosymptomatique est le dispositif original, créé dans l’expérience clinique de l’aba pour le traitement des sujets anorexiques boulimiques. Il représente aujourd’hui encore la proposition thérapeutique que l’aba offre à des sujets, qu’on suppose de structure névrotique, mais qui ont du mal à s’engager dans un traitement individuel comme sujet divisé. Le petit groupe a permis une décongélation de l’identification au symptôme, et dans plusieurs cas il a fonctionné comme préliminaire à une entrée en analyse hors de l’institution. Son fonctionnement est structuré à partir de l’identification du sujet à l’insigne monosymptomatique de l’anorexie-boulimie (première identification anonyme), et se poursuit par la constitution spontanée d’un « nous groupal » marqué par la mise en commun du symptôme dans l’expérience du petit groupe (deuxième identification « groupale » [14]).

29Néanmoins, tout le travail du groupe consiste à activer un processus d’hystérisation qui conduira le sujet à se débarrasser de ses identifications au groupe, surtout de l’identification monosymptomatique, jusqu’à assumer sa particularité irréductible. Dans ce sens, comme le dit M. Recalcati, le travail du groupe commence par l’identification à une universalité homogène du symptôme, pour parvenir à la production de la différence singulière assumée par le sujet à la sortie. Ce processus est possible grâce au pouvoir corrosif de la dialectique métonymique du discours du groupe.

30Le petit groupe monosymptomatique n’a rien à voir avec les groupes de secours mutuel (les plus célèbres étant ceux des alcooliques anonymes) qui se structurent uniquement autour de l’universel de l’identification à la maladie, et laissent anonyme la place du sujet. Le petit groupe monosymptomatique n’est pas non plus à confondre avec l’approche universitaire des petits groupes psycho-éducatifs utilisés par les psychologues cognitivo-comportementalistes dans le traitement des troubles alimentaires. En effet, dans cette approche, le thérapeute, s’inspirant du principe de réalité et de la logique du dsm iv, informe et oriente les patientes avec son savoir, les pousse à normaliser leur comportement inadéquat, sur la base d’un idéal de normalité statistiquement établi. Le petit groupe, enfin, se distingue aussi des analyses de groupe inspirées de la tradition de l’école anglo-saxonne de Wilfred R. Bion et Siegmund H. Foulkes, puisqu’il n’efface pas l’espace de la singularité du sujet dans l’universel homogène que constitue la notion psychologique de champ. Il présentifie plutôt, dans le fonctionnement de la dynamique du groupe et dans la direction du groupe, la valeur opérante d’une structure inconsistante dans laquelle le sujet singulier peut trouver sa place [15].

L’institution communautaire : l’expérience de « La Vela »

31Au mois d’avril 1997, avec quelques collègues de l’aba, nous avons fondé la communauté thérapeutique « La Vela » qui a été une expérience pionnière dans le cadre du traitement résidentiel (en institution) des cas les plus graves d’anorexie et de boulimie. Il s’agit de la seule expérience à notre connaissance, qui accepte le défi d’un traitement résidentiel de ces symptômes, en construisant un dispositif institutionnel orienté par la psychanalyse. À l’époque de la fondation de la communauté, il fallait souvent trouver un lieu de traitement pour ces cas d’anorexie et de boulimie intraitables dans les dispositifs habituels de parole que l’aba offre dans ces nombreux centres en Italie (la consultation individuelle, le petit groupe). Il s’agissait de patients ayant de fortes tendances suicidaires ainsi qu’une propension au passage à l’acte avec automutilation. Mais aussi des cas pour lesquels l’intensité du symptôme alimentaire ne permettait au sujet aucune vie sociale et affective extérieure à sa famille, pas plus qu’elle ne leur permettait d’entreprendre une thérapie quelconque. Ou encore, des cas dans lesquels le lien familial était arrivé à un tel degré d’usure et d’impossible à supporter qu’il poussait les parents, les autorités sanitaires, et parfois le sujet lui-même, à chercher désespérément un autre lieu. Tous ces cas représentent les situations cliniques accueillies à « La Vela » pour une durée non standardisée [16]. Il s’agit, le plus souvent, de sujets psychotiques, pour lesquels la compensation constituée par le symptôme alimentaire ne parvient plus à faire barrage à la destruction de la pulsion de mort et au pousse à la fragmentation.

32Pour construire le dispositif concret de « La Vela », il a fallu affronter des problèmes complexes, comme celui – non des moindres – que constitue la présence inéluctable de la substance de jouissance, soit, la nourriture, dans la vie de la communauté, et son traitement. Nous avons structuré notre travail à partir de certains principes fondamentaux [17] et d’un ensemble minimum de règles conventionnelles, qui avaient été progressivement soumises à l’épreuve de l’expérience.

33À l’époque, nous avons donc défini le premier principe, selon la formule : l’équipe comme sujet soignant. Cette formulation souligne que, dans la logique de notre institution soignante, jamais un opérateur seul ne dirige la cure, si ce n’est sur un plan imaginaire. La direction de la cure est plutôt de la responsabilité et du devoir de toute l’équipe soignante, elle prend son sens surtout dans les réunions et dans la lecture des événements institutionnels. Ce principe d’orientation a permis la mise en route d’un dispositif qui, d’une part, protège les intervenants du risque élevé d’une relation spéculaire qu’implique le rapport duel constant avec les patientes anorexico-boulimiques, et, d’autre part, favorise la pluralisation du transfert de patientes le plus souvent psychotiques, sur l’ensemble de l’équipe et sur chacun des intervenants en particulier.

34Nous avons défini le deuxième principe par cette formule : régulation incomplète, afin d’articuler un critère qui concerne le rapport entre la règle institutionnelle et l’exception subjective. En effet, nous n’avons pas pris en considération le critère répandu dans beaucoup de communautés d’inspiration cognitivo-comportementales, qui prévoit une adaptation du comportement du sujet aux règles institutionnelles, car il élide le sujet de l’inconscient en faisant place à une orthopédie manipulatrice de la conduite et de la pensée. Nous avons voulu aller au-delà de la dichotomie comportementaliste : adéquation à la règle / punition, et nous avons cherché à formuler une politique de la règle institutionnelle qui n’élimine pas l’espace de l’exception subjective, mais au contraire le fait émerger. En ce sens, nous avons développé une double approche quant au rapport des patientes avec les règles institutionnelles. D’un côté, nous avons décidé de traiter la transgression aux règles institutionnelles comme une énigme, comme un thème de travail qu’il fallait affronter dans les dispositifs de parole de la communauté (groupes, réunions, entretiens individuels). Par ailleurs, nous avons décidé de découper, dans l’universel de la règle institutionnelle, l’espace de l’exception subjective, dans le but de mettre en relief et de soutenir la singularité de la patiente dans le parcours thérapeutique communautaire en allant au-delà des projets standardisés.

35Le troisième principe établit que, dans le travail institutionnel, l’élaboration symbolique du sujet doit être liée à une inférence réelle du dispositif pour limiter la puissance autodestructrice de la jouissance. En effet, si le sujet est livré à sa jouissance, le statut symbolique de sa parole se dégrade et se vide inévitablement, en se réduisant à un pur semblant, inopérant sur le réel de la poussée pulsionnelle. Le dispositif institutionnel a comme devoir de promouvoir une régulation partielle des pratiques de jouissance, une régulation qui permette au travail d’élaboration symbolique, de maintenir vivant pour le sujet quelque chose de son pouvoir d’évocation.

36L’expérience de l’aba est, du moins en Italie, unique en son genre, autant dans ses potentialités que dans ses limites. Malgré son expérience certaine, l’aba continue d’être une expérimentation en acte, qui a devant elle de nouvelles perspectives : avec, en priorité, le champ de la clinique de l’obésité pathologique. Les années à venir nous diront si, sur ce terrain, l’aba aura été capable d’accomplir un vraie avancée, comparable à celle qu’elle a obtenue avec l’anorexie-boulimie. Quoiqu’il en soit, l’expérience de l’aba réalise une possibilité concrète de rencontre avec le discours psychanalytique pour des sujets réfractaires à l’inconscient, comme le sont souvent les patientes anorexiques et boulimiques.